Semne cu raze X ale bolilor inflamatorii ale maxilarelor

Bolile inflamatorii ale maxilarului sunt cel mai adesea observate la copiii cu vârsta cuprinsă între 5-10 ani și la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani. Cea mai frecventă osteomielită odontogenă apare predominant la nivelul maxilarului inferior (până la 93% din toate cazurile); la 35-55% dintre toți pacienții cu osteomielită, maxilarele sunt afectate.

Infecția osoasă apare din focarele periapicale în parodontita acută și exacerbarea parodontitei cronice, mai rar - din zonele marginale în parodontită și supurație a chisturilor radiculare. Osteomielita se poate dezvolta și atunci când alveola se infectează după extracția dintelui.

În funcție de starea de reactivitate a organismului și de patogenitatea microflorei, în procesul inflamator sunt implicate o mică porțiune de țesut osos din 3-4 dinți sau porțiuni mari de os - jumătate din maxilar sau întregul maxilar (osteomielită difuză).

În ciuda faptului că topirea purulentă începe deja în a 3-a-4-a zi de la debutul bolii, primele semne radiografice ale osteomielitei acute apar abia după 10-14 zile. La vârful dintelui „vinovat”, se determină o imagine de parodontită cronică. Cele mai timpurii (în a 2-a-3-a zi) semne radiografice indirecte pot fi îngroșarea și deformarea țesuturilor moi perimaxilare, clar vizibile pe electroradiografii. Radiografia prezintă focare de rarefiere a țesutului osos de formă rotundă sau ovală cu contururi neuniforme, care se îmbină între ele în unele zone și periostită liniară neasimilată.

După separarea spontană a puroiului, începe perioada subacută a osteomielitei, caracterizată printr-o intensificare a procesului distructiv. Durata acestei perioade este de 10-12 zile, în osteomielita difuză - până la 3 săptămâni. Necroza osoasă este cauzată de o perturbare a alimentării sale cu sânge din cauza trombozei vasculare și a expunerii la substanțe toxice. Țesutul de granulație format din stroma neosteogenă a măduvei osoase este implicat în respingerea zonelor necrotice ale osului - formarea sechestrelor. După respingere, sechestrul se localizează în cavitatea abcesului. Pe radiografie, sechestrul arată ca o umbră mai densă, uneori cu contururi neuniforme, „mâncate”, pe fundalul unui focar de rarefiere. Depistarea la timp a sechestrelor este o sarcină diagnostică importantă, a cărei soluționare determină indicațiile pentru intervenția chirurgicală și succesul tratamentului osteomielitei, deoarece prezența sechestrelor interferează cu vindecarea. Operația - sechestrectomia - se efectuează cu respingerea completă a sechestrelor.

Durata osteomielitei cronice este de la 1 lună până la câțiva ani, timp în care continuă demarcarea (separarea) zonelor osoase necrotice, respingerea sechestrelor și formarea fistulelor. La pacienții tineri, respingerea sechestrelor spongioase situate în regiunea alveolară are loc după 3-4 săptămâni, iar a sechestrelor corticale după 6-7 săptămâni. Deformarea maxilarului crește datorită asimilării straturilor periostale.

Detectarea sechestratorilor pe radiografii este uneori o sarcină destul de dificilă. Recunoașterea este simplificată prin formarea unei creste de demarcație de țesut de granulație în jurul sechestratorului, definită ca o bandă de iluminare în jurul unei umbre mai intense a acestuia. Detectarea unei umbre suplimentare care se extinde dincolo de maxilar în țesuturile moi, o modificare a poziției zonei suspecte pe radiografii identice repetate indică, fără îndoială, prezența unui sechestrator.

În osteomielita alveolei unui dinte extras, procesul începe cu fragmentarea plăcii terminale corticale, apoi are loc distrugerea septului interradicular, dimensiunea alveolei crește și sechestrele corticale sunt vizibile.

Dacă abcesele și flegmoanele perimaxilare nu sunt deschise în timp util, apare osteomielita de contact cu formarea de sechestre corticale. După sechestrare, rămân defecte osoase semnificative.

Modificările distructive pronunțate și formarea de sechestre mari pot duce la dezvoltarea unei fracturi patologice. În cazul unui tratament incorect și intempestiv, în special la pacienții vârstnici cu procese reparatorii reduse, se poate forma o pseudoartroză cu mobilitate patologică. La vârstnici se observă adesea osteomielită cronică atipică, cu predominanță a unei reacții productive (hiperplazică, hiperostotică), care afectează în principal maxilarul inferior. Radiografia prezintă straturi periostale asimilate cu îngroșarea cortexului, focare de osteoscleroză pronunțată, obliterarea spațiilor măduvei osoase. Sechestrele nu se formează, apar tracturi fistuloase.

Osteomielita traumatică, ca complicație a fracturilor de maxilar, se dezvoltă în 3-25% din cazuri. Frecvența apariției acesteia este influențată de gravitatea leziunii, prezența unei fracturi deschise, momentul solicitării de asistență medicală și imobilizarea insuficientă a fragmentelor de maxilar. Edemul pe termen lung al țesuturilor moi din zona fracturii face dificilă detectarea la timp a debutului supurației plăgii osoase.

Primele semne radiografice ale osteomielitei traumatice: creșterea osteoporozei neuniforme, estomparea și neuniformitatea secțiunilor marginale ale fragmentelor, creșterea lățimii liniei de fractură, deplasarea fragmentelor din cauza perturbării formării calusului țesutului conjunctiv, se observă la 8-10 zile de la debutul simptomelor clinice ale bolii.

