Diagnosticul clinic al osteoartritei

Progresele semnificative în înțelegerea fiziopatologiei și evoluției osteoartritei au condus nu numai la îmbunătățirea diagnosticului bolii, ci și la o reevaluare a metodologiei și metrologiei efectuării studiilor clinice privind osteoartroza. Diagnosticul clinic al osteoartritei este dificil. Acest lucru se datorează unui număr de factori:

• deseori boala asimptomatica
• disocierea între imaginea radiologică și manifestarea clinică,
• frecvența inconsistenței dintre artroscopie și raze X ale articulațiilor afectate,
• lipsa markerilor biologici fiabili ai metabolismului cartilajului, care reflectă progresia osteoartritei și are o valoare prognostică,
• individual pentru fiecare localizare a criteriilor de evaluare a osteoartritei (mâini, genunchi, șold etc.), dar împreună nu sunt potrivite pentru formele generalizate de osteoartrită.

În legătură cu apariția pe piața farmaceutică a noilor medicamente pentru tratamentul osteoartritei și a unui număr mare de publicații cu rezultatele studiilor controlate, a devenit necesară elaborarea unor criterii unificate de eficacitate. Lista de indicatori care ar putea fi incluse în protocolul unui studiu clinic de osteoartroză este destul de mare. Acești indicatori pot fi împărțiți în: subiecți (indicatori ai durerii, capacitate funcțională, calitatea vieții) și obiectiv - caracterizarea progresiei bolii (în funcție de raze X, RMN, artroscopie, ultrasunete, scanare radioizotopică, markeri biologici).

[1], [2], [3], [4]

Durerea

Cel mai adesea, pentru evaluarea sindromului durerii la pacienții cu osteoartroză, se utilizează o scală vizuală a durerii (Huskisson) și o scală Likert. Rezultatele numeroaselor studii au demonstrat că sunt foarte informative. Primul este o linie dreaptă verticală sau orizontală cu o lungime de 10 cm (0 cm - fără durere, 10 cm - cea mai pronunțată durere), a doua este aceeași linie dreaptă pe care scorurile durerii sunt de la 0 (fără durere) până la 5 (cea mai pronunțată durere ). Variantele scalelor analogice "clasice" - scala analogică cromatică și altele - sunt rareori utilizate în studiile clinice de osteoartrită. Deoarece durerea este un simptom subiectiv, pacientul trebuie să ia notă de gravitatea sa la scara corespunzătoare.

[5], [6], [7], [8]

Dimineata rigiditate

Dimineata rigiditate la pacientii cu osteoartrita este un simptom variabil; în comparație cu pacienții cu poliartrită reumatoidă, durata sa este mult mai scurtă (nu mai mult de 30 de minute). Prin urmare, este mai puțin importantă în evaluarea stării unui pacient cu osteoartrită decât, de exemplu, durerea articulațiilor. N. Bellamy și WW Buchanan (1986) au sugerat că pacienții cu osteoartrită înșiși evaluează importanța acestui simptom. Majoritatea pacienților au găsit rigiditate dimineața un simptom moderat important. Având în vedere durata scurtă a acestui simptom, se recomandă să se evalueze mai degrabă gravitatea sa decât durata (spre deosebire de artrita reumatoidă). Pentru a facilita evaluarea, scalele analogice sunt adaptate pentru indicatorul rigidității dimineții.

[9], [10], [11]

Timp de călătorie 50 de picioare

Acest indicator este aplicabil numai în studiul pacienților cu osteoartrita articulațiilor membrelor inferioare. Rezultatele unui studiu realizat de N. Bellamy și WW. Buchanan (1984), a aratat ca, chiar si la pacientii cu gonartroza și coxartroza această cifră puține informații, deci utilizați parametrul timp care trece de 50 de picioare în studiile clinice la pacientii cu osteoartrita este îndoielnică.

