Durerea în polineuropatia diabetică

Diabetul zaharat este o complicație frecventă a diabetului zaharat. Cele mai frecvente variante de deteriorare a sistemului nervos periferic la diabet zaharat sunt polineuropatiile senzoriale distal-senzoriale și senzorimotorii. Aceleași forme de polineuropatie sunt adesea însoțite de sindromul durerii. Polineuropatia diabetică este cea mai frecventă cauză a durerii neuropatice. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Epidemiologie

Conform celor mai mulți autori, incidența sindromului durerii la polineuropatia diabetică atinge 18-20%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patogeneza

Mecanismele patogenetice ale dezvoltării polineuropatiei diabetice sunt complexe și multifactoriale. Hiperglicemia se datorează diabetului zaharat, tulburări metabolice astfel de cauze ca acumularea intracelulară de sorbitol, Glicozilarea excesivă de proteine, stresul oxidativ, poate perturba în mod semnificativ structura si functia de neuroni. Celulele endoteliale sunt de asemenea deteriorate, ceea ce duce la disfuncții microvasculare. Dezvoltând ca urmare a hipoxiei și a ischemiei, activează și mai mult procesele de stres oxidativ și leziuni ale nervilor. Un mecanism patogenetic important pentru dezvoltarea polineuropatiei diabetice este, de asemenea, considerat o deficiență a factorilor neurotrofici.

În ceea ce privește mecanismele de dezvoltare a durerii în polineuropatia diabetică, principalul factor este deteriorarea fibrelor senzoriale fine care oferă sensibilitate la durere. Mecanismele importante sunt mecanismele sensibilizării periferice și centrale, generarea de impulsuri din focarele ectopice ale nervilor afectați, exprimarea excesivă a canalelor de sodiu etc.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Simptome durere la polineuropatia diabetică

Sindromul de durere în polineuropatia diabetică este caracterizat printr-o combinație de fenomene senzoriale pozitive și negative. Tulburări tipice - un sentiment de furnicături și amorțeală la nivelul picioarelor și picioarelor, intensificându-se noaptea. În același timp, pacienții pot avea dureri ascuțite, tragice, pulsatorii și arsuri. La unii pacienți, se observă alodinie și hiperestezie. Toate tulburările de mai sus sunt atribuite simptomelor senzoriale pozitive ale durerii neuropatice. Simptomele negative includ durerea și hipoestezie de temperatură, care în stadiile inițiale ale bolii moderat exprimate și sunt situate în porțiunile distale ale membrelor inferioare, dar progresia extinde proximal și pot apărea pe mâini. Reflexele tendonului, ca regulă, sunt reduse, iar slăbiciunea musculară este limitată la mușchii piciorului.

Mai rar, durerea poate apărea cu neuropatie diabetică asimetrică, cauzată de procesul vasculitic în epineuriu. Această formă se dezvoltă de obicei la vârstnicii cu diabet zaharat slab (adesea chiar nediagnosticat). Durerea apare în partea inferioară a spatelui sau în regiunea articulației șoldului și se extinde pe picior pe o parte. În acest caz, rețineți slăbiciunea și pierderea în greutate a mușchilor șoldului, pelvisului din aceeași parte. Recuperarea este de obicei bună, dar nu întotdeauna completă.

Diabetic radiculopatia toraco-lombară este caracterizată de durere în combinație cu hiperestezie cutanată și hipestezie în zona de inervație a rădăcinilor afectate. Această formă de polineuropatie diabetică se dezvoltă adesea la pacienții vârstnici cu o istorie lungă de diabet zaharat și, de regulă, tinde să încetinească recuperarea funcțiilor.

Cu o creștere accentuată a concentrației de glucoză din sânge (cetoacidoză), se poate dezvolta neuropatie dureroasă acută, manifestată prin durere severă de arsură și scădere a greutății corporale. Foarte pronunțată alodinie și hiperalgezie, iar deficitele senzoriale și motorii sunt minime.

