Deficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cea mai obișnuită enzimă este deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază - identificat în aproximativ 300 de milioane de persoane; în al doilea rând, o deficiență a activității piruvat kinazei, găsită la mai multe mii de pacienți din populație; Restul tipuri de defecte de enzime ale celulelor roșii din sânge sunt rare.

răspândire

Deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază este distribuit inegal în rândul populației din diferite țări: cel mai adesea găsit în rândul locuitorilor țărilor europene la Marea Mediterană (Italia, Grecia), în evreii sefarzi, precum și în Africa și America Latină. Lipsa de glucoză-6-fosfat dehidrogenază este înregistrată pe scară largă în fostele regiuni malarie din Asia Centrală și Caucaz, în special în Azerbaidjan. Este cunoscut faptul că pacienții cu malarie falciparum care au un deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, rareori uciși, deoarece eritrocitele cu deficit de enzime conținute plasmodia mai puțin malarie decât celulele sanguine roșii normale. Dintre populația rusă, o deficiență a activității de glucoză-6-fosfat dehidrogenază apare la aproximativ 2% din populație.

Deși deficitul acestei enzime se găsește peste tot, amploarea deficitului variază între diferitele grupuri etnice. Următoarele variante ale deficienței enzimei în eritrocite sunt stabilite: A ⁺, A ", B ⁺, B" și variantă Canton.

• Varianta de glucoză-6-fosfat dehidrogenază B ⁺ este normală (activitate 100% a G-b-PD), cea mai frecventă printre europeni.
• Varianta de glucoză-6-fosfat dehidrogenază B "este mediteraneană, activitatea eritrociturilor care conțin această enzimă este extrem de scăzută, adesea mai mică de 1% din normă.
• Varianta activității enzimei în eritrocite de glucoză-6-fosfat dehidrogenază A ⁺ este aproape normală (90% din activitatea din varianta B ⁺ )
• Varianta de glucoză-6-fosfat dehidrogenază A este africană, activitatea enzimei în eritrocite este de 10-15% din normă.
• Varianta de Canton de glucoză-6-fosfat dehidrogenază - printre locuitorii din Asia de Sud-Est; activitatea enzimatică în eritrocite este semnificativ redusă.

Interesant, „patologic“ variantă enzimă A „mobilitatea elektoforeticheskoy și un anumite proprietăți cinetice foarte asemănătoare cu variații normale de glucoză-6-fosfat dehidrogenază In ⁺ si A ⁺. Diferențele dintre ele se află în stabilitate. Sa constatat că , în tinere eritrocitele activitatea enzimei întruchipare un greu diferă de cea de realizare B. Cu toate acestea, în eritrocite mature imaginea se schimbă dramatic. Acest lucru se datorează faptului că perioada de înjumătățire a variantei eritrocite enzimă a de circa 5 ori (13 zile) mai puțin decât enzimele din In Rianta (62 de zile). Cu alte cuvinte , lipsa activității de glucoză-6-fosfat dehidrogenază varianta A „este rezultatul mult mai rapid decât în mod normal, denaturarea enzimei în celulele roșii din sânge.

Frecvența diferitelor tipuri de insuficiență a glucozo-6-fosfat dehidrogenazei variază în diferite țări. Prin urmare, frecvența persoanelor care răspund la hemoliză pentru efectul provocării factorilor variază de la 0 la 15%, iar în unele localități atinge 30 %.

Insuficiența de glucoză-6-fosfat dehidrogenază este moștenită în mod recesiv, legată de cromozomul X. Femeile pot fi atât homozigote (activitatea enzimatică în eritrocite este absentă), cât și heterozigotă (activitatea enzimatică este de 50%) de purtătorii defectului. La bărbați, activitatea enzimatică este de obicei sub 10%, ceea ce determină manifestări clinice severe ale bolii.

Patogeneza glucozei-6-fosfat dehidrogenazei

Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza este prima enzimă de glicoliză de fosfat de pentoză. Principala funcție a enzimei este de a restabili NADPH la NADPH, necesar pentru trecerea glutationului oxidat (GSSG) la forma redusă. Reducerea glutatiunii (GSH) este necesară pentru a lega speciile reactive de oxigen (peroxizi). Plicosofosfat glicoliza furnizează celulei energie.

Activitatea insuficientă a enzimei scade rezervele energetice ale celulei și duce la dezvoltarea hemolizei, a cărei severitate depinde de cantitatea și varianta de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. În funcție de gravitatea deficitului, se disting trei clase de variante G-6-FD. Deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază este legat de cromozomul X, este moștenit recesiv. Pacienții de sex masculin sunt întotdeauna hemizigoți, femelele sunt homozigote.

