Microangiopatie trombotică și leziuni renale

Sindromul hemolitic uremic (SHU) și purpura trombotică trombocitopenică (PTT) sunt boli cu tablouri clinice similare, care au la bază microangiopatia trombotică. Termenul „microangiopatie trombotică” definește un sindrom clinic și morfologic manifestat prin anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie, care se dezvoltă ca urmare a ocluziei vaselor de sânge ale patului microcirculator (arteriole, capilare) ale diferitelor organe, inclusiv rinichii, de către trombi care conțin trombocite agregate și fibrină.

Cauze microangiopatie trombotică

Purpura trombotică trombocitopenică a fost descrisă pentru prima dată în 1925 de E. Moschowitz la o fată de 16 ani cu febră, anemie hemolitică, erupție peteșială, hemipareză și leziuni renale cauzate de „trombi hialini ai arteriolelor terminale și capilarelor”. În 1955, S. Gasser și colab. și-au publicat observația privind trombocitopenia, anemia hemolitică Coombs-negativă și insuficiența renală la 5 copii, numind acest complex de simptome „sindrom hemolitic uremic”. Termenul de microangiopatie trombotică a fost introdus de W. S. Symmers în 1952 pentru a înlocui termenul de „purpură trombotică trombocitopenică”. Totuși, astăzi este folosit nu ca denumire pentru o boală, ci pentru a defini un tip special de afectare a microvaselor (în principal arteriole și capilare), reprezentată de edem și/sau desprinderea celulelor endoteliale de membrana bazală, expansiunea spațiului subendotelial cu acumularea de material lax, asemănător membranei, în acesta, formarea de trombi plachetari intravasculari în absența semnelor de inflamație a peretelui vascular.

Sindromul hemolitic uremic și purpura trombotică trombocitopenică sunt cele mai frecvente forme de microangiopatie trombotică. Distincția lor se bazează pe diferențele în localizarea predominantă a procesului microangiopatic și pe vârsta pacienților. Sindromul hemolitic uremic este considerat o boală infecțioasă a copiilor, manifestată în principal prin afectare renală, purpura trombotică trombocitopenică este o formă sistemică unică de microangiopatie trombotică, care se dezvoltă la adulți și apare cu afectarea predominantă a sistemului nervos central.

Cu toate acestea, diferențierea clară a acestor boli este complicată de faptul că sindromul hemolitic uremic se poate dezvolta la pacienții adulți (cu manifestări neurologice), iar insuficiența renală acută severă a fost descrisă la pacienții cu purpură trombotică trombocitopenică. În cazurile în care este dificil de diferențiat sindromul hemolitic uremic și purpura trombotică trombocitopenică, se poate utiliza termenul HUS/THP.

Cauzele microangiopatiei trombotice sunt variate. Există forme infecțioase de sindrom hemolitic-uremic și cele neasociate cu infecția, sporadice. Majoritatea cazurilor de sindrom hemolitic-uremic infecțios (90% la copii și aproximativ 50% la adulți) au un prodrom intestinal - tipic, asociat cu diaree sau sindrom hemolitic-uremic postdiareic. Cel mai frecvent agent patogen în această formă de sindrom hemolitic-uremic este E. coli, care produce verotoxină (cunoscută și sub numele de toxină shiga-like pentru asemănarea sa structurală și funcțională cu toxina Shigella dysenteriae tip I, care provoacă și sindromul hemolitic-uremic). Aproape 90% dintre pacienții cu diaree + sindrom hemolitic uremic din țările dezvoltate economic sunt infectați cu E. coli serotipul 0157:H, dar sunt cunoscute cel puțin încă 10 serotipuri ale acestui agent patogen asociate cu dezvoltarea microangiopatiei trombotice. În țările în curs de dezvoltare, alături de E. coli, agentul patogen este adesea Shigella dysenteriae tip I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptome microangiopatie trombotică

Sindromul hemolitic uremic postdiareic tipic este precedat de un prodrom, care se manifestă la majoritatea pacienților prin diaree cu sânge care durează de la 1 la 14 zile (în medie 7 zile). Până la momentul internării în spital, 50% dintre pacienți au încetat deja să mai aibă diaree. Majoritatea copiilor prezintă vărsături, febră moderată și pot avea dureri abdominale intense, simulând tabloul unui „abdomen acut”. În urma prodromului diareic, poate apărea o perioadă asimptomatică de durată variabilă.

Sindromul hemolitic uremic se manifestă prin paloare severă, slăbiciune, letargie, oligoanurie, deși în unele cazuri diureza nu se modifică. Se poate dezvolta icter sau purpură cutanată.

Majoritatea pacienților dezvoltă insuficiență renală acută oligurică, necesitând tratament pentru glomerulonefrită în 50% din cazuri. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri cu insuficiență renală mică sau deloc.

Diagnostice microangiopatie trombotică

Anemia hemolitică și trombocitopenia sunt principalii markeri de laborator ai microangiopatiei trombotice.

