Pneumonie intrauterină

Pneumonia intrauterină - o boală infecțioasă acută a fătului și nou-născut - este rezultatul unei infecții intrauterine, are loc cu o leziune de departamente respiratorii ale plămânilor, inclusiv spațiile alveolare și interstițiul.

Boala poate fi una dintre manifestările infectiei generalizate congenitale care curge cu hepatosplenomegalie, erupții pe piele și membrane mucoase, SNC și alte simptome ale infecției congenitale: corioretinita (pentru rubeola si toxoplasmoza); modificări ale osului (cu sifilis) etc. Poate că evoluția pneumoniei intrauterine ca boală independentă cauzată de infecția intrauterină a fătului pulmonar.

Incidența pneumoniei intrauterine este de 1,79 la 1.000 de nașteri vii.

[1], [2], [3], [4]

Care sunt cauzele pneumoniei intrauterine?

Cauza pneumoniei intrauterine depinde de căile de infecție.

Atunci când infecția transplacentar hematogenă a pneumoniei fatului determina adesea agenți patogeni infecții TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virusul rubeolei), citomegalovirusul hominis (CMV), virusul Herpes simplex (virusul herpes simplex) și Treponema pallidum, și Listeria monocytogenes. De obicei, în astfel de cazuri, pneumonia intrauterină este parte a infecției generalizate congenitale și se dezvoltă în primele 72 de ore de viață.

Principalii agenți patogeni intrauterine o infectie intranatale din cauza pneumoniei găsi microorganisme care colonizează genitale grupurile streptococi mamă tractului B, C. Trachomatis, enterobacteriile Gram-negative (E. Coli, Klebsiella spp.). Mai puțin frecvente sunt bolile cauzate de Mycoplasma spp. și Ureaplasma urealyticum.

Grupa B Streptococcus este cea mai frecventă cauză a inflamației congenitale a plămânilor (aproximativ 50% din cazuri). Potrivit cercetătorilor străini, acestea se găsesc la 15-25% din femeile gravide (cu colonizarea în principal a tractului gastrointestinal și a sistemului genito-urinar), care aproximativ 1% din cazuri conduc la infectarea intranatală a fătului. Riscul de infecție crește semnificativ cu o perioadă lungă anhidră la naștere, febră la femeia parturientă, dezvoltarea de choroamnionită și avortul de sarcină. Majoritatea pneumoniilor intrauterine sunt cauzate de serovarele I și II. Streptococcus grupul B serovar III joacă rolul agenților cauzali ai pneumoniei intrauterine este mult mai rar și boala se dezvoltă de obicei în a doua săptămână de viață și este de natură dobândită.

Cauza pneumoniei intrauterine poate deveni Listeria monocytogenes. Acestea sunt adesea găsite în lapte nepasteurizat și produse lactate, în special în smântână și brânzeturi moi. La oamenii practic sănătoși, de obicei nu provoacă boli. Listerioza se găsește în principal la femeile gravide cu imunodeficiență, la fetușii lor și la nou-născuți. Puii devin infectați de la mame ca urmare a transmiterii verticale a infecției la chiriamamnioza listerioasă, la respirație (gripă asemănătoare) sau la listerioză intestinală a femeilor însărcinate.

Gram-negative bacterii (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) acționează ca agenți cauzatori ai pneumoniei intrauterine rareori.

C. Trachomatis - obligă parazitul intracelular, transmis sexual. Potrivit cercetătorilor interni, aproape 26% dintre femeile aflate în muncă au semne de infecție activă, ceea ce poate duce la infectarea copilului. După infecție, infecția cu Chlamydia a sistemului respirator se dezvoltă în 13-33,3% din cazuri, iar pneumonia intrauterină - în 10-20%.

Rolul U. Urealyticum în etiologia pneumoniei intrauterine a fost mult timp discutabil. Cu toate acestea, datele acumulate în ultimii ani indică faptul că acest agent cauzator poate provoca boli la nou-născuți.

