Leziuni închise și traumatisme ale scrotului și testiculului

În timp de pace, predomină leziunile închise și traumatismele scrotului și testiculului, reprezentând 9-13% din totalul leziunilor organelor genito-urinare. Leziunile închise ale scrotului și testiculului în timp de pace sunt mai frecvente (până la 80%) decât leziunile deschise (19,4%), spontane (0,5%) și dislocatoare (luxații testiculare - 0,1%). Leziunile închise și traumatismele scrotului și testiculului datorate leziunilor termice, radiațiilor, chimice, electrice sunt destul de rare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează leziunile închise și traumatismele scrotului și testiculului?

În traumatismele scrotale, organele acestuia sunt afectate mai rar decât scrotul în sine (în 25-50% din cazuri), deoarece se crede că în momentul leziunii are loc o contracție reflexă a mușchilor care ridică testiculele, iar aceștia din urmă migrează de obicei din zona de impact a forței traumatice. Traumatismele închise duc la ruptura testiculului în cazurile în care o lovitură puternică cade pe testiculul situat direct la nivelul osului pubian. În unele cazuri, o forță aplicată brusc poate împinge testiculul în sus, spre canalul inghinal sau chiar prin acesta în cavitatea abdominală. Astfel de leziuni sunt mai frecvente în accidentele rutiere în rândul șoferilor de motociclete, din cauza unui impact brusc și ascuțit cu un rezervor de benzină lat. O astfel de leziune dislocatoare, numită dislocare testiculară, este foarte rară. Luxația poate fi unilaterală sau bilaterală, iar testiculul dislocat este cel mai adesea nelezat.

A. Ya. Pytel (1941) a împărțit luxațiile testiculare închise în două grupe: externe (subcutanate) și interne. Primele includ luxațiile inghinale, pubiene, femurale, perineale, precum și subcutanate ale penisului, cele din urmă includ luxațiile în canalele inghinale și femurale, intraabdominale și acetabulare. Luxațiile inghinale și pubiene ale testiculului se dezvoltă cel mai des.

Traumatismele scrotului și testiculelor sunt înregistrate la toate grupele de vârstă, dar sunt cele mai frecvente la adolescenți și bărbați cu vârste cuprinse între 15 și 40 de ani. 5% dintre pacienții cu traumatisme ale scrotului și testiculelor sunt copii sub 10 ani. Literatura de specialitate descrie, de asemenea, leziuni testiculare la nou-născuții cu prezentație pelviană. Traumatismul închis al scrotului și testiculelor este de obicei o leziune izolată, dar dacă este cauzat de un obiect penetrant, pot fi implicate testiculul contralateral, penisul și/sau uretra. În traumatismele organelor genitale masculine externe, cel mai adesea sunt implicate atât scrotul, cât și testiculele, de ambele părți. Leziunile unilaterale apar mult mai rar (1-5% din cazuri).

Simptome ale leziunilor scrotale și testiculare

În cazul leziunilor închise (vânătăi, strangulări) ale scrotului, datorită vascularizației sale abundente și a țesutului conjunctiv lax, se formează foarte des hemoragii superficiale sub formă de vânătăi masive și infiltrații hemoragice, care se extind adesea la penis, perineu, interiorul coapselor și peretele abdominal anterior.

În acest caz, sângele vărsat se acumulează în peretele scrotului, fără a pătrunde mai adânc decât fascia spermatică externă. Durerea într-o leziune închisă nu este de obicei intensă și dă curând loc unei senzații de greutate și tensiune în scrot. Din cauza hemoragiei, pielea scrotului capătă o culoare violet-albăstruie, uneori aproape neagră. La palparea scrotului se determină durere moderată, țesuturile infiltrate cu sânge au o consistență pastoasă. Cu toate acestea, prin peretele scrotului, este adesea posibil să se palpeze testiculul, apendicele acestuia și cordonul spermatic.

Împreună cu scrotul, organele sale pot fi lezate pe o parte, mai rar pe ambele părți. În acest caz, sunt posibile contuzii și rupturi închise (subcutanate) ale testiculului, ale apendicelui său, ale cordonului spermatic și ale membranelor acestor organe. Astfel de leziuni sunt însoțite de formarea de hemoragii profunde (hematoame), care sunt împărțite în extravaginale și intravaginale.

