Pneumonie severă în afara spitalului

Pneumonia comunitară este cea mai frecventă boală infecțioasă la om. Incidența pneumoniei comunitare în Europa variază de la 2 la 15 la 1.000 de persoane pe an, în Rusia până la 10-15 la 1.000 de persoane pe an. Această cifră este semnificativ mai mare la pacienții vârstnici - 25-44 la 1.000 de persoane pe an la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și până la 68-114 la 1.000 de persoane pe an la pacienții vârstnici din aziluri de bătrâni și centre de îngrijire. În Statele Unite, se înregistrează anual 5-6 milioane de cazuri de pneumonie comunitară, 20% dintre cei infectați necesitând spitalizare. Conform estimărilor aproximative, pentru fiecare 100 de cazuri de pneumonie comunitară (pneumonie comunitară complicată cu insuficiență respiratorie acută, pneumonie comunitară complicată cu sepsis sever sau șoc septic), aproximativ 20 de pacienți necesită tratament cu internare, dintre care aproximativ 10% - în unități de terapie intensivă.

Codul ICD-10

• J13 Pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonie bacteriană, neclasificată în altă parte
  • J15.0 Pneumonie cauzată de Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie cauzată de Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonie cauzată de Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie cauzată de alte bacterii aerobe gram-negative
  • J15.7 Pneumonie cauzată de Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Alte pneumonii bacteriene
  • J15.9 Pneumonie bacteriană de etiologie nespecificată
• J16.0 Pneumonie cauzată de Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie cauzată de alți agenți patogeni specificați
• A48.1 Boala legionarilor

Evaluarea severității și riscului de deces în pneumonia dobândită în comunitate

O evaluare obiectivă a severității stării pacientului este un instrument necesar pentru determinarea tacticilor de gestionare a pacientului, rezolvarea problemelor legate de transportul pacienților, locul optim pentru terapia pacientului (departament specializat, unitate de terapie intensivă etc.), pentru compararea rezultatelor bolii în funcție de metodele de terapie și de calitatea îngrijirii acordate.

Utilizarea scalelor de severitate a pneumoniei, precum și recomandările conferințelor de consens ale societăților respiratorii, pot reduce semnificativ costurile tratamentului și pot reduce semnificativ eșecul tratamentului.

Una dintre cele mai comune scale pentru evaluarea severității și prognosticului pneumoniei dobândite în comunitate este scala PSI (Pneumonia Severity Index), propusă de Fine în 1997. Folosind acest algoritm, este posibilă clasificarea pacienților în funcție de factorii de risc existenți. Conform acestei scale, principalele criterii pentru severitatea pneumoniei sunt vârsta, patologia concomitentă și modificările parametrilor vitali. Cu toate acestea, calcularea PSI necesită teste de laborator suplimentare, analiză a gazelor sanguine și radiografie toracică. Cu cât scorul este mai mare, cu atât este mai probabil ca prognosticul bolii să fie slab. Pacienții din clasa a cincea au de obicei pneumonie severă și necesită terapie intensivă.

Scala Pneumonia Seventy Index pentru evaluarea severității pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate

Caracteristicile pacienților	Puncte	Caracteristicile pacienților	Puncte
Vârsta bărbaților	Vârsta în ani	Frecvență respiratorie >30 pe minut	+20
Vârsta femeilor	Vârsta în ani minus 10	TA <90 mmHg	+20
Șederea într-un azil de bătrâni	+10	Temperatura corpului <36°C sau >40°C	+15
Tumori maligne	+30	Hematocrit <30%	+30
Boli hepatice	+20	PH <7,35	+30
Insuficiență cardiacă congestivă	+10	Uree >11 mmol/l	+20
Boli cerebrovasculare	+10	Sodiu seric <130 mEq/L	+20
Boli renale	+10	Hematocrit <30%	+10
Simptome cerebrale generale	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Frecvența pulsului >125 bătăi pe minut	+10	Revărsat pleural	+10

Mortalitatea pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate în funcție de evaluarea pacienților pe scala Indexului de Severitate a Pneumoniei

Clase de risc	Scor	Mortalitate, %	Locul de tratament
Eu	Pacienți cu vârsta peste 50 de ani, fără boli concomitente și modificări ale semnelor vitale	0,1	Ambulatoriu
II.	<70	0,6	Ambulatoriu
Al III-lea	71-90	0,9	Staţionar
IV.	91-130	9.3	Staţionar
V.	>130	27,0	Staţionar

