Sângerări obstetricale

Sângerare postoperatorie - sângerare în a doua jumătate a sarcinii, în timpul și după naștere. Early hemoragie postpartum - sângerare care a avut loc în primele 2 ore, târziu - mai mult de 2 ore după naștere.

Codul ICD-10

• O44.1 Placenta previa cu sângerare
• O45.0 Abcesul placentar premat cu tulburări de sângerare
  • O45.8 Alte abrupții placente premature
  • O45.9 Abrupția placentară prematură, nespecificată
• О46.0 Sângerări prenatale cu afectare a coagulării
  • О46.8 Alte sângerări prenatale
  • О46.9 Sângerare prenatală, nespecificată
• O67.0 Sângerare în timpul travaliului cu tulburări de coagulare a sângelui
  • Alte sângerări în timpul travaliului
  • O67.9 Sângerări în timpul administrării, nespecificate
• O69.4 Nașteri complicate de prezentarea navei (vasa praevia)
  • Ruptura uterului înainte de debutul travaliului
  • O71.1 Ruptura uterului în timpul travaliului
  • O71.2 Evacuarea uterină postpartum
  • Ruptura ruptura uterină a colului uterin.
  • Ruptura ruptura doar partea superioară a vaginului.
  • A71.7 Hematomul pelviar obișnuit
• O72.0 Sângerări în a treia etapă a travaliului
  • O72.1 Alte sângerări la începutul perioadei postpartum
  • O72.2 Hemoragie postpartum târzie sau secundară
• O75.1 Șoc în timpul sau după naștere și la naștere

Cauze Sângerări obstetricale

Cauzele hemoragiilor obstetricale

Cauzele sangerare in timpul sarcinii si la nastere este considerata dezlipire prematura in mod normal si placenta joasa, placenta previa, rupturi uterine, atașarea cochilie cordonului ombilical. Cauzele hemoragiilor în faza III a muncii și perioada postpartum imediată - hipotensiune arterială și atonia uterului, defectele placentare de fixare etanșa si rotatie a placentei, leziunile de la naștere canal, inversarea uterului, tulburări de sângerare. Sa propus determinarea cauzelor hemoragiei postpartum ca 4 "T":

• ton
• pânză
• rănire
• trombină.

În fiecare an, aproximativ 125 000 de femei mor din cauza sângerărilor legate de naștere. Mortalitatea maternă cauzată de hemoragiile obstetricale în Federația Rusă în perioada 2001-2005 a fost de 63 la 107 la 100 mii de nașteri vii sau de 15,8-23,1% în structura mortalității materne.

Pierderea fiziologică a sângelui la naștere este considerată în intervalul 300-500 ml sau 0,5% din greutatea corporală. Pierderea de sânge în timpul operației cezariene este de 750-1000 ml, iar secțiunea cezariană planificată cu o histerectomie - 1500 ml, cu o histerectomie de urgență - până la 3500 ml.

Hemoragia obstetrică masivă este definită ca pierderea a mai mult de 1000 ml de sânge sau mai mult de 15% din BCC sau mai mult de 1,5% din greutatea corporală. Se consideră sângerare severă, care pune viața în pericol:

• pierderea a 100% BCC timp de 24 de ore sau 50% BCC timp de 3 ore,
• pierdere de sânge la o rată de 150 ml / min sau 1,5 ml / (kghmin) (pe o perioadă mai mare de 20 de minute),
• o pierdere de sânge în mai multe etape mai mare de 1500-2000 ml, sau 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogeneza

Modificări fiziologice la sfârșitul sarcinii

Schimbările compensatorii în hemodinamică, sistemul respirator, schimbul de gaze, care apar la sfârșitul sarcinii, afectează diagnosticul și terapia intensivă cu sângerare masivă.

În timpul sarcinii apare o creștere a BCC cu 30-50%. Volumul de plasmă și a numărului de eritrocite crește în mod disproporționat, creând hemodiluția fiziologice crește NE cu 30-50%, de preferință în zonele I și II trimestru de sarcină datorită volumului de accident vascular cerebral și într-o măsură mai mică - în trimestrul III din cauza creșterii frecvenței cardiace cu 15-20% HPC și PCWP nu este în mod substanțial variază, în ciuda unei creșteri semnificative a volumului intravascular. Acest lucru apare ca urmare a scăderii rezistenței vasculare periferice și pulmonare totale. Cea mai mare scădere apare în ceea ce privește rezistența vasculară și creșterea fluxului sanguin în vasele uterului și rinichilor.

Tensiunea oncotică scade, în medie, la 18 mm Hg (cu 14%). Riscul de OL în cursul terapiei cu perfuzie este crescut datorită unei scăderi a presiunii oncotice / gradientului DZLK.

În timpul sarcinii, există o creștere a tuturor celor patru camere ale inimii, o îngroșare a peretelui ventriculului stâng. Există o predispoziție la dezvoltarea tulburărilor ventriculare și a ritmului supraventricular. Mai mult de 90% dintre femeile gravide sănătoase au semne de regurgitare tricuspidă, o treime notează regurgitarea mitrală minoră. Dimensiunile camerelor atriale stângi și ventriculare revin treptat la valorile normale la 2 săptămâni după naștere, iar grosimea peretelui ventriculului stâng este 24 de săptămâni mai târziu.

