Microangiopatia trombotică și leziunile renale

Sindromul hemolitic uremic (SHU) și purpură trombotică trombocitopenică (TTP) - boli cu tablou clinic similar, care se bazează pe microangiopatie trombotică. Prin termenul „microangiopatie trombotică“ este definit sindrom clinic și morfologic manifestată prin anemie hemolitică microangiopatică și trombocitopenie, care se dezvoltă datorită ocluziei de tromb conținând trombocite agregate și microvasculature fibrină (arteriole, capilare) diferitelor organe, incluzând rinichiul.

Cauze microangiopatia trombotică

Purpură trombocitopenică trombotică, a fost descrisă pentru prima dată în 1925 de către E. Moschowitz în 16 - fată de ani, cu febră, anemie hemolitică, erupții cutanate petesiala, hemipareze si leziuni renale cauzate de „arteriolelor terminale trombi hialine și capilare.“ In 1955, S. Gasser și colab. A publicat observarea lor de trombocitopenie, anemie hemolitică Coombs-negativ și insuficiență renală în 5 copii, de asteptare simptom „sindromul hemolitic-uremic.“ Microangiopatiei trombotic Termenul a fost introdus WS Symmers în 1952 pentru a înlocui termenul „purpură trombocitopenică trombotică.“ Cu toate acestea, în prezent nu este utilizat ca numele bolii și pentru a determina tipul particular de microvasculare (în principal arteriole și capilare) reprezentat edem și / sau desprinderea celulelor endoteliale din spațiul subendotelial extensie a membranei bazale cu acumularea în ea afânat material care formează intravasculara-membrană formarea de trombi de trombocite în absența semnelor de inflamație a peretelui vascular.

Sindromul hemolitic-uremic și purpura trombotică trombocitopenică - cele mai comune forme de microangiopatie trombotică. În centrul diferențierii lor sunt diferențe în localizarea preferențială a procesului microangiopatica și pacienți cu vârsta cuprinsă între. Sindrom hemolitic uremic este considerat ca având natura infecțioasă a bolii copiilor, manifestată în principal bolii renale, trombotică trombocitopenică idiopatică - formă ca un fel de microangiopatie trombotică sistemice care se dezvoltă la adulți și curge SNC primar.

Cu toate acestea, o diferențiere clară a acestor boli este îngreunată de faptul că dezvoltarea sindromului hemolitic uremic la pacienții adulți pot (dacă acest lucru poate fi marcata simptome neurologice) și la pacienții cu purpură trombocitopenică trombotică descrisă insuficiență renală acută severă. În cazul în care pentru a diferenția sindromul hemolitic uremic și purpură trombocitopenică trombotică este dificil, este permisă utilizarea termenului SHU / THP.

Motivul microangiopatie trombotică a variat. Aloca forme infecțioase de sindrom hemolitic-uremic și nu sunt asociate cu infecție, sporadic. Cele mai multe cazuri de sindrom hemolitic uremic infecțioasă (90% la copii și 50% la adulți) este un Prodromou intestinal - tipic asociat cu diaree sau sindrom postdiareyny hemolitic uremie. Cel mai frecvent agent cauzal în această formă de sindrom hemolitic uremic este E. Coli, verotoxină producătoare (cunoscut și ca încă și toxina Shiga-like similarități structurale și funcționale cu Shigella dysenteriae I toxina cauzeaza de asemenea sindrom hemolitic uremie). Aproape 90% dintre pacienții cu diaree + sindrom hemolitic uremie în țările dezvoltate economic izolate E. Coli serotip 0157: H, cu toate acestea cunoscute încă cel puțin 10 serotipuri ale agentului patogen asociat cu dezvoltarea de microangiopatie trombotică. În țările în curs de dezvoltare, împreună cu coli patogen E. Este adesea Shigella dysenteriae I tip.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Simptome microangiopatia trombotică

Un tipic sindrom hemolitic-uremic post-diarrheal este precedat de un prodrom, manifestat la majoritatea pacienților cu diaree sângeroasă, care durează între 1 și 14 zile (o medie de 7 zile). La momentul admiterii la spital, 50% dintre pacienți au oprit deja diareea. Majoritatea copiilor au vărsături, febră moderată, dureri abdominale intense, imitând imaginea de "abdomen acut". După un prodrom diaree, poate să apară o perioadă asimptomatică de durată diferită.

Sindromul hemolitic-uremic se manifestă cu o paloare ascuțită, slăbiciune, inhibiție, oligoanurie, deși în unele cazuri diureza nu se schimbă. Posibila dezvoltare a  icterului  sau a purpurii dermale.

Majoritatea pacienților dezvoltă insuficiență renală acută oligurică, în 50% din cazurile care necesită tratament cu glomerulonefrită. Cu toate acestea, au fost descrise observații cu disfuncție renală mică sau deloc.

Diagnostice microangiopatia trombotică

Anemia hemolitică și trombocitopenia sunt principalii markeri de laborator ai microangiopatiei trombotice.

