Tratarea sepsisului sever și a șocului septic

Tratamentul eficient al sepsisului este posibil numai în cazul în care salivarea chirurgicală completă a focarului infecției și terapia antimicrobiană adecvată. Terapia antimicrobiană inițială inadecvată este un factor de risc pentru deces la pacienții cu sepsis. Menținerea vieții pacientului, prevenirea și eliminarea disfuncțiilor organelor sunt posibile numai cu terapia intenționată intensivă.

Scopul său principal este optimizarea transportului de O ₂ în condițiile creșterii consumului, ceea ce este tipic pentru sepsisul sever și șocul septic. Această direcție de tratament se realizează prin suport hemodinamic și respirator.

Suportul hemodinamic

Terapie prin perfuzie

Terapia cu perfuzie este una dintre măsurile inițiale pentru menținerea hemodinamicii și, mai presus de toate, CB. Sarcinile sale principale la pacienții cu sepsis:

• restaurarea perfuziei tisulare adecvate,
• corectarea tulburărilor de homeostazie,
• normalizarea metabolismului celular,
• scăderea concentrației de mediatori ai cascadei septice și a metaboliților toxici.

În septicemia cu PON și șocul septic, ei încearcă să atingă rapid următoarele valori ale indicatorilor importanți (în primele 6 ore):

• hematocrit> 30%,
• diureză 0,5 ml / (kghh),
• saturatia sangelui in vena cava superioara sau atriala dreapta> 70%,
• medie BP> 65 mm. Hg. Art.,
• CVP 8-12 mm. Hg. Art.

Menținerea valorilor enumerate la nivelul specificat crește supraviețuirea pacienților (categoria dovezilor B). Monitorizarea hemodinamică prin cateter în artera pulmonară (Swan-Ganz) și tehnologii Risso (termodiluție transpulmonară și puls valuri de analiză în formă) se extind capacitățile de monitorizare și evaluare a eficienței terapiei hemodinamic, dar tot mai multe dovezi de supraviețuire atunci când utilizarea lor nu este obținut.

Valoarea presarcina optimă ales în mod individual, ca nebhodimo ia în considerare gradul de afectare endoteliale și starea de drenaj limfatic in plamani, funcția diastolică ventriculară, precum și modificări ale presiunii intratoracice. Volumul terapiei cu perfuzie este ales astfel încât DZLK să nu depășească placa COD (prevenirea AL) și există o creștere a CB. În plus, sunt luați în considerare parametrii care caracterizează funcția de schimb de gaz a plămânilor (paO ₂ și paO ₂ / FiO ₂ ) și modificările în modelul radiografic.

Pentru tratamentul prin perfuzie, în contextul tratamentului vizat al sepsisului și șocului septic, soluțiile cristaloide și coloidale sunt utilizate cu rezultate aproape identice.

Toate mediile de perfuzare au avantaje și dezavantaje. Până în prezent, având în vedere rezultatele studiilor experimentale și clinice, nu există niciun motiv pentru a prefera un anumit tip.

• De exemplu, pentru corectarea adecvată a returnării și preîncărcare nivelul venos trebuie sa intre cantitatea de cristaloide de 2-4 ori mai mare decât coloizi, datorită particularităților distribuției în organism fluide plus, infuzie cristaloizi un risc ridicat de edem tisular, iar efectele lor hemodinamice mai scurte decât în coloizi. În același timp cristaloidă mai ieftin, nu afectează potențialul de coagulare, și nu provoacă reacții anafilactice. Pe baza celor de mai sus, compoziția calitativă a programului de infuzie se determină în funcție de caracteristicile pacientului în considerare gradul hipovolemiei, sindromul ICE faza, prezenta edem periferic și concentrația de albumină în ser sanguin, severitatea leziuni pulmonare acute.
• Substituenții plasmici (dextranii, preparatele din gelatină, amidonul hidroxietil) sunt prezentate cu o deficiență pronunțată de BCC. Amidonuri Hidroxietilceluloză având un grad de substituție de 200 / 0,5 130 / 0.4 130 / 0,42 au avantajul potențial asupra dextranii în mai puțină forță de evitare a riscurilor prin membrană și efecte semnificative clinic asupra hemostazei.
• Introducerea albuminei în condiții critice poate crește riscul de deces. RCD de creștere atunci când perfuzia este tranzitorie, apoi, sub o permeabilitate crescută a patului capilar (sindromul „scurgere capilară“) apare extravazare ulterioară a albuminei. Poate că transfuzia de albumină va fi utilă numai la concentrația sa în ser sub 20 g / l și absența semnelor de "scurgere" în interstițiu.
• Utilizarea crioplasmei este indicată prin coagulopatia de consum și scăderea potențialului de coagulare a sângelui.
• Utilizarea pe scară largă a masei donatoare de eritrocite ar trebui limitată datorită riscului crescut de apariție a diferitelor complicații (APL, reacții anafilactice etc.). Conform majorității experților, concentrația minimă de hemoglobină la pacienții cu sepsis sever este de 90-100 g / l.