În hemoragiile extravaginale, sângele vărsat nu pătrunde mai adânc decât membrana vaginală a testiculului. Dimensiunea hematomului poate varia și, de obicei, nu are limite clare. În unele cazuri, hemoragia este mică și poate fi simțită într-o zonă limitată a cordonului spermatic, în altele, infiltrarea hemoragică se extinde de la testicul până la deschiderea externă a canalului inghinal. Astfel de hemoragii apar atunci când elemente ale cordonului spermatic și ale membranelor testiculare situate în afara membranei vaginale sunt deteriorate. În aceste hemoragii, testiculul poate fi simțit.

Hemoragiile intravaginale (hematoamele) se numesc hematocel traumatic. Acest tip de hemoragie apare atunci când testiculul sau membrana vaginală a acestuia este deteriorată. La examinare și palpare, o astfel de hemoragie poate fi confundată cu hidrocelul membranelor testiculare. Un hematocel tipic apare ca urmare a rupturii membranelor testiculare în timpul hidrocelului. Istoricul corect al leziunii, durerea la palpare și un simptom de transiluminare negativă sunt decisive în diagnostic.

Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se facă o diferențiere clară între hemoragiile extravaginale și cele intravaginale. Leziunile severe duc la acumularea de sânge în diferite straturi ale scrotului și la o combinație a diferitelor hemoragii.

Leziunile închise sau subcutanate ale organelor scrotale, în special ale testiculului și epididimului, care provoacă dureri severe, sunt adesea însoțite de vărsături, convulsii, leșin, șoc. Adesea există o creștere a volumului scrotului, tensiune și un testicul nepalpabil. Hematocelul pronunțat se poate dezvolta chiar și fără a afecta testiculul.

Luxația testiculară este adesea detectată la pacienții cu leziuni multiple (pe baza CT abdominală). În caz de luxație (dislocare), testiculul este cel mai adesea nelezat, dar uneori se răsucește în zona cordonului spermatic, ceea ce este facilitat de un canal inghinal larg și criptorhidie falsă. Aceasta duce la o perturbare a alimentării cu sânge a organului. Răsucirea testiculului dislocat este însoțită de o ruptură a învelișului său proteic. Diagnosticul luxațiilor testiculare imediat după leziune nu este dificil, deși în accidentele grave, victimele pot avea leziuni multiple ale organelor, iar testiculul „lipsă” poate rămâne neobservat. Dacă pacientul este conștient, se poate plânge de dureri severe în zona inghinală. În timpul examinării, se determină o jumătate goală a scrotului, testiculul putând fi adesea palpat în zona inghinală. Palparea testiculului deplasat este extrem de dureroasă.

Leziunile închise ale cordonului spermatic sunt relativ rare, deoarece acesta este destul de bine protejat. De regulă, în cazul leziunilor, care nu necesită intervenție chirurgicală, se constată doar o contuzie a cordonului spermatic. Aceasta din urmă este posibilă în cazul hematoamelor mari.

Complicațiile traumatismelor scrotale și testiculare

Consecința leziunilor testiculare și a orhitei și periorhitei traumatice ulterioare sunt modificări sclerotice și atrofice ale parenchimului testicular. Formarea și supurația hematoamelor apar în cazul refuzului nejustificat al intervenției chirurgicale și al drenajului plăgii. Prevenirea acestor complicații constă în intervenții chirurgicale la timp și temeinice și utilizarea terapiei antibacteriene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul traumatismelor scrotale și testiculare

În ciuda tabloului clinic pronunțat, diagnosticul leziunilor închise ale organelor scrotale este adesea dificil din cauza leziunilor concomitente ale scrotului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul instrumental al traumatismelor scrotului și testiculului

În leziunile testiculare contondente, utilizarea ultrasunetelor este subiectul unor discuții controversate, deoarece datele de sensibilitate și specificitate ale acestei metode sunt diferite. Cu toate acestea, ca mijloc de examinare primară, ecografia își ocupă locul semnificativ, deoarece permite diagnosticarea hematomului intra- și/sau extratesticular, a rupturii testiculare, uneori chiar a comoției testiculare sau a unui corp străin.

Unii autori consideră că utilizarea ecografiei este indicată doar în cazurile în care nu există hematocel (hidrocelul este considerat o indicație pentru intervenție chirurgicală) și datele examenului fizic nu sunt informative.

Pe scurt, putem concluziona că ecografia este indicată dacă se dorește un tratament conservator, iar datele ecografice normale pot servi drept justificare pentru aceasta. De asemenea, trebuie menționat că leziunile epididimale sunt puțin sensibile la imagistica ecografică.

