Pneumonie nosocomială

Conform criteriilor acceptate în prezent, pneumonia nosocomială (sinonim: pneumonie spitalicească, pneumonie asociată cu ventilația mecanică) include doar cazurile de leziuni pulmonare infecțioase care s-au dezvoltat nu mai devreme de 48 de ore de la internarea pacientului într-o unitate medicală. Pneumonia nosocomială (NP) asociată cu ventilația mecanică (NPIVL) este o leziune pulmonară inflamatorie care s-a dezvoltat nu mai devreme de 48 de ore după intubație și începerea ventilației mecanice, în absența semnelor de infecție pulmonară în momentul intubației. Cu toate acestea, în multe cazuri, la pacienții chirurgicali, manifestarea pneumoniei nosocomiale este posibilă la un moment mai timpuriu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia pneumoniei nosocomiale

Pneumonia nosocomială ocupă locul al doilea în structura tuturor complicațiilor infecțioase spitalicești și reprezintă 15-18%. Incidența pneumoniei nosocomiale (NP) la pacienții chirurgicali după intervenții chirurgicale elective este de 6%, după intervenții chirurgicale abdominale de urgență (boli inflamatorii și distructive) - 15%. NP este cea mai frecventă complicație infecțioasă în ATI. Pneumonia nosocomială (NPVL) reprezintă 36% din toate cazurile de pneumonie postoperatorie. Incidența NPVL este de 22-55% în chirurgia electivă cu ventilație mecanică mai mult de 2 zile, în chirurgia abdominală de urgență - 34,5%, în cazul SDRA - 55%. Incidența pneumoniei nosocomiale la pacienții din ATI chirurgicale care nu sunt supuși ventilației mecanice nu depășește 15%. Mortalitatea cu NPV este de 19-45% (în funcție de severitatea bolii de bază și amploarea operației). Mortalitatea cu NPLV în chirurgia abdominală purulent-septică ajunge la 50-70%, în funcție de boala de bază, agentul patogen și adecvarea tacticilor de tratament. Mortalitatea atribuibilă cu NPLV este de 23% sau mai mult. Prevalența NPILV într-o anumită unitate de terapie intensivă pentru o anumită perioadă de timp se calculează folosind formula:

Frecvența dezvoltării VNPV x 1000 / Numărul total de zile de ventilație mecanică

Mortalitatea în NPVL depinde și de agentul patogen detectat în departament.

Mortalitatea în pneumonia nosocomială asociată cu ventilația artificială a plămânilor, în funcție de agentul cauzal

Agenți patogeni	Mortalitate, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bacterii Gram-pozitive	5-20
Bacterii aerobe gram-negative	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Structura etiologică a pneumoniei nosocomiale

Spectrul agenților patogeni ai pneumoniei nosocomiale depinde de „peisajul microbiologic” al unei anumite instituții medicale și unități de terapie intensivă. În plus, structura etiologică a pneumoniei nosocomiale este influențată de bolile concomitente (în special BPOC) și de natura procesului patologic subiacent care a necesitat utilizarea ventilației mecanice (șoc traumatic cu aspirație, sepsis sever, intervenții chirurgicale la pacienți cu risc crescut). În general, la pacienții operați, cu NPV predomină microorganismele gram-negative: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, reprezentanți ai familiei Enterobactriaceae, H. Influenzae este detectat mult mai rar. Printre cocii gram-pozitivi, Staphylococcus aureus ocupă un loc special în dezvoltarea pneumoniei nosocomiale, depășind semnificativ S. pneumoniae în rolul său etiologic. În unele cazuri (4-6%), ciupercile din genul Candida joacă un anumit rol în menținerea pneumoniei.

Patogeneza pneumoniei nosocomiale asociate cu ventilația artificială a plămânilor

Există două surse de infecție pentru pacienții aflați în terapie intensivă:

• exogen,
• endogenă.