De asemenea, apar schimbări ale sistemului respirator. Creșterea consumului de oxigen cu 20% este rezultatul creșterii nevoilor metabolice ale mamei și fătului. O creștere a ventilației minime și a volumului respirator cu 40% duce la o alcaloză respiratorie compensată, cu o scădere a pCOO2 la 27-32 mm. Hg. Art. Nu apare o modificare semnificativă a pH-ului datorită scăderii concentrației de bicarbonat în plasmă în plasmă la 18-21 mmol / l. Reducerea concentrațiilor de bicarbonat de plasmă poate limita capacitatea tamponului în timpul sarcinii. Aceste modificări trebuie luate în considerare la interpretarea datelor COC din sânge de la un pacient cu șoc. Se sugerează că hiperventilația fiziologică în timpul sarcinii este cauzată de o creștere a conținutului de progesteron în sânge, a cărui concentrație scade rapid după naștere.

Patogenia

Pierderea de sânge de mai mult de 15% din bcc conduce la o serie de reacții compensatorii care implică stimularea sistemului nervos simpatic datorită reflexiilor din carotida baroreceptorilor sinusurilor zona artere toracice majore, activarea sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian pentru a elibera catecolamină, angiotensina, vasopresina, ADH. Acest lucru duce la spasme ale arteriolelor, mărind tonusul vaselor venoase (întoarcerea venoasă și a crescut preload), creșterea frecvenței și puterea contracțiilor cardiace, scăderea excreției de sodiu și apă prin rinichi. Deoarece presiunea hidrostatică din tubul capilar este redusă într-o măsură mai mare decât în interstițiu, pornind de la prima oră și 40 de ore după pierderea de sânge, există o mișcare lentă a fluidului interstițial în fluxul sanguin (reconstituirea transcapillary). Reducerea fluxului sanguin în organe și țesuturi duce la modificări arteriale CBS - concentrații crescute de lactat și a deficitului de bază a crescut (BE). Pentru a menține un pH normal de la Chemoreceptors expunere acidemia în centrul respirator din trunchiul cerebral crescut ventilație minut, ceea ce duce la o scădere a PaCO2.

Cu o pierdere de sânge mai mare de 30% din BCC există o decompensare, exprimată în hipotensiunea arterială, adică o scădere a tensiunii arteriale sistolice mai mică de 90 mm. Hg. Art. În același timp, cu hipertensiunea anterioară, acest nivel poate fi de 100 mm Hg și cu gestație severă - chiar și BP sistolic normal. Eliberarea ulterioară a hormonilor de stres determină glicogenoliza, lipoliza cu hiperglicemie moderată și hipopotasemie. Hyperventilația nu mai oferă un pH normal al sângelui arterial, ca urmare a acestei, se dezvoltă acidoză. Reducerea suplimentară a fluxului de sânge al țesuturilor duce la o creștere a metabolismului anaerob cu o creștere a producției de acid lactic. Ca urmare a acidozei lactice metabolice progresive, apare o scădere a pH-ului țesuturilor și blocarea vasoconstricției. Arteriolele se dilată, iar sângele umple patul microcirculator. Există agravarea CB, se poate dezvolta leziunea celulelor endoteliale cu sindrom DVS ulterior.

Când pierderea de sânge de peste 40% CCA și reducerea tensiunii arteriale sistolice sub 50 mm Hg datorită CNS ischemiei apare o stimulare suplimentară a sistemului nervos simpatic, pentru a forma de ceva timp așa-numitul al doilea platou AD. Fără viguros șoc terapie intensivă devine stadiu ireversibil, caracterizat prin leziuni pe scara larga a celulelor, OPA, deteriorarea contractilității miocardice până stop cardiac. Se crede că, după creșterea de restaurare a tensiunii arteriale și a fluxului sanguin a fost observat leziuni ale organelor mai severe decât în timpul hipotensiunea. Deoarece se produce activarea neutrofilelor, eliberarea de radicali de oxigen și eliberarea de mediatori ai inflamației din țesuturile ischemice, deteriorarea membranelor celulare, cresterea permeabilitatii endoteliale pulmonare, cu posibila dezvoltare a ARDS, ficat intralobulare mozaic deteriora creșterea imediată a nivelului plasmatic al transaminazelor. Posibile spasme ale glomerulilor renale producătoare de arteriolar cu dezvoltarea necrozei tubulare acute și a artritei. Acesta poate fi perturbată flux de substraturi de energie în inimă și creier datorită eliberării glucozei redusă de ficat, perturbarea producției hepatice de cetone și inhibarea lipolizei periferice.

Simptome Sângerări obstetricale

Simptomele hemoragiilor obstetricale

Semnele de șoc hipovolemic în afara sarcinii se manifestă atunci când pierderea de sânge este de 15-20% BCC. Aplicare de circuit severitate practică șoc hipovolemic în timpul sarcinii și perioada postpartum precoce poate fi dificil, deoarece pacientul datorită creșterii de CCA și CB, o vârstă fragedă și forma fizică bună capabile să reziste la pierderi substanțiale de sânge cu modificări hemodinamice minime până la un stadiu foarte târziu. Prin urmare, pe lângă contabilizarea sângelui pierdut, semnele indirecte de hipovolemie joacă un rol special.

Principalul semn al scăderii fluxului sanguin periferic este un test de umplere capilară sau un simptom "pete albe". Efectuați-l prin apăsarea patului unghiilor, ridicând degetul mare sau altă parte a corpului timp de 3 secunde înainte de apariția de colorare albă, indicând încetarea fluxului sanguin capilar. După terminarea presiunii, culoarea roz trebuie restaurată în mai puțin de 2 secunde. Creșterea timpului de recuperare a culorii roz a patului unghiilor este observată pentru mai mult de 2 secunde dacă microcirculația este perturbată.

