Protocolul de tratament al sepsisului

Tratamentul sepsisului a fost relevant pe întreaga perioadă de studiu a acestei afecțiuni patologice. Numărul metodelor utilizate pentru tratamentul său este enorm. Acest lucru poate fi explicat parțial prin natura eterogenă a procesului septic.

Schimbări cruciale în metodele de tratament au avut loc după adoptarea unor definiții convenite pentru sepsis, sepsis sever și șoc septic. Acest lucru a permis diferiților cercetători să vorbească același limbaj, folosind aceiași concepte și termeni. Al doilea factor ca importanță a fost introducerea principiilor medicinei bazate pe dovezi în practica clinică. Aceste două circumstanțe au făcut posibilă dezvoltarea unor recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul sepsisului, publicate în 2003 și numite Declarația de la Barcelona. Aceasta a anunțat crearea unui program internațional cunoscut sub numele de Campania „Supraviețuirea Sepsisului”.

Recomandările metodologice propuse se bazează pe o analiză a rezultatelor studiilor clinice efectuate de experți din 11 asociații globale de specialiști de renume și distribuite în funcție de nivelul lor de evidență.

În conformitate cu recomandările metodologice, se propun următoarele activități.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cercetare microbiologică

Toate probele pentru testarea microbiologică se prelevează imediat la internarea pacientului, înainte de începerea tratamentului antibacterian. Pentru testare trebuie prelevate cel puțin două probe de sânge. O probă de sânge se prelevează prin puncția unei vene periferice, iar a doua - dintr-un cateter venos central (dacă a fost instalat anterior). De asemenea, se trimit pentru testare microbiologică probe de fluide fiziologice (urină, dacă este instalat un cateter urinar sau există motive întemeiate pentru a exclude posibilitatea unei infecții a tractului urinar), secreții bronșice, secreții ale plăgii și alte probe, în conformitate cu tabloul clinic al patologiei subiacente.

Terapie intensivă primară

Scopul este de a atinge următoarele valori ale parametrilor în primele 6 ore de tratament intensiv (activitățile sunt începute imediat după diagnosticare):

• PVC 8-12 mm Hg;
• tensiune arterială medie >65 mmHg;
• cantitatea de urină excretată este >0,5 ml/(kg h);
• saturație venoasă mixtă >70%.

Dacă transfuzia cu diverse medii de perfuzie nu reușește să realizeze o creștere a presiunii venoase centrale și a nivelului de saturație a sângelui venos mixt la valorile indicate, atunci se recomandă următoarele:

• transfuzia de globule roșii până când nivelul hematocritului atinge 30%;
• perfuzie cu dobutamină în doză de 20 mcg/kg pe minut.

Implementarea setului specificat de măsuri ne permite să reducem rata mortalității de la 49,2% la 33,3%.

Tratament antibacterian

Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg începe în prima oră după diagnosticare. Alegerea medicamentului antibacterian se bazează pe datele examenului medical al pacientului, cu evaluarea probabilului agent patogen și luând în considerare datele monitorizării locale a microflorei spitalului (departamentului).

În funcție de rezultatele studiilor microbiologice, după 48-72 de ore, schema de medicamente antibacteriene utilizate este revizuită pentru a selecta un tratament mai restrâns și mai țintit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Controlul sursei de infecție

Fiecare pacient cu semne de sepsis sever trebuie examinat cu atenție pentru a identifica sursa procesului infecțios și a implementa măsuri adecvate de control al sursei, care includ trei grupuri de intervenții chirurgicale:

1. Drenajul cavității abcesului. Un abces se formează ca urmare a cascadei inflamatorii și a formării unei capsule de fibrină care înconjoară un substrat fluid format din țesut necrotic, leucocite polimorfonucleare și microorganisme, cunoscut de medici sub numele de puroi. Drenajul abcesului este o procedură obligatorie în tratament, dar tehnica de implementare a acesteia trece printr-o anumită evoluție. Principala tendință din ultimii ani a fost drenajul unui abces folosind echipamente cu ultrasunete sau CT, precum și intervenții endovideochirurgicale. Utilizarea tehnologiei moderne de navigație reduce semnificativ riscul intervenției chirurgicale datorită reducerii traumatismelor tisulare.
2. Tratament chirurgical secundar (necrectomie). Îndepărtarea țesuturilor necrotice implicate în procesul infecțios este una dintre principalele sarcini în realizarea controlului sursei. Numai prin efectuarea tratamentului chirurgical complet se poate obține controlul asupra procesului infecțios local și, în consecință, se poate reduce severitatea reacției sistemice. În ciuda faptului că manifestările consecințelor „furtunii de citokine” pot fi exprimate într-o măsură semnificativă și uneori determină un rezultat nefavorabil, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea țesuturilor necrotice infectate ar trebui considerată o sarcină prioritară. Problema amplorii necrectomiei în absența unui proces infecțios în țesuturile devitalizate rămâne neclară. Extinderea domeniului de aplicare al intervenției chirurgicale este contraindicată în absența delimitării.
3. Îndepărtarea corpurilor străine care susțin (inițiază) procesul infecțios. În chirurgia reconstructivă și de înlocuire modernă, se utilizează pe scară largă diverse implanturi: valve cardiace artificiale, stimulatoare cardiace, endoproteze, structuri metalice, implanturi dentare etc. S-a dovedit că prezența unui corp străin reduce semnificativ numărul critic de microbi necesar pentru dezvoltarea procesului infecțios. Pe suprafața corpurilor străine, o serie de microorganisme formează biofilme (colonii ale unor varietăți de stafilococi), care reduc drastic eficacitatea antibioticelor. Indicațiile pentru îndepărtarea acestor corpuri străine implicate în procesul infecțios curent trebuie formulate ținând cont atât de latura pozitivă a intervenției chirurgicale (eliminarea sursei de infecție), cât și de cea negativă - trauma intervențiilor chirurgicale repetate (de exemplu, este necesară o intervenție chirurgicală pe cord deschis pentru îndepărtarea unor tipuri de stimulatoare cardiace), cât și deficiența funcției protetice (uneori, de exemplu, în cazul endocarditei valvelor artificiale, astfel de manipulări pun viața în pericol).

Studiile efectuate, bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi, indică faptul că algoritmul pentru tratarea a două forme de infecții chirurgicale poate fi considerat dovedit.

S-a dovedit că efectuarea intervenției chirurgicale pentru fasciita necrozantă la 24 de ore sau mai mult după diagnosticare reduce mortalitatea la 70%, iar efectuarea intervenției chirurgicale în decurs de 24 de ore reduce mortalitatea la 13%. Un punct fundamental important este necesitatea stabilizării parametrilor hemodinamici (nu a normalizării!). Trebuie menționat că intervenția chirurgicală pentru eliminarea zonei de necroză se referă la măsuri de resuscitare, iar cu cât intervenția chirurgicală este efectuată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele pacientului. Intervențiile chirurgicale efectuate în perioada târzie, în prezența unui tablou complet al CID și insuficienței multiple de organe, nu au dus la o scădere a mortalității.

De asemenea, s-a dovedit că intervenția chirurgicală precoce pentru necroza pancreatică severă nu îmbunătățește rezultatele tratamentului. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt formulate până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni de la debutul bolii (cu excepția necrozei pancreatice obstructive, a obstrucției canalului biliar comun de orice origine în zona papilei Vater) în absența semnelor de infecție a glandei. Două metode au devenit standarde în diagnosticarea procesului infecțios în țesuturile necrotice ale pancreasului. Prima este biopsia cu ac fin sub control ecografic sau CT, cu colorare Gram ulterioară. A doua metodă, care devine din ce în ce mai răspândită și are o bază de dovezi, este evaluarea dinamică a nivelului de procalcitonină. Această metodă semicantitativă este destul de simplă și este probabil să ocupe un loc demn în activitatea practică a spitalelor chirurgicale în viitorul apropiat. În prezent, se pretinde a fi „standardul de aur” datorită specificității și sensibilității ridicate, traumei reduse (1 ml de ser sau plasmă este suficient) și reprezentativității ridicate.