E timpul să urcăm scările

Similar cu indicatorul precedent, timpul pentru alpinism este aplicabil numai în cazul în care articulațiile membrelor inferioare sunt afectate. Standardele nu sunt definite pentru aceasta (de exemplu, numărul necesar de pași). În plus, o serie de boli asociate ( boli cardiovasculare, boli ale sistemului nervos ) pot afecta semnificativ performanța testului. Astfel, folosirea indicatorului timpului de urcare a scărilor în osteoartrită este de asemenea impracticabilă.

Determinarea domeniului de mișcare

Determinarea gamei de mișcări la pacienții cu osteoartrită este aplicabilă numai articulației genunchiului. O gamă limitată de mișcări ale articulației genunchiului poate reflecta nu numai modificările cartilajului articular, dar și în capsula articulară, mușchii periarticulari, ligamentele. Când membrul este îndoit la genunchi, poziția relativă a axelor oaselor femurale și tibiale se modifică astfel încât goniometrul mecanic standard să nu poată măsura corect unghiul. Cu toate acestea, un specialist bine instruit poate măsura corect unghiurile de flexie și extensie în articulația genunchiului, caz în care acest test poate fi inclus în protocolul de studiu. Trebuie remarcat faptul că în studiile clinice sa constatat o diferență statistic semnificativă în cantitatea de mișcare din articulația genunchiului dintre pacienții care au primit tratament activ (AINS) și placebo.

[12], [13], [14], [15], [16]

Distanțarea spațiilor

Distanța dintre glezne la diluția maximă a membrelor inferioare. Acest test, care caracterizează volumul de reducere a articulației șoldului, poate fi destul de informativ, dacă este efectuat de un specialist calificat. Informativitatea sa a fost demonstrată în studiile privind eficacitatea AINS la pacienții cu coxartroză. Cu toate acestea, ca și alți indicatori ai geometriei articulațiilor, acest test nu este recomandat pentru utilizare în studiile clinice.

[17], [18], [19]

Distanța dintre condylele femurale mediane

Distanța dintre condylele femurale mediane la diluția maximă a extremităților inferioare - un test multidimensional care caracterizează volumele de adducție și rotația exterioară în articulațiile șoldului și cantitatea de flexie din genunchi - poate fi informativă numai dacă este efectuată de un specialist instruit. Similar cu conținutul informațional anterior al acestui indicator a fost demonstrat într-un studiu clinic privind utilizarea AINS în osteoartrita. Necesitatea includerii acestui test în protocolul de studiu este discutabilă.

Doyle Index

Indexul Doyle este un index adaptat Richie, conceput special pentru artrita reumatoidă și osteoartrită. Metoda de testare include o evaluare a sensibilității articulațiilor în timpul palpării și a mișcărilor în ele, precum și o evaluare a umflării articulațiilor. Din motive necunoscute, el nu a stârnit interesul reumatologilor, nimeni nu și-a definit conținutul informațional. Este posibil ca, după studii suplimentare, indicele Doyle să fie recomandat pentru includerea în protocolul de studii clinice a pacienților cu osteoartrită generalizată.

[20], [21], [22], [23], [24],

Evaluarea umflăturilor articulare

Evaluarea umflării articulațiilor este controversată, deoarece la pacienții cu osteoartrită se poate datora nu numai umflarea țesuturilor moi, ci și creșterii țesutului osos. În primul caz, pe fondul tratamentului, putem aștepta dinamica indicatorilor relevanți, în al doilea - nr. În ciuda faptului că măsurarea circumferinței articulațiilor în centimetri a fost inclusă în protocolul mai multor studii, conținutul informațional al acestui test este limitat și depinde de gradul de pregătire al cercetătorului. Măsurarea circumferinței se aplică numai articulațiilor genunchiului și încheieturii mâinii. În primul caz, puteți folosi o bandă standard de centimetru, în al doilea - inele speciale din plastic sau din lemn de diferite mărimi. Chiar și în studiile clinice în care experiența utilizării acestui test este mult mai mare, este rareori inclusă în protocolul de studiu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Evaluarea rezistenței carpatice

