Diagnosticarea esofagului Barrett

Până în prezent, diagnosticarea la timp a esofagului Barrett a prezentat dificultăți semnificative.

În unele cazuri, la examinarea pacienților cu esofag Barrett, se efectuează manometria esofagiană, care permite detectarea unei scăderi a presiunii în sfincterul esofagian inferior. Capacitățile scanării endoscopice cu ultrasunete a esofagului în diagnosticarea esofagului Barrett nu sunt încă clare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul endoscopic al esofagului Barrett

Printre metodele obiective de diagnosticare a esofagului Barrett, esofagoscopia cu esofagobiopsie țintită a membranei mucoase ocupă în prezent un loc semnificativ. Conform studiilor endoscopice, culoarea membranei mucoase a esofagului depinde în mare măsură de intensitatea iluminării sale, cu toate acestea, membrana mucoasă a esofagului neschimbată este adesea palidă, cu o ușoară nuanță roz; pliurile de dimensiuni medii se îndreaptă bine atunci când esofagul este umplut cu aer.

După cum au arătat observațiile noastre, esofagul Barrett este cel mai probabil detectat pe baza examinării vizuale cu ajutorul unui endofibroscop în următoarele cazuri:

• în prezența unei colorații mai mult sau mai puțin roșiatice sau roz aprins a membranei mucoase a secțiunii terminale a esofagului, de lungime variabilă, în direcția proximală la 2-4 cm de rozeta cardiei, sub forma unei secțiuni continue, mai mult sau mai puțin circulare, a membranei mucoase sau sub formă de „limbi” roșiatice de lungime variabilă, similare ca colorație, localizate proximal de rozeta cardiei și mai departe în direcția proximală, scăzând treptat în dimensiuni transversale, între care și proximal este vizibilă o membrană mucoasă palidă, neschimbată a esofagului, cu o suprafață lucioasă;
• în prezența unui ulcer esofagian, înconjurat de o margine de mucoasă roșiatică sau roz, a cărei lățime poate varia pe fundalul unei suprafețe palide și lucioase a mucoasei esofagiene;
• Pe măsură ce afecțiunea se schimbă, epiteliul devine din ce în ce mai rozaliu-roșiatic (mai târziu roșu) și apare o membrană mucoasă „catifelată” și laxă.

În astfel de cazuri, limita dintre membranele mucoase ale diferitelor structuri este ușor de distins (în special în absența unor modificări inflamatorii pronunțate). O combinație a simptomelor de mai sus este posibilă.

Se obișnuiește să se facă distincția între segmentele lungi și scurte ale „limbilor” epiteliului metaplazic al secțiunii terminale a esofagului, respectiv, în direcția proximală de la rozeta cardiei mai mult de 3 cm și mai puțin. La pacienții cu „limbi” roșii lungi ale mucoasei esofagiene, conform datelor pH-metrice, se detectează mai des hipersecreția de acid secretat de stomac, iar la pacienții cu „limbi” scurte - formarea redusă sau normală de acid în stomac.

În general, semnele descrise mai sus trebuie tratate cu o oarecare precauție. Am observat în repetate rânduri că, în cazul tratamentului cu succes al pacienților, aceste „limbi” la unii pacienți au dispărut destul de repede (adesea în 3-4 săptămâni); în astfel de cazuri, examinarea histologică a materialului bioptic nu a arătat nici ea date în favoarea esofagului Barrett. Prin urmare, doar observarea pe termen lung a pacienților în timpul tratamentului și efectuarea mai multor esofagogopsii țintite ne vor permite să stabilim sau să excludem prezența unei astfel de afecțiuni precum esofagul Barrett.

Limita dintre epiteliul columnar simplu al stomacului și epiteliul scuamos stratificat al esofagului, așa-numita linie Z, este oarecum „deplasată” în direcția proximală la unii pacienți. Prin urmare, detectarea epiteliului gastric în secțiunea terminală a esofagului la acești pacienți, la mai puțin de 2 cm proximal de linia Z, nu este încă un indicator al prezenței esofagului Barrett. Opinia unor cercetători cu privire la oportunitatea efectuării unor esofagobiopsii circulare multiple țintite ale membranei mucoase în cazul suspiciunii de esofag Barrett (cel puțin 4 fragmente la o distanță de aproximativ 2 cm unul de celălalt) la 2-4 cm proximal de marginea superioară a pliurilor gastrice, care sunt de obicei clar vizibile prin endofibroscop, este destul de justificată. Doar detectarea celulelor caliciforme în epiteliul columnar metaplazic localizat în secțiunea distală a esofagului poate servi drept criteriu convingător pentru prezența esofagului Barrett.