Sursele exogene de infecție pulmonară includ obiecte din mediul extern care intră în contact direct sau indirect cu tractul respirator al pacientului: aer, gaze medicale inhalate, echipamente pentru ventilație mecanică (tuburi endotraheale și de traheostomie, respiratoare, circuite respiratorii, catetere pentru igienizarea arborelui traheobronșic, bronhoscoape), precum și microflora altor pacienți și a personalului medical.

Sursa endogenă a infecției pulmonare este microflora orofaringelui, tractului gastrointestinal, pielii, tractului urinar, sinusurilor paranazale, nazofaringelui, precum și agenții patogeni din focare alternative de infecție.

Secrețiile orofaringiene puternic contaminate pătrund în arborele traheobronșic prin microaspirație. Riscul de aspirare a secrețiilor orofaringiene crește la pacienții supuși ventilației mecanice din cauza prezenței unui tub endotraheal, care deteriorează membrana mucoasă a orofaringelui și a traheei, perturbă funcția epiteliului ciliat și previne atât expectorația spontană a sputei, cât și actul de înghițire. Colonizarea bacteriană a orofaringelui crește riscul de a dezvolta NPVL din cauza posibilității migrării bacteriene în apropierea manșetei tubului endotraheal.

Translocarea bacteriilor oportuniste din tractul gastrointestinal joacă un rol major în patogeneza pneumoniei nosocomiale. Tractul gastrointestinal al unei persoane sănătoase este populat de un număr mare de microbi - atât anaerobi, cât și aerobi. Aceștia mențin funcțiile motorii, secretorii și metabolice adecvate ale tractului gastrointestinal. Partea anaerobă a microflorei intestinale este cea care asigură rezistența la colonizare și suprimă creșterea microflorei bacteriene aerobe potențial patogene. Cu toate acestea, sub influența leziunilor, tulburărilor hemodinamice și metabolice sau a altor afecțiuni patologice, se dezvoltă ischemie a peretelui intestinal și funcțiile motorii, secretorii și de barieră ale intestinului sunt afectate. Are loc colonizarea retrogradă a tractului gastrointestinal superior de către microflora intestinală, precum și, din cauza funcției de barieră afectate a enterocitelor, translocarea bacteriilor și a toxinelor acestora în fluxul sanguin portal și sistemic. O analiză bacteriologică multisistemică multifactorială la pacienții din unitatea de terapie intensivă a confirmat că dinamica contaminării cavității abdominale, a tractului gastrointestinal, a fluxului sanguin și a țesutului pulmonar depinde de insuficiența morfofuncțională a intestinului.

Dezvoltarea unui proces infecțios în plămâni poate fi considerată ca urmare a unui dezechilibru între factorii agresivi care facilitează pătrunderea unui număr mare de microorganisme extrem de virulente în tractul respirator și factorii de protecție antiinfecțioasă. Numai în condițiile unei slăbiri critice a factorilor de protecție, agenții patogeni sunt capabili să-și demonstreze patogenitatea și să provoace dezvoltarea unui proces infecțios.

Caracteristicile pneumoniei nosocomiale în chirurgie

• Dezvoltare precoce (în primele 3-5 zile ale perioadei postoperatorii - 60-70% din totalul pneumoniei nosocomiale)
• Infecție multifactorială.
• Dificultăți în diagnosticul nozologic și diferențial.
• Complexitatea prescrierii terapiei empirice.
• Incidența dezvoltării NPI la pacienții cu focare purulent-inflamatorii în cavitatea abdominală este de 64%.

Motive pentru incidența ridicată a NP la pacienții cu sepsis abdominal:

• ventilație mecanică pe termen lung,
• intervenții chirurgicale repetate și anestezie,
• utilizarea procedurilor medicale și de diagnostic „invazive”,
• sindromul de insuficiență intestinală severă, care predispune la translocarea microorganismelor patogene și a toxinelor acestora din tractul gastrointestinal,
• posibilitatea infecțiilor hematogene și limfogene din focare septice din cavitatea abdominală,
• Sindromul de leziuni pulmonare acute asociat cu sepsisul abdominal este un teren „fertil” pentru dezvoltarea pneumoniei nosocomiale.