Indicele CURB-65 este format din cinci parametri (patru clinici și unul de laborator), care s-au dovedit a avea un potențial prognostic ridicat în pneumonia la pacienții spitalizați. Acești parametri reflectă vârsta, IRA și semnele de sepsis sever sau șoc septic. Pacienții cu un scor de 0-1 sunt considerați a avea risc minim (rata mortalității de aproximativ 1,5%), în timp ce cei cu un scor de 2 sau 3-5 puncte au un risc de mortalitate de 9 și, respectiv, 22%. Pacienții cu un scor de 4-5 puncte ar trebui tratați într-o unitate de terapie intensivă. Un indice CRB-65 simplificat (fără uree ca și criteriu de evaluare) este, de asemenea, bine validat și are o valoare prognostică ridicată. Indicii CURB-65 și CRB-65 au avantaje față de indicele PSI prin faptul că se bazează pe severitatea pneumoniei compulsive necomuniste (PC) mai degrabă decât pe comorbidități, ceea ce evită subestimarea severității pneumoniei la pacienții tineri sau posibile erori datorate comorbidităților nedetectate și sunt mai ușor de calculat.

O nouă scală PS-CURXO-80, bazată pe opt indicatori, a fost propusă relativ recent. Conform datelor preliminare, această scală este un instrument mai fiabil pentru determinarea indicațiilor de spitalizare a pacienților în ATI decât scalele PSI și CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Clasificare și definiție

Clasificările moderne împart pneumonia în mai multe grupuri, în funcție de condițiile în care apare boala:

• pneumonie dobândită în comunitate (dobândită în afara instituțiilor medicale),
• pneumonie nosocomială (spitalicească) (dobândită în instituții medicale),
• pneumonie prin aspirație,
• pneumonie la persoanele cu imunodeficiență.

Această clasificare se bazează pe diverși factori cauzali ai pneumoniei și pe diferite abordări ale alegerii terapiei antibacteriene.

Toate pneumoniile dobândite în comunitate pot fi împărțite condiționat în trei grupe în funcție de severitate:

• pneumonie, care nu necesită spitalizare (pacienții cu pneumonie ușoară pot primi terapie în regim ambulatoriu, rata mortalității nu depășește 1-5%),
• pneumonie, care necesită spitalizarea pacienților (pacienți cu boli cronice preexistente și simptome clinice pronunțate, riscul de mortalitate al pacienților spitalizați ajunge la 12%),
• pneumonie, care necesită spitalizarea pacienților în terapie intensivă (pacienții cu pneumonie comunitară severă, rata mortalității este de aproximativ 40%).

Prin urmare, pneumonia comunitară severă este o pneumonie caracterizată printr-un risc ridicat de deces și care necesită gestionarea pacienților într-o unitate de terapie intensivă.

Principalele semne ale pneumoniei comunitare severe care determină decizia de a trimite pacientul la terapie intensivă:

• insuficiență respiratorie,
• sepsis sever sau șoc septic,
• Prevalența infiltratelor pulmonare pe baza radiografiei toracice.

Societatea Americană de Toracică a propus criterii pentru pneumonia comunitară severă, o nouă modificare a criteriilor fiind prezentată mai jos (GOBA/ATS, 2007)

Prezența a cel puțin trei criterii minore sau a unuia major confirmă pneumonia comunitară severă, adică pneumonia care necesită spitalizarea pacientului în unitatea de terapie intensivă.

[ 9 ]

Criterii pentru pneumonia comunitară severă

Criterii minore evaluate în timpul spitalizării:

• frecvență respiratorie >30 pe minut,
• RaO2 /FiO2 _< 250 mm _Hg
• infiltrate multilobare (conform datelor radiografiei toracice),
• confuzie sau dezorientare,
• uremie (azot ureic sanguin >20 mg/dl),
• leucopenie (leucocite sanguine <4000 în 1 mm3 ⁾ ca urmare a infecției,
• trombocitopenie (trombocite <100/mm3 ⁾,
• hipotermie (temperatura corpului <36 °C),
• hipotensiune arterială (taie arterială sistolică <90 mmHg sau taie arterială diastolică <60 mmHg), dacă este necesară administrarea de soluții.

Criterii majore evaluate în timpul spitalizării sau pe parcursul bolii:

• necesitatea ventilației mecanice,
• șoc septic care necesită vasopresoare.

Alte criterii potențiale includ hipoglicemia (la pacienții fără diabet), alcoolismul, hiponatremia, acidoza metabolică sau nivelurile crescute de lactat, ciroza și asplenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cum se recunoaște pneumonia severă?

Cele mai frecvente simptome ale pneumoniei dobândite în comunitate sunt:

• tuse,
• producție de spută,
• febră,
• dispnee,
• durere în piept,
• frisoane,
• hemoptizie.

