Pericardită cronică

Pericardita cronică este o boală inflamatorie a pericardului care durează mai mult de 6 luni, apărând ca procese cronice primare sau ca urmare a curburării cronice sau recurente a pericarditei acute; includ forme exudative, adezive, exudative-constrictive și constrictive.

Cod ICD-10

• 131,0. Pericardita aderentă cronică,
• 131. Pericardita constrictivă cronică,
• 131,8. Alte afecțiuni specifice ale pericardului,
• 131,9. Boli pericardice, nespecificate.

Epidemiologia pericarditei cronice

Boala este rară, poate la orice vârstă.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele pericarditei cronice

Constricția pericardului apare de obicei datorită unei inflamații pe termen lung care duce la fibroză, îngroșarea și calcificarea pericardului. Pericardita de orice etiologie în rezultatul poate duce la construirea inimii.

Cauze tipice ale pericarditei constrictive:

• Idiopatic: în 50-60% din cazuri, nu se găsește nicio boală subiacentă (se poate presupune că a fost transferată pericardita virală nerecunoscută anterior).
• Infecțioase (bacteriene): pericardită tuberculoasă, infecții bacteriene care duc la pericardită purulentă (3-6%).
• Radiații: efecte pe termen lung (după 5-10 ani) de iradiere mediastinală și toracică (10-30%).
• Postoperatorie: orice intervenție chirurgicală sau invazivă, în care pericardul a fost deteriorat (11-37%).

Cauze mai puțin frecvente de pericardită cronică:

• Infecții fungice (Aspergillus, Candida, Coccidioides) la pacienții cu imunodeficiență.
• Tumorile: Proliferarea maligna (cele mai tipice metastaze ale cancerului pulmonar, mamar si limfom) se poate manifesta ca o inima palpabila cu o ingrosare a foilor pericardice viscerale si parietale.
• Bolile țesutului conjunctiv (artrita reumatoidă, SLE, sclerodermia sistemică, dermatomiozita) (3-7%).
• Medicale: procainamidă, hidralazină (sindrom lupus indus de medicamente), metisergid, cabergoline.
• Traumele peretelui toracic (plictisitoare și penetrant).
• Insuficiență renală cronică.

Cauze rare de pericardită cronică:

• Sarcoidoza.
• Infarctul miocardic: sunt descrise cazuri de CP după infarctul miocardic în cazul antecedentelor lui Dressler din istorie sau hemopericard după tratamentul trombolitic.
• Intervenții percutanate la nivelul vaselor coronariene și stimulatoare cardiace.
• Episodul pericardită ereditară (Nanism Malibrea).
• Boala gyer-IgG4 (în literatură sunt descrise cazuri singulare).

În țările dezvoltate, cele mai multe cazuri de pericardită constrictivă sunt idiopatice sau, probabil, virale sau asociate cu intervenții chirurgicale toracice. În țările în curs de dezvoltare predomină cauzele infecțioase, în special tuberculoza.

[6], [7]

Patogeneza pericarditei cronice

Constricție pericardică apare, de obicei, atunci când dens pericardul îngroșat și de multe ori calcificat sclerotic limitează umplerea inimii, determinând o scădere a debitului cardiac. Începutul umplerii diastolice devine rapid datorită presiunii venoase înalte, totuși, odată ce volumul este limitat la pericard, se oprește umplerea diastolică. Limitarea faza târzie a umpluturii conduce la o diastolic caracteristic „depresiuni și platoul“ din curba de presiune în dreapta și / sau ventriculului stâng și scăderea volumului ventricular diastolic. Fiziopatologice cardiace constricția marker de pericard servește ajustarea presiunii diastolice finale în toate camerele inimii (inclusiv presiunea în dreapta și stânga atriilor, cu toate acestea rezultă stază venoasă prin circulația sistemică mult mai pronunțată decât în congestie pulmonară). Pericardica strâns reduce influența fluctuațiilor presiunii intratoracice asociate cu respirația, camerele inimii la umplutura, rezultand un simptom Kussmaul (fără reducerea presiunii venoase sistemice în timpul inspirației) și scad umplerea inimii stâng în timpul inhalării. Toate acestea conduc la stază venoasă cronică și la o scădere a capacității cardiace.

Constricția pericardului poate să apară fără depunerea de calciu în acesta și, în unele cazuri, chiar fără o îngroșare a pericardului (până la 25% din cazuri).