Scăderea presiunii pulsului este un semn anterior al hipovolemiei decât tensiunea arterială sistolică și diastolică, evaluată separat.

Indicele de șoc - raportul dintre frecvența cardiacă și valoarea tensiunii arteriale sistolice. Valorile normale sunt de 0,5-0,7.

Valorile concentrației de hemoglobină și hematocrit sunt adesea folosite pentru a determina amploarea pierderii de sânge. O scădere semnificativă a concentrației de hemoglobină și hematocrit înseamnă o pierdere de sânge și necesită o acțiune imediată pentru a găsi sursa și a opri sângerarea. După sângerare într-un volum de 1000 ml, sau 15% din CCA, sau 1,5% din greutatea corporală, nu există nici o semnificativă oscilații lor, cel puțin timp de 4 h. La aceasta are loc după schimbarea concentrației de hemoglobină și hematocrit de până la 48 de ore este necesară. Perfuzia intravenoasă poate duce la o scădere mai devreme a concentrațiilor de hemoglobină și hematocrit.

Diminuarea diurezei cu hipovolemia precede deseori alte semne de tulburări circulatorii. Diureza adecvată la un pacient care nu primește diuretice, vorbește despre un flux suficient de sânge în organele interne. Pentru a măsura ritmul diurezei, este de ajuns 30 de minute.

• Diureza insuficientă (oligurie) - mai mică de 0,5 ml / (kghh).
• Reducerea diurezei - 0,5-1 ml / (kghh).
• Diureza normală - mai mult de 1 ml / (kghh).

Sângerarea postoperatorie este împărțită în 4 clase, în funcție de amploarea pierderii de sânge. Este necesară orientarea în semne clinice, corespunzătoare pierderii de sânge, pentru o evaluare aproximativă și determinarea volumului perfuziei necesare.

Pacienții cu o clasă de sângerare 1 rar întâlnesc deficitul BCC. La sângerarea Clasa 2, există adesea plângeri de anxietate inexplicabilă, senzație de frig, lipsă de aer sau stare de sănătate precară. Cele mai vechi simptome sunt tahicardia ușoară și / sau tahipneea.

Creșterea frecvenței respiratorii - un răspuns nespecific la o scădere a BCC și un semn relativ timpuriu al unui deficit ușor - deseori devine neobservată. Pacienții cu hemoragie din clasa a II-a au modificări ortostatice în tensiunea arterială, tulburări de circulație periferică sub forma unui test pozitiv de umplere capilară. Un alt semn de sângerare a clasei a 2-a este scăderea pulsului BP la 30 mm. Hg. Art. și mai puțin.

Sângerarea clasei a 3-a se caracterizează prin semne de șoc hipovolemic, exprimate prin hipotensiune, tahicardie și tahipnee. Încălcările circulației periferice sunt mai pronunțate. Pielea poate fi rece și umedă.

În cazul sângerării clasei a IV-a, pacienții sunt în stare de șoc profund, nu există pulsații în arterele periferice, care nu sunt determinate de tensiunea arterială, oligurie sau anurie. În absența unei terapii perfuzabile cu substituție volumică adecvată, se poate aștepta la dezvoltarea colapsului circulator și a stopării cardiace.

Diagnostice Sângerări obstetricale

Determinarea volumului de pierdere de sânge

Sunt utilizate diferite metode pentru a estima magnitudinea pierderii de sânge. Evaluarea vizuală utilizată pe scară largă este subiectivă și duce la o subestimare a pierderii medii, care se produce adesea cu 30-50%. În același timp, cantitatea mai mică decât media este supraestimată și o cantitate mare de pierderi de sânge este semnificativ subestimată. Metodele cantitative sunt mai perfecte, dar nu sunt lipsite de deficiențe. Utilizarea unui recipient de măsurare face posibilă luarea în considerare a sângelui vărsat, dar nu permite măsurarea restului în placentă (aproximativ 153 ml). Inexactitatea este posibilă la amestecarea sângelui cu lichidul amniotic și urină.

Metoda gravimetrică - determinarea diferenței de greutate a materialului înainte și după utilizare. Șervețelele, bilele și scutecele trebuie să aibă o dimensiune standard. Metoda nu este lipsită de erori în prezența lichidului amniotic.

Metoda cea mai precisă acid-hematină este determinarea volumului plasmatic cu ajutorul izotopilor radioactivi, utilizarea eritrocitelor marcate, dar este mai complicată și necesită echipamente suplimentare.

[3], [4], [5], [6]

Tratament Sângerări obstetricale

Terapie intensivă cu hemoragie obstetrică masivă

Hemoragia obstetrică masivă este o problemă complexă, care necesită acțiuni coordonate, care trebuie să fie rapide și, dacă este posibil, simultane. Terapia intensivă (ajutorul de reanimare) se efectuează în conformitate cu schema ABC (căile respiratorii), respirația (respirația) și circulația sângelui (Circulația).

După evaluarea respirația pacientului și a început să producă oxigen de alerta prin inhalare și de a mobiliza pentru colaborarea viitoare obstetricieni-ginecologi, moașe, asistente medicale, anestezist, asistente medicale, anestezistok, laborator de urgență, serviciul de transfuzie de sange de operare. Dacă este necesar, provocați un chirurg vascular și specialiști în angiografie.

Cea mai importantă etapă este asigurarea unui acces viu fiabil. De preferință, se utilizează două catetere periferice - 14G (315 ml / min) sau 16G (210 ml / min). Cu toate acestea, chiar și un cateter funcțional de 20 g (65 ml / min) permite o asistență suplimentară. Cu vene periferice adormite, este indicată viziunea venezueleană sau cateterizarea venei centrale.