Corectarea hipotensiunii

Presiunea scăzută de perfuzare necesită includerea imediată a medicamentelor care măresc tonusul vascular și / sau funcția cardiacă inotropică. Dopamina sau norepinefrina este prima alegere pentru corecția hipotensiunii la pacienții cu șoc septic.

Dopamina (dopmin) la o doză <10 pg / (kghmin) crește tensiunea arterială, în special prin creșterea SV și efectul minim asupra rezistenței vasculare sistemice. In doze mari domină efectele sale-un adrenergici, ceea ce duce la arterial vasoconstricție și într-o doză <5 pg / (kghmin) dopamină stimulează receptorii dopaminergici renale, mezenterice și a vaselor coronare, ceea ce duce la vasodilatația, creșterea ratei de filtrare glomerulară și excreția de Na +.

Norepinefrina crește tensiunea arterială medie și crește filtrarea glomerulară. Optimizarea hemodinamicii sistemice sub acțiunea conduce la îmbunătățirea funcției renale, fără utilizarea de doze mici de dopamină Studii recente au arătat că utilizarea izolată sale în comparație cu combinația cu doze mari de dopamina duce la o reducere semnificativa statistic a mortalitatii.

Adrenalina este un medicament adrenergic cu cele mai pronunțate efecte hemodinamice adverse. Acesta are un efect dependent de doză asupra frecvenței bătăilor inimii, presiunea arterială medie, HR, munca ventriculului stâng, livrarea și consumul de O ₂. Cu toate acestea tahiaritmii apar simultan, deteriorarea fluxului sanguin de organe, hiperlactacidemiei De aceea, utilizarea epinefrinei este limitată la cazurile refractare complet la alte catecolamine.

Dobutamina - droguri de alegere pentru mai mari si de livrare CB și consumul de O ₂ sub nivelul normal sau ridicat de preîncărcare. Datorită efectului predominant asupra receptorilor beta-1-adrenergici, aceasta contribuie mai mult la indicii de mai sus decât dopamina.

 

În studiile experimentale, sa demonstrat că catecolaminele, pe lângă suportul circulator, pot regla cursul inflamației sistemice, influențând sinteza mediatorilor cheie cu efect îndepărtat. Sub influența adrnalinei, dopaminei, norepinefrinei și dobutaminei, macrofagii activi reduc sinteza și secreția de TNF-a.

Alegerea medicamentelor adrenergice se efectuează în conformitate cu următorul algoritm:

• index cardiac 3,5-4 l / (minhm ² ) SVO ₂ > 70% - norepinefrina sau dopamina,
• index cardiac <3,5 l / (minhm ² ) SVO ₂ <70% - dobutamina (dacă tensiunea arterială sistolică <70 mm Hg - împreună cu noradrenalina sau dopamina).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Suportul respirator

Plămânii sunt unul dintre primele organe țintă implicate în procesul patologic în sepsis. Insuficiența respiratorie acută este una dintre principalele componente ale disfuncției multi-organice. Manifestările sale clinice și de laborator în sepsis corespund APL și în progresia procesului patologic - ARDS. Indicatiile pentru efectuarea ventilatiei mecanice pentru sepsis sever sunt determinate in functie de severitatea insuficientei respiratorii parenchimatoase (APL sau ARDS). Criteriul sau este indicele respirator:

• <200 - prezintă intubarea traheei și suportul respirator,
• > 200 - Indicațiile sunt determinate individual.