Principalele domenii de tratament pentru sepsis și șoc septic, care au primit o bază de dovezi și sunt reflectate în documentele „Mișcării pentru Tratament Eficient al Sepsisului”, includ:

• tratament prin perfuzie;
• utilizarea vasopresoarelor;
• tratament inotrop;
• utilizarea unor doze mici de steroizi;
• utilizarea proteinei C activate recombinante;
• tratament transfuzional;
• algoritm pentru ventilația mecanică în sindromul de leziuni pulmonare acute/sindromul de detresă respiratorie la adult (ALIS/ARDS);
• protocol pentru sedare și analgezie la pacienții cu sepsis sever;
• protocolul de control glicemic;
• protocol pentru tratamentul insuficienței renale acute;
• protocol de utilizare a bicarbonatului;
• prevenirea trombozei venoase profunde;
• prevenirea ulcerelor de stres;
• concluzie.

La sfârșitul secolului al XX-lea, trei probleme care fuseseră o sarcină insolubilă pentru clinicieni, și în special pentru chirurgi, timp de secole, și care aduseseră la zadar multe operații strălucite pentru diverse boli, răni și leziuni - inflamația, infecția și sepsisul - au fost prezentate ca un sistem holistic. Ideile moderne despre patogeneza inflamației ne permit să afirmăm că această reacție este aceeași pentru toate tipurile de leziuni și, în plus, este necesară pentru refacerea organismului după o intervenție chirurgicală sau o leziune. Acest lucru a fost demonstrat clar prin numeroase experimente în care răspunsul inflamator la o rană minoră a țesutului moale la un animal de experiment a fost oprit într-un fel sau altul. Dacă în grupul de control toți subiecții au reușit să depășească singuri consecințele rănii, atunci în grupul experimental toate animalele au murit.

Încă nu există o claritate definitivă în conceptele moderne ale procesului infecțios. Pătrunderea microorganismelor în canalul plăgii duce la contaminare microbiană, dar numeroase studii din timpul Marelui Război Patriotic, diverse conflicte locale și experiența chirurgilor din timp de pace demonstrează că microflora care contaminează rana, o colonizează (vegetează în rană) și provoacă procesul infecțios sunt trei concepte diferite. Doar dozele ultra-mari de microorganisme, atunci când numărul lor depășește 10⁶ ^la 1 g de țesut, care intră în rană în timpul infecției experimentale sau, de exemplu, în practica clinică cu plăgi din jumătatea stângă a colonului, sunt capabile să depășească imediat barierele de protecție ale macroorganismului. Din fericire, astfel de cazuri sunt extrem de rare în practică. Necesitatea de a diferenția contaminarea microbiană, microflora plăgii și microflora care provoacă procesul infecțios ar trebui înțeleasă în mod special atunci când se analizează datele unui studiu microbiologic al secrețiilor plăgii, precum și atunci când se analizează cauzele dezvoltării complicațiilor infecțioase.

În abordarea modernă a înțelegerii patogenezei sepsisului, acesta este definit ca un răspuns inflamator sistemic la un proces infecțios. Această interpretare provoacă o reacție ambiguă în numeroase cazuri. De fapt, fiecare leziune este însoțită de inflamație la nivel local și sistemic (semne de inflamație sistemică).

Inflamația este o componentă necesară a regenerării reparative, fără de care procesul de vindecare este imposibil. Cu toate acestea, conform tuturor canoanelor interpretării moderne a sepsisului, acesta trebuie considerat un proces patologic care trebuie combătut. Această coliziune este bine înțeleasă de toți specialiștii de top în sepsis, așa că în 2001 s-a încercat dezvoltarea unei noi abordări a tratamentului sepsisului, continuând și dezvoltând în esență teoriile lui R. Bon. Această abordare a fost numită „conceptul PIRO” (PIRO - predispoziție-infecție-răspuns-rezultat). Litera P denotă predispoziție (factori genetici, boli cronice anterioare etc.), I - infecție (tipul de microorganisme, localizarea procesului etc.), R - rezultat (rezultatul procesului) și O - răspuns (natura răspunsului diferitelor sisteme ale organismului la infecție). O astfel de interpretare pare foarte promițătoare, dar complexitatea, eterogenitatea procesului și amploarea extremă a manifestărilor clinice nu au permis unificarea și formalizarea acestor semne până în prezent. Înțelegând limitele interpretării propuse de R. Bon, aceasta este utilizată pe scară largă pe baza a două idei.

În primul rând, sepsisul sever este, fără îndoială, rezultatul interacțiunii dintre microorganisme și macroorganisme, ceea ce a dus la perturbarea funcțiilor unuia sau mai multor sisteme principale de susținere a vieții, lucru recunoscut de toți oamenii de știință care studiază această problemă.