Instalarea cateter venos este necesar să se ia o cantitate suficientă de sânge pentru determinarea parametrilor inițiali ai coagulării, concentrația de hemoglobină, hematocrit, număr de trombocite, de probe pentru compatibilitate cu posibila transfuzie.

Este necesar să se facă o cateterizare a vezicii urinare și să se asigure o monitorizare minimă a parametrilor hemodinamici ai ECG, oximetriei pulsului, măsurării neinvazive a tensiunii arteriale. Toate modificările ar trebui să fie documentate. Este necesar să se ia în considerare pierderea de sânge.

Metode de obstetrică obstetrică

Atunci când sângerarea se oprește în timpul sarcinii, se indică administrarea de urgență și utilizarea medicamentelor care sporesc tonul miometrului. Dacă ineficiența merge la următoarele măsuri:

• embolizarea selectivă a arterelor uterine (dacă este posibil),
• sutură hemostatică de către B-Lynch sau cusătura hemostatică "pătrată" în conformitate cu Cho și / sau ligarea arterelor uterine,
• ligarea vaselor principale (o hipogastncă),
• histerectomie.

Pentru a opri sângerarea după naștere trebuie aplicată în ordinea enumerată:

• masajul extern al uterului,
• uterotonics,
• examinarea manuală a uterului,
• suturarea rupturilor canalului de nastere.

După o examinare manuală, este posibil să se utilizeze o tamponadă cu balon intrauterin (tamponadă). În absența efectului, este indicată aplicarea tuturor metodelor operative (inclusiv angiografice) de oprire a sângerării.

Ventilație artificială

Ca mărturie pentru ventilație, anestezia generală începe, de obicei, când sângerarea se oprește din punct de vedere operațional. Într-o situație critică - atunci când apar fenomene ODN, conștiința este deranjată de ventilație.

• Aplicarea ventilației:
• împiedică aspirația în suprimarea conștiinței,
• îmbunătățește oxigenarea,
• este o măsură curativă pentru ODN,
• contribuie la corectarea acidozelor metabolice,
• reduce activitatea de respirație, crește consumul de oxigen cu 50-100% și reduce fluxul sanguin cerebral cu 50%.

Anestezia generală antiacide include profilaxia (20mg omeprazol și metoclopramid 10 mg intravenos), preoxigenare, inducție rapidă în concordanță cu presiunea asupra cricoid cartilajului si trahee intubarea. Anestezia Ketamina furnizează o doză redusă de 0,5-1 mg / kg sau etomidatul 0,3 mg / kg, relaxare - Suxametoniu 1-1,5 mg / kg, urmată de aplicarea relaxantelor antidepolarizanți musculare. La pacienții cu șoc sever, cu stimulare maximă a sistemului nervos simpatic, ketamina poate avea un efect deprimant asupra miocardului. În această situație, medicamentul ales este etimidat, ceea ce asigură stabilitatea hemodinamicii. Până când se va face o compensație suficientă pentru BCC, medicamentele care provoacă vasodilatație periferică trebuie evitate. Cursul anesteziei este, de obicei, susținut de administrarea fracționată de doze mici de ketamină și analgezice narcotice.

Când se efectuează ventilarea, un pacient cu șoc pentru a preveni colapsul alveolar care conduce la tulburări de ventilație și perfuzie și hipoxemie trebuie să ajusteze elasticitatea.

Dacă anestezia regională este inițiată înainte de sângerare masivă, aceasta poate fi continuată până când se oprește hemoragia cu succes, stabilitatea hemodinamică. Într-o situație instabilă, este indicată o tranziție timpurie la anestezie generală.

[7], [8], [9], [10], [11]

Caracteristicile terapiei prin perfuzie

Cu ajutorul terapiei prin perfuzie, prioritatea este de a restabili și de a menține:

• OCK,
• transportul suficient de oxigen și oxigenarea țesuturilor,
• sistem de hemostază,
• temperatura corpului, echilibrul acido-bazic și electrolitic.

Când se completează BCC, avantajele coloizilor sau cristaloidelor nu sunt determinate. Crystalloidele, comparativ cu coloizii, compensează mai eficient apa extracelulară, deplasându-se în același timp cu 80% în spațiul interstițial. Soluții coloidale menține volumul intravascular și microcirculației cresc mai eficient NE, livrarea de oxigen si a tensiunii arteriale la aproximativ 3 ori mai mici volume de perfuzie decât cristaloizi. Toate coloizi sintetice în studiile in vitro au confirmat clinic actioneaza asupra hemostazei, cauzând o tendință de a hipocoagulabilitati în ordinea dextrani, hidroxietil amidon 200 / 0,5 descendent, gelatină SHE 130 / 0,42, 4% modificat. În prezent, dextranele nu sunt recomandate pentru utilizare. Când se completează bcc pe fundalul hemoragiei, se preferă amidonul hidroxietil 130 / 0,42 și gelatina modificată 4%.

Albuminul cu șoc hemoragic are o aplicare limitată, arătat:

• ca o unealtă suplimentară în realizarea unei doze maxime de coloizi sintetici,
• cu hipoalbuminemie mai mică de 20-25 g / l.

O abordare rațională este terapia echilibrată cu cristaloide și coloizi. Cu o pierdere de sânge de până la 30% BCC (sângerare de clasa 1 sau 2) și oprirea sângerării, înlocuirea cu cristaloide în triplicat în ceea ce privește pierderea de sânge va fi adecvată. Dacă sângerarea continuă sau pierderea de sânge este de 30% din BCC și mai mult (sângerări de gradul 3 sau 4), este necesară o combinație de cristaloide și coloizi care au un efect minim asupra hemostazei. O posibilă opțiune de compensare inițială pentru BCC în sângerări de clasa a III-a cu o pierdere de sânge de 30-40% BCC poate fi perfuzia a 2 litri de cristaloide și 1-2 litri de coloizi. Pentru a accelera perfuzia, pot fi necesare dispozitive speciale.

