Insuficiență respiratorie - Cauze și patogeneză

Cauzele și mecanismele insuficienței respiratorii ventilatorii și parenchimatoase

Insuficiența respiratorie apare atunci când oricare dintre componentele funcționale ale sistemului respirator este perturbată - parenchimul pulmonar, peretele toracic, circulația pulmonară, starea membranei alveolo-capilare, reglarea nervoasă și umorală a respirației. În funcție de prevalența anumitor modificări ale compoziției gazoase a sângelui, se disting două forme principale de insuficiență respiratorie - ventilatorie (hipercapnică) și parenchimatoasă (hipoxemică), fiecare dintre acestea putând fi acută sau cronică.

Insuficiență respiratorie ventilatorie (hipercapnică)

Forma ventilatorie (hipercapnică) a insuficienței respiratorii se caracterizează în principal printr-o scădere totală a volumului de ventilație alveolară (hipoventilație alveolară) și a volumului respirator minut (VMR), o scădere a eliminării CO2 din organism și, în consecință, dezvoltarea hipercapniei (PaCO2> 50 mm Hg), apoi a hipoxemiei.

Cauzele și mecanismele dezvoltării insuficienței respiratorii ventilatorii sunt strâns legate de perturbarea procesului de eliminare a dioxidului de carbon din organism. După cum se știe, procesul de schimb de gaze în plămâni este determinat de:

• nivelul ventilației alveolare;
• capacitatea de difuzie a membranei alveolo-capilare în raport cu _O2 și _CO2;
• magnitudinea perfuziei;
• raportul dintre ventilație și perfuzie (raportul ventilație-perfuzie).

Din punct de vedere funcțional, toate căile respiratorii din plămâni sunt împărțite în căi de conducere și o zonă de schimb gazos (sau difuzie). În zona căilor de conducere (în trahee, bronhii, bronhiole și bronhiole terminale) în timpul inhalării, are loc o mișcare progresivă a aerului și o amestecare mecanică (convecție) a unei porțiuni proaspete de aer atmosferic cu gazul care se afla în spațiul mort fiziologic înainte de următoarea inhalare. Prin urmare, această zonă are o altă denumire - zona de convecție. Este clar că intensitatea îmbogățirii zonei de convecție cu oxigen și scăderea concentrației de dioxid de carbon, mai ales, este determinată de intensitatea ventilației pulmonare și de valoarea volumului minut de respirație (VPM).

Este caracteristic faptul că, pe măsură ce ne apropiem de generații mai mici de căi respiratorii (de la prima la a 16-a generație), mișcarea înainte a fluxului de aer încetinește treptat, iar la limita zonei de convecție se oprește complet. Acest lucru se datorează unei creșteri bruște a ariei secțiunii transversale totale combinate a fiecărei generații ulterioare de bronhii și, în consecință, unei creșteri semnificative a rezistenței totale a bronhiilor mici și a bronhiolelor.

Generațiile ulterioare ale căilor respiratorii (de la 17 la 23), inclusiv bronhiolele respiratorii, pasajele alveolare, sacii alveolari și alveolele, aparțin zonei de schimb gazos (difuzie), în care are loc difuzia gazelor prin membrana alveolo-capilară. În zona de difuzie, gazele albastre „macroscopice” atât în timpul mișcărilor respiratorii, cât și în timpul tusei sunt complet absente (V.Yu. Shanin). Schimbul de gaze aici se realizează numai datorită procesului molecular de difuzie a oxigenului și dioxidului de carbon. În acest caz, rata de mișcare moleculară a CO2 - din zona de convecție, prin întreaga zonă de difuzie către alveole și capilare, precum și a CO2 - din alveole către zona de convecție - este determinată de trei factori principali:

• gradientul presiunii parțiale a gazelor la limita zonelor de convecție și difuzie;
• temperatura ambiantă;
• coeficientul de difuzie pentru un gaz dat.

Este important de menționat că nivelul ventilației pulmonare și MOD nu au aproape niciun efect asupra procesului de mișcare a moleculelor de CO2 și O2 direct în zona de difuzie.

Se știe că coeficientul de difuzie al dioxidului de carbon este de aproximativ 20 de ori mai mare decât cel al oxigenului. Aceasta înseamnă că zona de difuzie nu creează un obstacol mare pentru dioxidul de carbon, iar schimbul acestuia este aproape în întregime determinat de starea zonei de convecție, adică de intensitatea mișcărilor respiratorii și de valoarea MOD. Odată cu scăderea totală a ventilației și a volumului respirator pe minut, „spălarea” dioxidului de carbon din zona de convecție se oprește, iar presiunea sa parțială crește. Drept urmare, gradientul de presiune al CO2 _la limita zonelor de convecție și difuzie scade, intensitatea difuziei sale din patul capilar în alveole scade brusc și se dezvoltă hipercapnie.

În alte situații clinice (de exemplu, în insuficiența respiratorie parenchimatoasă), când într-un anumit stadiu al dezvoltării bolii există o hiperventilație compensatorie pronunțată a alveolelor intacte, rata de „spălare” a dioxidului de carbon din zona de convecție crește semnificativ, ceea ce duce la o creștere a gradientului de presiune a CO2 _la limita zonelor de convecție și difuzie și la o eliminare crescută a dioxidului de carbon din organism. Ca urmare, se dezvoltă hipocapnia.

Spre deosebire de dioxidul de carbon, schimbul de oxigen în plămâni și presiunea parțială a dioxidului de carbon în sângele arterial (PaO2 ₎ depind în primul rând de funcționarea zonei de difuzie, în special de coeficientul de difuzie a O2 _și de starea fluxului sanguin capilar (perfuzie), în timp ce nivelul ventilației și starea zonei de convecție afectează acești indicatori doar într-o mică măsură. Prin urmare, odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii ventilatorii pe fondul unei scăderi totale a volumului respirator pe minut, apare mai întâi hipercapnia și abia apoi (de obicei în stadii ulterioare ale dezvoltării insuficienței respiratorii) - hipoxemia.