Evaluarea rezistenței carpatice utilizând un dinamometru pneumatic este rareori inclusă în protocoalele de studiu pentru osteoartrită, probabil deoarece aceste studii se concentrează rareori pe osteoartrita mâinilor. Acest test, desigur, trebuie să fie efectuat de un cercetător special instruit. Prin prinderea dinamometrului I și II cu degetele, este posibilă evaluarea separată a primei articulații carpale-metacarpiale a mâinii pacientului cu osteoartrită. Complexitatea interpretării dinamicii indicele forței carpatice reduce valoarea testului pentru studii clinice.

[32], [33], [34]

Administrare analgezică

La evaluarea eficienței medicamentelor simptomatice utilizate în tratamentul osteoartritei, principalul criteriu este durerea articulațiilor. În astfel de cazuri, pentru o evaluare suplimentară a dinamicii durerii, se utilizează un indicator al analgezicelor. Paracetamolul este de obicei folosit pentru acest lucru. Împreună cu medicamentul studiat, pacientul este recomandat să ia paracetamol cu umplerea obligatorie a unui jurnal special conceput, dacă este necesar. Pentru o evaluare suplimentară a efectului asupra sindromului durerii a medicamentelor care nu se află în grupul simptomatic (de exemplu, chondroprotectorii), puteți utiliza AINS în loc de paracetamol și apoi recalculați doza administrată la echivalentul diclofenacului. Având în vedere incidența mai mare a efectelor secundare în numirea AINS, ar trebui să se acorde în continuare preferință paracetamolului. Pentru a obiectifica tratamentul analgezicelor, sunt create containere speciale cu un microcip amplasat în capac, care înregistrează numărul de deschideri ale recipientului.

Dozele de AINS echivalente cu 150 mg diclofenac (Recomandări ale Ministerului Sănătății din Franța pentru efectuarea studiilor clinice de osteoartrită

NPVP	Doza echivalentă cu 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Evaluare generală

Această metodă poate fi estimată:

• eficiența tratamentului
• toleranța la tratament,
• capacitatea funcțională a pacientului,
• severitatea durerii.

Primele trei puncte sunt evaluate independent de către medic și pacient, ultima - numai de către pacient. De obicei, evaluarea generală se efectuează pe un sistem punctual.

[37], [38]

Evaluarea sănătății

Metode pentru evaluarea stării de sănătate a pacienților cu Osteoartrita poate fi împărțită în anumite și generice. O astfel de împărțire este oarecum artificială, dar ne permite să diferențiem metodele utilizate pentru toate articulațiile în același timp (specifice) și pentru grupurile de articulații individuale (generice).

[39], [40], [41], [42]

Index WOMAC (indicele osteoartritei din Western Ontario și McMaster Universities)

Testul WOMAC este un chestionar pentru auto-completarea pacienților, constă din 24 de întrebări care caracterizează severitatea durerii (5 întrebări), rigiditatea (2 întrebări) și capacitatea funcțională (17 întrebări) a pacienților cu gonartroză și coxartroză. Este nevoie de 5-7 minute pentru a completa chestionarul WOMAC. Indicele WOMAC este un indicator foarte informativ care poate fi utilizat pentru a evalua eficacitatea tratamentului medicamentos și non-medicamentos (chirurgical, fizioterapeutic).

[43], [44], [45], [46], [47]

Indici Algofunkional (API) din Leken

M. Lequesne a dezvoltat două API - pentru osteoartrita articulațiilor genunchiului și șoldului. Testele lui Lecken reprezintă, de asemenea, chestionare pentru auto-completarea pacienților, întrebările sunt împărțite în trei grupe - durere sau disconfort, distanță maximă de mers pe jos și activitate zilnică. Întrebarea privind sfera sexuală a pacientului, care a fost inclusă de autor în chestionarul coxartrozei, nu este necesară pentru studierea eficacității medicamentelor antireumatice. Indicatorii leken au fost recomandați de EULAR ca criteriu de eficacitate în studiile clinice la pacienții cu osteoartrită (WHO, 1985) și, împreună cu indicele WOMAC, au evaluat eficacitatea așa-numitelor medicamente cu acțiune înceată (SADOA). Informațiile statistice informative și fiabile WOMAC și Leken sunt aceleași.