Genomul micoplasmei (M. Hominis) provoacă inflamația plămânilor numai într-un grup special de pacienți: adulți profund și nou-născuți care primesc tratament imunosupresiv.

Cele mai multe pneumonii intrauterine se dezvoltă în primele 3-6 zile de viață, cu excepția mioplasmei (7 zile) și a chlamydiului (3-6 săptămâni).

La nou-născuți glubokonedonoshennyh care cântăresc mai puțin 1500 g pneumonia poate cauza hominis citomegalovirus (CMV), virusul Herpes simplex (virus herpes simplex), virusul varicelo-zosterian (virusul Varicella) si Enterovirus (enterovirusuri).

Factori de risc

• Bolile infecțioase ale mamei în timpul sarcinii (înfrângerea sistemului urinar, intestinelor, vaginitei, vulvovaginitei etc.).
• Febră în femeia parturientă.
• Chorioamnionita, cervicita, vaginita, endometrita la femeia parturienta.
• Hipoxie fetală intrauterină, asfixie la naștere.
• Sindromul de aspirație (în special sindromul aspirării meconiale a nou-născutului).
• Prematură, sindrom de detresă respiratorie (SDR), afectare a adaptării cardiopulmonare.

Cum se dezvoltă pneumonia intrauterină?

Un rol major în dezvoltarea pneumoniei intrauterine este jucat de:

• Infecțioase și inflamatorii ale organelor urinare și reproductive ale mamei (endometrita, etc.);
• maturitatea gestaționale a fătului, starea sistemului de agent activ de suprafață și a sistemului bronhopulmonar, arborele bronsic viciilor portate hipoxie fetală, asfixie nastere, aspiratie de meconiu, lichid amniotic, etc. Boala se dezvolta ca urmare a derivei hematogene a agentului patogen în ultimele câteva zile sau săptămâni de sarcină sau ca urmare a infecției pulmonare la admiterea la aceste lichid amniotic (infectat cu endometrita, horiamnionite, etc.), sau aspirarea conținutului nașterii canalului infectat.

Prematuritatea, SDR, adaptarea cardiopulmonară afectată, hipoxia fetală contribuie la dezvoltarea procesului infecțios datorită imaturității funcționale, morfologice și imunologice a țesutului pulmonar.

În toate cazurile, leziunile pulmonare bilaterale sunt detectate (atât alveole cât și interstițiu). Aceasta dă naștere după hipercapnie naștere, hipoxemie, hipoxie și acidoză sinteza mixtă agent activ de suprafață care provoacă deteriorarea atelectazie, edem pulmonar parenchimatos, creșterea presiunii intrapulmonare. Ca urmare a tulburărilor de hipoxie, acidoza și microcirculației progresivă este în creștere rapidă eșec multiorgan (primul - cardiopulmonare, apoi - alte organe).

Pentru pneumoniile intrauterine cauzate de streptococi din grupa B, este o caracteristică o combinație a tulburărilor respiratorii și a bolii membranei hialine. În formarea lor, importanța majoră este atașată la două mecanisme:

• microorganisme care influențează pneumocitele alveolare și celulele endoteliale ale capilarelor, cauza exsudație proteinelor plasmatice în alveolelor, urmată de depunerea de fibrină și formarea membranei hialine;
• complecșii imuni constând din componenta de complement a lui C3 și bulgări de fibrină, distrug țesutul pulmonar.

De obicei, în primele 24 de ore de viață se produce o reacție inflamatorie în țesutul interstițial al plămânilor, se formează mai multe atelectaze difuze mici.

