Sepsis: cauze și patogenie

Cauze de sepsis

Agenții patogeni principali la pacienții cu sepsis sunt bacterii gram-negative și bacterii anaerobe extrem de virulente, mai puțin frecvent floră gram-pozitivă.

În special în sepsis, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae și anaerobii obligați sunt izolați.

[1], [2], [3], [4]

Patogenie de sepsis

După introducerea în practica clinică a termenilor și conceptelor propuse la Conferința de conciliere de către R. Bon și coautorii în 1991, a apărut o nouă etapă în studiul sepsisului, al patogenezei acestuia, al principiilor de diagnosticare și tratament. A fost definit un singur set de termeni și concepte axate pe semne clinice. Continuând de la ei, acum există destul de multe idei despre patogeneza reacțiilor inflamatorii generalizate. Conceptele principale au fost "inflamarea", "infecția", "sepsisul".

Dezvoltarea sindromului unei reacții inflamatorii sistemice este asociată cu o defalcare a funcției delimitării inflamației locale și a ingerării citokinelor proinflamatorii și a mediatorilor inflamatori în circulația sistemică. Imaginea clinică corespunzătoare acestor mecanisme este destul de tipică (reacție la temperatură, leucocitoză (leucopenie sau schimbarea formulei leucocitare la stânga), tahicardie și tahipnee). Astfel de simptome sunt similare cu simptomele inerente tipului de sepsis hiperegic la majoritatea pacienților. Regimurile de tratament elaborate în funcție de rezultatele experimentelor dau rezultate foarte bune, de regulă, în faza preclinică a testelor. În același timp, puteți găsi un număr foarte mare de publicații despre eșecurile care par să fi fost excelente în ideea de medicamente (de exemplu, anticorpi monoclonali anticotocinați) în efectuarea studiilor clinice. Toate acestea conduc la concluzia că reacția hiperegică nu este singura modalitate de a realiza inflamația sistemică.

Până acum sunt cunoscute câteva grupuri de mediatori, care îndeplinesc funcția de stimulenți ai procesului inflamator și de protecție antiinflamatorie. În tabel. 23-2 sunt unele dintre ele.

Ipoteza R. Bon și colab. (1997) cu privire la legile care reglementează dezvoltarea septicemiei, adoptată în prezent ca de plumb, pe baza rezultatelor studiilor care arată că activarea chemoatractantă și citokine proinflamatorii ca inductori ai inflamației stimulează eliberarea contrapărților - citokine inflamatorii a căror funcție principală este de a reduce severitatea răspunsului inflamator.

Acest proces, care urmează imediat după activarea inductorilor inflamației, a fost denumit "reacție compensatorie antiinflamatorie", în transcripția inițială - "sindromul de răspuns antiinflamator compensator (CARS)". Prin expresie, reacția compensatorie antiinflamatorie nu numai că poate ajunge la gradul de reacție proinflamatorie, ci și o depășește. Din păcate, este practic imposibil să se detecteze semne clinice evidente ale gradului de activitate al acestor sisteme. Este deosebit de dificil să se facă acest lucru în stadiile incipiente ale procesului în legătură cu consecințele neurohumorale în curs de desfășurare ale unei "explozii de mediator pro-inflamator", cu semne tipice ale unui răspuns sistemic inflamator al organismului. Această afecțiune este sugerată a fi numită sindromul unei reacții antagoniste mixte, în transcripția inițială - "sindromul răspunsului antagonist mixt (MARS)".

Lipsa semnelor clinice evidente ale scepticii susțin, atunci când problema caracterului adecvat al oricărei alocări de o astfel de reacție. Totuși petrecut studierea dinamicii activității anumitor citokine pro-inflamatorii și anti-inflamatorii pe suprafața care circulă în monocitele sanguine periferice au permis de a defini o creștere bruscă a activității IL-4, cu o activitate redusă a interferonului y și IL-2. Sa demonstrat că criteriile importante reacții compensatorii inflamatorii disponibile pentru determinare de laborator poate fi: nivelul redus de expresie HLA-DR pe suprafața monocitelor și 30% sau mai jos, și a redus capacitatea de macrofage de a sintetiza citokine pro-inflamatorii TNF-a și IL-6.