Dacă respirația spontană cu suport de oxigen pentru pacient este conștient, există costul ridicat al lucrărilor de respirație și tahicardie severă (frecvență cardiacă <120 ppm), valoarea normală a S O întoarcere venoasă ₂ > 90%, este posibil să se abțină de la traducerea pe un ventilator. Cu toate acestea, este necesar să se monitorizeze îndeaproape starea pacientului. Valoarea optimă S O cu ₂ - 90%. Se poate sprijini diferite mijloace de aprovizionare cu gaz (măști, catetere nazale) o concentrație non-toxic (FIO ₂ <0,6). Ventilație non-invazivă este contraindicată în timpul septicemiei (B dovezi categoria).

Evitați regimurile de ventilație cu volum mare (DO = 12 ml / kg), deoarece secreția de citokine cu creștere ușoară în astfel de cazuri, ceea ce duce la creșterea în greutate a PON. Este necesar să se respecte conceptul de ventilație sigură, care este posibil în următoarele condiții (categoria dovezilor A):

• Până la <10 ml / kg,
• raportul non-inversat de inspirație și de expirare,
• presiunea maximă în tractul respirator <35 cm apă. Art.,
• FiO ₂ <0,6.

Selectarea ciclului respirator parametri se efectuează pentru a obține o ventilație adecvată criteriile sale RAO ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

Una dintre metodele eficiente de optimizare a schimbului de gaze este ventilația ventilatorului în poziția abdominală (poziționarea pronei) (categoria probelor B). Această poziție este eficientă la pacienții aflați în starea cea mai gravă, deși efectul său asupra reducerii mortalității pe termen lung este nesigur din punct de vedere statistic.

Suport nutrițional

Efectuarea suportului nutrițional artificial este un element important al tratamentului, una dintre măsurile obligatorii, deoarece dezvoltarea sindromului PON în sepsis, de regulă, este însoțită de manifestări de hipermetabolism. Într-o situație similară, acoperirea nevoilor de energie se produce datorită distrugerii structurilor sale celulare (autokannibalism), care agravează disfuncția organelor și sporesc endotoxicoza.

Suportul nutrițional este considerat o metodă de prevenire a epuizării severe (deficit de energie proteinică) pe fundalul creșterii pronunțate a catabolismului și a metabolismului. Includerea nutriției enterale în complexul de terapie intensivă împiedică mișcarea microflorei intestinale, dysbacteriosis, crește activitatea funcțională a enterocitelor și proprietățile protectoare ale mucoasei intestinale. Acești factori reduc gradul de endotoxicoză și riscul complicațiilor secundare infecțioase.

Calcularea suportului nutrițional:

• valoarea energetică - 25-35 kcal / (kg greutate corporală x zi),
• cantitatea de proteină este de 1,3-2,0 g / (kg greutate corporală x zi),
• cantitatea de carbohidrați (glucoza) este mai mică de 6 g / kg / zi,
• cantitatea de grăsimi este -0,5-1 g / kg / zi,
• dipeptidele de glutamină 0,3-0,4 g / kg / zi,
• vitaminele - kitul zilnic standard + vitamina K (10 mg / zi) + vitaminele B ₁ și B ₆ (100 mg / zi) + vitaminele A, C, E,
• microelemente - un kit zilnic standard + Zn (15-20 mg / zi + 10 mg / zi în prezența unui scaun lichid);
• Electroliții - Na +, K +, Ca2 +, respectiv, calcule de echilibru și concentrații în plasmă.

Debutul precoce al suportului nutrițional (24-36 ore) este mai eficient decât în cea de-a 3-4-a zi de terapie intensivă (categoria dovezilor B). Mai ales - cu hrănirea tubului enteral.

In beneficii sepsis sever de nutriție enterală sau parenterală nu este aceeași durată a tulburărilor de organe și calendarul respiratorii și sprijin inotrop, niveluri egale de mortalitate. În acest context, alimentare enterală precoce - o alternativă mai ieftină pentru uz parenteral amestecuri enteral bogate în fibre alimentare (prebiotice) reduce semnificativ incidența diareei la pacienții cu sepsis sever.

Pentru sinteza eficientă a proteinelor în organism, este important să se respecte raportul metabolic "azot total, g - calorii non-proteice, kcal" = 1- (110-130). Doza maximă de carbohidrați este de 6 g / kg de greutate corporală, deoarece administrarea de doze mari amenință hiperglicemia și activarea catabolismului în mușchii scheletici. Emulsiile grase sunt recomandate a fi administrate non-stop.