Simptome mai puțin frecvente:

• durere de cap,
• slăbiciune,
• mialgie,
• artralgie,
• sincopă,
• diaree,
• greaţă,
• vomă.

Examenul fizic relevă febră, tahipnee, cianoză, respirație șuierătoare, matitate la percuție, creșterea fremitusului vocal și a bronhofoniei și semne de revărsat pleural.

Semne clasice ale pneumoniei pneumococice:

• debut brusc (24-48 ore),
• febră mare,
• frisoane,
• durere pleurală,
• separarea sputei „ruginite”,
• În timpul examinării, se detectează adesea herpes labial, semne de consolidare pulmonară și crepitații.

Tabloul clinic al pneumoniei la pacienții vârstnici poate diferi semnificativ de cel al pacienților mai tineri. La pacienții cu vârsta peste 75 de ani, febra și tusea sunt absente la 15%, respectiv 40% dintre pacienți. Uneori, singurele semne de pneumonie la pacienții vârstnici sunt tahipneea, tahicardia și confuzia (50-75% dintre pacienți).

Radiografia toracică este „standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei. Sindromul de consolidare lobară (infiltrate dense omogene) cu bronhografii aeriene este tipic pentru pneumonia cauzată de bacterii „tipice”. Infiltratele bazale interstițiale sau reticulonodulare bilaterale sunt mai frecvente în pneumonia cauzată de microorganisme atipice. Cu toate acestea, imaginea radiografică, la fel ca datele clinice, nu permite o determinare fiabilă a etiologiei pneumoniei.

Indiferent de tipul de agent patogen, procesul inflamator afectează cel mai adesea lobii inferiori ai plămânilor. În pneumonia pneumococică complicată de bacteriemie, se observă cel mai adesea afectarea mai multor lobi pulmonari și prezența revărsatului pleural. Constatările radiografice caracteristice în pneumonia stafilococică sunt leziunile multilobare, formarea de abcese, pneumatocelul, pneumotoraxul spontan. În cazul pneumoniei cauzate de K. pneumoniae, sunt mai tipice afectarea lobilor superiori (de obicei în dreapta) și distrugerea parenchimului pulmonar cu formarea de abcese. Formarea abceselor se observă și în pneumoniile cauzate de anaerobi, fungi, micobacterii și practic nu se întâlnește în pneumoniile cauzate de S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Este destul de rar ca radiografiile toracice să producă rezultate fals negative la pacienții cu pneumonie:

• în cazul deshidratării pacienților,
• în caz de neutropenie,
• în pneumonia cu pneumocystis,
• în stadiile incipiente ale bolii (până la 24 de ore de la apariția bolii).

În cazurile complexe, se poate efectua o tomografie computerizată toracică, deoarece această metodă este mai sensibilă.

Metode de cercetare de laborator

Analizele de laborator efectuate în secția de terapie intensivă ar trebui să includă analiza gazelor sanguine arteriale și parametrii sanguini de bază. Hemoleucograma completă este un test de diagnostic de rutină la pacienții cu pneumonie. Un număr de leucocite mai mare de 15x109 ^/ l este un argument puternic în favoarea originii bacteriene a pneumoniei (de obicei pneumococică), deși valorile mai mici nu exclud o origine bacteriană. Unele teste biochimice (uree, glucoză, electroliți, markeri ai funcției hepatice) sunt de obicei efectuate pentru a evalua severitatea bolii și a identifica patologia concomitentă (insuficiență renală sau hepatică).

Proteina C reactivă nu poate fi utilizată în diagnosticul diferențial al pneumoniei bacteriene și nebacteriene. Nivelul său se corelează slab cu severitatea acesteia. Însă evoluția clinică a pneumoniei corespunde bine modificărilor concentrației proteinei C reactive. Proteina C reactivă, IL-6 și procalcitonina au valoare prognostică independentă.

Cercetare microbiologică

Studiile microbiologice pot ajuta la ghidarea deciziilor de tratament, în special la pacienții cei mai grav bolnavi. Următoarele studii microbiologice sunt recomandate pentru toți pacienții cu pneumonie severă internați la ATI:

• analiză de sânge,
• Colorație Gram și cultură din spută sau material din tractul respirator inferior,
• analiza lichidului pleural (dacă este disponibilă),
• studiul antigenelor Legionella spp și S. pneumoniae în urină,
• studiul materialului din tractul respirator inferior utilizând metoda imunofluorescenței directe pentru detectarea virusului gripal și a virusului RS în perioada de iarnă,
• testarea materialului din tractul respirator inferior prin PCR sau cultură pentru a detecta Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae și Legionella spp., dacă sunt disponibile teste fiabile;
• studii serologice pentru Legionella spp. și agenți patogeni atipici inițial și dinamic în absența diagnosticului PCR.