Pericardită exudativă cronică

Pericardita exudativă cronică este o efuziune inflamatorie pericardică care persistă de la câteva luni până la câțiva ani. Etiologia este similară cu pericardita acută, dar cu o incidență mai mare a tuberculozei, a tumorilor și a bolilor imune. Simptomele clinice și diagnosticul de efuziune pericardică sunt descrise mai sus, efuziunile cronice cu creștere lentă, de regulă, sunt ușor simptomatice. Cu efuzii cronice pericardice cronice asimptomatice, este adesea posibilă o deteriorare neașteptată cu dezvoltarea unei tamponade a inimii. Pentru aceasta predispune hipovolemia, paroxismul tahiaritmiilor, recidivele de pericardită acută. Este important să se diagnosticheze o formă potențial curabilă a bolii care este potențial curabilă sau necesită un tratament etiotropic specific (tuberculoză, boli autoimune și difuze ale țesutului conjunctiv, toxoplasmoză). Tratamentul simptomatic și indicațiile pentru pericardiocenteză și drenaj pericardic sunt aceleași ca și în cazul pericarditei acute. Cu recăderi frecvente de efuzie cu tamponadă cardiacă, se poate indica tratamentul chirurgical (pericardiotomie, pericardectomie).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pericardita cronică exudativă-constrictivă

Acesta este un sindrom clinic rar care se caracterizează printr-o combinație de efuziune pericardică și constricție pericardică, cu conservarea designului după îndepărtarea efuziunii. Orice formă de efuziune pericardică cronică poate fi organizată într-o stare constrictivă-exudativă, cea mai comună cauză a pericarditei exudative-constrictive este tuberculoza. Extracția pericardică în această boală se deosebește prin mărimea și durata existenței, la detectarea efuziunii este necesară evaluarea acesteia în scopul determinării etiologiei și semnificației hemodinamice. Mecanismul de constricție a inimii este comprimarea pericardului visceral. Îngroșarea pericardului parietal și visceral poate fi stabilită prin ecocardiografie sau RMN. Caracteristicile hemodinamice - o creștere prelungită a presiunii diastolice finale în ventriculele din stânga și dreapta după îndepărtarea lichidului pericardic returnează presiunea în pericardiu la zero sau aproape de zero. Nu toate cazurile de pericardită exudativ-constrictivă progresează până la pericardita constrictivă cronică. Tratamentul cu pericardiocenteză poate fi inadecvat, pericardectomia viscerală fiind indicată cu confirmarea constricției persistente a pericardului visceral.

[15], [16], [17], [18]

Pericardită pericardică cronică

Pericardita constrictivă cronice - consecinta la distanta pericarditei acute sau cronice, în care îngroșarea fibrotic, de etanșare și / sau calcificarea parietal și, mai rar, pericardul visceral interfera cu umplerea diastolică normală a inimii, ceea ce duce la congestie venoasă cronică și reducerea debitului cardiac, precum și o retenție de sodiu compensatorie și lichid.

[19], [20], [21],

Simptomele pericarditei cronice

Pericardită cronică constrictivă manifestă o varietate de simptome, datorita presiunii crescute sistemice venoase și a debitului cardiac scăzut, care progresul este, de obicei, în termen de câțiva ani. Triada cel mai caracteristic Beck - presiunea venoasă ridicată, ascita, „inima mică liniștit.“ Diagnosticul „pericardită constrictivă“ ar trebui sa fie suspectata la pacientii cu insuficienta dreapta fata-verso cardiace congestive cu funcție sistolică normală a ventriculelor, cu umflarea venelor jugulare, revărsat pleural, hepatosplenomegalie, ascita, inexplicabilă de alte cauze. Intr-un studiu de laborator de sânge la pacienții cu CP sunt de multe ori diagnosticate cu anemie și o creștere a enzimelor hepatice.

Pentru a evalua etiologia bolii, istoricul bolii (boli, operații, traume cardiace, expunere la radiații) este important.

Îngroșarea patologia pericardic constrictiv nu este echivalent, o combinatie de simptome clinice, ecocardiografice si semne hemodinamice ale inimii constricție pericardică grosime normală nu exclude manual.

Simptome clinice ale pericarditei constrictive cronice

Plângerile pacientului și istoricul bolii:

• dificultăți de respirație atunci când se exercită, tuse (nu cresc în poziție predispusă);
• augmentarea abdomenului, mai târziu - umflarea extremităților inferioare;
• slăbiciune în timpul exercițiilor;
• durere toracică (rareori);
• greață, vărsături, diaree, balonare, durere și greutate în cvadrantul superior superior (manifestări ale circulației venoase în ficat, intestine);
• destul de des - diagnosticul inițial eronat de ciroză criptogenică a ficatului.

Datele privind inspecțiile și metodele fizice de cercetare.

Inspecție generală:

• acrocianoză, cianoză a feței, creștere în poziție predominantă, umflarea feței, gât (guler Stokes);
• edem periferic;
• în stadiile extinse poate exista o pierdere a masei musculare, cașexie și icter.

