Otita medie exudativă

Otita medie (otita medie secretivă sau nonnegativă) este otita, în care sunt afectate membranele mucoase ale cavităților urechii medii.

Otita medie exudativă se caracterizează prin prezența exudatului și a pierderii auzului în absența sindromului de durere, cu timpanul conservat.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Boala se dezvoltă adesea în preșcolari, mai puțin frecvent - la vârsta școlară. Majoritatea băieților sunt bolnavi. Potrivit lui M. Tos, 80% dintre persoanele sănătoase din copilărie aveau otita medie exudativă. Trebuie remarcat că, la copiii cu buza congenitală și palate, boala apare mult mai des.

În ultimul deceniu, un număr de autori autohtoni au observat o creștere semnificativă a morbidității. Poate că nu este real măriți-l și de a îmbunătăți diagnosticul, ca urmare a echiparea birourilor și a centrelor surdologichesky surdoakusticheskoy de echipamente și de punere în aplicare în metode practice de sănătate obiective de cercetare (impedanță, reflexometer acustic).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cauze otita medie exudativă

Cele mai frecvente teorii ale dezvoltării otitei media exudative:

• "hidrops ex vacu", propus de A. Politzer (1878), conform căruia cauza principală a bolii, contribuind la dezvoltarea presiunii negative în cavitățile urechii medii;
• exudativ, explicând secreția unei secreții în timpanul prin modificări inflamatorii în mucoasa urechii medii;
• secretorie, pe baza rezultatelor studiului factorilor care contribuie la hipersecreția mucoasei urechii medii.

În stadiul inițial al bolii, epiteliul plat devine un epiteliu secretor. În secretorul (perioada de acumulare a exudatului în urechea medie) - se dezvoltă densitatea patologică mare a celulelor goblelite și a glandelor mucoase. În degenerativ - producția de secreție scade din cauza degenerării lor. Procesul continuă încet și este însoțit de o scădere treptată a frecvenței de divizare a celulelor calciforme.

Teoriile prezentate despre dezvoltarea otitei media exudative sunt, de fapt, legături într-un singur proces care reflectă diferitele etape ale cursului inflamației cronice. Printre cauzele care duc la debutul bolii, majoritatea autorilor se concentrează asupra patologiei tractului respirator superior inflamator și alergic. O condiție necesară pentru dezvoltarea otitei medii exudative (mecanismul de declanșare) este prezența obstrucției mecanice a urechii faringiene a tubului auditiv.

[14], [15]

Patogeneza

Examinarea endoscopică la pacienții cu disfuncție a trompei lui Eustachio arată că motivul exudativa otita medie, în cele mai multe cazuri - încălcare a secrețiile tractului de scurgere a sinusurilor paranazale, în principal, din camerele din față (maxilar, frontal, anterior zabrele), nazofaringe. În mod normal, transportul trece prin pâlnie și etmoid buzunar frontal la marginea liberă a părții din spate a procesului hooklike, apoi pe suprafața medială a șoselei de centură inferior cornetelor gura tubului auditiv în partea din față și partea de jos; și din spate celule zabrele si a sinusurilor sfenoid - partea din spate și partea superioară a orificiilor tubarnogo împreună în orofaringe prin gravitație. Cu boli vasomotorii și o vâscozitate crescută a secreției, clearance-ul mucociliar este încetinit. În acest moment fluxuri fuzionează tubarnogo găuri vârtejurilor sau bucle secreții patologice în jurul orificiului tubului auditiv cu reflux faringian patologic în gură. Atunci când calea de hiperplazie adenoide vegetație reglabilă de curgere de mucus se va amesteca înainte, de asemenea, gura tubului auditiv. Modificarea ejecție poate fi cauzată de o cavitate arhitectonică și nazale schimbare, meatul special de mijloc și peretele lateral al cavității nazale.

In sinuzita acuta purulenta (in special sinuzita) n datorită modificărilor în secrețiile viscozității de evacuare naturală a tractului a sinusurilor paranazale este de asemenea rupt, ceea ce duce la o cădere de descărcare la gura tubului auditiv.

Otita medie exudativă începe cu formarea unui vid și a unei cavități timpanice (hidrops ex vacuo). Ca rezultat, auditiv disfuncție tub de oxigen este absorbită, presiunea scade în cavitatea timpanică și, în consecință, apare, transudat. Ulterior, numărul de celule caliciforme crescut, glandele mucoase se formează în mucoasa timpanul, ceea ce duce la creșterea capacității de secreție. Acesta din urmă este ușor de îndepărtat din toate părțile prin intermediul timamostomului. Densitatea mare a celulelor caliciforme si glandele mucoase duce la o creștere a secreției de vâscozitate și densitate, să se deplaseze în exudatul, care este mai dificil sau nu posibilă evacuarea prin timpanul. La etapa procese degenerative ale mucoasei fibroase timpan predomina: celulele caliciforme si glandele secretorii sunt supuse degenerare, scade productia de mucus, iar apoi se opreste complet, transformarea fibroasă are loc cu afectarea mucoaselor în procesul de ossicles auditive. Predominarea elementelor exudate formate conduce la dezvoltarea procesului de adeziv și creșterea diform - dezvoltarea timpan-MS.