Mai întâi compensare bcc efectuate la o rată de 3 l timp de 5-15 minute sub controlul ECG, tensiunii arteriale, saturația de oxigen, testul capilar de umplere, sânge și producția de urină CBS trebuie căutată pentru a tensiunii arteriale sistolice mai mare de 90 mm Hg sau hipertensiune anterioară de mai mult de 100 mm. Hg. Art. Condițiile de reducere a fluxului sanguin periferic și hipotensiune masurarea tensiunii arteriale neinvaziv poate fi inexact sau greșită (până la 25% din cazuri). Metoda cea mai precisa - masurarea invaziva a tensiunii arteriale, de asemenea, vă permite să efectueze un studiu de gaze și a frecvenței cardiace CBS și tensiunii arteriale nu reflectă starea fluxului sanguin de țesut, care este restaurarea - scopul final al terapiei de fluid. Parametrii normali pentru puls oximetrie, testul de umplere capilară, diureza atestă adecvarea terapiei perfuzabile care se efectuează. Deficiența bazelor mai mică de 5 mmol / l, concentrația de lactat mai mică de 4 mmol / l - semne de șoc, normalizarea acestora indică restaurarea perfuziei tisulare. Cantitatea de urină pe oră mai mică de 0,5 ml / (kghh) sau mai mică de 30 ml / h, după compensarea inițială a BCC poate vorbi despre fluxul tisular insuficient. Concentrația de sodiu în urină mai mic de 20 mmol / L raportul osmolarității plasmei urină / sânge este mai mare de 2, mai urină osmolaritate de 500 mOsm / kg, au prezentat o reducere a fluxului sanguin renal și insuficiență renală prerenală. Dar rata de recuperare a diurezei este întârziată în ceea ce privește restabilirea tensiunii arteriale și a perfuziei tisulare în preeclampsie severă, insuficiență renală acută de dezvoltare. Diureză - reflexie a fluxului sanguin țesut relativ, al cărui evaluare trebuie confirmată prin alte semne (test de umplere capilară, oximetria pulsului, sânge CBS).

Cu șoc hemoragic sau pierdere de sânge, mai mult de 40% din BCC este prezentată prin cateterizarea venei centrale, care prevede:

• perfuzie intravenoasă suplimentară,
• controlul hemodinamicii centrale în timpul terapiei cu perfuzie Un cateter (cel mai bun multi-lumen) poate fi introdus într-una din vene centrale

Metoda de alegere este cateterizarea venei jugulare interne, dar cu hipovolemia, identificarea sa poate fi dificila. În condiții de tulburare a coagulării sângelui, se preferă accesul prin vena cubitală.

Valorile negative ale CVP vorbesc despre hipovolemie. Acesta din urmă este posibil și cu valori pozitive ale CVP, prin urmare, răspunsul la sarcina de volum, care se realizează prin perfuzie la o rată de 10-20 ml / min timp de 10-15 minute, este mai informativă. Creșterea CVP cu mai mult de 5 cm H2O sau DZLK mai mare de 7 mmHg indică insuficiență cardiacă sau hipervolemie, o ușoară creștere a valorilor CVP, DZLK sau absența acesteia indică hipovolemie.

Cu șocul hemoragic, tonul venos crește, iar capacitatea patului venos este redusă, astfel încât înlocuirea pierderii BCC poate fi o sarcină dificilă. O perfuzie rapidă intravenoasă a primelor 2-3 l (în decurs de 5-10 minute) este considerată sigură. Terapia ulterioară se poate face fie discret pentru 250-500 ml timp de 10-20 minute, cu o evaluare a parametrilor hemodinamici sau cu monitorizarea constantă a CVP. Pentru a obține o presiune suficientă pentru a restabili perfuzia tisulară, umplerea părților stângi ale inimii poate necesita valori destul de ridicate ale CVP (10 cm apă și mai mare). În cazuri rare, menținând fluxul sanguin scăzut al țesuturilor cu valori pozitive ale CVP, ar trebui evaluată contractilitatea ventriculului stâng. În alte domenii ale medicinei pentru acest scop, ca cateterism artera pulmonară tehnică standard utilizată, rar utilizată în obstetrică și are un număr de complicații grave. Alternative - analiza conturului pulsului la cateterizarea arterei radiale, parametrii de evaluare a hemodinamicii centrale și indicatori volemic intratoracice în termodiluție transpulmonară (procedura RІSSO), transesofagiene echo cardiography.

Pentru a evalua perfuzia tisulară, se utilizează clearance-ul lactatului și saturația sângelui venos mixt. Clearance-ul lactatului necesită determinarea sângelui CBS de două sau mai multe ori. Dacă nu există o scădere a concentrației de lactat cu 50% în timpul primei ore de terapie intensivă, trebuie depuse eforturi suplimentare pentru a îmbunătăți fluxul sanguin sistemic. Terapia intensivă trebuie continuată până când lactatul este redus la mai puțin de 2 mmol / l. În absența normalizării concentrației de lactat în decurs de 24 de ore, prognoza este îndoielnică.