Anemia se dezvoltă în decurs de 1 până la 3 săptămâni de la debutul bolii, este semnificativ exprimată la majoritatea pacienților și necesită transfuzii de sânge în 75% din cazuri. La pacienții cu sindrom hemolitic uremic, nivelul mediu al hemoglobinei este de 70-90 g/l, deși poate scădea rapid la 30 g/l. Severitatea anemiei nu se corelează cu gradul de insuficiență renală acută. Reticulocitoza crescută, creșterea nivelului de bilirubină neconjugată și scăderea haptoglobinei din sânge indică prezența hemolizei. Cel mai sensibil marker al hemolizei, corelat direct cu severitatea acesteia, este creșterea nivelului de LDH. Cu toate acestea, în microangiopatia trombotică, creșterea activității LDH se datorează nu numai eliberării enzimei din eritrocite, ci și afectării ischemice a organelor. Natura microangiopatică a hemolizei în HUS/TTP este confirmată de o reacție Coombs negativă și de detectarea eritrocitelor (schistocite) deformate, alterate într-un frotiu de sânge periferic.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratament microangiopatie trombotică

Tratamentul microangiopatiei trombotice include utilizarea plasmei proaspete congelate, al cărei scop este de a preveni sau limita formarea trombilor intravasculari și deteriorarea țesuturilor, și terapia de susținere care vizează eliminarea sau limitarea severității principalelor manifestări clinice. Cu toate acestea, raportul dintre aceste tipuri de tratament în sindromul hemolitic uremic și purpura trombocitopenică trombotică este diferit.

Baza tratamentului sindromului hemolitic-uremic postdiareic este terapia de susținere: corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, anemie, insuficiență renală. În cazul manifestărilor severe ale colitei hemoragice la copii, este necesară nutriția parenterală.

Prognoză

Riscul de a dezvolta sindromul hemolitic uremic tipic după infecția cu E. Coli crește de multe ori odată cu utilizarea medicamentelor antidiareice și antibacteriene, diaree cu sânge, febră, vărsături și leucocitoză crescută, în special la copiii mici (sub 2 ani) și vârstnici.

Sindromul hemolitic uremic postdiareic are un prognostic favorabil: recuperarea completă apare în 90% din cazuri. Mortalitatea în timpul episodului acut este de 3-5% (o scădere bruscă a mortalității, care era de 50% în anii 1960, a apărut ca urmare a progreselor semnificative în tratamentul insuficienței renale acute, anemiei, hipertensiunii arteriale, tulburărilor electrolitice realizate în ultimii 40 de ani). Aproape 5% dintre pacienții care supraviețuiesc stadiului acut al bolii dezvoltă insuficiență renală cronică sau manifestări extrarenale severe, iar 40% prezintă o scădere pe termen lung a SCF.

Anuria care durează mai mult de 10 zile, necesitatea hemodializei în stadiul acut al bolii, proteinuria care persistă timp de un an după oprirea episodului acut sunt asociate cu riscul dezvoltării insuficienței renale cronice în viitor. Factorii de risc morfologici pentru un prognostic nefavorabil al funcției renale sunt necroza corticală focală, afectarea a peste 50% din glomeruli și tipul arteriolar de afectare.

Există 2 variante ale cursului sindromului hemolitic uremic atipic.

Prima variantă se caracterizează printr-un prodrom gastrointestinal pronunțat, insuficiență renală acută anurică și hipertensiune arterială malignă. În perioada acută, se observă o mortalitate ridicată ca urmare a afectării severe a tractului gastrointestinal și a sistemului nervos central. Recuperarea funcției renale este posibilă la mai puțin de 50% dintre pacienți. A doua variantă se caracterizează prin deteriorarea progresivă a funcției renale și simptome neurologice asemănătoare purpurei trombotice trombocitopenice. Această formă poate fi ereditară, de obicei recidivează, ducând treptat la insuficiență renală cronică sau deces.

Purpura trombocitopenică acută de la începutul anilor '60 era o boală practic fatală, cu o rată a mortalității de 90%. Cu toate acestea, în prezent, datorită diagnosticării precoce, dezvoltării de noi abordări terapeutice (tratament cu plasmă proaspătă congelată) și metodelor moderne de terapie intensivă, mortalitatea a scăzut la 15-30%.

Episoadele recurente de purpură trombotică trombocitopenică apar la intervale de 4 săptămâni sau mai mult după recuperarea completă. Acestea trebuie diferențiate de continuarea unui episod acut după întreruperea prea rapidă a administrării de plasmă proaspătă congelată, ceea ce provoacă un nou val de trombocitopenie și hemoliză. Rata de recurență a crescut în prezent la 30%, ceea ce este asociat cu o scădere a mortalității în timpul primului episod acut, ca urmare a îmbunătățirii tratamentului. Recidivele pot apărea la luni sau chiar ani de la debut. Deși exacerbările răspund la tratament la fel de bine ca la primul episod, prognosticul pe termen lung pentru purpura trombotică trombocitopenică recurentă este în general slab.

În purpura trombocitopenică acută trombotică, tratamentul la timp cu plasmă proaspătă congelată ajută la prevenirea dezvoltării insuficienței renale terminale în viitor.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]