Informațiile obținute prin ecografie pot fi completate prin tomografie Doppler duplex, care oferă informații despre starea perfuziei testiculare, precum și capacitatea de a identifica leziunile vasculare și anevrismele false.

Ecografia și RMN-ul sunt informative pentru detectarea rupturilor subcutanate ale testiculelor. CT-ul sau RMN-ul pot oferi informații suplimentare în cazul leziunilor scrotale. Dar uneori, chiar și cu ajutorul acestor studii, este imposibil să se determine cu exactitate natura leziunilor scrotului și ale organelor acestuia și să se excludă deteriorarea testiculului. În astfel de situații, este indicată intervenția chirurgicală - revizia scrotului.

Diagnosticul diferențial al traumatismelor scrotale și testiculare

Recunoașterea luxației testiculare imediat după leziune nu este dificilă. Luxația se manifestă prin durere la locul testiculului deplasat, absența acestuia în scrot, unde se afla înainte de leziune. Palparea testiculului deplasat este puternic dureroasă. O anamneză atent colectată ajută la distingerea unei luxații testiculare vechi de retenția sau ectopia sa.

Dacă scrotul este deteriorat, poate apărea torsiunea cordonului spermatic și a testiculului, ceea ce este facilitat de un canal inghinal larg, criptorhidie falsă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul leziunilor scrotului și testiculului

Tratamentul leziunilor scrotale închise depinde de natura și gravitatea leziunii.

Tratamentul non-medicamentos al traumatismelor scrotale și testiculare

Vânătăile cu formarea de hemoragii superficiale și infiltrații hemoragice minore ale peretelui scrotului se tratează conservator. În primele ore după leziune, scrotul este imobilizat, căruia i se dă o poziție ridicată prin aplicarea unui suspensor sau a unui bandaj compresiv. Pentru răcirea locală a scrotului afectat, se folosește o compresă cu gheață învelită într-un prosop. Începând cu a 2-a-3-a zi după leziune, se utilizează proceduri termice de intensitate crescătoare: comprese încălzitoare, perne încălzitoare, sollux, băi de șezut, aplicații de parafină. Alimentarea abundentă cu sânge a scrotului promovează resorbția rapidă a hemoragiilor.

Dacă există doar un hematocel fără ruptură testiculară, atunci tratamentul conservator este posibil dacă hematocelul nu depășește volumul testiculului contralateral de 3 ori. Cu toate acestea, o astfel de abordare nu poate fi considerată standard, deoarece în cazul unui hematocel mare, necesitatea unei intervenții chirurgicale întârziate (mai mult de 3 zile) și a orhiectomiei este destul de mare, chiar și în absența unei rupturi testiculare. Intervenția târzie în 45-55% din cazuri duce la necesitatea orhiectomiei, iar factorii care contribuie la aceasta sunt durerea și infecția. Opinia contrară celei de mai sus: intervenția chirurgicală precoce face posibilă salvarea testiculului în peste 90% din cazuri și reducerea duratei spitalizării.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor scrotului și testiculului

În cazul traumatismelor închise ale scrotului și organelor sale, recent au predominat metodele conservatoare de tratament. În același timp, tacticile chirurgicale active sunt în prezent recunoscute ca fiind mai preferabile decât tacticile de așteptare. După cum arată experiența clinică, intervenția chirurgicală mai devreme (în primele ore și zile după leziune) este cea mai eficientă modalitate de a păstra viabilitatea și funcția țesuturilor testiculare și contribuie la recuperarea rapidă a pacientului în comparație cu tacticile de așteptare.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical precoce, adică în primele ore și zile după leziune, sunt: ruptura testiculului, hemoragii superficiale extinse ale corpului scrotului; infiltrarea hemoragică a scrotului; hemoragii profunde, în special cu creșterea rapidă a acestora și combinarea cu durere severă, greață, vărsături, șoc; luxații închise ale testiculului după o încercare nereușită de reducere fără sânge, torsiunea cordonului spermatic. În favoarea tratamentului chirurgical se află prezența îndoielilor că afectarea scrotului și a organelor sale este mai gravă decât o simplă vânătaie.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în stadiile ulterioare sunt hematoamele scrotale nerezolvabile pe termen lung. Practic nu există contraindicații pentru intervenția chirurgicală în cazul leziunilor închise izolate ale scrotului și ale organelor sale.