Astfel, forma ventilatorie (hipercapnică) de insuficiență respiratorie indică defectarea „pompei respiratorii”. Aceasta poate fi cauzată de următoarele motive:

1. Tulburări ale reglării centrale a respirației:
   • edem cerebral care afectează părțile trunchiului și zona centrului respirator;
   • accident vascular cerebral;
   • leziuni cerebrale traumatice;
   • neuroinfecție;
   • efecte toxice asupra centrului respirator;
   • hipoxia cerebrală, de exemplu, în insuficiența cardiacă severă;
   • supradozaj de medicamente care deprimă centrul respirator (analgezice narcotice, sedative, barbiturice etc.).
2. Deteriorarea aparatului care asigură mișcările respiratorii ale toracelui, adică perturbări ale funcționării așa-numitelor „burdufe toracice” (sistem nervos periferic, mușchi respiratori, torace):
   • deformări toracice (cifoză, scolioză, cifoscolioză etc.);
   • fracturi ale coastelor și coloanei vertebrale;
   • toracotomie;
   • disfuncția nervilor periferici (în principal nervul frenic - sindromul Guillain-Barré, poliomielită etc.);
   • tulburări de transmitere neuromusculară (miastenie);
   • oboseală sau atrofie a mușchilor respiratori pe fondul tusei intense prelungite, obstrucției căilor respiratorii, tulburărilor respiratorii restrictive, ventilației mecanice prelungite etc.);
   • o scădere a eficienței diafragmei (de exemplu, atunci când aceasta se aplatizează).
3. Tulburări respiratorii restrictive însoțite de o scădere a VM:
   • pneumotorax pronunțat;
   • revărsat pleural masiv;
   • boli pulmonare interstițiale;
   • pneumonie totală și subtotală etc.

Astfel, majoritatea cauzelor insuficienței respiratorii ventilatorie sunt asociate cu tulburări ale aparatului respirator extrapulmonar și ale reglării acestuia (SNC, torace, mușchi respiratori). Printre mecanismele „pulmonare” ale insuficienței respiratorii ventilatorie, insuficiențele respiratorii restrictive sunt de importanță primordială, cauzate de scăderea capacității plămânilor, toracelui sau pleurei de a se îndrepta în timpul inhalării. Insuficiențele restrictive se dezvoltă în multe boli acute și cronice ale sistemului respirator. În acest sens, în cadrul insuficienței respiratorii ventilatorie, se distinge un tip special restrictiv de insuficiență respiratorie, cel mai adesea cauzat de următoarele motive:

• afecțiuni ale pleurei care limitează excursia plămânului (pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax, fibrotorax etc.);
• reducerea volumului parenchimului pulmonar funcțional (atelectazie, pneumonie, rezecție pulmonară etc.);
• infiltrarea inflamatorie sau condiționată hemodinamic a țesutului pulmonar, ducând la o creștere a „rigidității” parenchimului pulmonar (pneumonie, edem pulmonar interstițial sau alveolar în insuficiența cardiacă ventriculară stângă etc.);
• pneumoscleroză de diverse etiologii etc.

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că hipercapnia și insuficiența respiratorie ventilatorie pot fi cauzate de orice procese patologice însoțite de o scădere totală a ventilației alveolare și a volumului respirator minim. O astfel de situație poate apărea, de exemplu, în cazul obstrucției severe a căilor respiratorii (astm bronșic, bronșită obstructivă cronică, emfizem pulmonar, diskinezie a părții membranoase a traheei etc.), în cazul unei scăderi semnificative a volumului alveolelor funcționale (atelectazie, boli pulmonare interstițiale etc.) sau în cazul oboselii și atrofiei semnificative a mușchilor respiratori. Deși, în toate aceste cazuri, în dezvoltarea insuficienței respiratorii sunt implicate și alte mecanisme fiziopatologice (tulburări ale difuziei gazelor, relațiilor ventilație-perfuzie, fluxului sanguin capilar în plămâni etc.). În aceste cazuri, de regulă, vorbim despre formarea insuficienței respiratorii mixte, ventilatoare și parenchimatoase.

De asemenea, trebuie adăugat că în insuficiența respiratorie ventilatorie acută, o creștere a PaCO2 este de obicei însoțită de o scădere a pH-ului sanguin și de dezvoltarea acidozei respiratorii, cauzată de scăderea raportului HCO3/H2CO3, care, după cum se știe, determină valoarea pH-ului. În insuficiența respiratorie cronică de tip ventilator, o astfel de scădere pronunțată a pH-ului nu are loc din cauza unei creșteri compensatorii a concentrației de carbonați din serul sanguin.

1. Insuficiența respiratorie ventilatorie (hipercapnică) este caracterizată prin:

1. hipoventilație alveolară totală și scăderea volumului respirator pe minut,
2. hipercapnie,
3. hipoxemie (în stadiile ulterioare ale insuficienței respiratorii),
4. semne de acidoză respiratorie compensată sau decompensată.

2. Principalele mecanisme de dezvoltare a formei de ventilație (hipercapnice) a insuficienței respiratorii:

1. perturbarea reglării centrale a respirației;
2. deteriorarea aparatului care asigură mișcările respiratorii ale toracelui (nervi periferici, mușchi respiratori, peretele toracic);
3. tulburări restrictive pronunțate însoțite de o scădere a MOD.

Insuficiență respiratorie parenchimatoasă

Forma parenchimatoasă (hipoxemică) a insuficienței respiratorii se caracterizează printr-o perturbare semnificativă a procesului de oxigenare a sângelui în plămâni, ceea ce duce la o scădere predominantă a PaO2 în sângele arterial - hipoxemie.

Principalele mecanisme de dezvoltare a hipoxemiei în forma parenchimatoasă a insuficienței respiratorii:

1. încălcarea relațiilor ventilație-perfuzie (//0) cu formarea unui „șunt” al sângelui dreapta-stânga-inimă (șunt alveolar) sau o creștere a spațiului mort alveolar;
2. reducerea suprafeței totale funcționale a membranelor alveolo-capilare;
3. încălcarea difuziei gazelor.

Încălcarea relațiilor ventilație-perfuzie

Apariția insuficienței respiratorii hipoxemice în multe boli ale organelor respiratorii este cel mai adesea cauzată de o încălcare a relațiilor ventilație-perfuzie. În mod normal, raportul ventilație-perfuzie este de 0,8-1,0. Există două variante posibile de încălcare a acestor relații, fiecare dintre ele putând duce la dezvoltarea insuficienței respiratorii.