Factorii care contribuie la dezvoltarea precoce a pneumoniei nosocomiale:

• severitatea afecțiunii (scor APACHE II ridicat),
• sepsis abdominal,
• aspirație masivă,
• vârsta peste 60 de ani,
• BPOC concomitentă,
• tulburarea conștienței,
• intubație de urgență,
• efectuarea ventilației mecanice pe termen lung (mai mult de 72 de ore),
• utilizarea metodelor invazive de tratament și diagnostic, care cresc riscul de infecție exogenă,
• dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută ca reacție nespecifică a plămânilor,
• insuficiența terapiei antibacteriene anterioare,
• reinternare în decurs de 6 luni,
• intervenții chirurgicale toracice sau abdominale,
• intubație nazotraheală și nazogastrică,
• poziție pe spate cu capul patului coborât (unghi mai mic de 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul pneumoniei nosocomiale

Recomandări pentru sănătate. A. Comitetul de politică științifică al Colegiului American de Medici Pneumologi, 2000.

Suspiciunea de pneumonie nosocomială în timpul ventilației mecanice trebuie să apară în prezența a două sau mai multe dintre următoarele semne:

• natura purulentă a sputei,
• febră >38 °C sau hipotermie <36 °C,
• leucocitoză >11x109 ^/ ml sau leucopenie <4x109 ^/ ml, deplasare a formulei leucocitare spre stânga (>20% neutrofile în bandă sau orice număr de forme juvenile),
• paO2 /FiO2 _(indice respirator) <300.

În absența simptomelor de mai sus, nu sunt necesare examinări suplimentare, dar se recomandă observarea pacientului (nivelul II de dovezi).

Dacă sunt prezente două sau mai multe dintre simptomele de mai sus, este necesară o examinare cu raze X. Dacă radiografia este normală, este necesar să se caute cauze alternative ale simptomelor (nivelul III de dovezi).

Dacă pe radiografie există infiltrate, sunt posibile două opțiuni tactice (nivelul III de evidență).

Dacă pe radiografie sunt prezente infiltrate, trebuie efectuat un examen microbiologic (metode cantitative, aspirat endobronșic, BAL, periuțe protejate, metode bronhoscopice) și trebuie prescrisă terapia antibiotică empirică (ABT). ABT empirică adecvată la pacienții cu suspiciune de pneumonie crește supraviețuirea (nivelul II de dovezi). În absența confirmării bacteriologice la un pacient stabil, ABT poate fi oprită.

Pentru obiectivarea evaluării datelor clinice, de laborator și radiologice la pacienții cu suspiciune de NPI, este recomandabilă utilizarea scalei CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatură, °C
  • 36,5-38,4 - 0 puncte,
  • >38,5 sau <38,9 - 1 punct,
  • >39 sau <36 - 2 puncte
• Leucocite, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 puncte,
  • <4 sau >11 - 1 punct + 1 punct dacă există forme tinere
• Secreție bronșică
  • necesitatea igienizării TBD <14 ori pe zi - 0 puncte,
  • necesitatea igienizării TBD >14 = 1 punct + 1 punct dacă secrețiile sunt purulente
• pO2/FiO2 mmHg
  • >240 sau OPL/ARDS - 0 puncte,
  • <240 în absența ALI/ARDS - 1 punct
• Radiografie a plămânilor
  • absența infiltrațiilor - 0 puncte,
  • infiltrate difuze - 1 punct,
  • infiltrat localizat - 2 puncte.
• Analiza microbiologică a aspiratului traheal (metoda semicantitativă 0, +, ++ sau +++)
  • fără creștere sau 0-+ - 0 puncte.
  • ++-+++ - 1 punct + 1 punct, când se izolează același microorganism (colorare Gram).