Fără îndoială, patologia inflamatorie și alergică a tractului respirator superior, modificările imunității locale și generale afectează dezvoltarea bolii și joacă un rol important în dezvoltarea unei operează recurente de otită exudativă cronică.

Mecanismul declanșator, așa cum sa menționat mai sus, este disfuncția tubului auditiv, care poate fi cauzată de obstrucția mecanică a gurii faringiene. Mai des se întâmplă cu hipertrofia amigdalei faringiene, angiofibromul juvenil. Obstrucția apare și la inflamația membranei mucoase a tubului auditiv, provocată de o infecție bacteriană și virală a tractului respirator superior și însoțită de un edem secundar.

[16], [17], [18], [19], [20]

Simptome otita medie exudativă

Cursa malosimptomnoe a otitei media exudative este motivul stabilirii cu întârziere a diagnosticului, în special la copiii mici. Boala este adesea precedată de patologia tractului respirator superior (acută sau cronică). Caracterizată de o scădere a auzului.

[21], [22], [23]

Formulare

În prezent, otita mediatică mediatică pe durata bolii este împărțită în trei forme

• acut (până la 3 săptămâni);
• subacute (3-8 săptămâni);
• cronice (mai mult de 8 săptămâni).

Având în vedere dificultatea de a determina debutul bolii la copii de vârstă preșcolară, precum și identitatea strategiei de tratament pentru formele acute și subacute zkssudativnogo otita medie, consideră că este necesar să se aloce doar două forme - acută și cronică.

În conformitate cu patogeneza bolii, au fost adoptate diferite clasificări ale etapelor sale. M. Tos (1976) identifică trei perioade de dezvoltare a otitei medii maxedative:

• primar sau stadiu al modificărilor metaplastice inițiale ale mucoasei (pe fundalul ocluziei funcționale a tubului auditiv);
• secretorie (activitate crescută a celulelor calciforme și metaplazia epiteliului):
• degenerative (scăderea secreției și dezvoltarea procesului de adeziv în cavitatea timpanică).

OV Strathieva și colab. (1998) disting patru etape ale otitei medii maxime:

• exudativ inițial (inflamația catarrală inițială);
• pronunțat secretor; prin natura subdiviziunii secrete:
  • seroasă;
  • mucoasă (mucoidă):
  • sero-mucoasă (sero-mucoidă);
• productiv secretor (cu predominanța procesului secretor);
• degenerativ-secretor (cu predominanța procesului fibro-sclerotic);

Sub forma:

• mukoidnuю fibrotice;
• kistoznuю fibrotic;
• fibro-adeziune (sclerotică),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) a propus o variantă, care se bazează pe principii similare (parametri fizici caracterul conținut timpan - viscozitate, claritate, culoare, densitate), iar diferența constă în determinarea strategiei de tratament a pacienților în funcție de stadiul bolii. Patogenetic se disting etapele IV ale cursului:

• catarrhal (până la 1 lună);
• secretorie (1-12 luni);
• mucoasă (12-24 luni);
• fibrotic (mai mult de 24 de luni).

Tactica terapeutică în prima etapă a otitei medii cronice: salubritatea tractului respirator superior; în cazul intervenției chirurgicale după o lună. După operație, se efectuează audiometria și tympanometria. Cu conservarea tiparelor de pierdere a auzului și de înregistrare de tip C, se iau măsuri pentru eliminarea disfuncției tubului auditiv. Inițierea în timp util a terapiei în stadiul cataral conduce la o vindecare rapidă a bolii, care în acest caz poate fi interpretată ca tubo-otită. În absența terapiei, procesul trece la următoarea etapă.

Tactica terapeutică în a doua etapă a otitei media maxigative: salubritatea tractului respirator superior (dacă nu a fost efectuată anterior); myringostomy în părțile anterioare ale membranei timpanice, cu introducerea unui tub de aerisire. Se verifică ipotetic stadiul otitei medii maxedative: în stadiul II, exudatul este îndepărtat cu ușurință și complet din cavitatea timpanică prin orificiul de mirosostomie.

Tactica terapeutică în cea de-a treia etapă a otitei media maxigative: o singură etapă cu intervenție by-pass, salubritatea tractului respirator superior (dacă nu a fost efectuată anterior); timpanostomie în partea anterioară a timpanului cu timpanotomia țeavă de introducere de aerisire cu timpan revizia, spălarea și îndepărtarea exsudatul groase din toate părțile cavității timpanice. Indicații pentru o tympanotomie într-o singură etapă - imposibilitatea îndepărtării exsudatului gros prin tympanostom.