Hipoventilația locală a alveolelor. În această variantă de insuficiență respiratorie parenchimatoasă, hipoxemia apare dacă fluxul sanguin suficient de intens continuă prin alveole slab ventilate sau neventilate. Raportul ventilație-perfuzie este redus aici (V/Q <0,8), ceea ce duce la descărcarea sângelui venos insuficient oxigenat în aceste zone ale plămânului în camerele stângi ale inimii și în circulația sistemică (șunt venos). Aceasta determină o scădere a presiunii parțiale a O2 _în sângele arterial - hipoxemia.

Dacă nu există ventilație într-o astfel de secțiune cu flux sanguin menținut, raportul V/Q se apropie de zero. În aceste cazuri se formează un șunt alveolar dreapta-stânga inimii, prin care sângele venos neoxigenat este „aruncat” în secțiunile stângi ale inimii și aortei, reducând PaO2 _în sângele arterial. Hipoxemia se dezvoltă prin acest mecanism în bolile pulmonare obstructive, pneumonie, edem pulmonar și alte boli, însoțite de o scădere inegală (locală) a ventilației alveolare și formarea șuntului venos al sângelui. În acest caz, spre deosebire de insuficiența respiratorie ventilatorie, volumul total de ventilație pe minut nu scade mult timp și există chiar o tendință spre hiperveptilație pulmonară.

Trebuie subliniat faptul că în stadiile incipiente ale insuficienței respiratorii parenchimatoase, hipercapnia nu se dezvoltă, deoarece hiperventilația pronunțată a alveolelor intacte, însoțită de eliminarea intensivă a CO2 _din organism, compensează complet tulburările locale ale schimbului de CO2 _. Mai mult, cu hiperventilația pronunțată a alveolelor intacte, apare hipocapnia, care în sine agravează tulburările respiratorii.

Acest lucru se datorează în principal faptului că hipocapnia reduce adaptarea organismului la hipoxie. După cum se știe, o scădere a PaCO2 în sânge deplasează curba de disociere a hemoglobinei spre stânga, ceea ce crește afinitatea hemoglobinei față de oxigen și reduce eliberarea de O2 _în țesuturile periferice. Astfel, hipocapnia care apare în stadiile inițiale ale insuficienței respiratorii parenchimatoase crește în plus lipsa de oxigen a organelor și țesuturilor periferice.

În plus, o scădere a PaCO2 _reduce impulsurile aferente de la receptorii sinusului carotidian și ai medulei oblongate și scade activitatea centrului respirator.

În cele din urmă, hipocapnia modifică raportul dintre bicarbonat și dioxidul de carbon din sânge, ducând la o creștere a HCO3/H2CO3 și a pH-ului și la dezvoltarea alcalozei respiratorii (în care spasmul vaselor de sânge și deteriorarea alimentării cu sânge a organelor vitale).

Trebuie adăugat că în stadiile avansate de dezvoltare a insuficienței respiratorii parenchimatoase, nu numai oxigenarea sângelui este afectată, ci și ventilația plămânilor (de exemplu, din cauza oboselii mușchilor respiratori sau a rigidității crescute a plămânilor din cauza edemului inflamator), și apare hipercapnia, reflectând formarea unei forme mixte de insuficiență respiratorie, combinând semnele de insuficiență respiratorie parenchimatoasă și ventilatorie.

Cel mai adesea, insuficiența respiratorie parenchimatoasă și reducerea critică a raportului ventilație-perfuzie se dezvoltă în bolile pulmonare însoțite de hipoventilație locală (inegală) a alveolelor. Există multe astfel de boli:

• boli pulmonare obstructive cronice (bronșită obstructivă cronică, bronșiolită, astm bronșic, fibroză chistică etc.);
• cancer pulmonar central;
• pneumonie;
• tuberculoză pulmonară etc.

În toate bolile menționate mai sus, există, în grade diferite, obstrucție a căilor respiratorii cauzată de infiltrarea inflamatorie inegală și edemul sever al mucoasei bronșice (bronșită, bronșiolită), o creștere a cantității de secreție vâscoasă (spută) în bronhii (bronșită, bronșiolită, bronșiectazie, pneumonie etc.), spasm al mușchilor netezi ai bronhiilor mici (astm bronșic), închidere expiratorie precoce (colaps) a bronhiilor mici (cel mai pronunțat la pacienții cu emfizem pulmonar), deformare și compresie a bronhiilor de către o tumoră, corp străin etc. Prin urmare, este recomandabil să se distingă un tip special - obstructiv - de insuficiență respiratorie cauzată de afectarea trecerii aerului prin căile respiratorii mari și/sau mici, care în majoritatea cazurilor este considerată în cadrul insuficienței respiratorii parenchimatoase. În același timp, cu obstrucție severă a căilor respiratorii, într-o serie de cazuri ventilația pulmonară și VM sunt reduse semnificativ și se dezvoltă insuficiență respiratorie ventilatorie (sau mai precis, mixtă).

Creșterea spațiului mort alveolar. O altă variantă de modificare a relațiilor ventilație-perfuzie este asociată cu perturbarea locală a fluxului sanguin pulmonar, de exemplu, cu tromboză sau embolie a ramurilor arterei pulmonare. În acest caz, în ciuda menținerii ventilației normale a alveolelor, perfuzia unei zone limitate de țesut pulmonar scade brusc (V/Q > 1,0) sau lipsește cu totul. Se produce efectul unei creșteri bruște a spațiului mort funcțional, iar dacă volumul acestuia este suficient de mare, se dezvoltă hipoxemie. În acest caz, apare o creștere compensatorie a concentrației de CO2 în aerul expirat din alveolele normal perfuzate, care de obicei nivelează complet perturbarea schimbului de dioxid de carbon în alveolele neperfuzate. Cu alte cuvinte, această variantă de insuficiență respiratorie parenchimatoasă nu este însoțită nici de o creștere a presiunii parțiale a CO2 _în sângele arterial.

Insuficiența respiratorie parenchimatoasă, prin mecanismul creșterii spațiului mort alveolar și a valorilor V/Q, se dezvoltă cel mai adesea în următoarele boli:

1. Tromboembolism al ramurilor arterei pulmonare.
2. Sindromul de detresă respiratorie la adult.

Reducerea suprafeței funcționale a membranei alveolo-capilare

În emfizemul pulmonar, fibroza pulmonară interstițială, atelectazia prin compresie și alte boli, oxigenarea sângelui poate scădea din cauza scăderii suprafeței funcționale totale a membranei alveolo-capilare. În aceste cazuri, ca și în alte variante de insuficiență respiratorie parenchimatoasă, modificările compoziției gazelor sanguine se manifestă în principal prin hipoxemie arterială. În stadiile ulterioare ale bolii, de exemplu, cu oboseală și atrofie a mușchilor respiratori, se poate dezvolta hipercapnie.