Testarea microbiologică a sângelui (sângele este recoltat din două locuri) trebuie efectuată înainte de orice terapie antibacteriană și cât mai curând posibil. În general, se găsesc hemoculturi pozitive în 4-18% din cazuri, S. pneumoniae fiind principalul agent patogen.

O probă de spută obținută prin tuse profundă este considerată potrivită pentru analiză. La pacienții aflați sub ventilație mecanică, aspiratul traheobronșic se utilizează pentru examenul bacteriologic. Rezultatele negative ale culturilor folosind aceste metode se obțin în 30-65% din toate cazurile. Anumite probleme sunt asociate cu faptul că 10-30% dintre pacienții cu pneumonie nu au spută, iar până la 15-30% dintre pacienți au primit deja antibiotice înainte de a colecta sputa pentru analiză.

Metodele exprese de diagnostic microbiologic utilizează metode pentru detectarea antigenelor microorganismelor în urină. În prezent, sunt disponibile teste pentru detectarea antigenelor din serogrupul 1 ale S. pneumoniae și Legionella pneumophila (responsabile pentru 80% din toate cazurile de infecție cu legionella), sensibilitatea metodelor fiind de 50-84%, iar specificitatea este mai mare de 90%.

PCR poate fi utilizată ca metodă rapidă pentru izolarea unor microorganisme (Chlamydophila, Mycoplasma și Legionella) din spută și aspirat. Cu toate acestea, această metodă este slab standardizată, iar interpretarea rezultatelor poate fi dificilă.

Testele serologice nu sunt de ajutor în evaluarea inițială a agentului etiologic al pneumoniei și nu sunt, în general, recomandate pentru utilizare de rutină. Acestea pot fi de mare valoare pentru analiza retrospectivă. Testele serologice sunt de obicei efectuate pentru a detecta bacteriile atipice și includ evaluarea nivelurilor de anticorpi IgG în seruri pereche (la 2-4 săptămâni distanță). O creștere a titrului de hemaglutinină rece de peste 1:64 se observă în 30-60% din cazuri la pacienții cu infecție cu M. pneumoniae. Cu toate acestea, acest test devine pozitiv abia după o săptămână de la debutul bolii. De asemenea, este necesară aproximativ o săptămână pentru a obține un titru IgM diagnostic la M. pneumoniae și aproximativ trei săptămâni pentru a obține un titru IgM diagnostic la C. pneumoniae. Detectarea unui singur titru IgG la Legionella spp. mai mare de 1:256 este considerată suficientă pentru a detecta infecția acută cu Legionella, dar sensibilitatea metodei este de doar 15%.

Dezavantajul analizei sputei și aspiratului este contaminarea probei cu microflora orofaringiană. Metode precum aspirația transtraheală, aspirația transtoracică cu ac fin și bronhoscopia cu biopsie cu periuță protejată și BAL pot depăși acest dezavantaj. Primele două metode nu sunt aproape niciodată utilizate în practică, deoarece sunt destul de traumatice și sunt însoțite de dezvoltarea de efecte secundare. Metodele bronhoscopice sunt utilizate în principal la pacienții cu pneumonie dobândită în spital, iar în pneumonia dobândită în comunitate sunt utilizate doar la pacienții grav bolnavi. La efectuarea unei biopsii cu periuță protejată, titrul bacterian semnificativ din punct de vedere diagnostic pentru diagnosticarea pneumoniei este considerat a fi numărul de unități formatoare de colonii în 1 ml mai mare de 10³ ^, iar la efectuarea BAL - mai mare de ^10⁴.

Microbiologia pneumoniei dobândite în comunitate

Identificarea microbiologică a agentului patogen este posibilă doar în 40-60% din toate cazurile de pneumonie. Structura agenților patogeni ai pneumoniei infecțioase cronice (PC), bazată pe rezultatele studiilor prospective efectuate în Europa, este prezentată mai jos.

Etiologia pneumoniei dobândite în comunitate

Pneumonii care nu necesită spitalizare	Pneumonie care necesită spitalizare	Pneumonie care necesită spitalizare în terapie intensivă
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Stafilococul auriu
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bacterii Gram-negative
Viruși (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (pentru aspirație)
	Viruși (a)

Nota a - virusurile gripale A și B, adenovirusurile, virusul sincițial respirator, virusul paragripal.