Tactica terapeutică în stadiul IV al otitei medii exudative: salubritatea tractului respirator superior (dacă nu a fost efectuată anterior): timpanostomie la timpanul anterior cu introducerea unui tub de aerisire; o tympanotomie cu o etapă, cu îndepărtarea focarelor tampanosclerotice; mobilizarea ossicolelor auditive.

Această clasificare - algoritmul măsurilor de diagnostic, terapeutice și preventive.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostice otita medie exudativă

Diagnosticul precoce este posibil la copiii cu vârsta peste 6 ani. La această vârstă (și mai în vârstă), plângerile privind congestia urechilor, fluctuațiile auzului sunt probabile. Senzațiile de durere sunt rare, de scurtă durată.

Examenul fizic

La examinare, culoarea membranei timpanice este variabilă - de la albicioasă, roz până la cianotică, pe fondul vascularizării crescute. Puteți detecta bule de aer sau nivelul de exsudat din spatele membranei timpanice. Acesta din urmă, ca regulă, este retras, conul luminos este deformat, procesul scurt al malleului se strecoară brusc în lumenul canalului auditiv extern. Mobilitatea membranei tympanice retrase cu otita medie exudativă este sever limitată, ceea ce este destul de ușor de determinat prin pâlnia pneumatică Siegles. Datele fizice variază în funcție de stadiul procesului.

Cu otoscopia în stadiul cataral, se dezvăluie retragerea și restricționarea mobilității membranei timpanice, schimbarea culorii sale (de la tulbure la roz) și scurtarea conului luminos. Exudatul din spatele membranei timpanice nu este vizibil, dar presiunea lungă negativă datorată unei încălcări a aerării cavității creează condițiile pentru apariția conținutului sub formă de transudat din vasele mucoasei nazale.

La otoscopia detectat în îngroșarea etapă secretorie a membranei timpanice, schimbarea culorii (la cianotice), retragere în partea de sus și bombat în părțile inferioare, care este considerată o indicație indirectă a prezenței exsudatului și timpanul. Mucoasa apar si cresc modificari metaplazice sub forma cantității crescute a glandelor secretoare și celulelor caliciforme, care duce la formarea și acumularea de exudat mucoase și timpanul.

O etapă mucoasă este caracterizată prin pierderea persistentă a auzului. Cu otoscopia, se dezvăluie o tragere bruscă a membranei timpanice în partea neîngrădită, imobilitatea sa completă, îngroșarea, cianoza și bombardarea în cadrane inferioare. Conținutul timpanului devine gros și vâscos, care este însoțit de o restricție a mobilității ossicolelor auditive.

Cu otoscopia în stadiul fibros, membrana timpanică este subțire, atrofică, de culoare palidă. Un curs prelungit de otita medie exudativă duce la formarea cicatricilor și atelectazei, focarele de mieroscleroză.

[33], [34], [35], [36], [37],

Cercetare instrumentală

Metoda de diagnosticare de bază este tympanometria. În analiza timpanogramelor se folosește clasificarea lui B. Jerger. In absenta patologiei urechii medii, în mod normal funcționează tubul auditiv presiunea cavității timpanice egală cu presiunea atmosferică, astfel încât ductilitatea registrul maxim timpan atunci când se creează în ureche presiunea canalului extern egală cu presiunea atmosferică (luată ca original). Curba rezultată corespunde unei timambanograme tip A.

Cu disfuncție auditivă a tubului în urechea medie, presiunea este negativă. Conformitatea maximă a membranei timpanice se realizează prin crearea unui pasaj auditiv extern al unei presiuni negative egale cu cea din cavitatea timpanică. Timpanograma în astfel de situații păstrează configurația normală, dar deplasările sale de vârf spre presiunea negativă, ceea ce corespunde timpanograma de tip C. În prezența fluidului în schimbarea presiunii cavității timpanice în canalul urechii nu se modifică semnificativ conformitatea. Tympanograma este reprezentată de o linie dreaptă sau dreaptă în direcția presiunii negative și corespunde tipului B.

La diagnosticarea otitei media exudative, se ține seama de datele privind audiometria pragului de ton. Scăderea funcției auditive la pacienți se dezvoltă prin tip inductiv, pragurile de percepție a sunetului se situează în intervalul 15-40 dB. Afectarea auzului are o natură fluctuantă, prin urmare, în timpul observării dinamice a pacientului cu otita medie exudativă, este necesară o examinare repetată a auzului. Natura curbei de conducere a aerului pe audiogramă depinde de cantitatea de exudat din cavitatea timpanică, de viscozitatea sa și de amploarea presiunii intratampal.