Contraindicații privind suportul nutrițional:

• acidoză metabolică decompensată,
• intoleranța individuală a suportului nutrițional,
• hipovolemia nerestricționată,
• refractar - o doză de dopamină> 15 μg / (kghmin) și o presiune arterială sistolică <90 mm Hg,
• hipoxemie arterială severă neocluzivă.

Controlul glicemiei

Un aspect important al tratamentului complex al sepsisului sever este controlul constant al concentrației de glucoză în plasma sanguină și terapia cu insulină. Un nivel ridicat de glicemie și necesitatea corecției sale sunt factori ai unui rezultat nefavorabil în sepsis. Luând în considerare circumstanțele de mai sus, pacienții mențin normoglicemia (4,5-6,1 mmol / l), pentru care se efectuează o infuzie de insulină (0,5-1 U / h) cu o creștere a concentrației de glucoză peste valorile admise. În funcție de situația clinică, concentrația de glucoză este monitorizată după 1-4 ore. Atunci când se efectuează acest algoritm, sa observat o creștere statistic semnificativă a supraviețuirii pacienților.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

Rezultatele studiilor moderne privind eficacitatea glucocorticoizilor la pacienții cu șoc septic sunt rezumate în următoarele afirmații:

• utilizarea necorespunzătoare a hormonilor în doze mari [30-120 mg de metilprednisolon / (kghsut) zile singulare sau 9, dexametazona 2mg / (kghsut) 2 zile 1 mg betametazonă / (kghsut) 3 zile] - risc crescut de infecții nosocomiale, lipsa efectului asupra rata de supraviețuire,
• utilizarea de hidrocortizon într-o doză de 240-300 mg pe zi, timp de 5-7 zile accelerează stabilizarea parametrilor hemodinamici, permițându-vă pentru a anula suportul vascular și îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu insuficiență suprarenală relativă concomitentă (categoria B probe).

Este necesar să renunțăm la numirea empatică haotică a prednisolonei și a dexametazonei - nu există motive pentru extrapolarea de noi informații despre ele. În absența dovezilor de laborator privind insuficiența suprarenală relativă, se administrează hidrocortizon la o doză de 300 mg pe zi (pentru 3-6 injecții)

• cu șoc refractar,
• dacă sunt necesare doze mari de vasopresoare pentru a menține hemodinamica eficace.

Probabil, în condițiile inflamației sistemice în septic eficiența șoc hidrocortizonul asociată cu activarea inhibitorului factorului nuclear kB (1kV-a) și insuficiență suprarenală relativă reglată. La rândul său, inhibarea activității de transcripție a factorului nuclear (NF-kB) conduce la o scădere a formării inductibile NO-sintaza (NO - vasodilatator endogen cel mai puternic), citokine proinflamatorii, molecule de adeziune și COX.

Proteina C activată

Una dintre manifestările caracteristice ale sepsis - violare coagulare sistemică (activarea coagulării și inhibarea cascadă fibrinolizei), ceea ce duce în final la hipoperfuzie și disfuncție de organ. Efectul proteinei C activat asupra sistemului de inflamație se realizează în mai multe moduri:

• reducerea aderării selectinelor la leucocite, care protejează endoteliul de leziuni, care joacă un rol crucial în dezvoltarea inflamației sistemice,
• reducerea eliberării citokinelor din monocite,
• blocând eliberarea de TNF-a din leucocite,
• oprirea generației de trombină (potențează răspunsul inflamator).

Acțiune anticoagulantă, profibrinolitică și antiinflamatoare

• proteina C activată se datorează
• degradarea factorilor Va și VIIIa - suprimarea trombogenezei,
• inhibarea inhibitorului de activator de plasminogen - activarea fibrinolizei,
• efectul antiinflamator direct asupra celulelor endoteliale și neutrofilelor,
• protecția endoteliului de apoptoză

Introducerea proteinei C activate [Drotercogin alfa (activat)] la 24 μg / (kghh) timp de 96 ore reduce riscul de deces cu 19,4%. Indicatii pentru numirea sepsisului cu PON acut si risc ridicat de deces (APACHE II> 25 puncte, disfunctie a 2 sau mai multe organe, categoria de dovezi B).