Tulburări de difuzie a gazelor

Coeficientul de difuzie a oxigenului este relativ scăzut, difuzia sa este afectată în multe boli pulmonare însoțite de edem inflamator sau hemodinamic al țesutului interstițial și o creștere a distanței dintre suprafața interioară a alveolelor și capilar (pneumonie, boli pulmonare interstițiale, pneumoscleroză, edem pulmonar hemodinamic în insuficiența cardiacă ventriculară stângă etc.). În majoritatea cazurilor, oxigenarea afectată a sângelui în plămâni este cauzată de alte mecanisme fiziopatologice ale insuficienței respiratorii (de exemplu, o scădere a relațiilor ventilație-perfuzie), iar o scădere a ratei de difuzie a O2 _nu face decât să o agraveze.

Întrucât rata de difuzie a CO2 _este de 20 de ori mai mare decât a O2 _, transferul dioxidului de carbon prin membrana alveolo-capilară poate fi afectat doar dacă aceasta este îngroșată semnificativ sau dacă există leziuni extinse ale țesutului pulmonar. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, afectarea capacității de difuzie a plămânilor nu face decât să crească hipoxemia.

• Insuficiența respiratorie parenchimatoasă (hipoxemică) este în majoritatea cazurilor caracterizată prin:
  • hipoventilație alveolară locală inegală fără o scădere a ratei generale a VM,
  • hipoxemie severă,
  • în stadiul inițial al dezvoltării insuficienței respiratorii - hiperventilația alveolelor intacte, însoțită de hipocapnie și alcaloză respiratorie,
  • în stadiile ulterioare ale dezvoltării insuficienței respiratorii - adăugarea de tulburări de ventilație, însoțite de hipercapnie și acidoză respiratorie sau metabolică (stadiul insuficienței respiratorii mixte).
• Principalele mecanisme de dezvoltare a formei parenchimatoase (hipoxemice) de insuficiență respiratorie:
  • încălcarea relațiilor ventilație-perfuzie în insuficiența respiratorie obstructivă sau deteriorarea patului capilar al plămânilor,
  • reducerea suprafeței funcționale totale a membranei alveolo-capilare,
  • încălcarea difuziei gazelor.

Distincția dintre cele două forme de insuficiență respiratorie (ventilatorie și parenchimatoasă) este de mare importanță practică. În tratamentul formei ventilatorii de insuficiență respiratorie, suportul respirator este cel mai eficient, permițând restabilirea volumului respirator pe minut redus. Dimpotrivă, în forma parenchimatoasă de insuficiență respiratorie, hipoxemia este cauzată de o încălcare a relației ventilație-perfuzie (de exemplu, formarea „șuntării” venoase a sângelui), prin urmare, terapia cu inhalare de oxigen, chiar și în concentrații mari (FiO2 ridicat), este ineficientă. Creșterea artificială a VM (de exemplu, cu ajutorul ventilației artificiale) este, de asemenea, de puțin ajutor. Ameliorarea stabilă a insuficienței respiratorii parenchimatoase poate fi obținută numai prin corectarea adecvată a relației ventilație-perfuzie și eliminarea altor mecanisme de dezvoltare a acestei forme de insuficiență respiratorie.

Verificarea clinică și instrumentală a tipurilor de insuficiență respiratorie obstructivă și restrictivă are, de asemenea, o importanță practică, deoarece permite alegerea tacticilor optime pentru gestionarea pacienților cu insuficiență respiratorie.

În practica clinică, se întâlnește adesea o variantă mixtă de insuficiență respiratorie, însoțită atât de afectarea oxigenării sângelui (hipoxemie), cât și de hipoventilație alveolară totală (hipercapnie și hipoxemie). De exemplu, în pneumonia severă, relațiile ventilație-perfuzie sunt perturbate și se formează un șunt alveolar, astfel încât PaO2 scade și se dezvoltă hipoxemie. Infiltrarea inflamatorie masivă a țesutului pulmonar este adesea însoțită de o creștere semnificativă a rigidității pulmonare, ca urmare a căreia ventilația alveolară și rata de „spălare” a dioxidului de carbon scad, iar hipercapnia se dezvoltă.

Afectarea progresivă a ventilației și dezvoltarea hipercapniei sunt, de asemenea, facilitate de oboseala severă a mușchilor respiratori și de limitarea volumului mișcărilor respiratorii atunci când apare durerea pleurală.

Pe de altă parte, în unele boli restrictive însoțite de insuficiență respiratorie ventilatorie și hipercapnie, mai devreme sau mai târziu se dezvoltă tulburări de permeabilitate bronșică, raporturile ventilație-perfuzie scad și se adaugă o componentă parenchimatoasă a insuficienței respiratorii, însoțită de hipoxemie. Cu toate acestea, în orice caz, este important să se evalueze mecanismele predominante ale insuficienței respiratorii.

Dezechilibre acido-bazice

Diverse forme de insuficiență respiratorie pot fi însoțite de dezechilibru acido-bazic, care este mai tipic pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută, inclusiv cea dezvoltată pe fondul insuficienței respiratorii cronice care durează de mult timp. În aceste cazuri se dezvoltă cel mai adesea acidoza respiratorie sau metabolică decompensată sau alcaloza respiratorie, agravând semnificativ insuficiența respiratorie și contribuind la dezvoltarea complicațiilor severe.

Mecanisme de menținere a echilibrului acido-bazic

Echilibrul acido-bazic este raportul dintre concentrațiile de ioni de hidrogen (H ⁺ ) și hidroxil (OH- ⁾ din mediul intern al corpului. Reacția acidă sau alcalină a unei soluții depinde de conținutul de ioni de hidrogen din aceasta, un indicator al acestui conținut fiind valoarea pH-ului, care este logaritmul zecimal negativ al concentrației molare de ioni de H ⁺:

PH = - [H ⁺ ].

Aceasta înseamnă, de exemplu, că la pH = 7,4 (reacție neutră a mediului) concentrația ionilor de H ⁺, adică [H ⁺ ], este egală cu 10 ^-7,4 mmol/l. Odată cu creșterea acidității mediului biologic, pH-ul acestuia scade, iar odată cu scăderea acidității, acesta crește.