Simptomele pneumoniei intrauterine

La nou-născuți de la primele ore de viață observate dispnee, includerea în actul respirației mușchilor auxiliare ale pieptului, și apnee atacuri cianoză, gura spumoasă. Scor Silverman 4-6 puncte. Ei notează letargia în creștere, paloarele pielii (adesea cu o umbră cianică), tahicardia, o creștere a dimensiunii ficatului. Deseori se dezvoltă o scleră, hemoragie. Pneumonia este însoțită de o perturbare semnificativă a stării generale: copilul devine letargic sau agitat, scaderea apetitului, acolo regurgitare, vărsături, flatulență, supărat scaunul său, sa alăturat simptomele bolilor cardiovasculare, tulburări ale sistemului nervos central.

Neonații prematuri se caracterizează printr-o dominare în imaginea clinică a simptomelor depresiei SNC, creșterea insuficienței respiratorii (cianoza periorbitală și periorală, apariția apneelor); a observat o scădere a greutății corporale.

Pneumonia cauzată de grupul B Streptococcus se dezvoltă în primul rând la nou-născuții prematur, de obicei în primele 24-72 de ore de viață. Observată dispnee, o încălcare a ritmului de respirație (apnee, gust). Caracteristic este apariția exhalării zgomotoase, umflarea și scăderea elasticității pieptului, cianoza difuză, hipoxemia progresivă. O examinare cu raze X relevă un simptom al bronhografiei aeriene, o rețea reticulară-nodoză (datorită multiplelor atelectaze mici) și infiltrarea inflamatorie a interstițiului.

Pneumonia cauzate de bacterii non-negativ, este mai severă: febră, apnee, fluxul sanguin cerebral, sindrom de detresă respiratorie, hipertensiune pulmonară, șoc infecțios-toxic. Când un studiu cu raze X prezintă semne similare cu sindromul membranei hialine, apariția unei rețele reticulare de nodoză.

Listerioza pneumonie intrauterină nu prezintă caracteristici clinice și radiologice.

Chlamydia pneumonie intrauterină se dezvoltă de obicei în timpul săptămânii 3-a 6-a vieții. În jumătate din cazuri este precedată de conjunctivită (este detectată în ziua 5 - 15). Se caracterizează prin absența febrei, a începutului malusimptomnoe subacut și a tusei neproductive uscate (tuse stakatto), a sindromului bronhoobstructiv.

Nu există toxicoză. La examenul fizic, se dezvăluie mici modificări ale plămânilor. Pe modelele de difracție cu raze X se observă o infiltrare inegală difuză bilaterală, cu predominanța componentei interstițiale. Într-o analiză generală a sângelui periferic, este uneori descoperită o eozinofilie ușoară.

Ureaplasma pneumonie intrauterină apare de obicei în a doua săptămână de viață la copiii născuți de mamele cu această infecție. O dezvoltare lentă a imaginii clinice este caracteristică. Poate că singurul simptom tipic este tusea încăpățânată, neproductivă. De asemenea, lipsesc funcțiile de raze X, ele prezintă leziuni pulmonare bilaterale cu umbre focale inegale infiltrative. Modificările în analiza generală a sângelui periferic pot fi absente.

Diagnosticul pneumoniei intrauterine

Baza pentru diagnosticul este următoarea: identificarea factorilor de risc pentru fetale pneumonie antecedente materne, dispnee crescând de la primele ore de viață (> 50 min), creșterea temperaturii corpului> 38,5 ° C, constatări tipice radiografice.

Examenul fizic. Cu percuție, uneori identifică tympanita în zonele bazale, scurtarea sunetului de percuție în părțile inferioare și inferioare ale plămânilor; la auscultare - crepitație și mici râuri de bubble. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că aceste fenomene auscultative se produc adesea în ziua 4-7 a bolii, iar scurtarea sunetului percuției la copiii mici este uneori absentă.

Radiografia pieptului. Diagnosticul este confirmat de descoperirea următoarelor modificări:

• infiltrarea focală peribronhială diseminată;
• focarele umbre pe fundalul unui model bronhoconstrictiv intensificat și câmpurile pulmonare umflate emfizematoase.