Diagnosticul de NPVL este considerat confirmat cu un scor de 7 sau mai mult pe scala CPIS.

Având în vedere că CPIS este incomod în practica de rutină, versiunea sa modificată, scala DOP (scala de diagnostic și evaluare a severității pneumoniei), care este prezentată în tabel, a devenit mai acceptabilă.

Sensibilitatea scalei este de 92%, specificitatea - 88%. Un scor de 6-7 puncte corespunde unei pneumonii moderate, 8-9 - severă, 10 și mai mult - pneumonie extrem de severă. Valoarea diagnostică a scalei DOP a fost dovedită. Utilizarea sa este recomandabilă pentru monitorizarea dinamică a pacienților, precum și pentru evaluarea eficacității terapiei.

Scala de diagnostic și evaluare a severității pneumoniei

Indicator	Sens	Puncte
Temperatura corpului, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 sau >39,0	0 1 2
Numărul de leucocite, x109	4,9-10,9 11 0-17 0 sau >20 de forme în formă de tijă >17,0 sau prezența oricărui număr de forme juvenile	0 1 2
Indicele respirator paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Secreție bronșică	+/-	0
	+++	2
Infiltrate în plămâni (pe baza rezultatelor radiografiei)	Absență	0
	Local	1
	Confluent, bilateral, cu formare de abcese	2

Printre pacienții cu suspiciune de NPVL, se pot distinge trei grupuri de diagnostic

• Grupa I - diagnosticul de pneumonie este fiabil în prezența criteriilor clinice, radiologice și microbiologice. După cum arată experiența clinică, o gamă completă de semne diagnostice poate fi identificată la 31% dintre pacienți.
• Grupa II - diagnostic probabil de pneumonie, în prezența doar a criteriilor clinice și de laborator, sau clinice și radiologice, sau de laborator și radiologice. Un astfel de „set de diagnostic” poate fi identificat la 47% dintre pacienți.
• Grupa III - diagnostic incert de pneumonie - există doar semne clinice, de laborator sau radiologice de pneumonie. Această grupă de diagnostic reprezintă 22% din totalul pacienților cu suspiciune de pneumonie neoplasmată pulmonară neoplasmică (NPVL).

Terapia antimicrobiană este obligatorie pentru pacienții din grupele de diagnostic I și II. În cazul unui diagnostic îndoielnic de pneumonie nosocomială, se recomandă o observație dinamică suplimentară.

[ 13 ], [ 14 ]

Caracteristicile diagnosticului microbiologic al pneumoniei nosocomiale

Colectarea materialului pentru examen microbiologic trebuie efectuată înainte de începerea (sau schimbarea) terapiei antibacteriene.

Următoarele metode sunt cel mai adesea utilizate pentru colectarea și efectuarea examinării microbiologice a materialului din arborele traheobronșic.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Bronhoscopie diagnostică și lavaj bronhoalveolar

Studiul este precedat de preoxigenare cu FiO2 ₌ 1,0 timp de 10-15 minute. Procedura se efectuează sub anestezie intravenoasă totală, deoarece utilizarea anestezicelor locale este limitată, având în vedere posibilul lor efect bactericid. Proba se prelevează din zona cu cea mai mare afectare, determinată prin date radiografice și vizual. În cazul afectării pulmonare infiltrative difuze, se prelevează probe de material din lobul mijlociu al plămânului drept sau din segmentul lingual al plămânului stâng. Lichidul de spălare (lichidul de spălare) al tractului respirator inferior din cateterul intern se introduce într-o eprubetă sterilă și se livrează imediat laboratorului de microbiologie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tehnica de utilizare a unui cateter protejat orb

După 5 minute de preoxigenare cu FiO2 ₌ 1,0, cateterul este introdus cât mai distal posibil prin sonda endotraheală sau de traheostomie. Cateterul intern este apoi retras (aceasta distruge pelicula care protejează cateterul intern de contaminarea tractului). Aspirația se efectuează folosind o seringă sterilă de 20 ml atașată la capătul proximal al cateterului intern. Dispozitivul este apoi scos din sonda endotraheală, iar secrețiile tractului respirator inferior din cateterul intern sunt plasate într-o sondă sterilă și livrate imediat laboratorului de microbiologie.