Când pragul audiometrie tonul la etapa a bolii limbii albastre pragurile de conducție a aerului nu depășește 20 dB, os - raport rămân normale funcția ventilatorie tub Eustache corespunde timpanograma de tip C, cu o deviație de vârf spre presiunea negativă a coloanei de apă de 200 mm În prezența transudat determinat tip timpaiogrammu B, adesea ocupând poziția de mijloc între tipurile C și B: genunchi pozitiv repeta tip negativ S. - tip B.

Cu audiometrie cu prag tonal în stadiul secretor, se constată pierderea conductivă a auzului de gradul I cu o creștere a pragurilor de sondare a aerului la 20-30 dB. Pragurile de conducere a sunetului osos rămân normale. Cu impedanță acustică, se poate obține o timambanogramă de tip C cu o presiune negativă în cavitatea tamburului de peste 200 mm H20, totuși tipul B și absența reflexelor acustice sunt mai des înregistrate.

Stadiul mucoaselor se caracterizează printr-o creștere a pragurilor de conducere a aerului la 30-45 dB cu o audiometrie cu prag de ton. În unele cazuri, pragurile de zgomot osos cresc până la 10-15 dB în intervalul de înaltă frecvență, ceea ce indică dezvoltarea NST secundar, în principal datorită blocării ferestrelor labirintului cu exudat vâscos. Cu măsurarea impedanței acustice, se înregistrează o tympanogramă tip B și absența reflexelor acustice pe partea leziunii.

La stadiul fibros se dezvoltă o formă mixtă de pierdere a auzului: pragurile de zgomot ale aerului cresc până la 30-50 dB, nivelul osului - până la 15-20 dB în intervalul de înaltă frecvență (4-8 kHz). În timpul măsurării impedanței, se înregistrează o tympanogramă de tip B și o lipsă de reflexe acustice.

Trebuie acordată atenție posibilei corelații între caracteristicile otoscopice și tipul tympanogram. Astfel, atunci când retragerea membranei timpanice, scurtarea reflexul luminii, schimbarea culorii timpanului registru C. În absența tipului adesea reflexul luminii și cianoză cu îngroșarea timpanului, bombat în cadranul său inferior, lustruirii exudat determina timpanograma de tip B.

La endoscopia deschiderii faringiene a tubului auditiv, poate fi detectat un proces obstructiv de granulare hipertrofică, uneori în combinație cu hiperplazia inferială a concha nazale. Acest studiu oferă cele mai complete informații despre cauzele otitei media exudative. Cu ajutorul endoscopiei, este posibil să se identifice o varietate suficient de largă de modificări patologice în cavitatea nazală și nazofaringe, ducând la disfuncționarea tubului auditiv și susținând evoluția bolii. Cercetarea nasofaringei trebuie efectuată cu recaderea bolii pentru a clarifica cauza apariției otitei media exudative și dezvoltarea unor tactici terapeutice adecvate.

Examinarea cu raze X a oaselor temporale în proiecțiile clasice la pacienții cu otita medie exudativă este puțin informativă și practic nu este utilizată.

CT a oaselor temporale este o metodă de diagnostic extrem de informativă; trebuie efectuată cu recidiva otitei media exudative și, de asemenea, în stadiile III și IV ale bolii (conform clasificării lui NS Dmitriev). CT a osului temporal permite obținerea de informații fiabile cu privire la ușurința tuturor cavitățile mucoasei urechii medii, un labirint de ferestre, lanțul de oscioare, osul tubului auditiv. În prezența conținutului patologic și a cavităților urechii medii - localizarea și densitatea acestuia.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al otitei medii exudative se efectuează cu boli de urechi. însoțită de pierderea conductivă a auzului în membrana timpanică intactă. Poate fi:

• anomalii ale dezvoltării ossiclesului auditiv, în care uneori este înregistrată o timambanogramă de tip B, o creștere semnificativă a pragurilor de conducere a aerului (până la 60 dB), o scădere a auzului de la naștere. Diagnosticul este confirmat definitiv după efectuarea tympanometriei multifrecvente;
• otoscleroza, în care imaginea otoscopică corespunde normei, iar tympanograma de tip A cu aplatizarea curbei tympanometrice este înregistrată cu tympanometrie.

Uneori este nevoie de diferențierea otitei media exudative cu o tumoare glomus a cavității timpanice și ruptura osicolelor auditive. Diagnosticul tumorii este confirmat de datele radiografice, dispariția zgomotului atunci când mănunchiul vascular este comprimat pe gât și de imaginea pulsantă a timnogramelor. Când un lanț de osici auditivi este rupt, se înregistrează o timambanogramă de tip E.