Saturația sângelui venoas mixt reflectă echilibrul dintre eliberarea și consumul de oxigen și corelează cu indicele cardiac. Este necesar să se încerce valorile saturației sângelui venos mixt (saturația sângelui din vena centrală) egală cu 70% sau mai mult.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Particularități ale terapiei pierderii cracate în gestoza severă

La pacienții cu gestație severă, în timpul sarcinii, adesea nu există o creștere a protecției BCC. Medicamentele antihipertensive utilizate pentru tratament pot afecta capacitatea de spasm vascular compensator în caz de sângerare. De asemenea, probabilitatea dezvoltării AL în timpul terapiei cu perfuzie este mai mare datorită permeabilității capilare crescute, hipoalbuminemiei și disfuncției ventriculare stângi.

Recuperarea funcției de transport al oxigenului din sânge

Transportul cu oxigen este un produs al conținutului de CB și oxigen din sângele arterial. În mod normal, transportul de oxigen depășește VO2 în repaus de 3-4 ori. Nivelul critic al transportului de oxigen este sub care nu este furnizată VO2 și apare hipoxia tisulară. Conținutul de oxigen din sângele arterial este compus din oxigen legat de hemoglobină și dizolvat în plasmă. Prin urmare, pentru a crește conținutul de oxigen din sângele arterial și transportul acestuia poate fi:

• o creștere a CB,
• o creștere a saturației hemoglobinei cu oxigen,
• prin creșterea concentrației de hemoglobină.

Transfuzia de masă a eritrocitelor permite o creștere semnificativă a conținutului de oxigen din sângele arterial și, de obicei, se efectuează la o concentrație a hemoglobinei mai mică de 60-70 g / l. Transfuzia de eritrocitară este prezentată de asemenea, atunci când mai mult de 40% pierdere de sânge sau bcc menținerea instabilitate hemodinamică din cauza sângerare în curs de desfășurare și 2 litri de infuzie cristaloizi și 1-2 l coloizi. În aceste situații, se poate aștepta o reducere a concentrației de hemoglobină mai mică de 60 g / l sau mai mică.

La un pacient care cântărește 70 kg, o singură doză de masă a eritrocitelor crește concentrația hemoglobinei cu aproximativ 10 g / l, hematocritul - cu 3%. Pentru a determina numărul necesar de doze de masă eritrocitară (n) cu hemoragie continuă și cu concentrație de hemoglobină mai mică de 60-70 g / l, este convenabil să se calculeze aproximativ prin formula:

N = (100- [Hb]) / 15,

Unde n este numărul necesar de doze de eritromas, [Hb] este concentrația de hemoglobină.

Pentru transfuzie este de dorit să se utilizeze un sistem cu un filtru de leucocite, care ajută la reducerea probabilității reacțiilor imune cauzate de transfuzia de leucocite.

Alternative la transfuzia de masă a eritrocitelor. Ca o alternativă la transfuzia de masă a eritrocitelor, se propun următoarele metode: autodonoralitatea, hemodiluția acută normo- și hipervolemică.

O altă posibilitate este reinfuzia de sânge hardware intraoperator, care constă în colectarea sângelui în timpul unei operații, spălarea celulelor roșii din sânge și transfuzarea suspensiei autologe de celule roșii din sânge. Contraindicație relativă pentru utilizarea sa este prezența lichidului amniotic. Pentru îndepărtarea lor, se utilizează o aspirație de operare separată pentru a îndepărta apa, spălarea celulelor roșii din sânge cu două ori volumul soluției, utilizarea unui filtru de leucocite pentru returnarea eritrocitelor. Spre deosebire de lichidul amniotic, este posibilă intrarea eritrocitelor fetale în compoziția unei suspensii autologe a celulelor roșii din sânge. Prin urmare, pentru determinarea factorului de sânge Rh pozitiv la nou-născut, puerperiul Rh-negativ necesită introducerea unei doze crescute de imunoglobulină umană, antiresusul Rhre [D].

Menținerea sistemului de coagulare a sângelui

În timpul tratamentului pacienților cu sângerare, funcțiile sistemului hemostatic pot fi cel mai adesea încălcate datorită:

• efectele medicamentelor pentru perfuzie,
• coagulopatia de diluție,
• DIC.

Coagulopatia de diluție are o importanță clinică atunci când înlocuiește mai mult de 100% BCC și se manifestă, în primul rând, prin reducerea concentrației factorilor de coagulare în plasmă. În practică, este dificil să se distingă de sindromul DVS, a cărui dezvoltare este posibilă:

• cu abces de placentă, în special în legătură cu moartea fetală intrauterină,
• embolismul cu lichid amniotic,
• hemoragie cu acidoză, hipotermie.

Faza hipocoagulabilitati DIC manifestă o scădere rapidă a concentrației factorilor de coagulare și a factorilor de coagulare, în care numărul de trombocite mai mic de 30% din timpul normal, protrombină, APTT a crescut mai mult de jumătate din nivelul inițial. Din punct de vedere clinic, diagnosticul este confirmat de absența formării cheagurilor în sângele sângerat, cu hemoragie continuă.

Inițial, starea hemostazei poate fi estimată cu ajutorul timpului de coagulare Lee-White, în care 1 ml de sânge venos este plasat într-un tub mic cu diametrul de 8-10 mm. La fiecare 30 de secunde, epruveta trebuie înclinată la 50 °.

Determinați momentul în care nivelul sângelui nu mai ocupă o poziție orizontală. Este mai bine să se preleveze la 37 ° C. Norma este de 4-10 minute. După formarea cheagului, se poate observa retragerea sau liza acestuia. In diagnosticul si tratamentul ulterior DIC trebuie efectuată cu controlul de laborator al parametrilor de coagulare și determinarea activității factorilor de coagulare, inclusiv antitrombina III, thromboelastogram, concentrare și agregarea plachetară.