Valoarea diagnostică a culturilor cantitative ale aspiratelor endotraheale depinde de gradul de contaminare bacteriană și de utilizarea anterioară de antibiotice.

Sensibilitatea și specificitatea metodelor de diagnostic cantitativ pentru pneumonia nosocomială asociată cu ventilația artificială a plămânilor

Metodologie	Valoare diagnostică, UFC/ml	Sensibilitate, %	Specificitate, %
Aspirație endotraheală cantitativă	10 5 - 10 6	67-91	59-92
Biopsie cu periuță „protejată”	>10 3	64-100	60-95
MINGE	>10 4	72-100	69-100
BAL „Protejat”	>10 4	82-92	VZ-97
Cateter „orb protejat”	>10 4	100	82,2

Metodele bronhoscopice (invazive) necesită utilizarea de echipamente speciale, personal suplimentar și au o reproductibilitate scăzută. Diagnosticul „invaziv” al NPI nu duce la o îmbunătățire fiabilă a rezultatelor tratamentului pe termen lung.

Criterii pentru pneumonia nosocomială severă

• Insuficiență respiratorie severă (FR > 30 pe minut).
• Dezvoltarea insuficienței cardiovasculare (TAS <100 mm Hg, TAD <60 mm Hg).
• Temperatura corpului >39 °C sau <36 °C.
• Conștiență afectată.
• Leziune multilobară sau bilaterală.
• Semne clinice ale disfuncției organelor.
• Hiperleucocitoză (>30x109 ^/ l) sau leucopenie (<4x109 ^/ l).
• Hipoxemie (paO2 _< 60 mmHg)

Terapia antibacteriană a pneumoniei nosocomiale la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale

Pentru a prescrie o terapie empirică adecvată, trebuie luați în considerare următorii factori fundamentali:

• impactul duratei șederii pacientului în unitatea de terapie intensivă și al duratei ventilației mecanice asupra etiologiei prezumtive a bolii,
• caracteristicile compoziției specifice a agenților patogeni NPILV și sensibilitatea acestora la medicamentele antimicrobiene într-o anumită instituție medicală,
• influența terapiei antibacteriene anterioare asupra spectrului etiologic al NPI și asupra sensibilității agenților patogeni la medicamentele antimicrobiene.

Scheme de terapie antibacteriană empirică pentru pneumonia nosocomială la pacienții chirurgicali

Situația clinică	Schema de terapie antibacteriană
Pneumonia nosocomială la pacienții din departamentul de chirurgie	Cefalosporine de a doua generație (cefuroximă), cefalosporine de a treia generație fără activitate antipseudomonală (ceftriaxonă, cefotaximă), fluorochinolone (ciprofloxacină, pefloxacină, levofloxacină), amoxicilină/clavulanat
Pneumonia nosocomială la pacienții din terapie intensivă fără ventilație mecanică	Cefalosporine de generația a treia cu activitate antipseudomonas (ceftazidimă cefoperazonă), Cefalosporine de generația a patra, Fluorochinolone Cefoperazonă + sulbactam
Pneumonie nosocomială fără MVD (APACHE II mai puțin de 15)	Cefalosporine de generația a treia cu activitate antipseudomonală (ceftazidimă, cefoperazonă) + amikacină Cefalosporine de generația a patra (cefepimă) Cefoperazonă + sulbactam Fluorochinolone (ciprofloxacină)
NP ivl + MODS (APACHE II mai mult de 15)	Imipenem + cilastatină Meropenem Cefalosporine de generația IV (cefepimă) ± amikacină Cefoperazonă + sulbactam

Note

• Dacă există o suspiciune rezonabilă de MRSA, oricare dintre scheme terapeutice poate fi suplimentat cu vancomicină sau linezolid.
• În cazul unui risc ridicat de aspirație sau al verificării acestuia prin metode de diagnostic clinic, se recomandă combinarea medicamentelor antibacteriene inactive împotriva agenților patogeni anaerobi cu metronidazol sau clindamicină.