Continuând de aici, în prezent oferim ca criterii de diagnosticare:

• pentru sindromul răspunsului anti-inflamator compensatorie - reducerea nivelului expresiei HLA-DR pe suprafața monocitelor și 30% sau mai mică și reducând capacitatea sintezei TNF-a citokinelor pro-inflamatorii și IL 6;
• pentru sindromul de reacție mixtă antagonistă - semne clinice ale unei reacții inflamatorii sistemice la pacienții cu criterii imunologice ale sindromului reacției compensatorii antiinflamatorii.

Este cunoscut faptul că atunci când se determină circulă liber citochine probabilitatea de eroare este atât de mare (fără citokine pe suprafața celulei) că acest criteriu nu poate fi utilizat ca diagnostic pentru sindromul compensator răspuns anti-inflamator.

Evaluând cursul clinic al procesului septic, se pot distinge patru grupe de pacienți:

1. Pacienții cu leziuni grave, arsuri, boli purulente în care nu există semne clinice ale sindromului de reacție inflamatorie sistemică și severitatea patologiei care stau la baza determină evoluția bolii și prognosticul.
2. Pacienții cu sepsis sau boli grave (traume), care dezvoltă o severitate moderată a sindromului de reacție inflamatorie sistemică, există o disfuncție a unuia sau a două organe, restaurată repede cu o terapie adecvată.
3. Pacienții care dezvoltă rapid o formă severă a sindromului de reacție inflamatorie sistemică, care este o sepsis severă sau un șoc septic. Mortalitatea la acest grup de pacienți este maximă.
4. Pacienții care au reacție inflamatorie la leziuni primare nu este atât de mult și-a exprimat, cu toate acestea, la câteva zile după apariția simptomelor procesului infecțios progreseaza insuficienta de organ (astfel de dinamica procesului inflamator, care are forma a două vârfuri (două hit), este numit „curba de dublu-cocoașă“) . Mortalitatea la acest grup de pacienți este, de asemenea, destul de ridicată.

Fiecare medic care are experiență de lucru cu pacienți cu forme severe de infecție chirurgicală poate considera o astfel de idee a tipurilor de flux sepsis rezonabilă. Oricare dintre aceste variante ale procesului infecțios se întâlnește destul de des în practica clinică. Cu toate acestea, este posibil să se explice astfel de diferențe semnificative în variantele cursului clinic de sepsis cu activitatea mediatorilor proinflamatori? Răspunsul la această întrebare este dat de ipoteza patogenezei procesului septic, propusă de R. Bonn și colab. În conformitate cu aceasta, se disting cinci faze de sepsis:

1. Reacție locală la rănire sau infecție. Deteriorarea mecanică primară conduce la activarea mediatorilor proinflamatori, care diferă prin efectele suprapuse multiple ale interacțiunii dintre ele. Principala semnificație biologică a acestui răspuns este determinarea obiectivă a volumului leziunii, limitarea sa locală, crearea condițiilor pentru un rezultat favorabil ulterior.

Semnificația biologică a răspunsului anti-inflamator, în curs de dezvoltare la scurt timp după începerea activării compensatorii, este acela de a asigura mecanismele limitelor inflamării de reacție inflamatorie a fost de a reclamei, mai degrabă decât distructiv. Mediatorii antiinflamatori includ IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, receptor solubil pentru TNF-a, IL-1 antagonist al receptorului și alte substanțe. Acestea reduc expresia complexului de histocompatibilitate monocitară majoră clasa II, opresc activitatea de prezentare a antigenului, reduc capacitatea celulelor de a produce citokine pro-inflamatorii.