Plasma proaspăt congelată (FFP)

Indicare pentru transfuzia FFP - substituirea factorilor plasmatici pentru coagularea sângelui în următoarele situații:

• timpul de protrombină și APTT au crescut de mai mult de o dată și jumătate față de nivelul inițial cu sângerare continuă,
• cu sângerări de gradul 3, poate fi necesar să se înceapă transfuzia FFP până când se obțin valorile coagulogramei.

Ar trebui să se țină seama de faptul că dezghețarea durează aproximativ 20 de minute. Doza inițială este de 12-15 ml / kg sau 4 pachete FFP (aproximativ 1000 ml), doze repetate - 5-10 ml / kg. Există dovezi că dozele de FFP de peste 30 ml / kg sunt eficiente în faza de hipocoagulare a sindromului DIC. Viteza de transfuzie a FFP trebuie să fie de cel puțin 1000-1500 ml / h, stabilizându-se indicatorii de coagulare, viteza este redusă la 300-500 ml / h. Scopul utilizării FFP este normalizarea timpului de protrombină și APTTV. Este de dorit să se utilizeze FFP care a suferit leuoremezie.

Un crioprecipitat care conține fibrinogen și factor VIII de coagulare este prezentat ca tratament suplimentar pentru tulburările de hemostază cu un nivel de fibrinogen mai mare de 1 g / L Doza uzuală este de 1-1,5 unități la 10 kg de greutate corporală (8-10 pachete). Scopul este de a crește concentrația de fibrinogen mai mare de 1 g / l.

Thrombose concentrate

Posibilitatea de transfuzie a trombocitelor trebuie luată în considerare atunci când se manifestă manifestări clinice ale trombocitopeniei / trombocitopatiei (erupții cutanate pecete), precum și numărul de trombocite:

• mai puțin de 50x10 ⁹ / l împotriva sângerării,
• mai puțin de 20-30x10 ⁹ / l fără sângerare.

Un plachetar doză crește conținutul de trombocite de aproximativ 5x10 ⁹ / l. Se aplică de obicei 1 unitate pe 10 kilograme de greutate corporală (5-8 pachete).

Antifibrinolytics

Acidul transexamic și aprotininul inhibă activarea plasminogenului și activitatea plasminelor. Indicarea utilizării agenților antifibrinolitic este o activare primară patologică a fibrinolizei. Pentru a diagnostica această afecțiune este utilizat un test pentru liza cheagului de euglobulină cu activarea streptokinazei sau liza de 30 de minute cu tromboelastografie.

[19], [20], [21], [22], [23]

Concentratul antitrombinei III

Cu o scădere a activității antitrombinei III de mai puțin de 70%, este indicată restaurarea sistemului anticoagulant prin intermediul unei transfuzii a FFP sau a unui concentrat antitrombină III. Activitatea sa trebuie menținută la 80-100%.

Factor recombinant VIla a fost dezvoltat pentru tratamentul sângerărilor la pacienții cu hemofilie A și B. Cu toate acestea, ca un drog hemostatic empiric a început să utilizeze în mod eficient o varietate de condiții asociate cu sângerări severe, necontrolabile. Datorită numărului insuficient de observații, rolul factorului recombinant Vlla în tratamentul hemoragiilor obstetricale nu a fost în cele din urmă determinat. Medicamentul poate fi utilizat după metode chirurgicale standard și medicamentoase de oprire a sângerării. Condiții de utilizare:

• concentrația hemoglobinei - 70 g / l de fibrinogen - numără mai mult de 1 g / l, de trombocite - un 50h10 ⁹ / l,
• pH - mai mult de 7,2 (corectarea acidozei),
• Încălzirea pacientului (de preferat, dar nu neapărat).

Protocolul de aplicare posibil:

• doza inițială este de 40-60 μg / kg intravenos,
• cu continuarea sângerării, doze repetate de 40-60 μg / kg de 3-4 ori până la 15-30 minute,
• atunci când doza atinge 200 mcg / kg și nu are efect, verificați condițiile de utilizare și efectuați o corectare, dacă este necesar,
• numai după corectare, se poate administra următoarea doză (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Menținerea temperaturii, a echilibrului acido-bazic și a electroliților

Fiecare pacient cu șoc hemoragic ar trebui să măsoare temperatura centrală cu un senzor esofagian sau faringian. La o temperatură centrală de 34 ° C, sunt posibile tulburări ale ritmului atrial, inclusiv fibrilația atrială, iar la 32 ° C apare probabilitatea apariției FH. Hipotermia perturbă funcția plachetară și reduce rata de răspuns a cascadei de coagulare a sângelui cu 10% pentru fiecare scădere cu 1 ° C a temperaturii corporale. În plus, există o agravare a stării sistemului cardiovascular, transportul oxigenului (deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la stânga), eliminarea medicamentelor de către ficat. Prin urmare, este extrem de important să se încălzească atât soluțiile intravenoase cât și pacientul. Temperatura centrală trebuie menținută la un nivel mai mare de 35 ° C.

Odată cu transfuzia eritromasului, pot fi asociate aportul de potasiu extracelular. De asemenea, pH-ul scăzut al celulelor roșii din sângele conservat poate agrava acidoza metabolică. Consecințele acizmiei includ deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta, o scădere a sensibilității adrenoreceptorilor, o încălcare suplimentară a coagulării sângelui. De obicei, corecția acidozei are loc cu îmbunătățirea perfuziei organelor și țesuturilor. Cu toate acestea, acidoza severă cu un pH mai mic de 7,2 poate fi corectată cu bicarbonat de sodiu.