Motive pentru ineficacitatea terapiei antibacteriene pentru pneumonia nosocomială:

• focar neigienizat al infecției chirurgicale,
• severitatea stării pacientului (APACHE II >25),
• rezistență ridicată la antibiotice a agenților patogeni NPI,
• persistența agenților patogeni problematici (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• microorganisme „în afara spectrului” de acțiune al terapiei empirice (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• dezvoltarea suprainfecțiilor (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., ciuperci, Clostridium difficile),
• alegerea inadecvată a medicamentelor,
• inițierea tardivă a terapiei antibacteriene adecvate,
• nerespectarea schemei de administrare a medicamentului (mod de administrare, doză unică, interval între administrări),
• doze și concentrații mici de antibiotic în plasmă și țesuturi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevenirea pneumoniei nosocomiale

Prevenirea pneumoniei nosocomiale poate fi eficientă numai dacă se realizează în cadrul unui sistem general de control al infecțiilor care acoperă toate elementele procesului de tratament și diagnostic și care vizează prevenirea diferitelor tipuri de infecții nosocomiale. Iată doar câteva dintre măsurile care vizează cel mai direct prevenirea pneumoniei nosocomiale. Măsuri precum, de exemplu, izolarea pacienților cu complicații infecțioase, implementarea principiului „o asistentă medicală - un pacient”, reducerea perioadei preoperatorii, detectarea la timp și igienizarea chirurgicală adecvată a focarelor alternative de infecție, joacă cu siguranță un rol important în prevenirea pneumoniei nosocomiale, precum și a altor forme de infecții nosocomiale, dar sunt de natură mai universală și nu sunt luate în considerare în acest document.

Toate cerințele stabilite în această subsecțiune se bazează pe rezultatele cercetării științifice și ale experienței practice, ținând cont de cerințele legislației Federației Ruse și de practica internațională. Se aplică următorul sistem de clasificare a evenimentelor în funcție de gradul lor de justificare.

Cerințe obligatorii și justificate în mod convingător prin date din studii experimentale, clinice sau epidemiologice metodologic solide (meta-analize, revizuiri sistematice ale studiilor clinice randomizate controlate (RCT), studii clinice randomizate individuale bine organizate). În text, acestea sunt desemnate - 1A.

Cerințe obligatorii și justificate de date provenite dintr-o serie de studii experimentale, clinice sau epidemiologice remarcabile, cu o probabilitate scăzută de eroare sistematică și o probabilitate ridicată de relație cauzală (studii de cohortă fără randomizare, studii caz-control etc.) și care au o justificare teoretică convingătoare. În text, acestea sunt desemnate ca 1B.

Cerințe a căror îndeplinire obligatorie este dictată de legislația federală sau locală în vigoare. În text, acestea sunt desemnate - 1B.

Cerințe recomandate pentru implementare, care se bazează pe date ipotetice din studii clinice sau epidemiologice și au o anumită justificare teoretică (bazată pe opinia unui număr de experți autorizați). În text, acestea sunt desemnate cu numărul 2.

Cerințe care sunt recomandate în mod tradițional pentru implementare, dar nu există dovezi convingătoare nici pentru, nici împotriva implementării lor, iar opiniile experților diferă. În text, acestea sunt desemnate cu numărul 3.

Sistemul de clasificare furnizat nu implică o evaluare a eficacității măsurilor și reflectă doar calitatea și cantitatea studiilor ale căror date au stat la baza dezvoltării măsurilor propuse.