Valoarea pH-ului este unul dintre cei mai „rigizi” parametri ai sângelui. Fluctuațiile sale sunt în mod normal extrem de nesemnificative: de la 7,35 la 7,45. Chiar și mici abateri ale pH-ului de la nivelul normal către o scădere (acidoză) sau o creștere (alcaloză) duc la o modificare semnificativă a proceselor de oxidare-reducere, a activității enzimatice, a permeabilității membranelor celulare și a altor tulburări pline de consecințe periculoase pentru activitatea vitală a organismului.

Concentrația ionilor de hidrogen este determinată aproape în întregime de raportul dintre bicarbonat și dioxidul de carbon:

HCO3 ^- / _H2CO3

Conținutul acestor substanțe în sânge este strâns legat de procesul de transfer al dioxidului de carbon (CO2 ₎ din țesuturi în plămâni. CO2 dizolvat fizic _{difuzează din țesuturi în eritrocit, unde, sub influența enzimei anhidrază carbonică, molecula (CO2)} este hidratată pentru a forma acid carbonic H2CO3 _, care se disociază imediat pentru a forma ioni de bicarbonat de hidrogen (HCO3-) ⁽ H ⁺ ):

CO ₂ + H ₂ O ↔ H ₂ CO ₃ ↔ NCO ^3- + H ⁺

^{O parte din ionii de HCO3-} care se acumulează în eritrocite, conform gradientului de concentrație, intră în plasmă. În acest caz, în schimbul ^{ionului HCO3-, clorul (Cl⁻)} intră în eritrocit, din cauza căruia distribuția de echilibru a sarcinilor electrice este perturbată.

Ionii de H ⁺ formați prin disocierea dioxidului de carbon sunt atașați de molecula de mioglobină. În final, o parte din CO2 _poate fi legată prin atașare directă la grupările amino ale componentei proteice a hemoglobinei pentru a forma un reziduu de acid carbamic (NHCOOH). Astfel, în sângele care curge din țesuturi, 27% din CO2 este transportat sub formă de bicarbonat (HCO3- ⁾ în eritrocite, 11% din CO2 _formează un compus carbamic cu hemoglobina (carbohemoglobină), aproximativ 12% din CO2 _rămâne sub formă dizolvată sau sub formă de acid carbonic nedisociat (H2CO3), iar cantitatea rămasă de CO2 ₍ aproximativ 50%) este dizolvată sub formă de HCO3- ^în plasmă.

În mod normal, concentrația de bicarbonat (HCO ^3- ) în plasma sanguină este de 20 de ori mai mare decât cea de dioxid de carbon (H2CO 3). La acest raport de HCO ^3- și H2CO 3 se menține pH-ul normal de 7,4. Dacă se modifică concentrația de bicarbonat sau dioxid de carbon, raportul lor se modifică, iar pH-ul se deplasează spre partea acidă (acidoză) sau alcalină (alcaloză). În aceste condiții, normalizarea pH-ului necesită activarea unui număr de mecanisme de reglare compensatorii care restabilesc raportul anterior de acizi și baze în plasma sanguină, precum și în diverse organe și țesuturi. Cele mai importante dintre aceste mecanisme de reglare sunt:

1. Sisteme tampon ale sângelui și țesuturilor.
2. Modificări ale ventilației pulmonare.
3. Mecanismele de reglare renală a echilibrului acido-bazic.

Sistemele tampon ale sângelui și țesuturilor sunt formate dintr-un acid și o bază conjugată.

Când interacționează cu acizii, aceștia din urmă sunt neutralizați de componenta alcalină a soluției tampon; în contact cu bazele, excesul lor se leagă de componenta acidă.

Soluția tampon bicarbonat are o reacție alcalină și constă din acid carbonic slab (H2CO3) și sarea sa de sodiu - bicarbonat de sodiu (NaHCO3) ca bază conjugată. Atunci când interacționează cu acidul, componenta alcalină a soluției tampon bicarbonat (TaHCO3) îl neutralizează pentru a forma H2CO3, care se disociază în CO2 _și H2O _. Excesul este eliminat odată cu aerul expirat. Atunci când interacționează cu bazele, componenta acidă a soluției tampon (H2CO3) se leagă de excesul de baze pentru a forma bicarbonat (HCO3- ⁾, care este apoi excretat prin rinichi.

Tamponul fosfat este alcătuit din fosfat monosodic de sodiu (NaH2PO4), care acționează ca acid, și fosfit disodic de sodiu (NaH2PO4), care acționează ca bază conjugată. Principiul de acțiune al acestui tampon este același cu cel al tamponului bicarbonat, dar capacitatea sa de tamponare este mică deoarece conținutul de fosfat din sânge este scăzut.

Tampon proteic. Proprietățile tampon ale proteinelor plasmatice (albumină etc.) și ale hemoglobinei eritrocitare sunt legate de faptul că aminoacizii pe care îi conțin conțin atât grupări acide (COOH), cât și bazice (NH2 ₎ și se pot disocia pentru a forma atât ioni de hidrogen, cât și ioni hidroxil, în funcție de reacția mediului. Hemoglobina reprezintă cea mai mare parte a capacității tampon a sistemului proteic. În intervalul de pH fiziologic, oxihemoglobina este un acid mai puternic decât dezoxihemoglobina (hemoglobină redusă). Prin urmare, prin eliberarea de oxigen în țesuturi, hemoglobina redusă capătă o capacitate mai mare de a lega ionii de H ⁺. Atunci când absoarbe oxigen în plămâni, hemoglobina capătă proprietăți acide.

Proprietățile tampon ale sângelui sunt determinate în esență de efectul combinat al tuturor grupărilor anionice ale acizilor slabi, dintre care cele mai importante sunt bicarbonați și grupările anionice ale proteinelor („proteinate”). Acești anioni, care au efecte tampon, se numesc baze tampon (BB).

Concentrația totală a bazelor tampon din sânge este de aproximativ <18 mmol/l și nu depinde de modificările presiunii CO2 _din sânge. Într-adevăr, odată cu creșterea presiunii CO2 _din sânge, se formează cantități egale de H ⁺ și HCO3- ^{. Proteinele leagă ionii de H+}, ceea ce duce la o scădere a concentrației de proteine „libere” cu proprietăți tampon. În același timp, conținutul de bicarbonat crește cu aceeași cantitate, iar concentrația totală a bazelor tampon rămâne aceeași. Invers, odată cu scăderea presiunii CO2 din sânge, conținutul de proteine crește, iar concentrația de bicarbonat scade.