Streptococcus pneumoniae este principalul agent cauzator al pneumoniei comunitare severe (aproximativ 22%), reprezentând până la două treimi din toate cauzele pneumoniei cu bacteriemie. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila și bacteriile gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa etc.) joacă, de asemenea, un rol semnificativ în geneza pneumoniei comunitare severe. Infecțiile cu Legionella spp se găsesc în principal în regiunile cu climat cald (țările mediteraneene) și destul de rar în țările nord-europene. Rolul microorganismelor anaerobe în geneza pneumoniei comunitare este mic, dar crește semnificativ în pneumonia de aspirație - până la 50% din toate cauzele. Infecțiile virale cauzează aproximativ 5% din toate pneumoniile comunitare severe. Virusul gripal este de importanță primordială, în timp ce virusurile parainfluenzale, adenovirusurile și virusul sincițial respirator au o importanță mai mică. Pneumoniile virale se caracterizează prin sezonalitatea apariției, în principal toamna și iarna.

Cunoașterea factorilor epidemiologici și a situației geografice poate ajuta la sugerarea factorului etiologic al pneumoniei dobândite în comunitate.

Factori de risc pentru dezvoltarea pneumoniei comunitare de etiologie cunoscută

Factori de risc	Agenți patogeni
BPOC și/sau bronșită	Haemophilus influenzae, enterobacterii gram-negative, Pseudomonas aeruginosa
Spitalizare recentă	Enterobacterii Gram-negative, Pseudomonas aeruginosa
Tratament recent cu antibiotice	Enterobacterii Gram-negative, Pseudomonas aeruginosa
Aspirație minoră	Infecție mixtă, anasrobes
Aspirație masivă	Enterobacterii Gram-negative, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe
Gripă	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contactul cu bovinele	Coxiella burnetii
Contactul cu păsările	Chlamydia psittaci
Utilizarea intravenoasă a drogurilor	Staphylococcus aureus (sensibil la meticilină sau rezistent la meticilină)
Călătorii recente pe coasta Mediteranei	Legionella spp.
Călătorii recente în Orientul Mijlociu sau sudul Statelor Unite	Histoplasma cAPsulatum
Tratament pe termen lung cu glucocorticoizi	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Proporția tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la penicilină depășește 60% în unele țări. Conform studiilor rusești, frecvența tulpinilor pneumococice rezistente la penicilină nu depășește 10%. Rezistența pneumococică la macrolide în Rusia este, de asemenea, scăzută (6-9%), dar, în același timp, rezistența la tetracicline și co-trimoxazol este foarte mare (30 și, respectiv, 41%).

Factori de risc pentru dezvoltarea rezistenței pneumococice la antibiotice:

• vârsta pacienților este peste 65 de ani,
• șederea în aziluri de bătrâni,
• terapie cu antibiotice β-lactamice în ultimele 3 luni,
• alcoolism,
• comorbidități multiple.

Nivelul de rezistență al Haemophilus influenzae la aminopeniciline în țara noastră este, de asemenea, scăzut și nu depășește 5%, cu toate acestea, aproximativ 30% din toate tulpinile de H. influenzae sunt insensibile la co-trimoxazol.

Tratamentul pneumoniei comunitare severe

Obiectivele tratamentului

Eradicarea agentului patogen, rezolvarea tabloului clinic al pneumoniei comunitare, asigurarea unui schimb gazos adecvat, terapia și prevenirea complicațiilor.

Terapia antibacteriană

Terapia inițială trebuie să fie empirică. Inițierea rapidă a terapiei antibacteriene adecvate este cea mai importantă garanție a succesului tratamentului. Tratamentul trebuie inițiat în primele 2-4 ore după internarea în spital și în decurs de o oră de la internarea în unitatea de terapie intensivă.

Alegerea inițială a medicamentului antimicrobian se face empiric (adică înainte de a primi rezultatele testelor microbiologice), deoarece:

• În cel puțin jumătate din cazuri, microorganismul responsabil nu poate fi identificat nici măcar folosind cele mai recente metode de cercetare moderne, iar metodele microbiologice existente sunt destul de nespecifice și insensibile,
• Orice întârziere în terapia etiotropă a pneumoniei este însoțită de un risc crescut de complicații și mortalitate cauzată de pneumonie, în timp ce terapia empirică selectată corect și la timp poate îmbunătăți prognosticul bolii,
• O evaluare a tabloului clinic, a modificărilor radiologice, a bolilor concomitente, a factorilor de risc și a severității pneumoniei permite, în majoritatea cazurilor, luarea deciziei corecte cu privire la alegerea terapiei adecvate.

Adecvarea terapiei antibacteriene inițiale este o necesitate, deoarece rezultatele adverse sunt adesea asociate cu utilizarea inadecvată a antibioticelor. Terapia antibacteriană empirică inițială trebuie să ia în considerare:

• spectrul cel mai probabil de agenți patogeni, în funcție de severitatea pneumoniei și de factorii de risc suplimentari,
• caracteristici locale ale rezistenței antibacteriene,
• tolerabilitatea și toxicitatea antibioticelor pentru un anumit pacient.