Tratament otita medie exudativă

Tactica de tratament a pacienților cu mass-media secretor otită: eliminarea cauzelor disfuncției tubului auditiv, și apoi efectuarea de măsuri de remediere pentru restabilirea funcției auditive și prevenirea modificărilor morfologice persistente în urechea medie. Atunci când disfuncția tubului auditiv cauzată de patologia nasului, a sinusurilor paranazale și a faringelui, prima etapă în tratament trebuie să fie salubritatea tractului respirator superior.

Scopul tratamentului este restabilirea funcției auditive.

Indicatii pentru spitalizare

• Nevoia de intervenție chirurgicală.
• Imposibilitatea tratamentului conservator în ambulatoriu.

Tratament non-drog

Suflarea tubului auditiv:

• cateterizarea tubului auditiv;
• suflare pe Politzer;
• experiența Valsalva.

În tratamentul pacienților cu otita medie exudativă, fizioterapia este utilizată pe scară largă - electroforeza în ureche cu enzime proteolitice, hormoni steroizi. Preferați acetilcisteina phonophoresis endaural (8-10 proceduri de tratament în stadiile I-III) precum și pe mastoid cu hialuronidază (8-10 sesiuni pe curs de tratament pentru stadiul II-IV).

Medicament

În a doua jumătate a secolului trecut s-a dovedit că inflamația în urechea medie cu ekesudativnom Otita medie în 50% din cazuri este un caracter aseptică. Restul pacienților incluși a căror exudate de Haemophilus influenzae semanate, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, cu toate acestea, este condusă în mod tipic terapie antibacteriană. Antibioticele sunt utilizate același număr ca și în tratamentul otitei medii acute (amoxicilină + klanulanovaya acidă, macrolide). Cu toate acestea, problema includerii antibioticelor otitei exudative în terapia terapiei rămâne controversată. Efectul lor este de numai 15%, în combinație cu recepția cu corticosteroizi pe cale orala (de exemplu, timp de 7-14 zile) rezultatelor tratamentului crescând doar la 25%. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor străini folosesc antibioticele ca fiind justificate. Antihistaminicele (difenhidramina, cloropiramină, hifenadina), în special în combinație cu antibiotice, inhiba formarea de vaccin induse de imunitate si de a suprima rezistență antiinfecțioasă nespecifice. Mulți autori în tratamentul stării inflamatorii de fază acută recomanda (fenspirid), terapia anti-gonflare nespecifice hyposensitization integrate, utilizarea unui vasoconstrictor. Copiii cu stadiul IV otita medie exudativă în paralel cu tratamentul fizioterapeutic se administrează 32 de unități de hialuronidază timp de 10-12 zile. In practica de zi cu zi, este utilizat pe scară largă ca pulberi mucolitice, siropuri, tablete (acetilcisteina karbotsistein) pentru lichefierea fluid in urechea medie. Cursul tratamentului este de 10-14 zile.

O condiție indispensabilă pentru tratamentul conservator al otitei exudative media este evaluarea rezultatelor tratamentului direct și a controlului după o lună. Pentru a face acest lucru, se efectuează audiometria de prag și măsurătorile de impedanță acustică.

Tratamentul chirurgical

În caz de eșec al terapiei conservatoare a pacienților cu tratament cronic secretorie comportament otita medie chirurgicale, care are ca scop - eliminarea fluidului, recuperarea funcției auditive și prevenirea recăderilor, interferența Otohirurgicheskoe produs numai după sau în timpul reajustare a tractului respirator superior.

Miringotomia

Avantajele tehnicii:

• egalizarea rapidă a presiunii tampanale;
• evacuarea rapidă a exudatului.

Dezavantaje:

• imposibilitatea de a îndepărta exsudatul gros;
• închiderea rapidă a găurii de mierotomie;
• frecvența ridicată a recăderilor (până la 50%).

În legătură cu cele de mai sus, metoda este considerată o procedură medicală temporară. Indicația este otita medie exudativă în stadiul efectuării unei intervenții chirurgicale care vizează sanitația tractului respirator superior. Tympanopunctura prezintă deficiențe similare ale myringotomiei. Utilizarea metodelor trebuie oprită din cauza ineficienței lor și a riscului ridicat de complicații (traumă de osici auditivi, ferestre de labirint).

Timpakostoynya cu introducerea unui tub de aerisire

Ideea a fost prezentată de timpanostomie P. Politzer și Dalby în secolul al XIX-lea., Dar numai A. Armstrong a introdus un by-pass în 1954. El a folosit tubul de plastic drept suliță, cu un diametru de 1,5 mm, lăsând la W săptămâni la pacienții cu nerezolvat după terapia conservatoare și miringotomia otita medie exudativă. In viitor, tuburi îmbunătățite otologie proiectare ventilație, folosit cele mai bune materiale pentru producerea lor (teflon, silicon, silastic, oțel, placat cu aur de argint și titan). Studiile clinice, cu toate acestea, nu au prezentat diferențe semnificative în eficacitatea tratamentului prin folosirea unor materiale diferite. Proiectarea tuburilor depinde de sarcinile tratamentului. În stadiile inițiale ale tubului utilizat pentru ventilarea scurte (6-12 săptămâni) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Pacienții tratați cu aceste tuburi (așa-numitele filmare pe termen tuburi), care arată o timpanostomie re - candidati pentru chirurgie folosind tuburi de uzură extinse (pe termen lung tuburi așa-numitele) K. Leopold. V. McCabe. În acest grup de pacienți include, de asemenea, copii cu anomalii craniofaciale, tumori faringiene după palatorezektsii sau radiații.