2. Reacția sistemică primară. La un grad sever de leziuni primare, mediatorii proinflamatori și mai târziu antiinflamatori intră în circulația sistemică. Sensul biologic de a obține mediatori proinflamatori în circulația sistemică este de a mobiliza sistemele de apărare ale organismului nu mai mult la nivel local, ci la nivel sistemic. Trebuie menționat faptul că acest proces face parte din răspunsul inflamator normal al organismului. Mediatorii proinflamatori asigură participarea leucocitelor polimorfonucleare, a limfocitelor T și B, a trombocitelor, a factorilor de coagulare în cascada inflamatorie pentru localizarea leziunilor. Compensatorul antiinflamator raspunde rapid la gravitatea reactiei inflamatorii. Tulburările de organe care au apărut în această perioadă din cauza influxului de mediatori proinflamatori în sângele sistemic sunt de obicei temporare și sunt eliminate rapid.
3. Inflamație sistemică masivă. Reducerea eficacității reglării răspunsului proinflamator conduce la un răspuns sistemic pronunțat, manifestat clinic ca semne ale unui sindrom de răspuns sistemic inflamator. Bazele acestor manifestări pot fi următoarele modificări patofiziologice:
   • disfuncție endotelială progresivă care duce la o creștere a permeabilității microvasculare;
   • staza și agregarea trombocitelor, ducând la blocarea patului microcirculator, redistribuirea fluxului sanguin și după tulburările de ischemie - postperfuzie;
   • activarea sistemului de coagulare;
   • vasodilatația intensă, transudarea fluidului în spațiul intercelular, însoțită de redistribuirea fluxului sanguin și de dezvoltarea șocului. Consecința inițială a acestui fapt este disfuncția de organe, care crește într-o insuficiență a organelor.
4. Exces de imunosupresie. Activarea excesivă a sistemului antiinflamator nu este mai puțin frecventă. În publicațiile interne, este cunoscută sub numele de hipergie sau anergie. În literatura străină această condiție a fost numită imunoparitate sau "fereastră în imunodeficiență". R. Bon și co-autori au sugerat că această condiție este un sindrom de reacție compensatorie antiinflamatorie, care are un sens mai larg în sens decât imunoparitatea. Predominanța citokinelor antiinflamatorii nu permite dezvoltarea inflamației excesive, patologice, precum și a procesului inflamator normal, care este necesară pentru finalizarea procesului de rană. Este o astfel de reacție a corpului - cauza rănilor de vindecare pe termen lung cu un număr mare de granule patologice. În acest caz, se pare că procesul de regenerare reparativă sa oprit.

Efectuat studiu de cercetare ekpressii HLA-DR pe suprafața monocitelor la pacienții care au suferit arsuri grele au arătat că în grupul de pacienți la care nivelul expresiei HLA-DR a fost sub 30%, iar pentru tratamentul utilizat interferon-y, au fost obținute rezultate încurajatoare: status pacientii imbunatatit in mod semnificativ, iar testele au aratat imunologici recuperarea nivelului de expresie a HLA-DR și abilitatea monocitelor la exprimarea TNF-a și IL-6. Rezultatele sugereaza ca restabilirea echilibrului imunologic intre sindromul de raspuns inflamator sistemic si sindromul compensator răspunsului anti-inflamator.

5. Disonanță imunologică. Etapa finală a insolvenței cu mai multe organe a fost numită "faza disonanței imunologice". În această perioadă, poate exista o inflamație progresivă, iar starea opusă - un sindrom profund de reacție compensatorie antiinflamatorie.

Absența unui echilibru stabil este cea mai caracteristică a acestei faze. Puteți observa o schimbare destul de rapidă a sindroamelor principale (inflamatorii și compensatorii) literalmente în 24 de ore, ceea ce indică epuizarea mecanismelor responsabile pentru paritatea acestor sisteme. Acest lucru conduce, fără îndoială, la un dezechilibru nu numai al mecanismelor proinflamatorii și antiinflamatoare, ci și al funcțiilor participative ale organelor și sistemelor corpului.