În pneumonia severă, ca terapie inițială se prescrie o combinație de cefalosporine de generația a treia (sau amoxicilină în combinație cu acid clavulanic) și macrolide. Conform mai multor studii retrospective, un astfel de regim terapeutic poate fi însoțit de o scădere a mortalității, ceea ce se explică nu numai prin activitatea combinației medicamentoase împotriva microorganismelor tipice și atipice, ci și prin capacitatea macrolidelor de a reduce efectul proinflamator al produselor bacteriene. Un regim alternativ este o combinație de cefalosporine de generația a treia și fluorochinolone respiratorii. Dacă se suspectează o infecție cu Legionella spp., la aceste medicamente se adaugă rifampicină parenterală.

La pacienții cu pneumonie comunitară severă, identificarea factorilor de risc pentru enterobacteriacee Gram-negative și/sau P. aeruginosa este esențială, deoarece dictează o terapie antimicrobiană empirică inițială diferită. Într-un studiu, prezența a trei din patru factori de risc (BPOC/bronșiectazie, spitalizare recentă, terapie antimicrobiană recentă și suspiciunea de aspirație) s-a tradus într-un risc de 50% de a contracta enterobacteriacee Gram-negative sau P. aeruginosa. Infecția cu P. aeruginosa trebuie luată în considerare la pacienții care primesc terapie cronică cu glucocorticoizi (>10 mg prednisolon zilnic) și la orice pacient cu pneumonie cu progresie rapidă care fumează.

Terapia antimicrobiană empirică pentru pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate cu risc crescut de infecție cu P. aeruginosa ar trebui să includă cefalosporine de generația a treia cu activitate antipseudomonală (ceftazidimă, cefepimă) sau carbapeneme (imipenem, meropenem) în combinație cu ciprofloxacină sau aminoglicozide.

Scheme de tratament recomandate pentru pacienții cu pneumonie comunitară severă

Nu există factori de risc pentru infecția cu P. Aeruginosa.

Cefotaximă IV sau ceftriaxonă IV sau amoxicilină IV cu acid clavulanic și o macrolidă IV (azitromicină sau claritromicină) Cefotaximă IV sau ceftriaxonă IV sau amoxicilină IV cu acid clavulanic și o fluorochinolonă respiratorie IV (moxifloxacină sau levofloxacină)

Factori de risc pentru infecția cu P. aeruginosa

Beta-lactamică antipseudomonală IV (ceftazidimă sau cefepimă sau piperacilină/tazobactam sau imipenem sau meropenem) și fluorochinolonă IV (ciprofloxacină sau levofloxacină) Beta-lactamică antipseudomonală IV (vezi mai sus) și aminoglicozidă IV cu azitromicină Beta-lactamică antipseudomonală IV (vezi mai sus) și aminoglicozidă IV cu fluorochinolonă respiratorie IV (moxifloxacină sau levofloxacină)

Dacă se suspectează geneza pneumoniei comunitare severe prin aspirație, se prescriu amoxicilină cu acid clavulanic, cefoperazonă cu sulbactam, ticarcilină cu acid clavulanic, piperacilină/tazobactam, carbapenemuri (meropenem, imipenem). Combinații ale diferiților agenți patogeni pot fi întâlnite la 5-38% dintre pacienți, dar efectul lor asupra evoluției bolii nu a fost încă stabilit.

În același timp, la pacienții cu pneumonie comunitară severă, este necesar să se urmărească clarificarea diagnosticului etiologic, deoarece o astfel de abordare poate afecta prognosticul bolii. Avantajele terapiei „țintite” sunt reducerea numărului de medicamente prescrise, reducerea costului tratamentului, reducerea numărului de efecte secundare ale terapiei și reducerea potențialului de selecție a tulpinilor rezistente de microorganisme. Atunci când sunt izolați agenți patogeni specifici, se efectuează tratamentul adecvat.