Tratament durere la polineuropatia diabetică

Tratamentul polineuropatiei diabetice implica 2 directii - reducerea sindromului durerii (tratament simptomatic) și restabilirea funcției nervului afectat (terapia patogenetic). In acest ultim caz, acidul tioctic, benfotiamină, factori de creștere a nervilor, reductazei, protein kinaza C et al. Terapia patogenetic este critica si in mare masura determina prognosticul, dar în același timp, nu este de obicei însoțită de o ameliorare clinică rapidă (necesită cursuri repetate de lungă durată ) și are un efect redus asupra durerii, care este adesea un factor principal de reducere a calității vieții pacienților. De aceea, la pacienții cu sindrom de durere paralel un tratament simptomatic care vizează ameliorarea durerii neuropatice.

Pentru ameliorarea durerii neuropatice în polineuropatia diabetică folosind diferite metode non-farmacologice (decompresia chirurgicala a nervului peronier, terapia cu laser, acupunctura, terapia magnetică, biofeedback, electroneurostimulation transcutanata), dar eficacitatea lor până în prezent rămâne nedovedită, deci un tratament de baza este de medicatie - antidepresive, anticonvulsivante, opioide și anestezice locale. Trebuie subliniat faptul că simple analgezice și AINS nu sunt eficiente pentru durerea neuropată.