Combaterea infecțiilor endogene

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prevenirea aspirației

• Dispozitivele invazive, cum ar fi sondele endotraheale, traheostomice și/sau enterale (nazo-, orogastrice, intestinale), trebuie îndepărtate imediat ce indicația clinică pentru utilizarea lor nu mai există (1B).
• În leziunile pulmonare acute septice (ALI) sau în sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA), ventilația mecanică neinvazivă este ineficientă și pune viața în pericol.
• Intubația endotraheală repetată trebuie evitată ori de câte ori este posibil la pacienții care au fost ventilați mecanic (1B).
• Riscul de a dezvolta VNPLV în cazul intubației nazotraheale este mai mare decât în cazul intubației orotraheale (1B).
• Se recomandă aspirarea continuă a secrețiilor din spațiul supramanșetei (1B).
• Înainte de extubarea traheei (dezumflarea manșetei), asigurați-vă că secreția a fost îndepărtată din spațiul supramanșetei (1B).
• La pacienții cu risc crescut de pneumonie prin aspirație (cei aflați sub ventilație mecanică, cu sondă nazogastrică sau nazointestinală), capul patului trebuie ridicat cu 30-45° (1B).
• Pentru a preveni colonizarea orofaringiană, trebuie efectuată o toaletă adecvată a orofaringelui - aspirarea mucusului cu un cateter special, precum și tratamentul cu soluții antiseptice (de exemplu, soluție de bigluconat de clorhexidină 0,12%) la pacienții postoperatori cardiaci (2) și la alți pacienți cu risc crescut de a dezvolta pneumonie (3).

Combaterea infecțiilor exogene

[ 34 ], [ 35 ]

Igiena mâinilor personalului medical

• Igiena mâinilor lucrătorilor medicali este un concept general care se referă la o gamă largă de activități, inclusiv spălarea mâinilor, antisepsia mâinilor și îngrijirea cosmetică a pielii mâinilor personalului medical.
• Dacă este contaminat, spălați-vă pe mâini cu apă și săpun. În alte cazuri, efectuați antisepsia igienică a mâinilor folosind un antiseptic pe bază de alcool (1A). Antisepsia igienică a mâinilor este antisepsia mâinilor personalului medical, al cărei scop este considerat a fi îndepărtarea sau distrugerea microflorei tranzitorii.
• Igiena mâinilor trebuie efectuată chiar dacă mâinile nu sunt vizibil murdare (1A)

Antisepsia igienică a mâinilor trebuie efectuată:

• înainte de contactul direct cu pacientul,
• înainte de a purta mănuși sterile la introducerea unui cateter intravascular central,
• înainte de a introduce catetere urinare, catetere vasculare periferice sau alte dispozitive invazive, cu excepția cazului în care aceste proceduri necesită intervenție chirurgicală,
• după contactul cu pielea intactă a pacientului (de exemplu, la măsurarea pulsului sau a tensiunii arteriale, la mișcarea pacientului etc.),
• după scoaterea mănușilor (1B).

Antisepsia igienică a mâinilor în timpul efectuării procedurilor de îngrijire a pacienților trebuie efectuată la trecerea din zonele contaminate ale corpului pacientului în cele curate, precum și după contactul cu obiecte din mediul înconjurător (inclusiv echipamente medicale) situate în imediata apropiere a pacientului (2).

Nu utilizați șervețele/bile impregnate cu antiseptic pentru antisepsia mâinilor (1B).

Activitățile de îmbunătățire a igienei mâinilor ar trebui să fie o parte integrantă a programului de control al infecțiilor dintr-o unitate medicală și ar trebui să beneficieze de finanțare prioritară (1B).

Îngrijirea pacienților cu traheostomie

Traheostomia trebuie efectuată în condiții sterile (1B).

Schimbările tuburilor de traheostomie trebuie efectuate în condiții sterile, iar tuburile de traheostomie trebuie sterilizate sau supuse unei dezinfecții de nivel înalt (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Igienizarea tractului respirator

La efectuarea igienizării arborelui traheobronșic (TBT), trebuie purtate mănuși sterile sau curate de unică folosință (3).