Dacă se modifică conținutul de acizi nevolatili din sânge (acid lactic în hipoxie, acid acetoacetic și beta-hidroxibutiric în diabet etc.), concentrația totală a bazelor tampon va diferi de cea normală.

Abaterea conținutului de baze tampon de la nivelul normal (48 mmol/l) se numește exces de baze (BE); în mod normal este zero. Cu o creștere patologică a numărului de baze tampon, BE devine pozitiv, iar cu o scădere, devine negativ. În acest ultim caz, este mai corect să se utilizeze termenul „deficit de baze”.

Indicatorul BE ne permite astfel să evaluăm modificările „rezervelor” bazelor tampon atunci când se modifică conținutul de acizi nevolatili din sânge și să diagnosticăm chiar și modificări ascunse (compensate) ale echilibrului acido-bazic.

Modificările ventilației pulmonare reprezintă al doilea mecanism de reglare care asigură constanța pH-ului plasmei sanguine. Când sângele trece prin plămâni, în eritrocite și plasma sanguină au loc reacții opuse celor descrise mai sus:

H ⁺ + HCO3- ^H2CO3 ↔ CO2+ H2O.

Aceasta înseamnă că atunci când CO2 este eliminat din sânge, _un număr aproximativ echivalent de ioni de H ⁺ dispare din acesta. Prin urmare, respirația joacă un rol extrem de important în menținerea echilibrului acido-bazic. Astfel, dacă, ca urmare a tulburărilor metabolice din țesuturi, aciditatea sângelui crește și se dezvoltă o stare de acidoză metabolică (non-respiratorie) moderată, intensitatea ventilației pulmonare (hiperventilație) crește reflexiv (centrul respirator). Ca urmare, o cantitate mare de CO2 și, în consecință, de ioni de hidrogen (H ⁺ ) sunt eliminate, datorită cărora pH-ul revine la nivelul inițial. În schimb, o creștere a conținutului de baze (alcaloză metabolică non-respiratorie) este însoțită de o scădere a intensității ventilației (hipoventilație), presiunea CO2 _și concentrația ionilor de H ⁺ cresc, iar deplasarea pH-ului către partea alcalină este compensată.

Rolul rinichilor. Al treilea regulator al echilibrului acido-bazic sunt rinichii, care elimină ionii de H ⁺ din organism și reabsorb bicarbonatul de sodiu (NaHCO3). Aceste procese importante sunt efectuate în principal în tubulurile renale. Sunt utilizate trei mecanisme principale:

Schimbul de ioni de hidrogen cu ioni de sodiu. Acest proces se bazează pe reacția activată de anhidraza carbonică: CO2 ₊ H2O ₌ H2CO3 _; dioxidul de carbon rezultat (H2CO3) se disociază în ioni H + _și^HCO3-. ^{Ionii sunt eliberați în lumenul tubulilor, iar o cantitate echivalentă de ioni de sodiu (Na+} ) intră în locul lor din lichidul tubular. Ca urmare, organismul este eliberat de ionii de hidrogen și, în același timp, își refac rezervele de bicarbonat de sodiu (NaHCO3), care este reabsorbit în țesutul interstițial al rinichiului și intră în sânge.

^{Acidogeneză. Schimbul de} ioni de H+ cu ioni de Na ⁺ are loc într-un mod similar, cu participarea fosfatului dibazic. Ionii de hidrogen eliberați în lumenul tubulului sunt legați de anionul HPO4 ^2- pentru a forma fosfat monobazic de sodiu (NaH2PO4). În același timp, o cantitate echivalentă de ioni de Na ⁺ intră în celula epitelială a tubulului și se leagă de ionul HCO3- ^{pentru a} forma bicarbonat de Na ⁺ (NaHCO3). Acesta din urmă este reabsorbit și intră în fluxul sanguin general.

Amoniageneza are loc în tubulurile renale distale, unde amoniacul se formează din glutamină și alți aminoacizi. Acesta din urmă neutralizează HCl urinar și leagă ionii de hidrogen pentru a forma Na ⁺ și Cl- ^. Sodiul reabsorbit în combinație cu ionul HCO3- ^formează, de asemenea, bicarbonat de sodiu (NaHCO3).

Astfel, în lichidul tubular, majoritatea ionilor de H ⁺ proveniți din epiteliul tubular sunt legați de ionii HCO3- ^, HPO42- ^și sunt excretați în urină. În același timp, o cantitate echivalentă de ioni de sodiu intră în celulele tubulare pentru a forma bicarbonat de sodiu (NaHCO3), care este reabsorbit în tubuli și completează componenta alcalină a tamponului bicarbonat.

Principalii indicatori ai echilibrului acido-bazic

În practica clinică, următorii parametri ai sângelui arterial sunt utilizați pentru a evalua echilibrul acido-bazic:

1. PH-ul sanguin este logaritmul zecimal negativ al concentrației molare de ioni de H ⁺. PH-ul sângelui arterial (plasmatic) la 37°C fluctuează în limite înguste (7,35-7,45). Valorile normale ale pH-ului nu înseamnă încă absența dezechilibrelor acido-bazice și pot fi întâlnite în așa-numitele variante compensate de acidoză și alcaloză.
2. PaCO2 este presiunea parțială a CO2 _din sângele arterial. Valorile normale ale PaCO2 _{sunt de35-45} mm Hg la bărbați și de 32-43 mm Hg la femei.
3. Bazele tampon (BB) sunt suma tuturor anionilor din sânge cu proprietăți tampon (în principal bicarbonați și ioni proteici). Valoarea normală a BB este în medie de 48,6 mol/l (de la 43,7 la 53,5 mmol/l).
4. Bicarbonatul standard (SB) reprezintă conținutul de ioni bicarbonat din plasmă. Valorile normale pentru bărbați sunt 22,5-26,9 mmol/l, pentru femei - 21,8-26,2 mmol/l. Acest indicator nu reflectă efectul tampon al proteinelor.
5. Excesul de baze (EB) este diferența dintre valoarea reală a conținutului de baze tampon și valoarea lor normală (valoarea normală este de la - 2,5 la + 2,5 mmol/l). În sângele capilar, valorile acestui indicator sunt de la -2,7 la +2,5 la bărbați și de la -3,4 la +1,4 la femei.