Tratament recomandat atunci când sunt identificați agenți patogeni specifici

Excitator	Tratament recomandat
Streptococcus pneumoniae moderat rezistent <2 mg/dl	Doze mari de amoxicilină, cefalosporine de generația a treia, fluorochinolone respiratorii
Streptococcus pneumoniae foarte rezistent >2 mg/dl	Fluorochinolone respiratorii, vancomicină, linezolid
Staphylococcus aureus sensibil la meticilină	Cefalosporine de a doua generație, clindamicină, fluorochinolone respiratorii
Staphylococcus aureus rezistent la meticilină	Vancomicină, eventual rifampicină, linezolid
Haemophilus influenzae rezistent la ampicilină	Amoxicilină/clavulanat și amoxicilină/sulbactam, fluorochinolone respiratorii
Mycoplasma pneumoniae	Macrolide, fluorochinolone respiratorii, doxiciclină
Chlamydia pneumoniae	Macrolide, fluorochinolone respiratorii, doxiciclină
Legionella spp.	Fluorochinolone respiratorii, macrolide, posibil rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrolide, fluorochinolone respiratorii
Enterobactenaceae	Cefalosporine de generația a treia, carbapeneme (medicamente de elecție în cazul producătorilor de beta-lactamază cu spectru extins), beta-lactamice protejate cu inhibitori, fluorochinolone
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactamică antipseudomonală și ciprofloxacină sau lefofloxacină
Acmetobacter baumannu	Cefalosporine și aminoglicozide de generația a treia
Burkholderia pseudomallei	Carbapeneme, ceftazidimă, fluorochinolone, co-trimaxazol
Anaerobi (prin aspirație)	Beta-lactamice protejate de inhibitori, clindamicină, carbapeneme

Răspunsul la terapia antimicrobiană depinde de reactivitatea imună a organismului, de severitatea bolii, de agentul patogen cauzator și de extinderea pneumoniei, conform imaginii radiografice. Răspunsul subiectiv la terapia cu antibiotice se observă de obicei în decurs de 1-3 zile de la începerea terapiei. Răspunsul obiectiv include evaluarea febrei, a simptomelor clinice, a parametrilor de laborator și a modificărilor radiografice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Criterii pentru stabilizarea unui pacient cu pneumonie dobândită în comunitate

• temperatura corpului <37,8 °C,
• puls <100 pe minut,
• Frecvență respiratorie <24 pe minut,
• tensiune arterială sistolică >90 mm Hg,
• SaO2 >90% _sau paO2 >90 mm Hg,
• capacitatea de a lua lichide și alimente per os,
• stare mentală normală

Când starea clinică se stabilizează, este posibilă trecerea de la antimicrobiene administrate intravenos la cele orale. Această abordare este definită ca terapie „în trepte” dacă se utilizează același antibiotic sau ca terapie „secvențială” dacă un antibiotic intravenos este înlocuit cu un alt medicament oral. Utilizarea terapiei în trepte sau secvențiale poate reduce semnificativ costurile tratamentului și poate scurta durata spitalizării. Antibioticul oral în terapia secvențială trebuie să aibă o biodisponibilitate ridicată.

Durata terapiei antimicrobiene pentru pneumonia comunitară severă este de obicei de cel puțin 10 zile. Pentru pneumonia cauzată de agenți patogeni intracelulari, cum ar fi Legionella spp., tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin 14 zile. În plus, se recomandă o durată mai lungă de terapie antimicrobiană (14-21 de zile) pentru pacienții cu pneumonie comunitară cauzată de S. aureus și bacterii gram-negative.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tratamentul afecțiunilor sistemice

Medicamentele antibacteriene stau la baza terapiei pacienților cu pneumonie, însă, în situația gestionării pacienților cu pneumonie severă, tratamentul care vizează prevenirea complicațiilor pneumoniei (insuficiență respiratorie, șoc septic etc.) este de mare importanță.

În caz de hipoxemie moderată (SO2 _80-89 %), cu condiția ca pacientul să depună un efort respirator suficient, conștiența să fie menținută și procesul infecțios să se inverseze rapid, hipoxemia poate fi corectată prin inhalarea de oxigen folosind o mască nazală simplă (FiO2 _45-50 %) sau o mască cu pungă de unică folosință (FiO2 75-90%).

Indicațiile și abordările ventilației mecanice în pneumonia comunitară severă fără asimetrie pronunțată între plămâni nu diferă semnificativ de tactica de gestionare a pacienților cu SDRA.

O alternativă la suportul respirator tradițional este ventilația non-invazivă (NIVL) utilizând măști faciale. Conform unui studiu, NIVL îmbunătățește schimbul de gaze la 75% dintre pacienți și evită intubația traheală la 60% dintre pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate. Un efect pozitiv al NIVL se obține la pacienții cu BPOC care suferă de pneumonie dobândită în comunitate severă. Necesitatea utilizării NIVL la pacienții cu alte patologii concomitente este controversată. Principiile utilizării ventilației non-invazive sunt aceleași ca în toate celelalte situații.

Indicații pentru ventilația neinvazivă în pneumonia comunitară severă:

• dispnee severă în repaus, frecvență respiratorie >30 pe minut,
• PaO2/FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mm Hg sau pH <7,3 _.