În opinia autorilor ipotezei de mai sus, echilibrul dintre sistemele proinflamatorii și antiinflamatorii poate fi încălcat într-unul din cele trei cazuri:

• când infecții, traume grave, sângerări etc. Atat de puternic incat este suficient pentru o generalizare masiva a procesului, un sindrom de reactie inflamatorie sistemica, insuficienta de organe multiple;
• atunci când din cauza unor boli sau traume anterioare, pacienții sunt deja "pregătiți" pentru dezvoltarea sindromului de reacție inflamatorie sistemică și a eșecului de organe multiple;
• când starea prealabilă (de fond) a pacientului este strâns legată de nivelul patologic al citokinelor.

În același timp, "pregătirea" pentru dezvoltarea sindromului unei reacții inflamatorii sistemice sau a unei insuficiențe în mai multe organe înseamnă că pacientul este în momentul traumatismului, sângerării, pancreatitei acute etc. Are deja o componentă patologică semnificativă în "anamneza" sa și, prin urmare, nu poate fi privită ca un pacient inițial sănătos.

Rezumând discuția conceptelor moderne de patogeneza sepsis, este necesar să se revizuiască conceptele de bază ale problemei, pentru a evita interpretările ambigue de multe ori apar și mai clar să definească rolul și locul fiecăruia dintre conceptele în conceptul teoretic de forme generalizate de infecție și în practica clinică pentru tratarea acestora.

În primul rând, vorbim despre o reacție inflamatorie sistemică. În publicații, se face referire la un răspuns inflamator sistemic sau la un sindrom al unui răspuns inflamator sistemic. În funcție de scopurile utilizării și de contextul discuției, în aceste notații sunt introduse diferite semnificații. Sindrom de răspuns inflamator sistemic, sau DOMNI, - Screening categorie permite selectarea indivizilor dintr-un grup de populație în care prezintă trei sau patru caracteristici cunoscute în criteriile de stare determinarea (sau, respectiv, SIRSIII SIRSIV). Este o greșeală să se completeze criteriile de screening cu diferiți indicatori de laborator, funcționali sau alți indicatori. Incorect opun două concepte propuse de P. Bonhomme et al, - sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS) și sindromul răspunsului anti-inflamator compensator (CARS). Acesta din urmă are un conținut semantic mai amplu și mai complex. Ca o "contragreutate" naturală, această reacție controlează expresia excesivă a răspunsului inflamator sistemic, fiind în cea mai profundă esență ca multifactorială ca cea din urmă. Nu poate fi exprimată pe scurt și în mod clar ca un sindrom și, prin urmare, nu trebuie utilizat ca o alternativă la sindromul unei reacții inflamatorii sistemice (SIRS). Sindromul răspunsului anti-inflamator compensator (CARS), manifestată indirect prin corelarea cu mecanisme multifactoriale de inflamatie sistemica, iar printr-una din faza selectată (formulare) a răspunsului inflamator generalizat la infecție.

Conform concepției autorilor, patogeneza manifestărilor clinice depinde de raportul cascadă proinflamator (pentru reacția inflamatorie sistemică) și de mediatorii antiinflamatori (pentru reacția compensatorie antiinflamatorie). Forma de manifestare clinică a acestei interacțiuni multifactoriale este gradul de severitate a eșecului multiorganic, determinat pe baza uneia dintre scările acceptate la nivel internațional (APACHE, SOFA etc.). În concordanță cu aceasta, se disting trei grade de severitate a sepsisului: sepsis, sepsis sever, șoc septic.

Astfel, fiecare dintre notațiile propuse pentru sistematizarea conceptelor moderne de sepsis are un scop specific în conceptul general.