În practica clinică, se utilizează de obicei 3 indicatori ai echilibrului acido-bazic: pH-ul, PaCO2 _și BE.

Modificări ale echilibrului acido-bazic în insuficiența respiratorie

În multe afecțiuni patologice, inclusiv insuficiența respiratorie, o cantitate atât de mare de acizi sau baze se poate acumula în sânge, încât mecanismele de reglare descrise mai sus (sistemele tampon ale sângelui, sistemele respirator și excretor) nu mai pot menține pH-ul la un nivel constant, și se dezvoltă acidoză sau alcaloză.

1. Acidoza este o perturbare a echilibrului acido-bazic în care apare un exces absolut sau relativ de acizi în sânge și crește concentrația ionilor de hidrogen (pH < 7,35).
2. Alcaloza se caracterizează printr-o creștere absolută sau relativă a numărului de baze și o scădere a concentrației de ioni de hidrogen (pH > 7,45).

Conform mecanismelor de apariție, există 4 tipuri de tulburări ale echilibrului acido-bazic, fiecare dintre ele putând fi compensat și decompensat:

1. acidoză respiratorie;
2. alcaloză respiratorie;
3. acidoză non-respiratorie (metabolică);
4. alcaloză non-respiratorie (metabolică).

Acidoză aspirativă

Acidoza respiratorie se dezvoltă cu tulburări severe totale ale ventilației pulmonare (hipoventilație alveolară). Baza acestor modificări ale echilibrului acido-bazic este creșterea presiunii parțiale a CO2 _în sângele arterial (PaCO2 ₎.

În acidoza respiratorie compensată, pH-ul sanguin nu se modifică datorită acțiunii mecanismelor compensatorii descrise mai sus. Cele mai importante dintre acestea sunt tamponul 6-carbonat și proteic (hemoglobină), precum și mecanismul renal pentru eliberarea ionilor de H ⁺ și retenția bicarbonatului de sodiu (NaHCO3).

În cazul insuficienței respiratorii hipercapnice (ventilaționale), mecanismul de creștere a ventilației pulmonare (hiperventilație) și eliminare a ionilor de H ⁺ și CO2 în acidoza respiratorie nu are nicio semnificație practică, deoarece acești pacienți, prin definiție, prezintă hipoventilație pulmonară primară cauzată de patologie pulmonară sau extrapulmonară severă. Aceasta este însoțită de o creștere semnificativă a presiunii parțiale a CO2 în sânge - hipercapie. Datorită acțiunii eficiente a sistemelor tampon și, în special, ca urmare a includerii mecanismului compensatoriu renal de retenție a bicarbonatului de sodiu, pacienții prezintă un conținut crescut de bicarbonat standard (SB) și baze în exces (BE).

Astfel, acidoza respiratorie compensată se caracterizează prin:

1. Valori normale ale pH-ului sanguin.
2. Creșterea presiunii parțiale a CO2 _în sânge (PaCO2 ₎.
3. Creșterea nivelului standard de bicarbonat (SB).
4. Creșterea excesului de bază (BE).

Epuizarea și insuficiența mecanismelor de compensare duce la dezvoltarea acidozei respiratorii decompensate, în care pH-ul plasmatic scade sub 7,35. În unele cazuri, nivelurile de bicarbonat standard (SB) și exces de baze (BE) scad, de asemenea, la valori normale, indicând epuizarea rezervei de baze.

Alcaloză respiratorie

Mai sus s-a demonstrat că insuficiența respiratorie parenchimatoasă este însoțită în unele cazuri de hipocapnie cauzată de hiperventilația compensatorie pronunțată a alveolelor intacte. În aceste cazuri, alcaloza respiratorie se dezvoltă ca urmare a eliminării crescute a dioxidului de carbon din cauza tulburării respiratorii externe de tip hiperventilație. Ca urmare, raportul HCO3 ^- / H2CO3 crește și, în consecință, pH-ul sângelui crește.

Compensarea alcalozei respiratorii este posibilă numai pe fondul insuficienței respiratorii cronice. Mecanismul său principal este scăderea secreției de ioni de hidrogen și inhibarea reabsorbției bicarbonatului în tubulii renali. Aceasta duce la o scădere compensatorie a bicarbonatului standard (SB) și la un deficit de baze (valoare BE negativă).

Astfel, alcaloza respiratorie compensată se caracterizează prin:

1. Valoarea normală a pH-ului sanguin.
2. Scădere semnificativă a pCO2 în sânge.
3. Scădere compensatorie a bicarbonatului standard (SB).
4. Deficit compensatoriu de bază (valoare BE negativă).

Odată cu decompensarea alcalozei respiratorii, pH-ul sanguin crește, iar valorile SB și BE scăzute anterior pot ajunge la valori normale.

Acidoză non-respiratorie (metabolică)

Acidoza non-respiratorie (metabolică) este cea mai severă formă de dezechilibru acido-bazic, care se poate dezvolta la pacienții cu insuficiență respiratorie foarte severă, hipoxemie sanguină severă și hipoxie de organe și țesuturi. Mecanismul dezvoltării acidozei non-respiratorii (metabolice) în acest caz este asociat cu acumularea așa-numiților acizi nevolatili (acid lactic, beta-hidroxibutiric, acetoacetic etc.) în sânge. Să ne reamintim că, pe lângă insuficiența respiratorie severă, acidoza non-respiratorie (metabolică) poate fi cauzată de:

1. Tulburări severe ale metabolismului tisular în diabetul zaharat decompensat, înfometare prelungită, tireotoxicoză, febră, hipoxie organică pe fondul insuficienței cardiace severe etc.
2. Boli renale însoțite de afectarea predominantă a tubulilor renali, ceea ce duce la afectarea excreției ionilor de hidrogen și reabsorbția bicarbonatului de sodiu (acidoză tubulară renală, insuficiență renală etc.)
3. Pierderea unor cantități mari de baze sub formă de bicarbonați în sucurile digestive (diaree, vărsături, stenoză pilorică, intervenții chirurgicale). Administrarea anumitor medicamente (clorură de amoniu, clorură de calciu, salicilați, inhibitori ai anhidrazei carbonice etc.).