Analiza generală a sângelui periferic. În pneumonia prenatală, este de obicei detectată o creștere (> 10-12 × ¹⁰⁹ / L) sau o scădere (<3 × ¹⁰⁹ / L) a numărului de leucocite; o creștere a numărului de neutrofile, o creștere a indicelui lor (raportul dintre numărul de celule imature și numărul total de neutrofile, valoarea normală <0,2), schimbarea formulei leucocitelor în stânga; trombocitopenie.

Analiza biochimică și investigarea stării acido-bazale a sângelui. Boala se caracterizează prin acidoză mixtă, o scădere a saturației sângelui cu oxigen. În rezultatele testelor de sânge biochimice, o creștere moderată a activității enzimelor hepatice, o concentrație de creatinină și uree, o modificare a compoziției electrolitice a sângelui.

Bacteriologice (aspiratul semănate bronșică, FII, PCR), virologice (FII, PCR) și serologie (detectarea anticorpilor la virusuri, bacterii, chlamydia, mycoplasma). Streptococul din grupul B este izolat uneori de sângele și lichidul unui copil bolnav (acesta din urmă fiind posibil dacă pneumonia intrauterină este însoțită de dezvoltarea meningitei streptococice). O metodă mai rapidă, mai informativă și mai sensibilă este detectarea antigenilor streptococici în sânge și CSF. Detectarea bacteriilor sau a antigenelor lor în urină și fecale nu are o semnificație diagnostică.

[5], [6], [7], [8],

Diagnostice diferențiale

După apariția presupunerii pneumoniei intrauterine, diagnosticul diferențial se efectuează imediat, deoarece imaginea clinică este similară cu alte boli care sunt diferite în tactica tratamentului:

• SDR cauzate de deficiența agentului tensioactiv;
• aspirației de meconiu;
• pneumotorax;
• malformații congenitale ale plămânilor și ale altor organe ale toracelui (lobare emfizem, sindromul Mikitov-Wilson, coloboma pulmonare, hernie diafragmatică);
• timom.

Pentru diagnosticul diferențial, date de anamneză (prematuritate, curs nefavorabil al perioadei de muncă, asfixie la naștere, grad scăzut pe scara Apgar, înaltă pe scara Silverman) sunt de o importanță deosebită. Cu toate acestea, rolul decisiv îl joacă rezultatele radiografiilor toracice, care ne permit să distingem aceste stări cu un grad ridicat de certitudine. Dacă este necesar (de exemplu, în cazul aspirării meconiale complicate de pneumonie), examinarea radiografică a plămânilor ar trebui efectuată în dinamică cu un interval de 1-3 zile. În cazurile severe, copiii aflați în IVV, împreună cu examinarea cu raze X, este recomandabil să se efectueze un studiu citologic și microbiologic al aspiratului traheobronchial.

Rezultatele testelor de sânge periferice joacă un rol auxiliar, dar o creștere sau o scădere a numărului de leucocite, un indice de neutrofile> 0,3 indică un proces de infecție.

[9], [10], [11]

Tratamentul pneumoniei intrauterine

Principii generale - crearea de regim de protecție: copiii prematuri trebuie plasat într-un incubator medical (incubator), și să furnizeze o cantitate suplimentară de amestec de oxigen (15-40%), temperatura și umiditatea este determinată în funcție de maturitatea copilului.

Metoda de alimentare de selecție (volum, frecvență și metodă) se efectuează în conformitate cu starea de severitate, comorbidități, maturitate organism, ținând seama de gravitatea supt si inghitire reflexe. Preferința absolută este acordată laptelui matern. Dacă este imposibil să se prescrie o nutriție naturală parenterală. Volumul amestecului este ajustat luând în considerare pierderile de febră, dispnee, vărsături și diaree.

Terapia cu oxigen este o componentă obligatorie a tratamentului pneumoniei intrauterine, se efectuează în funcție de starea funcției respiratorii a copilului.

