Cistita interstițială

Cistita interstițială este un sindrom clinic al cărui principale simptome sunt durerea pelviană cronică, urinarea frecventă, urgența și nicturia (cu urină sterilă). La majoritatea pacienților, în absența unui ulcer tip caracteristic Gunner, acesta este un diagnostic excepțional.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Având în vedere complexitatea și ambiguitatea criteriilor de diagnosticare, efectuarea de studii epidemiologice este extrem de dificilă. Potrivit lui Oravisto, în Finlanda, în 1975, incidența femeilor cu cistita interstițială a fost de 18,1 cazuri la 100 000. Incidența totală a bărbaților și a femeilor a fost de 10,6 la 100 000. La 10% dintre pacienți sa stabilit un curs sever de cistită interstițială. În 1989, 43,500 de pacienți cu diagnostic confirmat de cistită interstițială au fost găsiți în Statele Unite într-un studiu pe bază de populație. Puțin mai târziu, în 1990, Held a diagnosticat 36,6 cazuri la 100 000. În 1995, în Olanda s-au găsit 8 până la 16 cazuri de cistită interstițială la 100 000 de locuitori. Cu toate acestea, nu există date privind prevalența acesteia în țara noastră.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cauze cistita interstițială

Pentru factorii de risc cistitei interstițiale includ intervenții chirurgicale în chirurgia ginecologie, obstetrică, colita spastică, sindromul colonului iritabil, artrita reumatoida, astmul, reacții alergice la medicamente, autoimune și alte boli.

Astfel, în ciuda varietății teoriilor cistita interstitiala (narusheniya permeabilitate celule uroteliale, mecanism autoimun, predispoziție genetică, neurogene și factorii hormonali sau expunerea la agenți toxici), etiologia și patogeneza ei sunt necunoscute. În acest sens, tratamentul acestei categorii de pacienți este o sarcină dificilă, iar din multe medicamente utilizate în tratamentul bolii, niciuna nu este 100% eficientă.

[11], [12], [13], [14]

Simptome cistita interstițială

Principalele simptome ale cistitei interstitiale - o durere în zona pelviană, și urinare frecventă (de până la o sută de ori pe zi, fără prezența incontinenței) și sunt depozitate pe timp de noapte, ceea ce duce la excluderea socială a pacienților: 60% dintre pacienți evita relații sexuale; numărul de sinucideri în rândul pacienților este de două ori mai mare decât în populație.

Cistita interstițială este una dintre cauzele durerii pelvine cronice la femei și a prostatitei cronice abdominale sau a prostatei la bărbați.

Teoria multifactorială a adoptat modificări peretele vezicii urinare la pacienții cu cistită interstițială, care includ schimbări în suprafața uroteliu și a matricei extracelulare, o permeabilitate crescută a uroteliu, influența celulelor mastocitare și schimba inervație aferente peretelui vezical (mecanismul nejroimmunnyh).

Formulare

Ulcerele sunt crăpături, adesea acoperite cu fibrină care penetrează lama propria, dar nu mai adâncă decât stratul muscular. În jurul ulcerului există un infiltrat inflamator, constând din limfocite și celule plasmatice. Leziunile ulcerative ale vezicii urinare cu cistita interstitiala trebuie diferentiate cu leziuni prin radiatii, tuberculoza si tumori ale vezicii urinare si ale organelor pelvine.

Numai prezența ulcerului vezicii urinare a lui Hunner este considerată o indicație pentru tratamentul endoscopic (TUR, coagulare, rezecție laser transuretrală).

Prin reducerea capacității vezicii urinare, tulburărilor însoțite de urodynamics ale tractului urinar superior, efectua diferite tipuri de plastic sau de augmentare cistectomia intestinal cu materiale plastice de substituție a vezicii urinare.

Rezultatele studiilor multicentrice au arătat că monoterapia nu poate fi utilizată în tratamentul cistitei interstițiale (sindromul vezicii urinare dureroase). Succesul poate fi doar o terapie complexă, bazată pe caracteristicile individuale ale pacientului, pe utilizarea medicamentelor cu eficacitate dovedită, care afectează legăturile cunoscute ale patogenezei bolii. Astfel, în ciuda varietății de medicamente utilizate pentru tratarea cistitei interstițiale, niciuna dintre ele nu poate fi considerată ca fiind complet eficace.

Este necesar să se efectueze studii multicentrice randomizate controlate cu placebo pentru a se determina oportunitatea utilizării unei metode speciale de tratament. Și, după cum au spus în 1969, Hanash și Pool despre cistita interstițială: "... Cauza este necunoscută, diagnosticul este dificil, iar tratamentul este paliativ, efectul este de scurtă durată".

[15], [16], [17], [18]

Diagnostice cistita interstițială

Momente importante diagnosticul de cistita interstitiala: analiza plângerilor pacienților (inclusiv diferite tipuri de chestionare - Durere pelviana si Urgenta / Frequence păduchelui Simptom pacientului), datele de inspecție, cistoscopie (ulcere, prezența gunnerovskoy glomerulations) și DIM; testul de potasiu, excluderea altor afecțiuni ale tractului urinar inferior, realizând o imagine clinică similară.