Sistemul cardiovascular:

• venele jugulare (pacienți examinați în poziție verticală și culcat), presiunea venoasă ridicată, Kussmaul simptom (creștere sau nici o reducere a presiunii venoase sistemice în timpul inspirației), vena jugulară este îmbunătățită prin apăsarea pe zona de hipocondrul drept, venele pulsații, prăbușirea lor diastolică (simptom ataxia Friedreich);
• impulsul apical nu este de obicei palpabil;
• limitele dullness cardiac sunt de obicei puțin schimbate;
• tahicardie cu exerciții fizice și în repaus;
• sunete cardiace pot fi înăbușite, „ton pericardic“ - un ton suplimentar protodiastoly ton ridicat (corespunzând unei umplere ventriculară oprire bruscă în diastolă precoce) - apare in aproape jumatate din pacienti. Acesta este un semn specific, dar nu sensibil al KP; la începutul inhalării se aude o bifurcare a celui de-al doilea ton peste artera pulmonară; uneori - insuficiență tricuspidă;
• puls paradoxal (rareori depășește 10 mmHg, dacă nu există efuziune concomitent pericardic cu tensiune arterială anormal de mare), puls slab, în timpul unei inspirații adânci pot dispărea (la marca Rigel);
• tensiunea arterială este normală sau scăzută, este posibil să se reducă presiunea pulsului.

Sisteme de organe digestive, de respiratie si alte organe:

• Hepatomegalia cu pulsații hepatice poate fi găsită la 70% dintre pacienți; splenomegalie, pseudocirooză a ficatului vârfului;
• Alte simptome cauzate de congestia cronică în ficat; ascite, asteriscuri vasculare, eritemul palmelor;
• Extracția pleurală (bolul este stânga sau bilaterală).

Diagnosticul instrumental al pericarditei constrictive (Ghid pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor pericardice ale Societății Europene de Cardiologie, 2004)

tehnică	Rezultatele tipice
ECG	Acesta poate fi normal sau diagnostica QRS de joasă tensiune, inversie generalizată sau aplatizarea undei T, avansat val înalt P (contrast ridicat P cu joasă tensiune QRS), fibrilatie atriala (o treime din pacienți), flutter atrial, bloc atrioventricular, tulburări de conducere intraventriculară
Chist X-ray	O formă mică, uneori modificată, o inimă, calcificarea pericardului, o inimă "fixă" când se schimbă poziția, adesea - efuziune pleurală sau aderențe pleurale, hipertensiune pulmonară venoasă
EkhoKG	Ingrosare (2 bw) și pericard calcifierea și indirecte semne: constricție, crescută formă atrială la funcția sistolică ventriculară normală și normal (fracția de ejecție pe); mișcarea paradoxală "pendulară" a septului interventricular în faza incipientă a diastolului; aplatizarea mișcării sistol-diastolice a peretelui posterior al ventriculului stâng; diametrul ventriculului stâng nu crește după faza de umplere timpurie; vena inferioară golită și venele hepatice dilatate cu vibrații respiratorii limitate
Doppler ecocardiografie	Restricționarea umplerii ambelor ventricule (cu diferențe în rata transmisibilă de umplere, asociată cu respirația, mai mare de 25%)
Transmitere ecografică transesofagiană	Evaluarea grosimii pericardice
Tomografia computerizată sau RMN	Îmbogățirea (> 4 mm) și / sau calcificarea pericardului, restrângerea configurației ventriculului drept sau a ambelor ventricule, o creștere a atriului sau a ambelor atriuri. Stretching-ul venelor goale
Cateterizarea cardiacă	„Diastolic și retragerea llago«(sau»rădăcină pătrată„) pe curba de presiune în dreapta și / sau ventriculilor stâng, aliniat presiunii diastolice finale în camerele inimii (diferența dintre presiunea diastolică finală în stânga și dreapta ventriculelor nu depășesc 5 mm Hg ); Declinul lui X este păstrat, iar picatura Y a curbei de presiune în atriul drept este exprimată
Angiografia ventriculilor	Scăderea ventriculelor și creșterea leziunilor capului; completarea rapidă a fazei timpurii a diastolului prin încetarea creșterii ulterioare
Koroparahrafyya	Se prezintă pacienților cu vârsta peste 35 de ani

[22], [23], [24]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Cardiolog (interpretarea rezultatelor ecocardiografiei, pericardiocentezei și cercetării hemodinamice invazive).

Cardiosurgeon (evaluarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical).