Tratament antibacterian

Cea mai devreme (în stadiul presupunerii diagnosticului) numirea terapiei empirice cu antibiotice este principalul tratament al pneumoniei intrauterine.

Originalitatea agenților patogeni manifestată în primele 6 zile de viață determină alegerea unei combinații de ampicilină cu aminoglicozide (netilmicină sau amikacină). Dacă efectul este absent la 48 de ore de la începerea tratamentului, se pot utiliza cefalosporine din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă) în combinație cu aminoglicozide.

Grupa B streptococii sunt sensibile la aminopeniciline, majoritatea cefalosporinele (excepție: cefoxitin de acesta prezintă uneori o stabilitate). Acțiunea beta-lactamelor potențează aminoglicozidele. Având în vedere cele de mai sus, regimul cel mai comun tratament cu inflamații pulmonare suspectate cauzate de streptococi grupa B - combinatie cu ampicilina sau netilmicinei amikacina (în locul produsului beta-lactamic poate fi utilizat cefotaxim sau cefuroxime).

Principalele medicamente pentru tratamentul pneumoniei intrauterine, determinarea dozei și frecvența administrării, în funcție de vârstă și greutatea corporală a pacientului

Antibiotice	Cale de administrare	0-4 săptămâni, greutate corporală <1200 g	Prima săptămână		Copii cu vârsta peste 7 zile
			Greutate corporală 1200-2000 g	Greutate corporală> 2000 g	Greutate corporală 1200-2000 g	Greutate corporală> 2000 g
Aminoglikozidы
Amicacin	Intravenoasă, intramusculară	18 mg / kg timp de 1 săptămână la fiecare 48 de ore în continuare, 15 mg / kg la fiecare 36 de ore	18 mg / kg la fiecare 36 de ore	15 mg / kg la fiecare 24 de ore	15 mg / kg la fiecare 24 de ore	15 mg / kg la fiecare 24 de ore
Gentamicină Tobramicina netilmicină	Intravenoasă, intramusculară	5 mg pentru o săptămână la fiecare 48 de ore în continuare cu 4 mg la fiecare 36 de ore	4,5 mg la fiecare 36 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore	4 mg la fiecare 24 de ore
Glikopeptidы
Vancomicină	Intravenos	15 mg / kg la fiecare 24 de ore	10-15 mg / kg la fiecare 12-18 ore	10-15 mg / kg la fiecare 8-12 ore	10-15 mg / kg la fiecare 8-12 ore	10-15 mg / kg la fiecare 6-8 ore
Makrolidı
Eritromicină	Reg os	10 mg / kg la fiecare 12 ore	10 mg / kg la fiecare 12 ore	10 mg / kg la fiecare 12 ore	10 mg / kg la fiecare 8 ore	10 mg / kg la fiecare 8 ore
Oxazolidinone
Linezolid	Intravenos	10 mg / kg la fiecare 8-12 ore	10 mg / kg la fiecare 8-12 ore	10 mg / kg la fiecare 8-12 ore	10 mg / kg la fiecare 8 ore	10 mg / kg la fiecare 8 ore

Peniciline
Ampicilină	Intravenoasă, intramusculară	25-50 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore	25-50 mg / kg la fiecare 6 ore
Oxacilina	Intravenoasă, intramusculară	25 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore	25-50 mg / kg la fiecare 6 ore
Cefalosporine de a doua generație
Cefuroxim	Intravenoasă, intramusculară	25-50 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 sau 12 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore	25-50 mg / kg la fiecare 8 ore
Cefalosporine de a treia generație
Cefotaxim	Intravenoasă, intramusculară	50 mg / kg la fiecare 12 ore	50 mg / kg la fiecare 12 ore	50 mg / kg la fiecare 8 sau 12 ore	50 mg / kg la fiecare 8 ore	50 mg / kg la fiecare 6 sau 8 ore
Ceftazidimă	Intravenoasă, intramusculară	30-50 mg / kg la fiecare 12 ore	30-50 mg / kg la fiecare 12 ore	30-50 mg / kg la fiecare 8 sau 12 ore	50 mg / kg la fiecare 8 ore	50 mg / kg la fiecare 8 ore
Ceftriaxonă	Intravenoasă, intramusculară	50 mg / kg la fiecare 24 de ore	50 mg / kg la fiecare 24 de ore	50 mg / kg la fiecare 24 de ore	50 mg / kg la fiecare 24 de ore	50-75 mg / kg la fiecare 24 de ore