Odată cu transfuzia masivă cu plasmă și eritromă, se primește o cantitate semnificativă de citrat, care absoarbe calciul ionizat. Prevenirea hipocalcemiei tranzitorii trebuie efectuată prin injectarea intravenoasă a 5 ml de gluconat de calciu după fiecare pachet de FFP sau masa de eritrocite.

În cazul terapiei intensive, ar trebui evitate hipercapnia, hipokaliemia, supraîncărcarea cu lichide și corectarea excesivă a acidozelor de sodiu cu hidrocarburi.

Poziția mesei de operare

Cu șocul hemoragic, poziția orizontală a mesei este optimă. Poziția Trendelenburg inversă este periculoasă din cauza posibilității reacțiilor ortostatice și de a reduce MC, și în creșterea poziție Trendelenburg și de scurtă durată în HR oferă o modalitate de a scădea datorită creșterii postsarcinii.

Adrenomimetic

Agoniști adrenergici pot fi utilizate pentru șoc la o sângerare pe durata anesteziei regionale și blocarea simpatic, atunci când este nevoie de timp pentru a instala linii intravenoase suplimentare la șoc hipovolemic hipodinamică.

Factorii umorali eliberați în timpul ischemiei tisulare pot avea un efect inotropic negativ în șocuri severe. Condiția de utilizare a adrenomimeticelor în șocul hipodinamic este un înlocuitor adecvat pentru bcc.

Concomitent cu finalizarea CCA poate fi prezentat efedrina intravenos 5-50 mg, în mod repetat, dacă este necesar. De asemenea, este posibil să se utilizeze fenilefrină 50-200 mg, epinefrina 10-100 micrograme. Titreazã Agoniștii efect mai bun prin perfuzie intravenoasă de dopamină - 2-10 mcg / (kghmin) sau mai mult, dobutamină - 2-10 mcg / (kghmin) Phenylephrine - 5,1 g / (kghmin), adrenalină - 1-8 g / ( kghmin). Folosirea medicamentelor poarta riscul de agravare a vasospasm și ischemie a organelor, dar poate fi adecvată în caz de urgență.

[27],

Diuretic

Buclă sau diuretice osmotice nu ar trebui să fie utilizate într-o perioadă acută în timpul terapiei intensive. Creșterea urinării cauzată de utilizarea lor va reduce valoarea monitorizării diurezei la completarea BCC. Mai mult, stimularea diurezei crește probabilitatea apariției hipertensiunii arteriale. Din același motiv, utilizarea soluțiilor care conțin glucoză este nedorită, deoarece hiperglicemia apreciabilă poate provoca ulterior diureza osmotică. Furosemidul (5-10 mg intravenos) este indicat numai pentru a accelera debutul mobilizării fluidului din spațiul intercelular, care ar trebui să aibă loc la aproximativ 24 de ore după sângerare și intervenție chirurgicală.

Tratamentul postoperator al hemoragiilor obstetricale

După oprirea sângerării, terapia intensivă este continuată până când se restabilește perfuzia tisulară adecvată. Obiectivele terapiei:

• menținerea tensiunii arteriale sistolice mai mare de 100 mm Hg (cu hipertensiune anterioară mai mare de 110 mm Hg);
• menținând concentrația de hemoglobină și hematocrit la un nivel suficient pentru transportul oxigenului,
• normalizarea hemostazei, echilibrul electrolitic, temperatura corpului (peste 36 ° C),
• diureza mai mare de 1 ml / (kghh),
• creșterea CB,
• inversează dezvoltarea acidozei, reduce concentrația de lactat la normal.

Se efectuează profilaxia, diagnosticul și tratamentul posibilelor manifestări ale PNS.

Criterii pentru întreruperea ventilației și transferul pacientului la respirație independentă:

• a rezolvat problema care a cauzat ventilația (sângerarea sa oprit și s-a restabilit fluxul sanguin în țesuturi și organe);
• oxigenarea este adecvată (pO2 este mai mare de 300 pentru PEEP 5 cm H2O și FiO2 0,3-0,4),
• hemodinamica este stabilă, nu există hipotensiune arterială, întreruperea perfuziei cu adrenomimetice,
• pacient in constienta, efectueaza comenzi, sedare intrerupta,
• tonusul muscular restabilit,
• există o încercare de inspirație.

Extubarea traheei se efectuează după ce se observă adecvarea respirației de sine a pacientului timp de 30-120 de minute.

Cu o îmbunătățire ulterioară a condiției la una moderată, adecvarea înlocuirii BCC poate fi verificată cu ajutorul unui test ortostatic. Pacientul se află liniștit timp de 2-3 minute, după care se observă indicatorii tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace. Pacientului i se oferă să se ridice (opțiunea de ridicare este mai precisă decât așezarea pe pat). Când apar simptome de hipoperfuzie cerebrală, vertij sau stare preocluzivă, opriți testul și puneți-l la pacient. Dacă aceste simptome nu sunt prezente, un minut mai târziu, indicatorii tensiunii arteriale și ritmului cardiac. Testul este considerat pozitiv cu o creștere a frecvenței cardiace mai mare de 30 sau cu prezența simptomelor de hipoperfuzie cerebrală. Datorită variabilității semnificative, modificările tensiunii arteriale nu sunt luate în considerare. Testul ortostatic permite descoperirea deficitului de BCC de 15-20%. Este inutil și periculos pentru hipotensiunea arterială în poziție orizontală sau semne de șoc.