Diagnosticul diferențial al pericarditei cronice

Include:

• Cardiomiopatie restrictivă (cu doză de arc, amiloidoză, hemocromatoză, endocardită Leffler);
• congestivă a insuficienței cardiace ventriculare drepte a altei etiologii, incluzând inima pulmonară, infarctul ventriculului drept, deformările tricuspidiene;
• tamponada cardiacă (cu tamponada mai frecvent decât în constricția, prezintă un puls paradoxal deconectat Y-criză a presiunii venoase sistemice, exprimată în timpul constricție presiunii venoase sistemice în timpul inspirator tamponada scade, în timp ce constricție presiune inspiratorie venoasă nu este redusă sau crescută.);
• tumoră de inimă - un amestec de atriu drept, tumori cardiace primare (limfom, sarcom);
• tumori mediastinale;
• exsudat-pericardită constrictivă;
• ciroza hepatică (presiunea venoasă sistemică nu a crescut);
• sindrom de vena cava inferioara, sindrom nefrotic și alte afecțiuni gipoonkoticheskie cauzând edem sever și ascită (de exemplu, hipoalbuminemia în limfangioektazii intestinale primare, limfom intestinal, boala Whipple);
• carcinomul ovarian ar trebui suspectat la pacienții cu ascită și edem;
• calcificarea izolată a vârfului sau a peretelui posterior al ventriculului stâng este cel mai probabil asociată cu un anevrism al ventriculului stâng decât cu calcificarea pericardului.

[25], [26], [27], [28], [29]

Tratamentul pericarditei cronice

Obiectivele tratamentului cu pericardită cronică sunt corecția chirurgicală a constricției inimii și tratamentul insuficienței cardiace congestive

Indicatii pentru spitalizare

Spitalizarea este indicată dacă este necesar pentru examinări invazive și pentru tratamentul chirurgical.

Tratamentul conservator al pericarditei cronice

Lecheniehronicheskogo conservator pericardită efectuat la un grad mic de constricție, în curs de pregătire pentru o intervenție chirurgicală sau pacienți cu plus inoperabil, pacienții individuali cu privire la apariția recentă a dispariției acute constricție descrisă pericardică sau reducerea simptomelor și semnelor de constricție în tratamentul de medicamente anti-inflamatorii, colchicina și / sau glucocorticoizi.

[30], [31], [32]

Tratamentul non-farmacologic al pericarditei cronice

• restricționarea încărcăturii fizice și emoționale;
• restricția de sare (în mod optim mai puțin de 100 mg / zi) și fluidele din dietă, consumul de alcool;
• vaccinarea anuală împotriva gripei;
• se recomandă evitarea utilizării medicamentelor care favorizează retenția de sodiu (AINS, glucocorticoizi, preparate din lemn dulce).

Tratamentul medicamentos al pericarditei cronice

Diureticele (buclă) cu tumefiere și ascită trebuie utilizate în dozele cele mai scăzute. Este necesar să se evite hipovolemia, hipotensiunea arterială și hipoperfuzia renală. În plus, se utilizează diuretice care economisesc potasiu (sub controlul funcției renale și nivelului de potasiu). Ultrafiltrarea plasmei poate îmbunătăți starea pacienților cu supraîncărcare severă a volumului.

Este necesar să se evite numirea beta-blocantelor adrenergice sau a blocantelor de canale de calciu lent, care reduc tahicardia sinusurilor compensatorii. Se recomandă să nu reduceți frecvența cardiacă sub 80-90 pe minut.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor de angiotensină care pot reduce tensiunea arterială și pot induce hipoperfuzia renală trebuie utilizați cu prudență sub controlul funcției renale.

[33], [34], [35], [36]

Tratamentul chirurgical al pericarditei cronice

Pericardectomia cu o îndepărtare largă a pericardului visceral și parietal este principala metodă de tratament cu constricție cronică pronunțată. Dispariția completă a tulburărilor hemodinamice constrictive după această operație este descrisă la aproximativ 60% dintre pacienți. Operația este indicată pentru pacienții cu COP cu insuficiență circulatorie a clasei funcționale a II-a sau a III-a (MUNA). Operația este efectuată, de obicei, prin accesul sternotomiei mediane, în unele cazuri, accesul toracoscopic este adecvat. Cu pericardită purulentă, acces primar cu toracotomie laterală. Această operație cu un risc operațional semnificativ nu este indicată cu manifestări slabe de constricție, exprimate prin calcificarea pericardului sau a leziunilor grave, fibroza marcată a miocardului. Riscul operațional este cel mai mare la pacienții vârstnici, în cazurile de boli legate de radiații, cu manifestări severe de constricție, disfuncție renală severă și disfuncție miocardică.

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

Cu pericardită cronică constrictivă, capacitatea de lucru, de regulă, este redusă în mod constant.

[37], [38]

Prognoză pentru pericardită cronică

Mortalitatea operațională în timpul pericardectomiei la COP este de 5-19% chiar și în instituțiile specializate. Prognosticul pe termen lung după pericardectomie depinde de etiologia CP (prognostic mai bun pentru pericardita cronică constrictivă idiopatică). În cazul în care indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost stabilite mai devreme, mortalitatea pe termen lung după pericardectomie corespunde mortalității în populația generală. Mortalitatea în pericardectomie este cea mai apropiată de fibroza nerecunoscută a miocardului înainte de intervenția chirurgicală.