Proteina C activată nu reduce mortalitatea la copii, pacienții cu disfuncție monoorganică, APACHE II <25, la pacienții cu sepsis non-chirurgical.

[14], [15], [16], [17]

Imunoglobulinele

Fezabilitatea imunoglobuline intravenoase (IgG și IgG + IgM) asociate cu capacitatea lor de a limita acțiunea excesivă de citokine proinflamatorii, creșterea clearance-ului endotoxinei și superantigen stafilococică elimina anergia, spori efectul antibioticelor beta-lactamice utilizarea lor în tratamentul sepsis sever și șoc septic - singura imunocorectie metoda , îmbunătățește supraviețuirea. Cel mai bun efect a fost înregistrat folosind o combinație IgG și IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), dovezi categoria A]. Regim standard de dozare - 3,5 ml / (kghsut) 3 zile consecutive. Prin utilizarea imunoglobulinele rezultate optime sunt obținute într-o fază incipientă a șocului ( „șoc cald“), și la pacienții cu sepsis sever (starea pe scara APACHE II - 20-25 puncte).

Profilaxia trombozei venoase profunde

Profilaxia TVP a extremităților inferioare afectează în mod semnificativ rezultatele tratamentului pacienților cu sepsis (categoria dovezilor A). În acest scop sunt utilizate atât cele nefractionate, cât și LMWH. Principalele avantaje ale HGMM - incidență mai mică a complicațiilor hemoragice, un efect mai puțin pronunțat asupra funcției plachetare, o acțiune prelungită (capacitatea de a o singură administrare pe zi).

Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastro-intestinal

Această direcție joacă un rol important în rezultatul favorabil în tratamentul pacienților cu sepsis sever și șoc septic, deoarece letalitatea în timpul hemoragiei de la ulcerul de stres al tractului gastro-intestinal este de 64-87%. Fără efectuarea măsurilor preventive la pacienții aflați în stare critică, ulcerele de stres apar la 52,8%. Cu toate acestea, utilizarea inhibitorilor pompei de protoni și a blocanților receptorilor de histamină H2 reduce riscul cu mai mult de 2 ori (primul grup de medicamente este mai eficace decât cel de-al doilea). Direcția principală de prevenire și tratament este menținerea pH-ului în intervalul de la 3,5 la 6,0. Trebuie subliniat faptul că, pe lângă medicamentele de mai sus, nutriția enterală joacă un rol important în prevenirea formării ulcerelor de stres.

Curățarea extracorporeală a sângelui

Diferite substanțe active biologic și produse metabolice implicate în dezvoltarea inflamației generalizate - țintă pentru metodele de detoxifiere, care este deosebit de important în absența clearance-hepatic renal naturale într-un PON. Perspectiva este metoda de terapie de substituție renală, care poate afecta nu numai violarea pacienților uremic cu insuficiență renală, dar, de asemenea, au un impact pozitiv asupra altor modificări ale homeostaziei și disfuncție de organe care rezultă în septicemie, șoc și MODS.

Până în prezent, nu există dovezi care să susțină utilizarea metodelor extracorporeale de purificare a sângelui ca fiind una dintre principalele direcții ale terapiei patogenetice pentru septicemie și șoc septic. Utilizarea lor este justificată în cazul PON cu dominanța renală.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodializa

Metoda - difuzia substanțelor cu greutate moleculară mică (până la 5x10 ³ Da) prin membrana semipermeabilă și îndepărtarea excesului de lichid din organism prin gradientul de presiune. Hemodializa este utilizată pe scară largă pentru a trata pacienții cu cronică și artrită. Rata de difuzie a substanțelor depinde în mod exponențial de greutatea lor moleculară. De exemplu, excreția oligopeptidelor este mai lentă decât sinteza lor.

Hemofiltrare

Hemofiltrare - o metodă eficientă pentru îndepărtarea substanțelor cu o greutate moleculară de 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Și singurul mod de a excreției grupuri mari de substanțe biologic active și metoda metaboliților se bazează pe procesul de transfer de masă prin convecție. În plus față de azotemie corecție corespunzătoare, în timpul hemofiltrarea bine eliminat NWA anafilatoxină, C5a, citokine proinflamatorii (TNF-a, IL-1b, 6 și 8), SS2-microglobulină, mioglobinei, parathormon, lizozim (greutate moleculară - 6000 Da) a- amilază (greutate moleculară - 36 000-51 000 Da), creatin fosfokinază, fosfataza alcalină, transaminaze, și alte substanțe. In hemofiltrare aminoacizi deleție are loc și proteinele plasmatice (inclusiv imunoglobuline și complexe imune circulante).