Tratamentul pneumoniei intrauterine cu listerioză este ampicilina în combinație cu aminoglicozide (netilmicină, amikacină).

Dacă inflamația plămânilor este cauzată de alți agenți patogeni (care este de dorit să se demonstreze prin metode suplimentare de cercetare), atunci utilizați grupuri alternative de medicamente antibacteriene:

• Bacterii gram-negative - cefalosporine din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidime) singure sau în combinație cu aminoglicozide;
• stafilococ - oxacilină, vancomicină sau linezolid, în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide (amikacină, netilmicină).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia nu sunt sensibile la ampicilină și aminoglicozide, în astfel de cazuri, prezintă asignarea macrolide interior (spiramicina, azitromicina) sau intravenos (eritromicină).

Din păcate, definiția agentului patogen necesită o anumită perioadă de timp și, prin urmare, în tratamentul prematurilor cu factori de risc ridicat in inflamatie pulmonare natura atipice (avort, Salpingo cronică, diagnosticată o infecție a sistemului urogenital în mamă), împreună cu beta-lactamice și aminoglicozide recomandă utilizarea imediat antibiotic macrolidic.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Imunoterapie

Pneumonie fatului, mai ales în prematură, se dezvoltă întotdeauna în imunodeficientei umorale tranzitorie, astfel încât, în cazurile severe obligatoriu (împreună cu antibiotice), se efectuează o imunoterapie - cât mai curând posibil (în 1-3-a zi de tratament) este administrat imunoglobuline umane (cele mai bune pentaglobin) .

Formulările administrate zilnic sau la două zile, la doze normale (500-800 mg / kg greutate corporală), rata minimă necesară 2-3 administrare, dacă este necesar, este crescut la 5. Scopul tratamentului - creșterea concentrației în pacientului de sânge> 800 mg%. În pneumonie severă spital intrauterin, intraglobină și octagam au un efect bun. Imunoglobulina internă pentru administrarea intravenoasă nu este semnificativ diferită de analogii străini, dar, mai des, produce efecte secundare (erupții alergice, hipertermie).

Un numar de cercetatori recomanda numirea lycopid in perioada de simptome de toxicoza acuta.

Tratamentul simptomatic

Alegerea medicamentelor pentru terapia simptomatică depinde de manifestările bolii, dar aproape întotdeauna utilizează mucolitice, cele mai bune sunt ambroxolurile. Se diluează secreția bronhică și crește, de asemenea, sinteza surfactantului de către alveocitele de ordinul doi și încetinește dezintegrarea acestuia. În funcție de starea copilului, medicamentul este administrat pe cale orală sau prin inhalare prin nebulizator sau distanțier.

Referințe

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostova AB, etc. Tulburări respiratorii // Neonatologie: Leadership național / Sub total. Ed. HH Volodina. - Moscova: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygin G.A. Pneumonia intrauterină // Farmacoterapia rațională a bolilor copiilor: Un ghid pentru medici / Ed. AA Baranova, HH Volodina, G.A. Samsygina. - Moscova: Litterra, 2007. - Rezervați. 1.

Shabalov N.P. Neonatologie. - T. 1. - Moscova: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Gestionarea infecțiilor tractului respirator. - Philadelphia, 2001.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],