Algofuntional Dreiser Index

Indicele algofunking Dryzer, dezvoltat special pentru studiile clinice privind osteoartrita articulațiilor mâinilor, este un chestionar de zece puncte. Noua din zece intrebari se refera la functia articulatiilor mainilor, iar a zecea (cat de bine pacientul raspunde la strângerea de mana) reflecta severitatea sindromului de durere. Indicele Dreiser este un test relativ nou și puțin studiat, prin urmare, înainte de a determina gradul de conținut informativ și fiabilitate, este mai bine să nu îl includeți în protocolul de studiu.

[48], [49], [50], [51], [52]

Chestionarul de evaluare a sănătății

Chestionarul de evaluare a sănătății (HAQ) a fost elaborat la Universitatea Stanford de către JF Fries și colaboratorii (1980) și, prin urmare, are și un al doilea nume, chestionarul Stanford. Chestionarul este ușor de utilizat și poate fi completat de pacient în 5-8 minute fără intervenția unui medic. Întrebările din chestionar sunt împărțite în două categorii: auto-îngrijire (îmbrăcați-vă, ieșiți din pat, igiena personală etc.) și mișcare. Chestionarul este informativ și fiabil, se recomandă utilizarea acestuia pentru a evalua starea de sănătate a unui pacient cu osteoartrită generalizată.

[53], [54], [55], [56], [57]

OBIECTIVE

AIMS (scala de măsurare a impactului artritei) a fost elaborată de RF Meenan și de coautori (1980). Cele 46 de întrebări din chestionarul AIMS sunt împărțite în 9 categorii - mobilitate, activitate fizică, agilitate, rol social, activitate socială, viață de zi cu zi, durere, depresie, anxietate. G. Griffiths și coautorii au realizat un studiu comparativ al chestionarelor WOMAC, HAQ și AIMS și au găsit un avantaj mai întâi. Autorii recomandă utilizarea chestionarului WOMAC în studiile OA privind articulațiile genunchiului și / sau șoldului și chestionarele HAQ și AIMS în studiile privind osteoartrita generalizată.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Indexul funcțional de stare) dezvoltat de A.M. Jette, OL Deniston (1978), ca parte a Proiectului Pilot Geriatric Artrita. Există două versiuni ale FSI: "clasic", format din 45 de întrebări, categorii clasificate de sodiu (dependență, durere, activitate zilnică), care durează 60-90 de minute pentru a fi finalizate și o scurtă (revizuită), formată din 18 întrebări, grupate în 5 grupuri (mobilitatea generală, mobilitatea mâinilor, îngrijirea de sine, lucrul la domiciliu, contactele interpersonale), care durează 20-30 de minute pentru a umple. O caracteristică specială a FSI este participarea obligatorie a intervievatorului (doctor, cercetător) la completarea chestionarului. FSI poate fi utilizat în studiile clinice la pacienții cu osteoartroză generalizată, deși HAQ și AIMS ar trebui să fie totuși preferate.

[63]

Metode de evaluare a calității vieții

Până în prezent au fost dezvoltate mai multe metode de evaluare a calității vieții. În studiile clinice efectuate la pacienții cu osteoartrită, patru dintre acestea pot fi utilizate - Chestionarul privind starea de sănătate a formelor scurte 36 (SF-36), EuroQol, Indexul de utilități pentru sănătate și profilul de sănătate Nottingham.

Formularul SF-36 (SF-36) este format din 36 de întrebări pentru ca pacientul să se poată auto-umple în 5 minute. Formularul SF-36 și EuroQol de mai jos sunt concepute astfel încât să poată fi completate de către intervievator prin telefon sau trimise pacienților e-mail.