Cea mai importantă funcție a ciclului pentoze este acela de a asigura formarea suficientă a nicotinamid adenin dinucleotid fosfat redus (NADP) pentru conversia formei oxidate la glutamina redus. Acest proces este necesar pentru dezactivarea compușilor oxidanți fiziologici, cum ar fi peroxid de hidrogen, se acumulează în eritrocit. Prin reducerea nivelului de glutation redus si glucoza-6-fosfat, este necesar să-l mențină în forma sa redusă, sub influența peroxid de hidrogen, denaturarea oxidativă a proteinelor hemoglobinei și a membranei. Hemoglobina denaturata și precipitat într-un eritrocit este sub formă de incluziuni - corpurile Ehrlich-Heinz. Eritrocitele cu incluziuni eliminate rapid din circulație, fie prin hemoliza intravasculara sau vițel Heinz cu o porțiune a membranei și a hemoglobinei fagocitate de către celulele sistemului reticuloendotelial, și capătă formă eritrocit „mușcat“ (degmatsit).

Simptomele de glucoză-6-fosfat dehidrogenază

Boala poate fi detectată la un copil de orice vârstă. Există cinci forme clinice de manifestare a deficienței de glucoză-6-fosfat dehidrogenază în eritrocite.

1. Boala hemolitică a nou-născuților, care nu este asociată cu un conflict serologic (incompatibilitate cu grupul sau Rh).

Asociat cu variante de glucoză-6-fosfat dehidrogenază B (mediteraneană) și Canton.

Cele mai frecvente la nou-născuți sunt italienii, grecii, evreii, chinezii, tadjicii, uzbecii. Factorii posibili de declanșare a bolii sunt aportul de vitamina K de către mamă și copil; utilizarea în tratamentul rănilor ombilicale antiseptice sau coloranți; utilizarea de servetele tratate cu mothballs.

La nou-născuții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază în eritrocite observate hiperbilirubinemie cu semne de anemie hemolitică, dar dovezi de conflict serologic între mamă și copil este de obicei absentă. Severitatea gyerbilirubinemiei poate fi diferită, eventual dezvoltarea de encefalopatie bilirubină.

2. Anemia hemolitică cronică nonsferocitară

Se întâmplă în special în rândul locuitorilor din Europa de Nord.

Observat la adulții cu vârste mai mari de PI; creșterea hemolizei este observată sub influența infecțiilor intercurente și după administrarea medicamentelor. Din punct de vedere clinic, există o paloare moderată a pielii, ușoară iterism, ușoară splenomegalie.

3. Hemoliza intravasculară acută.

Se întâmplă la copii aparent sănătoși după ce au luat medicamente, mai puțin adesea datorită vaccinării, infecției virale, acidozelor diabetice.

În prezent, 59 de potențiali agenți hemolitici au fost identificați în deficiența de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. Grupul de medicamente care provoacă în mod necesar hemoliza include: antimalarice, preparate sulfonamide, nitrofurani.

Hemoliza intravasculară acută se dezvoltă, de regulă, după 48-96 de ore după admiterea la pacienții cu un medicament care are proprietăți oxidative.

Preparate medicamentoase care determină hemoliză la persoanele cu activitate insuficientă de glucoză-6-fosfat dehidrogenază în eritrocite

Medicamente care cauzează hemoliză exprimată clinic	Preparatele, în unele cazuri având un efect hemolitic, dar care nu provoacă hemoliză pronunțată clinic în condiții "normale" (de exemplu, în absența infecției)
Analgezice și antipiretice
acetanilidă	Fenacetina, acidul acetilsalicilic (doze mari), antipirina, aminopirina, acidul paraaminosalicilic
Medicamente anti-malarie
Pentahină, pamahină, primahină, hinocid	Hinakrin (atabrin), chinină, clorochină (delagil), pirimetamină (daraprim), plasmochină
Preparatele de sulfanilamidă
Sulfanilamidă, sulfapiridină, sulfacetamida, salazo-sulfapiridină, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil sodiu, sulfametoxazol (Bactrim)	Sulfadiazina (sulfaza), sulfatiazolul, sulfamerazina, sulfazoxazolul
medicamente pentru părinți
Furasilina, furazolidona, furadonina, furagina, furazolinul, nitrofurantoina
Sulifony
Diaminodifenilsulfonă, tiazol (Promizol)	Sulifokson
antibiotice
	Levomycetin (cloramfenicol), sarea de sodiu a novobiocinei, amfotericina B
Tuberculostatice
	Sodium para-monosalicilat (PASK-sodiu), hidrazid de acid izonicotinic, derivații și analogii săi (izoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Alte medicamente
Nafoli (naftalenă), fenilhidrazină, albastru toluidină, trinitrotoluen, neo-salvarsan, acid nadoxic (neviramonă)	Acid ascorbic, albastru de metilen, dimercaprol, vitamina K, colchicină, nitriți
Produse vegetale
	Fasole de fasole (Vicia fava), hibrida verbena, mazăre de câmp, mascul de ferigă, afine, afine