Anemia  se dezvoltă în perioada de la 1 la 3 săptămâni de la debutul bolii, la majoritatea pacienților este exprimată în mod semnificativ și în 75% din cazuri necesită transfuzii de sânge. La pacienții cu sindrom hemolitic uremic, nivelul mediu al hemoglobinei este de 70-90 g / l, deși este posibil să se reducă rapid la 30 g / l. Severitatea anemiei nu se corelează cu gradul de insuficiență renală acută. Reticulocitoza ridicată, o creștere a nivelului de bilirubină neconjugată, o scădere a haptoglobinei sângelui indică prezența hemolizei. Cel mai sensibil marker al hemolizei, corelat direct cu severitatea acestuia, este o creștere a nivelurilor de LDH. Cu toate acestea, cu microangiopatia trombotică, creșterea activității LDH se datorează nu numai eliberării enzimei din eritrocite, ci și afectării ischemice a organelor. Natura hemoliză microangiopathic la SHU / PTT confirmat reacție negativă Coombs și detectarea frotiu din sângele periferic deformat, eritrocite modificate (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Tratament microangiopatia trombotică

Tratamentul microangiopatie trombotică implică utilizarea plasmei proaspăt congelată, care este destinat să prevină sau să limiteze formarea trombusului intravascular și leziuni tisulare și terapia de susținere care vizează eliminarea sau limitarea severitatea manifestărilor clinice majore. Cu toate acestea, raportul dintre aceste tratamente pentru sindromul hemolitic-uremic și purpura trombotică trombocitopenică este diferit.

Baza tratamentului sindromului hemolitic-uremic post-diareic este terapia de întreținere: corectarea tulburărilor apă-electrolitică, anemia, insuficiența renală. Atunci când manifestările manifestate de colită hemoragică la copii necesită alimentație parenterală.

Prognoză

Riscul de sindrom hemolitic uremic tipic dupa ce au suferit de E. Coli de infectare crește de multe ori atunci când se utilizează medicamente antidiareice și agenți antimicrobieni, diaree cu sânge, febră, vărsături și leucocitoza de mare, mai ales la copiii mici (sub 2 ani) și persoanele în vârstă.

Sindromul hemolitic-uremic post-diareic are un prognostic favorabil: în 90% din cazuri apare o recuperare completă. Mortalitatea în timpul episoadelor acute de 3-5% (scădere bruscă a mortalității este estimată la 60 de ani ai secolului trecut, 50%, a fost rezultatul unor progrese semnificative în tratamentul insuficienței renale acute, anemie, hipertensiune, dezechilibru electrolitic a fost făcut în ultimii 40 de ani ). Aproape 5% dintre pacienții care au supraviețuit în faza acută a bolii dezvolta insuficiență renală cronică sau manifestări extrarenale severe, și pe termen lung de 40% rămâne declin RFG.

Anurie care durează mai mult de 10 zile, nevoia de dializa în timpul etapei acută a bolii, proteinuria, care persistă timp de un an după ameliorarea episoadelor acute asociate cu un risc de insuficiență renală cronică în viitor. Factorii morfologici de risc pentru prognosticul nefavorabil al funcției renale sunt necroza corticală focală, leziunea a peste 50% din glomeruli și leziunea arteriolară.

Există 2 variante ale cursului sindromului hemolitic-uremic atipic

Primul este caracterizat de un prodrom gastrointestinal pronunțat, insuficiență renală acută anurică și hipertensiune malignă. În perioada acută, mortalitatea crescută este observată ca urmare a leziunilor severe ale tractului gastrointestinal și ale sistemului nervos central. Recuperarea funcției renale este posibilă la mai puțin de 50% dintre pacienți. A doua variantă este caracterizată de deteriorarea progresivă a funcției renale și a simptomelor neurologice, care amintește de purpura trombotică trombocitopenică. Această formă poate fi ereditară, de obicei recursivă, conducând în mod constant la insuficiență renală cronică sau la moarte.

Purpura trombotică trombocitopenică acută la începutul anilor 60 a fost aproape o boală fatală, cu o rată a mortalității de 90%. Cu toate acestea, în prezent, datorită diagnosticului precoce, dezvoltarea de noi abordări terapeutice (tratament cu plasmă proaspăt înghețată), metode moderne de terapie intensivă, mortalitatea a scăzut la 15-30%.

Episoadele recurente de purpură trombotică trombocitopenică se repetă la intervale de 4 săptămâni sau mai mult după recuperarea completă. Acestea trebuie diferențiate de continuarea unui episod acut după încetarea prea rapidă a introducerii de plasmă proaspăt înghețată, ceea ce provoacă un nou val de trombocitopenie și hemoliză. În prezent, rata de recădere a crescut la 30%, ceea ce este asociat cu o scădere a mortalității în timpul primului episod acut ca rezultat al tratamentului îmbunătățit. Recidivele sunt posibile după câteva luni sau chiar ani de la debutul bolii. Deși exacerbarea răspunde tratamentului, la fel ca primul episod, prognosticul pe termen lung în forma recurentă de purpură trombotică trombocitopenică este, în general, nefavorabil.

În cazul purpureei trombotice trombocitopenice acute, tratamentul în timp util cu plasma proaspăt înghețată evită dezvoltarea insuficienței renale terminale în viitor.

[13], [14], [15], [16]