Hemodiafiltration

Hemodiafiltrarea este cel mai puternic mod de purificare a sângelui, combină difuzia și convecția (acele DG și GF). O contribuție suplimentară la procesul de detoxifiere este sorbția substanțelor patologice de pe membrana de filtrare.

Plasmafereza

Plasmafereza (plazmaobmen, plasmafereza) este de asemenea considerată ca o posibilă metodă de corectare a inflamației generalizate la pacienții cu sepsis și șoc septic este considerată plazmaobmena aplicare optimă în mod continuu pentru a elimina 3-5 volume de plasmă și substituția ei simultană pe coloid albumină congelată și soluții cristaloide. Când sitare coeficient 1 în procesul de schimb de plasmă are loc bun îndepărtarea proteinei C reactive, haptoglobina, fragment complement SOC, 1-antitripsină, IL-6, tromboxan-B2, factor de stimulare a granulocitelor, TNF. Utilizarea adsorbanți pentru purificarea plasmei pacientului scade riscul de contaminare și reduce costul procedurii, deoarece nu este nevoie de utilizarea proteinelor străine.

Utilizarea perfuziei prelungite de selenioză de sodiu (selelenă) 1000 μg / zi cu sepsis sever conduce la o scădere a mortalității.

Seleniul este un oligoelement indispensabil, semnificația căruia este legată de rolul său-cheie în sistemele antioxidante ale celulelor. Nivelul de seleniu din sânge este menținut în intervalul de 1,9-3,17 μM / l. Nevoia de seleniu este de 50-200 mcg pe zi. și depinde de disponibilitatea altor antioxidanți și oligoelemente.

Seleniul este un antioxidant puternic, o componentă a peroxidazei de glutation, a peroxidazei fosfolinide, a altor oxidoreductaze și a unor transferuri. Glutathion peroxidaza este cea mai importantă legătură în antioxidantul endogen.

Recent, eficacitatea seleniului în stările critice a fost studiată. Aceste studii au arătat că principalele mecanisme de acțiune ale seleniului sunt:

• suprimarea hiperactivării NF-kB;
• scăderea activării complementului;
• acțiunea sa ca imunomodulator, antioxidant și agent antiinflamator
• menținerea utilizării peroxidului;
• suprimarea adeziunii endoteliale (scăderea expresiei ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• Protecția endotelial de radicalii kistorodnyh (folosind selenproteina P, prevenind formarea peroxynitrite de O ₂ și NO).

Rezumând cele de mai sus, este posibil să definim sarcini specifice de terapie intensivă a sepsisului sever:

• suport hemodinamic CVP 8-12 mmHg, arterială medie presiune> 65 mm Hg, diureza 0,5 ml / (kghch), hematocrit> 30%, amestec de saturație venos oxigen> 70%.
• Supresia de vârf a suportului respirator în tractul respirator <35 cm H2O, fracțiunea inspirator oxigen <60%, volumul respirator <10 ml / kg, raportul inspirator-expirator neinvertit.
• Glucocorticoizi - "doze mici" (hidrocortizon 240-300 mg pe zi).
• Proteina activată C 24 μg / (kghh) timp de 4 zile cu sepsis sever (APACHE II> 25).
• Terapia de substituție cu imunocorrecție cu pentaglobin.
• Prevenirea trombozei venoase profunde a extremităților inferioare.
• Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastro-intestinal utilizând inhibitori ai pompei de protoni și blocanți ai receptorilor histaminici H2.
• Terapia de substituție pentru insuficiența renală acută.
• Suport nutrițional Valoare energetică a nutriției 25-30 kcal / kg greutate corporală x zi), proteină 1,3-2,0 g / (kg greutate corporală x zi), dipeptide glutamine 0,3-0,4 g / (kg x zi ), glucoza - 30-70% calorii non-proteice, supuse mentinerii glicemiei <6.1 mmol / l, grasimi - 15-50% calorii non-proteice.