În al doilea rând, simplitatea și comoditatea abordării utilizate în diagnosticarea sepsisului sever (criterii de răspuns inflamator sistemic, proces infecțios, criterii de diagnosticare a afecțiunilor de organ) permit identificarea unor grupuri de pacienți mai mult sau mai puțin omogene.

Utilizarea acestei abordări a făcut posibilă eliminarea unor concepte definite ambiguu, precum „septicemie”, „septicopiemie”, „croniosepsie” și „șoc septic refractar”.

Cele mai importante realizări în implementarea practică a abordării de înțelegere a sepsisului propusă de R. Bon au fost achiziționarea de date obiective privind epidemiologia sepsisului, care au arătat pentru prima dată că frecvența sepsisului sever depășește frecvența infarctului miocardic și că mortalitatea în sepsisul sever depășește mortalitatea prin infarct miocardic.

Nu mai puțin, și poate chiar mai important, rezultat practic al implementării acestei abordări a fost dezvoltarea unor metode științifice de tratare a sepsisului sever, bazate pe principiile epidemiologiei clinice și ale medicinei bazate pe dovezi. Declarația de la Barcelona, care a definit obiectiv algoritmii pentru tratarea pacienților cu sepsis sever, a permis neutralizarea în mare măsură a numeroase speculații privind utilizarea diferitelor metode de tratare a sepsisului. Astfel, în special, multe dintre metodele propuse de imunocorecție, utilizate extrem de mult în practica medicală internă, nu au fost confirmate. Singura metodă care a primit justificare teoretică pentru imunocorecție în sepsis este terapia de imunosubstituție pasivă. Studiile clinice au relevat...

• date contradictorii la utilizarea IgG, ceea ce nu permite recomandarea g
• pregătirile sale în aceste scopuri. Singurul care a primit o bază de dovezi
• metodă - utilizarea imunoglobulinelor îmbogățite care conțin IgG, IgM, IgA.

Utilizarea metodelor de hemocorecție extracorporală (hemodializă sau hemofiltrare continuă) utilizate pe scară largă în Rusia este indicată numai în tratamentul insuficienței renale acute.

Datele Declarației de la Barcelona privind reducerea mortalității în sepsisul sever cu 25% pe parcursul a 5 ani, ca urmare a implementării principiilor de tratament care au primit o bază de dovezi, sunt încurajatoare. Eforturile specialiștilor ar trebui să fie îndreptate spre îmbunătățirea eficacității tratamentului acestei categorii extrem de grave de pacienți. Astăzi, acest lucru este posibil cu condiția ca eforturile oamenilor de știință din diferite specialități să fie combinate pe baza deciziilor Conferinței de Consens și a teoriei patogenezei sepsisului dezvoltată pe baza acestora. În același timp, există încă multe probleme nerezolvate legate de diagnosticarea precoce și monitorizarea sepsisului, de posibilitatea predicției sale precoce și eficiente.

Una dintre direcțiile importante pentru dezvoltarea unor tendințe pozitive în tratamentul sepsisului sever este abordarea imunofiziologică, axată pe interacțiunea mediatorilor determinați genetic ai răspunsului inflamator sistemic individual.

Nu vorbim despre un echilibru verificat matematic între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii compensatorii, ci despre interacțiunea într-un singur proces a mediatorilor care exercită efecte stimulatoare, inhibitoare, ligande, adjuvante și uneori determinante. Aici, poate, este potrivit să reamintim judecata moștenită din secolul trecut, conform căreia viața este o „simfonie interpretată de o orchestră de instrumente mediatoare”. Fiecare dintre instrumentele din partitură are propria sa parte muzicală și, împreună, creează un sunet polifonic sincron. Atunci se naște un miracol, combinând creativitatea compozitorului, interpretarea creativă a dirijorului și percepția individuală creativă a ascultătorului. Reacției inflamatorii sistemice i se dă punctul culminant al „simfoniei vieții”, apoteoza sa. Poate că o astfel de comparație figurativă va facilita înțelegerea imunofiziologiei inflamației infecțioase sistemice individuale, pe de o parte, și a patogenezei sepsisului, pe de altă parte.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]