În prezent, tuburile pe termen lung sunt realizate dintr-un silicat cu o flanșă mediană mare și cuie flexibile pentru introducerea mai ușoară (J.Pre-lee, în formă de T, din argint și aur, din titan). SpondenŃa spontană a tuburilor pe termen lung este extrem de rară (pentru modificarea Re-lee - în 5% din cazuri), durata purtării până la 33-51 săptămâni. Frecvența prolapsului depinde de viteza de migrare a epiteliului membranei timpanice. Mulți otosurgeoni preferă tympanostomia în cadranul median, în timp ce K. Leopold și colab. A menționat că tuburile de modificare Shepard sunt preferate să fie introduse în cadranul anterior, cum ar fi Renter-Bobbin - în anticameră. IB Soldatov (1984) a propus by-pass cavitatea timpanică prin incizia pielii pasajului auditiv extern a unei porțiuni limitate a peretelui său lowback otseparovki de acesta impreuna cu timpanul, de stabilire a unui tub de polietilenă prin această conexiune. Unii autori ruși formează o gaură miriothosomică în cadranul posterior al membranei timpanice folosind energia unui laser cu dioxid de carbon. În opinia lor, deschiderea, în scădere treptată a dimensiunilor, se închide complet după 1,5-2 luni fără semne de cicatrici brute. De asemenea, mnringotomii este utilizat de frecvență joasă cu ultrasunete, care are loc sub marginile biologice incizie de coagulare, prin care, practic, nici o sângerare, a redus riscul de infecție.

Miringotomie cu introducerea unui tub de aerisire în cadranul anterior

Echipament: microscop operațional, pâlnie de ureche, micronate drept și curbate, micro-disruptoare, microformule, micro-vârfuri pentru aspirație cu diametrul de 0,6: 1,0 și 2,2 mm. Operația se efectuează la copii sub anestezie generală la adulți - sub anestezie locală.

Câmpul de operare (spațiul parotid, auriculul și meatul auditiv extern) este tratat în conformitate cu reguli general acceptate. Cu un ac curbat, epiderma este disecată în fața mânerului din cvadrantul anteroposterior al membranei timpanice, îndepărtat din stratul intermediar. Fibrele circulare ale membranei timpanice sunt disecate, iar fibrele radiale sunt expandate printr-un micro-ac. Dacă aceste condiții sunt respectate corespunzător, gaura de mierotomie dobândește o formă a cărei dimensiuni sunt corectate prin micro-dezasamblare în conformitate cu calibrul tubului de aerisire.

După aspirația de la minrigotmii, eliminați exudatul din cavitatea timpanică: componenta lichidă - fără dificultate în volum maxim; vâscos - prin lichefiere prin introducerea în cavitatea tambur a soluțiilor de enzime și mucolitice (tripsină / chymotrypsin, acetilcisteină). Uneori este necesar să efectuați această manipulare în mod repetat, până când exudatul este îndepărtat complet din toate părțile cavității timpanice. În prezența unui exudat de mucoid, fără evaporare, este instalat un tub de aerisire.

Tubul este luat cu mikrofishchitsami pentru flanșă, conduce la gaura miringotomie la un unghi, iar marginea celei de-a doua flanșe este introdusă în lumenul myringostoma. Mikroschiptsy scos din meatul extern auditiv, iar microneedle îndoit, presarea porțiunii cilindrice a tubului, la limita cu a doua flanșă, situată în afara timpanul, este fixat în gaura miringotomicheskom. După procedura, spălați cavitatea cu soluție de dexametazonă 0,1%, injectați 0,5 ml cu seringa: măriți presiunea în canalul auditiv extern cu o pere de cauciuc. Odată cu trecerea liberă a soluției în nazofaringe, operația este întreruptă. Atunci când obstrucția tubului auditiv este absorbită, medicamentul și medicamentele vasoconstrictive sunt administrate; Presiunea din canalul extern al urechii este din nou ridicată cu o pere de cauciuc. Astfel de manipulări se repetă până la atingerea permeabilității tubului auditiv. Prin această tehnică, nu există o defecțiune spontană a tubului datorită fixării strânse între flanșele fibrelor radiale ale stratului intermediar al membranei timpanice.