În acidoza compensată non-respiratorie (metabolică), tamponul bicarbonat al sângelui este inclus în procesul de compensare, care leagă acizii acumulați în organism. O scădere a conținutului de bicarbonat de sodiu duce la o creștere relativă a concentrației de acid carbonic (H2CO3), care se disociază în H2O și CO2. ^{Ionii de H+ se leagă de proteine, în principal de hemoglobină, datorită cărora Na+}, Ca2 ⁺ și K ⁺ părăsesc eritrocitele în schimbul cationilor de hidrogen care intră în ele.

Astfel, acidoza metabolică compensată se caracterizează prin:

1. Nivel normal al pH-ului sanguin.
2. Bicarbonați standard (SB) reduși.
3. Deficit de baze tampon (valoare BE negativă).

Epuizarea și insuficiența mecanismelor compensatorii descrise duc la dezvoltarea acidozei non-respiratorii (metabolice) decompensate, în care pH-ul sanguin scade la un nivel mai mic de 7,35.

Alcaloză non-respiratorie (metabolică)

Alcaloza non-respiratorie (metabolică) nu este tipică în insuficiența respiratorie.

Alte complicații ale insuficienței respiratorii

Modificările compoziției gazoase a sângelui, echilibrului acido-bazic, precum și tulburările hemodinamicii pulmonare în cazurile severe de insuficiență respiratorie duc la complicații severe în alte organe și sisteme, inclusiv creierul, inima, rinichii, tractul gastrointestinal, sistemul vascular etc.

Insuficiența respiratorie acută este caracterizată mai degrabă prin complicații sistemice severe cu dezvoltare relativ rapidă, cauzate în principal de hipoxia severă a organelor și țesuturilor, ceea ce duce la perturbări ale proceselor și funcțiilor metabolice ale acestora. Apariția insuficienței multiple de organe pe fondul insuficienței respiratorii acute crește semnificativ riscul unui rezultat nefavorabil al bolii. Mai jos este o listă departe de a fi completă a complicațiilor sistemice ale insuficienței respiratorii:

1. Complicații cardiace și vasculare:
   • ischemie miocardică;
   • aritmie cardiacă;
   • scăderea volumului-bătaie și a debitului cardiac;
   • hipotensiune arterială;
   • tromboză venoasă profundă;
   • TELĂ.
2. Complicații neuromusculare:
   • stupoare, somnolență, comă;
   • psihoză;
   • delir;
   • polineuropatie în boli critice;
   • contracturi;
   • slăbiciune musculară.
3. Complicații infecțioase:
   • sepsis;
   • abces;
   • pneumonia nosocomială;
   • escare de decubit;
   • alte infecții.
4. Complicații gastrointestinale:
   • ulcer gastric acut;
   • sângerări gastrointestinale;
   • leziuni hepatice;
   • malnutriție;
   • complicații ale nutriției enterale și parenterale;
   • colecistită aliticoasă.
5. Complicații renale:
   • insuficiență renală acută;
   • tulburări electrolitice etc.

De asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilitatea dezvoltării complicațiilor asociate cu prezența unui tub de intubație în lumenul traheei, precum și cu implementarea ventilației artificiale.

În insuficiența respiratorie cronică, severitatea complicațiilor sistemice este semnificativ mai mică decât în insuficiența acută, iar dezvoltarea 1) hipertensiunii arteriale pulmonare și 2) cardiopatiei pulmonare cronice iese în evidență.

Hipertensiunea arterială pulmonară la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică se formează sub acțiunea mai multor mecanisme patogenetice, principalul dintre acestea fiind hipoxia alveolară cronică, care duce la dezvoltarea vasoconstricției pulmonare hipoxice. Acest mecanism este cunoscut sub numele de reflexul Euler-Liljestraid. Ca urmare a acestui reflex, fluxul sanguin pulmonar local se adaptează la nivelul intensității ventilației pulmonare, astfel încât relația ventilație-perfuzie nu este perturbată sau devine mai puțin pronunțată. Cu toate acestea, dacă hipoventilația alveolară este exprimată într-o mare măsură și se extinde pe suprafețe extinse de țesut pulmonar, se dezvoltă o creștere generalizată a tonusului arteriolelor pulmonare, ceea ce duce la o creștere a rezistenței vasculare pulmonare totale și la dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare.

Formarea vasoconstricției pulmonare hipoxice este, de asemenea, facilitată de hipercapnie, afectarea permeabilității bronșice și disfuncția endotelială. Modificările anatomice ale patului vascular pulmonar joacă un rol special în dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare: compresia și dezolarea arteriolelor și capilarelor din cauza fibrozei progresive a țesutului pulmonar și a emfizemului pulmonar, îngroșarea peretelui vascular din cauza hipertrofiei celulelor musculare medii, dezvoltarea microtrombozei în condiții de tulburări cronice ale fluxului sanguin și creșterea agregării plachetare, tromboembolismul recurent al ramurilor mici ale arterei pulmonare etc.

Cardiopatia pulmonară cronică se dezvoltă în mod natural în toate cazurile de boli pulmonare cronice, insuficiență respiratorie cronică și hipertensiune arterială pulmonară progresivă. Cu toate acestea, conform conceptelor moderne, procesul pe termen lung de formare a cardiopatiei pulmonare cronice include apariția unui număr de modificări structurale și funcționale în camerele inimii drepte, dintre care cele mai semnificative sunt hipertrofia miocardică a ventriculului și atriului drept, expansiunea cavităților acestora, fibroza cardiacă, disfuncția diastolică și sistolică a ventriculului drept, formarea insuficienței relative a valvei tricuspide, creșterea presiunii venoase centrale și congestia patului venos al circulației sistemice. Aceste modificări se datorează formării hipertensiunii pulmonare pulmonare în insuficiența respiratorie cronică, creșterii persistente sau tranzitorii a postsarcinii pe ventriculul drept, creșterii presiunii intramiocardice, precum și activării sistemelor neurohormonale tisulare, eliberării de citokine și dezvoltării disfuncției endoteliale.

În funcție de absența sau prezența semnelor de insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă, se disting cardiopatia pulmonară cronică compensată și decompensată.

Insuficiența respiratorie acută este caracterizată cel mai mult prin apariția complicațiilor sistemice (cardiace, vasculare, renale, neurologice, gastrointestinale etc.), care cresc semnificativ riscul unui prognostic nefavorabil al bolii. Insuficiența respiratorie cronică este caracterizată mai mult prin dezvoltarea treptată a hipertensiunii pulmonare și a cardiopatiei pulmonare cronice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]