Imaginea endoscopică a mucoasei esofagiene în esofagita de reflux la pacienții cu reflux gastroesofagian (BRGE) este destul de variabilă. Acest lucru se datorează în mare măsură stării pacienților în timpul endoscopiei și capacității endoscopistului de a descrie modificările detectate în mucoasa esofagiană, prezenței multor clasificări ale BRGE, ale căror etape individuale diferă adesea semnificativ unele de altele. Imaginea endoscopică a stării mucoasei esofagiene depinde, conform observațiilor noastre, de intensitatea și prevalența modificărilor inflamatorii difuze, prezența eroziunilor, ulcerelor și/sau stricturilor esofagiene, severitatea acestora (inclusiv la același pacient în perioada de ameliorare și/sau deteriorare a stării sale), precum și de iluminarea mucoasei în timpul examinării endoscopice a pacienților. În unele cazuri, semnele endoscopice ale esofagitei pot include umflarea mucoasei esofagiene cu focare de hiperemie (inclusiv sub formă de pete roșii de diferite dimensiuni și lungimi); în cazul esofagitei mai severe, pe fondul unui strat superficial albicios (necroză), sunt vizibile dungi hiperemice de lățime inegală și direcționate longitudinal; În cazul esofagitei moderate, pot fi vizibile fire (dungi) albe de dimensiuni inegale, printre care sunt clar vizibile leziuni mai semnificative ale mucoasei esofagiene; în cazul esofagitei severe, se manifestă necroză alb-gri a mucoasei, cu sau fără îngustarea lumenului esofagian. În cazuri mai severe, mucoasa esofagiană poate fi acoperită cu o pseudomembrană necrotică „punctă” care se îndepărtează ușor, sub care este expusă o suprafață care sângerează. Astfel de modificări ale mucoasei esofagiene sunt foarte asemănătoare cu modificările patologice care apar în colita ulcerativă.

Extinderea metaplaziei în esofagul Barrett este direct proporțională cu timpul în care pH-ul esofagian este mai mic de 4. Cu toate acestea, nu este clar dacă terapia anterioară de inhibare a acidității afectează extinderea esofagului Barrett diagnosticat anterior.

Pe baza rezultatelor unui studiu al bazei de date computerizate a Departamentului Veteranilor de Război și a unor pacienți selectați prospectiv cu esofag Barrett, tratați anterior cu medicamente inhibitoare de aciditate înainte de detectarea esofagului Barrett, și pacienți care nu au primit o astfel de terapie, conform datelor endoscopice de comparare a lungimii esofagului Barrett, s-a stabilit că lungimea medie a acestuia la momentul diagnosticului primar a fost de 4,4 cm. Dintre acești pacienți, 139 (41%) au fost tratați anterior cu antagoniști ai receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni (41 de pacienți au fost tratați cu ambele medicamente), iar 201 pacienți (59%) nu au luat niciunul dintre aceste medicamente înainte de detectarea esofagului Barrett. Lungimea medie a esofagului Barrett a fost semnificativ mai scurtă la pacienții tratați anterior cu inhibitori ai pompei de protoni (3,4 cm) sau inhibitori ai pompei de protoni în combinație cu antagoniști ai receptorilor histaminici H2 (3,1 cm) comparativ cu pacienții care nu au primit niciuna dintre terapiile medicamentoase menționate mai sus (4,8 cm). Pe baza studiului, autorii sugerează că utilizarea terapiei inhibitoare de aciditate este asociată cu lungimea anterioară posibilă a esofagului Barrett nou diagnosticat în cazul refluxului gastroesofagian. Acest fapt nu depinde de anul diagnosticului (1981-2000) sau de parametrii demografici ai pacienților (vârstă, sex, etnie, prezența metaplaziei intestinale). Cu toate acestea, pentru a confirma datele obținute, autorii acestui raport consideră necesară efectuarea unor studii suplimentare.

În timpul esofagoscopiei, apar anumite dificultăți în efectuarea unei esofagobiopsii țintite (peristaltism crescut al esofagului, reflux gastroesofagian pronunțat, dimensiuni mici ale lingurițelor de biopsie, care permit obținerea doar a unei cantități mici de material pentru examenul histologic, comportament agitat al pacientului).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul diferențial al esofagului Barrett

Atunci când se efectuează diagnosticul diferențial al mucoasei esofagiene nemodificate, considerată caracteristică esofagului Barrett, este necesar să se țină cont de faptul că, chiar și în condiții normale, mucoasa stomacului la unii pacienți este oarecum deplasată spre partea distală a esofagului, prin urmare, detectarea la acești pacienți a unui epiteliu de culoare similară cu epiteliul gastric nu este încă un indicator al prezenței esofagului Barrett (în astfel de cazuri, pentru a clarifica diagnosticul, este recomandabil să se efectueze biopsii multiple țintite cu examinare histologică ulterioară a fragmentelor mucoase obținute).

S-a observat o neuniformitate frecvent întâlnită („puncte false”) a amplasării zonelor de metaplazie și displazie pe membrana mucoasă a esofagului, drept urmare, în unele cazuri, biopsia nu se efectuează pe aceste zone. Atunci când se obțin fragmente mici din membrana mucoasă în timpul biopsiei, apar adesea dificultăți în interpretarea acestora.

La evaluarea materialului bioptic, așa cum au arătat observațiile, este necesar să se diferențieze transformarea neoplazică de modificările reactive și regenerative ale membranei mucoase. În cazurile îndoielnice, se propune să se distingă o astfel de displazie ca fiind „nedefinită” în contrast cu displazia de nivel înalt și scăzut și, bineînțeles, să se ia acești pacienți sub observație dinamică.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]