Drenaj în stabilirea anterioară separate timpanului posibilă nu numai pentru a realiza o ventilare optimă a cavității timpanice, dar venind și eventual lanț prejudiciu oscioare, care este posibil atunci când se fixează tubul cadran caudineural. În plus, cu această formă de administrare, riscul de complicații sub formă de atelectază și mieroscleroză este mai mic, iar tubul în sine are un efect minim asupra producției de sunet. Tubul de ventilație este îndepărtat în funcție de indicații la momente diferite, în funcție de restabilirea permeabilității tubului auditiv, în funcție de rezultatele tympanometriei.

Localizarea tăieturii mierostomiei poate fi diferită: 53% din otolaringologi aplică timmpanostomă în cadranul posterior, 38% în regiunea anterioară. 5% în anteroposterior și 4% în cvadrantul posterior. Varianta din urmă este contraindicată din cauza probabilității mari de traumă a osiciilor auditive, formarea unui buzunar retractiv sau perforație în această zonă, care conduce la apariția celei mai pronunțate pierderi de auz. Cvadrantele inferior sunt preferate de tympanostomy datorită riscului mai scăzut de leziune a peretelui proeminent. În cazul atelectazei generalizate, singurul loc posibil pentru introducerea tubului de aerisire este cvadrantul anterolateral.

Șuntare timpan în otita medie exudativă este foarte eficient în îndepărtarea exudat, îmbunătățirea auzului și prevenirea recidivei numai II (seroasă) etapa (clasificare NS n Dmitrieva et al.) Observarea dispensare Prevăzute 2 ani.

Timpanotomiâ

După amestecare în cadranul timpanostomie anterior al membranei timpanice sunt injectate cu o soluție de 1% eadneverhney lidokainz pe peretele de delimitare a meatului auditiv extern pentru a facilita lambou meatotimpanalnogo otseparovki. Tyapochnym cuțit sub microscop mărire tăiat piele auditiv extern meat, cu plecare de la 2 mm de la inelul de cilindru la perete caudineural în direcția de la 12 la 6 ore, în conformitate cu schema de cadran. Cu un micro-disecator, se scoate o clapetă metalică, un inel timamban cu un timpan este extras cu un ac curbat. Întregul complex este deviat înainte, până când se obține o vedere bună a ferestrelor labirintului, a peretelui promontorial și a osiciilor auditive; accesul la adâncimea gipotimpanuma și perabarabannomu. Exudatul este îndepărtat prin aspirație, cavitatea tamburului este spălată cu acetilcisteină (sau enzimă) și apoi evacuarea este din nou evacuată. O atenție deosebită este acordată epitympanum și situat în ea la articulație kovalno-ciocan, din moment ce acest lucru este în cazul în care depunerea muftoobraznoe observat de multe ori întocmite exudat. La sfârșitul manipulării, timpanul este spălat cu soluție de dexametazonă. Clapeta meatotimponală este pusă în poziție și fixată cu o bandă de cauciuc din mănușa chirurgicală.

Managementul ulterior

Dacă tubul de ventilație este stabilit, pacientul este avertizat cu privire la necesitatea de a proteja urechea acționată de intrarea apei. După îndepărtarea acestuia este informat cu privire la posibilitatea reapariției otita medie cu efuziune și necesitatea unei vizite la ORL-ist, otolaringolog după orice episod de boli inflamatorii ale nasului și tractului respirator superior.

Controlul audiologic se efectuează la o lună după tratamentul chirurgical (otoscopie, otomicroscopie, cu indicații - evaluarea permeabilității tubului auditiv). Cu normalizarea acuității auzului și a funcției tubului auditiv după 2-3 luni. Tubul de aerisire este îndepărtat.

După tratament, este necesară o observație dispensară lungă, atentă și competentă de către otorinolaringolog și surdolog, deoarece boala este predispusă la recurență. Se pare rațional să se diferențieze natura observării pacienților, respectiv stadiul stabilit al otitei media exudative.

În cazul stadiului I, după prima etapă de tratament și în stadiul II, prima examinare cu control audiometric trebuie efectuată la o lună după salubritatea tractului respirator superior. Printre caracteristicile copiilor se poate observa apariția unui punct semilunar în cadrele anterioare ale membranei timpanice și înregistrarea timboamelor tip C cu măsurători de impedanță acustică. Monitorizarea copiilor în viitor ar trebui efectuată o dată la 3 luni timp de 2 ani.

După deplasarea timpanului, prima examinare a pacientului trebuie efectuată la o lună după externare din spital. Din indicatorii otoscopiei, trebuie acordată atenție gradului de infiltrare a membranei timpanice și a culorii acesteia. Prin rezultatele tampanometriei în modul de examinare a permeabilității tubului auditiv, se poate judeca gradul de recuperare a acestuia. Controlul audiologic ulterior se efectuează o dată la 3 luni timp de 2 ani.