În cazul necrozei fragmentelor mici și a secțiunilor marginale ale fragmentelor osoase, sechestrele sunt reprezentate pe radiografii ca umbre mai dense. Pe radiografii repetate, fragmentele se modifică puțin, putând apărea o umbră delicată de-a lungul conturului datorită formării osului endostal. Umbra sechestrelor devine mai intensă în decurs de 2-3 săptămâni. Necroza unui fragment este indicată și de deplasarea acestuia în timpul analizei unor radiografii repetate identice. Sechestrele și fragmentele mici pot fi absorbite în decurs de 2-3 luni. Datorită particularităților vascularizației, chiar și fragmentele mici din zona mediană a feței își păstrează viabilitatea.

Modificările sclerotice în osteomielita traumatică sunt rare. Reacția periostală sub formă de periostită exfoliată liniară este vizibilă doar de-a lungul marginii inferioare a corpului și de-a lungul marginii posterioare a ramurii mandibulare.

În osteomielită, nu întreaga suprafață a fragmentelor poate fi afectată, ci doar zone limitate (zona suturii cu sârmă, zona marginii alveolare). În cursul cronic al procesului, vindecarea fracturii are loc și în alte zone cu formarea de calus osos. În aceste cazuri, uneori doar examinarea radiografică ne permite să suspectăm prezența unei complicații.

Când mucoasa sinusului maxilar este implicată în proces, evoluția osteomielitei este complicată de sinuzită odontogenă. Procesul inflamator este localizat în principal în țesuturile din jurul rădăcinii dintelui „cauzal”, în timp ce este afectată doar mucoasa părților inferioare ale sinusului. În aceste cazuri, examinarea cu raze X joacă un rol major în recunoașterea bolii. Radiografiile generale mento-nazale, în majoritatea cazurilor, nu rezolvă dificultățile de diagnostic. Uneori, la radiografia în poziție verticală, este vizibil un nivel orizontal de lichid dacă fluxul de lichid din sinus nu este afectat. Radiografiile panoramice laterale și tomografiile, precum și zonogramele în proiecția fronto-nazală, sunt mai informative. Imaginile arată o îngroșare neuniformă a întregii mucoase sau numai în zona peretelui inferior.

Introducerea unei substanțe radioopace în sinus (sinusografia) nu oferă informațiile necesare despre starea membranei mucoase.

Osteomielita maxilarului la copii. La copii, osteomielita apare în zona molarilor primari și a molarilor permanenți de pe maxilarul superior și inferior. Particularitățile structurii anatomice a oaselor, cu mineralizarea lor insuficientă, determină cursul difuz al procesului inflamator la copii. Pe radiografii în perioada acută din primele zile ale bolii, în ciuda tabloului clinic pronunțat, se detectează doar focare de distrugere a țesutului osos în zona de bifurcație a molarilor primari (o imagine a parodontitei cronice granulante). Deja la sfârșitul primei săptămâni, pot apărea focare de rarefiere a țesutului osos, straturi periostale liniare și umbră a țesuturilor moi.

În osteomielita cronică, rudimentele dinților permanenți sunt, de asemenea, supuse sechestrării, imaginea plăcii corticale de închidere a foliculului dispare, formarea dintelui este perturbată; în stadiile ulterioare, contururile rudimentului devin neclare și se schimbă.

În forma hiperplazică a osteomielitei, există o deformare a maxilarului datorită straturilor periostale pronunțate. Pentru a vă face o idee despre starea substanței spongioase, este necesară efectuarea unei tomografii, care permite identificarea zonelor de rarefiere a țesutului osos care nu conțin sechestranți. Dificultățile apar în diagnosticul diferențial al bolii cu tumori, în special cu sarcomul osteogen, care uneori pot fi depășite doar prin examen histologic. Trebuie menționat că, spre deosebire de sarcoamele osteogene, straturile periostale în osteomielită sunt liniare.

Osteomielita hematogenă apare la nou-născuți și în copilăria timpurie ca o complicație a piodermei, pemfigusului, sepsisului ombilical, pneumoniei, mastitei materne, meningitei și mediastinitei. În osteomielita hematogenă sunt afectate zonele de creștere osoasă activă: pe maxilarul inferior - procesul condilar cu tendința de a implica articulația în procesul patologic, pe maxilarul superior - marginea orbitei, procesul alveolar și zona rudimentelor dentare. În ziua a 6-7-a de la debutul bolii, o radiografie relevă un model osos neclar, neclar. Focarele de rarefiere rotunde și ovale se îmbină în unele zone. Osteomielita hematogenă se caracterizează prin implicarea unor secțiuni semnificative ale osului în proces. Sechestrele spongioase și corticale devin vizibile în săptămâna a 3-a-4-a. Detectarea depozitelor periostale de-a lungul suprafeței exterioare, marginii posterioare și paralel cu baza maxilarului indică o evoluție cronică a bolii.

Leziuni ale maxilarelor prin radiații. Utilizarea pe scară largă a radioterapiei în tratamentul tumorilor maligne ale regiunii maxilo-faciale și încărcăturile mari de radiații asupra maxilarului superior și inferior în timpul unui curs radical de radioterapie determină frecvența relativ ridicată a leziunilor lor prin radiații.

Primul simptom clinic al dezvoltării osteomielitei este durerea. Ulterior, apar osteoporoză, zone de distrugere, sechestre spongioase și corticale și pot apărea fracturi patologice. Osteomielita iradiată se caracterizează printr-o evoluție torpidă lungă, sechestrarea apărând abia după 3-4 luni. O trăsătură caracteristică a imaginii radiografice este absența unei reacții periostice.

Iradierea zonelor de creștere în copilărie și adolescență determină încetarea creșterii în zonele corespunzătoare.