Severitatea hemolizei variază în funcție de gradul de deficit de enzime și de doza medicamentului luat.

Din punct de vedere clinic, în timpul unei crize hemolitice acute, starea generală a copilului este severă, există o durere de cap severă, febră febrilă. Piele acoperă și sclera pale-icteric. Ficatul este adesea mărit și dureros; splina nu este mărită. Există vărsături repetate cu un amestec de bilă, un scaun intens colorat. Un simptom tipic al hemolizei acute intravasculare este apariția urinei în culoarea berii negre sau a unei soluții puternice de permanganat de potasiu. Cu hemoliză foarte intensă, este posibil să se dezvolte insuficiență renală acută și sindrom DIC, care poate duce la deces. După retragerea medicamentelor care provoacă criza, hemoliza se oprește treptat.

4. Favism.

Este asociat cu consumul de fasole (Vicia fava) sau prin inhalarea polenului unor fasole. Favismul poate apărea la primul contact cu fasole sau observat la persoanele care au folosit anterior aceste fasole, dar nu au prezentat nici o manifestare a bolii. Băieții predomină printre pacienți. Favismul afectează adesea copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani, la copiii mici, procesul este deosebit de dificil. Recidivele bolii sunt posibile la orice vârstă. Intervalul de timp dintre utilizarea boabelor de cai și dezvoltarea crizei hemolitice este de la câteva ore până la câteva zile. Dezvoltarea crizei poate fi precedată de semne prodromale: slăbiciune, frisoane, dureri de cap, somnolență, dureri de spate, dureri abdominale, greață, vărsături. O criză hemolitică acută se caracterizează prin paloare, icter, hemoglobinurie, care persistă timp de câteva zile.

5. Formă asimptomatică.

Date de laborator

În hemograma pacienților cu deficiență de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, se evidențiază anemie hiperregenerativă normocromică cu diferite severități. Reticulocitoza poate fi semnificativă, în unele cazuri ajungând la 600-800%, apar celule normale. Există anisopicilocitoză, puncție bazofilă a eritrocitelor, policromasie și uneori fragmente de eritrocite (schizocite). La începutul crizei hemolitice, precum și în perioada de compensare a hemolizelor după o culoare specială a frotiului de sânge, în eritrocite se găsește corpul lui Heinz-Ehrlich. În timpul crizei, în plus, se observă leucocitoză cu o schimbare a formulei leucocitare la stânga.

Creșterea observată biochimic a concentrației de bilirubină datorată unei creșteri indirecte a nivelului plasmazei hemoglobinei libere, hipogaptoglobinemiei.

Medulare punctiformă hiperplazie a relevat eritroid ascuțite, numărul de celule eritroide poate ajunge la 50-75% din totalul myelokaryocytes, erythrophagocytosis detectat fenomen.

Pentru a verifica insuficiența de glucoză-6-fosfat dehidrogenază în eritrocite, se utilizează metode de determinare directă a activității enzimatice în eritrocite. Studiul se efectuează în perioada de compensare a hemolizilor.

Pentru a confirma natura ereditară a bolii, activitatea de glucoză-6-fosfat dehidrogenază trebuie de asemenea determinată în rudele pacientului.

Diagnostic diferențial

Se efectuează cu hepatită virală, alte enzimopatii, anemie hemolitică autoimună.

Tratamentul glucozei-6-fosfat dehidrogenazelor

Este necesar să se excludă utilizarea de medicamente care provoacă hemoliză. Este recomandat acidul folic.

Atunci când concentrația de hemoglobină este redusă la mai puțin de 60 g / l, se efectuează terapia de substituție cu masa de eritrocite (cerințele de calitate și calculul masei eritrocitelor sunt prezentate mai jos).

Splenectomia este utilizată numai în dezvoltarea hipersplenismului secundar, deoarece operația nu duce la întreruperea hemolizei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]