EuroQol (Chestionarul european al calității vieții) este alcătuit din două părți - un chestionar cu 5 întrebări în mod direct și pe DUMNEAVOASTRĂ, pe care pacientul își evaluează starea de sănătate.

Indicele de utilități pentru sănătate a fost dezvoltat special pentru pacienții cu tumori maligne. Întrebările sondajului acoperă 8 semne: vederea, auzul, vorbirea, mobilitatea, agilitatea, capacitatea cognitivă, durerea și disconfortul, emoțiile. Acest chestionar este foarte rar utilizat pentru a evalua calitatea vieții pacienților reumatici. În mod obișnuit, se preferă SF-36, mai rar - EuroQol.

Aplicația Profile de sănătate Nottingham include 38 de articole împărțite în 6 secțiuni: mobilitate, durere, somn, izolare socială, reacții emoționale, nivel de activitate. Pacientul poate completa și acest formular independent. Ca profilul anterior, profilul de sănătate Nottingham este extrem de rar utilizat în reumatologie.

[64], [65], [66], [67],

Metode de vizualizare

Proprietățile chondroprotective, care sunt definite ca "... Capacitatea de a încetini, opri sau inversa procesul degenerativ în cartilajul hialin la pacienții cu osteoartroză, nu au fost dovediți pentru nici o substanță medicinală până acum". Acest lucru se datorează în mare măsură faptului că problema de a identifica fenomenul chondroprotecției și posibilitățile în acest sens, radiografia sau metode alternative (artroscopie, RMN) nu a fost încă discutată.

Radiografie

În ultimii ani, un număr mare de publicații au apărut pe radiografia articulațiilor afectate de osteoartrita. Tehnici îmbunătățite de fotografiere, o multitudine de cantitative (măsurarea lățimii intervalului articular) și metode semi-cantitative (evaluarea în puncte, grade) pentru evaluarea radiografiilor la pacienții cu osteoartroză. Pentru majore studii controlate radiografie - tehnica de preferat imagini care pot caracteriza în mod indirect dinamica modificărilor morfologice în țesuturile articulare afectate de osteoartrita.

[68], [69], [70],

MRT

Folosind IRM in studii controlate, cu costuri ridicate și disponibilitate scăzută este limitata in osteoartrita. Mai mult decât atât, există dovezi ale concordanței doar parțiale a deteriorării cartilajului articular găsit pe RMN și artroscopie. L. Pilch și colaboratorii (1994) au descoperit erori în software-ul de calculator folosit pentru studiile volumetrice ale cartilajului articular la osteoartrită. Astfel, este necesar să se exploreze în continuare posibilitățile RMN în efectuarea studiilor clinice la pacienții cu osteoartrită.

[71], [72]

Scintigrafie

P. Dieppe și alții (1993) au confirmat capacitatea de a scintigrafiei în predicția spațiului articular în osteoartrita. Cu toate acestea, rolul său în evaluarea dinamicii modificărilor morfologice din țesuturile articulațiilor afectate în timpul studiilor clinice rămâne îndoielnic.

[73], [74], [75], [76]

Ultrasunete

SL Myers și colab (1995), in vitro au demonstrat că de înaltă frecvență US asigură măsurarea precisă a grosimii cartilajului articular uman și reproduce imaginea curentă de suprafață în plus, Ecografia este o metodă destul de accesibilă, care nu este asociată cu expunerea la radiații. Cu toate acestea, capacitatea de a determina proprietățile chondroprotective ale substanțelor medicinale utilizând ultrasunete nu a fost dovedită. Studierea ulterioară a posibilităților de ultrasunete în această direcție este necesară.

Artroscopia

Artroscopia oferă cele mai fiabile informații despre starea cartilajului articular și a țesuturilor cavității articulare. Au fost dezvoltate un număr mare de sisteme de evaluare a condroscopiei. Cu toate acestea, metoda extrem de invazivă limitează sever utilizarea sa în studiile clinice.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]