În cazul traumatismelor combinate severe, chirurgia scrotală poate fi efectuată ca procedură de linia a doua. Pregătirea preoperatorie este standard. Blocarea cordonului spermatic cu trimecaină, procaină (novocaină) este indicată pentru durerea severă și șocul cauzate de deteriorarea testiculului și a apendicelui său. Măsurile standard anti-șoc sunt luate concomitent. În cazul hemoragiilor extinse ale scrotului, blocarea se efectuează prin infiltrarea cordonului spermatic în canalul inghinal cu o soluție de trimecaină, procaină (novocaină). În cazul leziunilor închise izolate ale scrotului și organelor sale, intervențiile chirurgicale pot fi efectuate sub anestezie locală de infiltrare în combinație cu anestezie de conducere.

În funcție de deteriorarea existentă, se efectuează următoarele:

• îndepărtarea hematoamelor superficiale și profunde și oprirea definitivă a sângerării;
• revizia organelor scrotale, îndepărtarea țesuturilor evident neviabile ale testiculului, a apendicelui și a membranelor acestuia;
• aplicarea de suturi de catgut pe tunica albuginea a testiculului, rezecția testiculului, îndepărtarea acestuia, ependimectomia;
• coborârea testiculului în scrot și fixarea acestuia în caz de luxație, derularea cordonului spermatic și fixarea testiculului într-o poziție normală în caz de torsiune a cordonului spermatic:
• sutura sau ligatura canalului deferent.

În caz de ruptură a tunicii albuginee a testiculului, țesutul parenchimatic proeminent este secționat de țesutul sănătos, iar tunica albugineea este suturată cu fire absorbabile. Membrana vaginală este suturată peste testicul și în interiorul acesteia se instalează un mic tub de drenaj (0,5-0,6 cm în diametru), care este scos prin partea inferioară a scrotului. În cazul plăgilor scalpate ale scrotului, testiculele sunt plasate temporar sub pielea coapsei sau a zonei suprapubiene. În cazul leziunilor deschise, trebuie prescrise antibiotice cu spectru larg.

În majoritatea cazurilor, este imposibil să se efectueze o intervenție chirurgicală reconstructivă atunci când cordonul spermatic este deteriorat sau testiculul este rupt. Prin urmare, se poate utiliza o abordare de tip „așteptare și observare”, în special atunci când ambele testicule sunt deteriorate, deoarece particularitățile alimentării cu sânge a scrotului și a organelor sale, dezvoltarea vaselor colaterale în unele cazuri poate asigura viabilitatea testiculului deteriorat și a apendicelui său atunci când cordonul spermatic este rupt. De regulă, scrotul și organele sale sunt rupte din cauza lucrului neglijent cu mecanisme rotative în acțiune. În majoritatea cazurilor, deteriorarea testiculelor într-o astfel de leziune este totală și nu permite intervenția chirurgicală reconstructivă. Cazurile care pot necesita microchirurgie includ amputările intenționate ale scrotului și testiculelor de către persoane cu boli mintale. Dacă testiculele sunt intacte, se poate face o încercare de revascularizare microchirurgicală a acestora în următoarele ore după leziune.

În caz de luxație testiculară, dacă nu există alte leziuni grave și testiculul nu este modificat în timpul palpării, pacientului i se administrează anestezie intravenoasă pentru a îmbunătăți starea și a ameliora durerea. Folosind mișcări ușoare de masaj, este necesar să se încerce împingerea testiculului înapoi în scrot. Dacă acest lucru nu are succes sau dacă există îndoieli cu privire la integritatea structurală a testiculului, pacientul trebuie dus în sala de operație pentru o revizie de rutină, în timpul căreia se restabilește integritatea testiculului și acesta este mutat în scrot.

Astfel, în cazul luxației testiculare, se indică mai întâi repoziționarea închisă a testiculului dislocat, iar dacă aceasta este ineficientă, se efectuează revizia deschisă, în timpul căreia se efectuează orhiopexie sau (dacă organul este neviabil) orhiectomie. S-a dovedit că, chiar și în cazul luxației bilaterale, orhiopexia nu duce la deteriorarea parametrilor spermatozoizilor.

Toate operațiile pentru traumatisme testiculare se încheie cu drenajul plăgii și bandajarea acesteia, conferind scrotului o poziție ridicată. Cea mai gravă complicație a leziunilor închise este gangrena scrotului.