• De la amitriptilina antidepresive mai eficiente (25-150 mg / zi). Recomanda începerea tratamentului cu o doză mică (10 mg / zi), care a fost crescută treptat. În același timp, în plus față de blocarea recaptării norepinefrinei și serotoninei, amitriptilină (și alte antidepresive triciclice) blochează receptorii postsinaptici-m colinergică și alfa1-adrenoreceptori și receptorii gistaminovge, rezultând într-un număr de efecte nedorite (uscăciunea gurii, tahicardie sinusală, constipație, retenție urinară, confuzie, tulburări de memorie, somnolență, hipotensiune ortostatică, amețeală). Antidepresive triciclice trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu boli de inima, glaucom, retenție urinară, sau tulburări vegetative. La pacienții vârstnici, acestea pot provoca un dezechilibru și tulburări cognitive. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei au mai puține efecte secundare, dar studiile clinice efectuate la pacienți cu durere neuropatică polineuropatiei diabetice (fluoxetina, paroxetina) au demonstrat doar o eficacitate limitată. În ultimii ani, sa dovedit eficacitatea altor clase de antidepresive, cum ar fi venlafaxină, și duloxetina.
• Eficacitatea anticonvulsivante prima generație în tratamentul durerii neuropatice asociate cu capacitatea lor de a bloca canalele de sodiu și inhibă activitatea ectopică în neuronii senzoriali presinaptici. Când dureros polineuropatia diabetică formă carbamazepină eficace în 63-70% din cazuri, dar dacă este aplicată adesea au efecte secundare nedorite (amețeli, diplopie, diaree, tulburări cognitive). Un număr de studii au demonstrat un efect pozitiv atunci când se utilizează fenitoină și acid valproic. Experiența cu polineuropatia diabetică a anticonvulsivanților din a doua generație ca un întreg este foarte limitată. Datele privind eficacitatea topiramatului, oxcarbazepinei, lamotriginei sunt puține și contradictorii. Rezultate fiabile au fost obținute cu privire la gabapentin și pregabalin. Eficacitatea pregabalinului în tratamentul durerii neuropatice la adulți este demonstrată în 9 studii clinice controlate (durata admiterii - până la 13 săptămâni). Mecanismul de acțiune al gabapentinei și pregabalinului se bazează pe legarea la o subunitate de ₂ sigma a potențialului canalelor de calciu dependente ale neuronilor periferici senzoriali. Aceasta conduce la o reducere a intrării calciului în neuron, reducând astfel activitatea ectopică și eliberarea de mediatori ai durerii majore (glutamat, noradrenalina si substanta P). Ambele medicamente au o tolerabilitate bună. Cele mai frecvente efecte secundare sunt amețelile (21,1%) și somnolența (16,1%). Pe baza studiilor clinice randomizate efectuate, sunt sugerate recomandări practice pentru utilizarea acestor medicamente în tratamentul sindroamelor durerii neuropatice. Gabapentinul trebuie prescris la o doză de 300 mg pe zi și la o creștere treptată până la 1800 mg / zi (dacă este necesar - până la 3600 mg pe zi). Pregabalin, spre deosebire de gabapentin, are o farmacocinetică liniară, doza inițială este de 150 mg / zi, dacă este necesar, doza după o săptămână poate fi crescută la 300 mg pe zi. Doza maximă este de 600 mg pe zi.
• Posibilitățile de utilizare a opioidelor sunt limitate datorită riscului de apariție a complicațiilor periculoase, precum și a dependenței psihice și fizice. De aceea, nu au găsit o aplicare largă în tratamentul polineuropatiei diabetice dureroase. În două studii randomizate controlate, eficacitatea tramadolului (400 mg / zi) a fost dovedită, medicamentul a redus semnificativ durerea și creșterea activității sociale și fizice. Tramadol are afinitate scăzută pentru receptorii mu opioizi și este, de asemenea, un inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei. Potrivit mai multor cercetători, probabilitatea abuzului de tramadol este mult mai mică decât alte opioide. Cele mai frecvente efecte secundare sunt amețeli, greață, constipație, somnolență și hipotensiune ortostatică. Pentru a reduce riscul de efecte secundare și de dependență, tramadolul trebuie început cu doze mici (50 mg 1-2 ori pe zi). Dacă este necesar, doza este crescută la fiecare 3-7 zile (doza maximă este de 100 mg de 4 ori pe zi, pentru pacienții vârstnici - 300 mg pe zi).
• Datele clinice privind utilizarea anestezicelor locale (plasture cu lidocaină) în durerea diabetică neuropatică sunt limitate la studii deschise. Trebuie avut în vedere faptul că aplicarea locală a anestezicelor poate reduce durerea numai la locul de aplicare, adică utilizarea lor este recomandabilă la pacienții cu o mică zonă de durere. Evident, pentru recomandări mai precise privind utilizarea anestezicelor locale, sunt necesare studii suplimentare controlate. Capsaicina este un anestezic local obținut din păstăi de ardei roșu fierbinte sau ardei iute. Se crede că mecanismul acțiunii capsaicinei se bazează pe epuizarea stocurilor de substanță P în terminalele nervilor senzori periferici. Într-un studiu, aplicarea locală a capsaicinei (în decurs de 8 săptămâni) a permis reducerea severității durerii cu 40%. Trebuie remarcat faptul că, odată cu prima aplicare a capsaicinei, durerea este adesea intensificată. Cele mai frecvente efecte secundare sunt roșeață, senzație de arsură și furnicături la locul de aplicare a capsaicinei. În general, luând în considerare criteriile medicamentelor bazate pe dovezi ca medicamente de primă linie pentru tratamentul durerii în cazul polineuropatiei diabetice, pot fi recomandate gabapentina sau pregabalinul. Pentru medicamentele de pe linia a doua, pot fi incluse antidepresive (duloxetină, amitriptilină) și tramadol. Experiența practică arată că, în unele cazuri, polifarmația rațională este adecvată. În acest sens, combinația cea mai acceptabilă a unui anticonvulsiv (gabapentin sau pregabalin), antidepresive (duloxetină, venlafaxină sau amitriptilină) și tramadolul.

Profilaxie

Condiția principală pentru prevenirea dezvoltării polineuropatiei este considerată normoglicemie, dar nu poate fi realizată în toate cazurile, prin urmare, boala, de regulă, are un curs progresiv. 

[40], [41], [42], [43], [44]