Utilizarea NIV în pneumonia comunitară severă este justificată la pacienții cu BPOC subiacent, cu condiția să existe un drenaj bun al căilor respiratorii și în stadiile incipiente ale dezvoltării IRA.

Problema asigurării asistenței ventilatorii pacienților cu IRA pe fondul afectării pulmonare unilaterale (asimetrice) este deosebit de dificilă. Au fost propuse mai multe abordări pentru îmbunătățirea oxigenării la un pacient cu pneumonie unilaterală:

• utilizarea medicamentelor farmacologice (almitrină, oxid nitric inhalator),
• plasarea periodică a pacientului pe partea sănătoasă,
• ventilație separată a plămânilor, ținând cont de complianța diferită și de nevoile diferite de PEEP în plămânii sănătoși și „bolnavi”.

Indicații pentru ventilația independentă (separată) a plămânilor:

• hipoxemie refractară la FiO2 _și PEEP crescute,
• Deteriorarea oxigenării indusă de PEEP și creșterea fracției de flux de șunt,
• hiperinflația plămânului neafectat și dezvoltarea colapsului plămânului afectat,
• deteriorare semnificativă a stării hemodinamice ca răspuns la administrarea de PEEP.

Acest tip de dispozitiv de ventilație permite aplicarea selectivă a PEEP doar în plămânul afectat, reducând astfel riscul de barotraumatisme și tulburări hemodinamice. La efectuarea ventilației independente a plămânilor, se utilizează tuburi de intubație cu două canale și două manșete gonflabile.

La pacienții cu sepsis sever și șoc septic, în prima etapă a terapiei se prescriu soluții pentru refacerea volumului de lichid circulant (de obicei coloizi). În unele cazuri, administrarea soluțiilor poate fi suficientă pentru corectarea tulburărilor circulatorii. Dacă acestea sunt ineficiente, se prescriu vasopresoare. Eficacitatea glucocorticoizilor în pneumonia comunitară severă nu a fost încă dovedită. În șocul septic „refractar”, cu suspiciune de insuficiență suprarenală (pacienți cu administrare anterioară de glucocorticoizi), se pot utiliza doze mici de glucocorticoizi (hidrocortizon 100 mg de 3 ori pe zi timp de 5-10 zile).

Noile recomandări pentru tratamentul pacienților cu pneumonie comunitară severă și șoc septic includ utilizarea proteinei C activate - drotrecogin alfa. Medicamentul este recomandat pacienților cu șoc septic cu un scor total pe scala APACHE II mai mare de 25. Cea mai mare reducere a mortalității în cazul utilizării drotrecogin alfa se observă la pacienții cu pneumonie comunitară severă cauzată de S. pneumoniae. Pe lângă severitatea pacientului conform APACHE II, o indicație adecvată pentru administrarea drotrecogin alfa la pacienții cu pneumonie comunitară severă și șoc septic este prezența insuficienței a cel puțin două sisteme de organe.

Terapia preventivă cu heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparină sodică 40 mg/zi sau nadroparină calcică 0,4-0,6 ml/zi) la pacienții cu IRA reduce incidența tromboembolismului de la 15 la 5,5% și previne complicațiile tromboembolice.

În cazul pneumoniei dobândite în comunitate, utilizarea de medicamente precum nistatina, AINS și antihistaminice nu este indicată.

Care este prognosticul pentru pneumonia comunitară severă?

Mortalitatea la pacienții cu pneumonie comunitară severă internați în unitatea de terapie intensivă este ridicată (22-54%). În studiile prospective dedicate prognosticului pacienților cu pneumonie comunitară severă, principalii parametri asociați cu un prognostic nefavorabil au fost:

• vârsta peste 70 de ani,
• efectuarea ventilației artificiale,
• localizare bilaterală a pneumoniei,
• bacteriemie,
• sepsis,
• nevoia de suport inotrop,
• ineficacitatea terapiei antibiotice inițiale,
• Infecția cu P. aeruginosa.

Indicii validați PSI, CURB-65 și CRB-65 au devenit un instrument bun pentru prezicerea evoluției pneumoniei comunitare. În plus, unii algoritmi simpli permit, de asemenea, identificarea pacienților cu pneumonie comunitară severă care prezintă un risc crescut de deces, de exemplu, prezența a doi din trei indicatori (FC > 90 pe minut, tensiune arterială _sistolică <80 mm Hg și LDH > 260 unități/L) crește riscul de deces al pacienților de șase ori comparativ cu pacienții fără aceste semne.

Factorul cauzal influențează, de asemenea, prognosticul: rata mortalității pacienților este semnificativ crescută atunci când sunt detectate microorganisme precum S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.