În locurile de introducere a tuburilor de ventilație la pacienții cu stadiul II și III de otită exudativă, este posibilă apariția mireselor.

La otoscopia la etapa IV liber cu otita medie exudativa poate fi de așteptat apariție atelectazia timpan perforații secundare NST. În prezența acestor complicații ar trebui să fie cursuri de absorbabile, siimuliruyuschey si imbunatateste terapia microcirculatiei: injecții cu hialuronidază, gogoașă, sticlos intramuscular la o doză de vârstă, phonophoresis cu endaural hialuronidază (10 proceduri).

La toate etapele pacientului otita medie exudativă vindecat sau părinții lui avertizează controlul audiologice obligatorie dupa episoade prelungite rinită orice etiologie, sau otita medie, deoarece aceste afecțiuni pot provoca exacerbarea bolii, diagnostic intarziat ceea ce conduce la dezvoltarea unor etape mai severe.

Otolaringologii americani recomandă observarea pacienților cu otita medie exudativă cu o tympanogramă conservată de tip B de cel mult 3-4 mc. Arată în continuare tympanostomia.

În caz de recidivă a bolii înainte de a re-chirurgie CT recomanda ține oasele temporale pentru a evalua starea tubului auditiv, verificarea prezenței exudat în toate cavitățile urechii medii, păstrând lanțul de oscioare, excepții rumen procesul de timpan.

Termenii aproximativi ai incapacității de muncă depind de stadiul cursului bolii și sunt de 6-18 zile.

Profilaxie

Prevenirea otitei media exudative - salubritatea în timp util a tractului respirator superior.

[38], [39], [40], [41], [42],

Prognoză

Dinamica în prima etapă a bolii și tratamentul adecvat conduc la vindecarea completă a pacienților. Diagnosticul primar al otitei medii exudative în faza a doua și ulterioară și, ca o consecință, inițierea întârziată a terapiei conduce la o creștere graduală a numărului de rezultate negative. Presiunea negativă, restructurarea membranei mucoase în cavitatea de tip tympan cauzează o schimbare în structura membranei timpanice și a mucoasei. Schimbările lor primare creează premisele dezvoltării retractărilor și atelectazei, mucozitei, imobilizării lanțului de osici auditivi, blocării ferestrelor labirintice.

• Atelectazia este retragerea membranei timpanice datorită disfuncției prelungite a tubului auditiv.
• Atrofia - subțierea membranei timpanice, însoțită de o slăbire sau încetare a funcției datorită inflamației.
• Miringoskleroz - cel mai frecvent flux rezultat exudativă otita medie: caracterizată prin prezența unor formațiuni albe timpanului, situate între epidermă și membranele mucoase ale acesteia din urmă, datorită organizării fluidului în curs de dezvoltare în stratul fibros. În tratamentul chirurgical, focurile pot fi detașate cu ușurință de membrana mucoasă și de epidermă fără eliberarea de sânge.
• Retragerea membranei timpanice. Apare datorită presiunii negative prelungite în cavitatea timpanică, poate fi localizată atât în partea netensionată (panflaccida), cât și în tensiunea (pars tensa) tensionată, limitată și difuză. Stratul de membrană timpanică atrofică și retrasă este îndoit. Retragerea precede formarea buzunarului de retragere.
• Perforația membranei timpanice.
• Otita media adezivă. Caracterizat prin cicatrizarea membranei timpanice și proliferarea țesutului fibros în cavitatea timpanică, ossicles auditiv lanț de imobilizare, ceea ce duce la modificări atrofice în trecut, până la necroza brațului lung al nicovalei.
• Timpanoscleroza - formarea focarelor tympanosclerotice în timpan. Cel mai des localizat în epitimpanuma. în jurul osicilor auditive și în nișa ferestrei vestibulului. În intervenția chirurgicală, focarele tampano-sclerotice se exfoliază din țesuturile înconjurătoare fără eliberarea de sânge.
• Pierderea auzului. Se manifestă prin forme conductive, mixte și neurosenzoriale. Conductiv și mixt, de regulă, se datorează imobilizării lanțului oaselor auditive prin cicatrici și focare de tip tympanosclerotic. HCT - o consecință a intoxicării urechii interne și a blocării ferestrelor labirintului,

Aceste complicații pot fi izolate sau în diferite combinații.

Crearea unui algoritm pentru tratamentul pacienților, în funcție de stadiul otitei media exudative, a făcut posibilă restabilirea funcției auditive la majoritatea pacienților. În același timp, observațiile copiilor cu otită exudativă timp de 15 ani au arătat că 18-34% dintre pacienți dezvoltă recăderi. Printre cele mai semnificative motive a fost menționat persistența bolii mucoase cronice a cavității nazale și a debutului ulterior al tratamentului.

[43], [44]