Când se utilizează sisteme deschise pentru aspirarea secrețiilor respiratorii, trebuie utilizate catetere sterile, de unică folosință (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Îngrijirea echipamentului respirator

Circuitul respirator nu trebuie modificat pentru utilizare la același pacient exclusiv pe baza duratei de utilizare, fără indicații specifice (contaminare evidentă, funcționare defectuoasă etc.) (1A).

Circuitele respiratorii reutilizabile trebuie sterilizate sau supuse unei dezinfecții de nivel înalt (IB-C) înainte de utilizare.

Orice condens din circuit (1A) trebuie îndepărtat imediat.

Se recomandă utilizarea filtrelor bacteriene la efectuarea ventilației artificiale (2).

Pentru umplerea rezervoarelor umidificatoarelor (1B) trebuie utilizată apă distilată sterilă sau pasteurizată.

Se recomandă utilizarea filtrelor de schimb de căldură și umiditate (HME) (2).

Sistemele închise de aspirație (CAS) sunt concepute pentru a efectua igienizarea, lavajul arborelui traheobronșic și colectarea secrețiilor arborelui traheobronșic (TBT) pentru analiză microbiologică într-un mod închis, adică în condiții complet separate de mediul înconjurător. Scopul creării unor astfel de sisteme a fost de a exclude contaminarea tractului respirator inferior prin lumenul tubului endotraheal în timpul igienizării „tradiționale” a TBT și de a reduce impactul negativ al procedurii de igienizare traheală asupra parametrilor de ventilație în timpul modurilor „agresive” de ventilație mecanică. Sistemul închis de aspirație este încorporat în circuitul „pacient-ventilator” între filtrul respirator și tubul endotraheal. Dacă în timpul ventilației mecanice se utilizează umidificarea activă folosind un umidificator staționar, sistemul este instalat între tubul endotraheal și conectorul în formă de Y al circuitului respirator.

În acest fel, se creează un singur spațiu ermetic închis: „aparat de ventilație artificială - filtru respirator - sistem de aspirație închis - tub endotraheal - pacient”. În partea distală a sistemului există un buton de control al vacuumului și un conector la care se conectează tubul de aspirație cu vacuum și, dacă este necesar, un dispozitiv pentru prelevarea aspiratului traheobronșic pentru studii de laborator și microbiologice. Deoarece sistemul de aspirație închis implică protejarea cateterului de aspirație de contactul cu mediul extern, acesta este acoperit cu un manșon de protecție special, a cărui prezență exclude contactul mâinilor personalului cu suprafața cateterului. În același timp, aerul din manșonul de protecție (potențial contaminat cu flora pacientului) este eliminat în mediul extern atunci când cateterul este introdus în tubul endotraheal, iar aerul care intră din mediul extern în manșonul de protecție atunci când cateterul este scos din trahee poate fi, la rândul său, contaminat cu floră străină pacientului. Mișcarea repetată și nestingherită a aerului în ambele direcții în timpul episoadelor repetate de igienizare traheală devine o sursă de infecție reciprocă a pacientului și a mediului din departament. Evident, în mod ideal, aerul care se deplasează din manșonul protector și din spate ar trebui să fie supus unei „curățări” microbiologice. Din acest punct de vedere, în ATI este de preferat să se utilizeze sisteme de aspirație cu adevărat închise, echipate cu propriul filtru antibacterian încorporat, eliminând posibilitatea contaminării reciproce a mediului ATI și a pacientului cu microfloră patogenă. Datele acumulate în prezent privind utilizarea ZAS cu filtru încorporat indică o scădere semnificativă a incidenței traheobronșitei și pneumoniei nosocomiale asociate cu ventilația mecanică, o creștere semnificativă a timpului mediu de la debutul ventilației mecanice până la debutul pneumoniei, ceea ce poate fi un mijloc eficient de prevenire a infecțiilor tractului respirator la pacienții cu ventilație mecanică pe termen lung.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]