Criterii NIH / NIDDK pentru diagnosticarea cistitei interstițiale

Criterii de excludere	Factori pozitivi	Criterii de includere
Vârsta este sub 18 ani; Vezica urinară; Pietre ale ureterului, vezicii urinare; Cistita tuberculoasă; Cistita bacteriană; Cistita post-radială, Vaginity; Verucile genitale; Herpes genital; Diverticulul uretrei; Frecvența de urinare mai mică de 5 ori pe oră; Nicturia mai mică de 2 ori; Durata bolii este mai mică de 12 luni	Durerea in vezica urinara atunci cand este umplut, se opreste atunci cand urinati. Durere constantă în proiecția pelvisului mic, deasupra sîngelui, în perineu, vagin, uretra. Cistometria capacității vezicii urinare este mai mică de 350 ml, lipsa instabilității detrusora. Glomeruli în cistoscopie	Prezența ulcerului Hunner în vezică

Conform imaginii cystoscopic izolate două forme de cistita interstitiala: ulcer peptic (ulcer de dezvoltare gunnerovskoy) observate la 6-20% din cazuri, dispepsia, care se găsește mult mai des.

După cum sa menționat mai sus, una dintre teoriile privind dezvoltarea cistitei interstițiale este considerată a fi afectată de stratul de glicozaminoglican. Utilizat în diagnosticul acestei boli, testul de potasiu indică prezența permeabilității crescute a uroteliului pentru potasiu, care. La rândul său, duce la apariția unei dureri severe în vezica urinară atunci când este injectată. Trebuie remarcat faptul că acest test are o specificitate scăzută, iar rezultatul negativ nu exclude faptul că pacientul are o cistită interstițială.

Metodă de efectuare a unui test de potasiu

• Soluția 1: 40 ml de apă sterilă. În 5 minute, pacientul evaluează durerea și prezența unui imperativ imperativ de a urina pe un sistem cu 5 puncte.
• Soluția 2: 40 ml clorură de potasiu 10% în 100 ml apă sterilă. În 5 minute, pacientul evaluează durerea și prezența unui imperativ imperativ de a urina pe un sistem cu 5 puncte.

Corelarea unui test pozitiv cu potasiu și un scor pentru scara PUF într-un test de potasiu

Puncte pe scară PUF	Rezultatul testului pozitiv,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Datorită creșterii progresive intermitente și semne ale bolii, precum si simptome nespecifice care pot fi din cauza altor boli ginecologice si urologice, diagnosticul cistita interstitiala este dificil.

[19], [20], [21], [22], [23]

Tratament cistita interstițială

Principiile tratamentului cistitei interstițiale:

• restaurarea integrității uroteliului;
• reducerea activării neurogenice;
• Suprimarea cascadei reacțiilor alergice.

Conform mecanismului de acțiune, principalele tipuri de tratament conservator al cistitei interstițiale sunt împărțite în trei categorii:

• medicamente care modifică direct sau indirect funcția nervoasă: analgezice narcotice sau non-narcotice, antidepresive, antihistaminice, medicamente antiinflamatoare, anticolinergice, antispastice;
• metode citodestructive care distrug celulele umbrelă ale vezicii urinare și duc la remisie după regenerare: hidroblocarea vezicii urinare, instalarea dimetilsulfoxidului, azotatul de argint;
• metodele citoprotectoare, protejarea și restabilirea stratului de mucină din vezică. Aceste medicamente includ polizaharide: heparină de sodiu, polisulfat de pentozan sodic și, eventual, acid hialuronic.

Asociația Europeană de Urologie a dezvoltat niveluri de dovezi și recomandări pentru tratamentul cistitei interstițiale (sindromul dureros al vezicii urinare).

• Nivelurile dovezilor:
  • 1a - meta-analize sau studii clinice randomizate;
  • 1c - date din cel puțin un studiu randomizat;
  • 2a - un studiu controlat bine organizat, fără randomizare;
  • 2c - un studiu bine organizat de alt tip;
  • 3 studiu non-experimental (studiu comparativ, serie de observații);
  • 4 - comisii de experți, avize de experți.
• Gradul de recomandări:
• A - Recomandările clinice se bazează pe studii de înaltă calitate, incluzând cel puțin un studiu randomizat:
• B - Recomandările clinice se bazează pe studii fără randomizare;
• C - absența studiilor clinice de calitate corespunzătoare.

Tratamentul cistitei interstițiale: utilizarea antihistaminelor

Histamina este o substanță eliberată de celulele mastocite și care determină dezvoltarea durerii, vasodilatației și hiperemiei. Se crede că infiltrarea prin celulele mastocite și activarea acestora este una dintre numeroasele legături în patogeneza dezvoltării cistitei interstițiale. Această teorie a servit și ca bază pentru utilizarea antihistaminelor în tratamentul cistitei interstițiale.

Hidroxizina este un antagonist al receptorului triciclic de piperazină-histamină-1. TS Theoharides și colab. A subliniat mai întâi eficiența utilizării sale într-o doză de 25-75 mg pe zi, la 37 din 40 de pacienți cu cistită interstițială.

Cimetidina este un blocant al receptorilor H2. Eficacitatea clinică a cimetidină (400 mg de două ori pe zi) a fost demonstrată într-un studiu prospectiv dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, la 34 de pacienți cu formă non-ulcerativă de cistită interstițială. Sa obținut o scădere semnificativă a severității imaginii clinice în grupul de pacienți tratați (de la 19,7 la 11,3) comparativ cu placebo (19,4 până la 18,7). Durerea asupra sângelui și a nucturii sunt simptome pe care le-a prezentat regresia la majoritatea pacienților.

Trebuie remarcat faptul că în timpul biopsiei înainte și după tratamentul cu antihistaminice, nu a existat nicio modificare a membranei mucoase a vezicii urinare, astfel încât mecanismul de acțiune al acestor medicamente rămâne neclar.

Tratamentul cistitei interstițiale: utilizarea antidepresivelor

Amitriptilină - un antidepresiv triciclic, care afectează activitatea central și periferic anticolinergice, având antihistaminic, efect sedativ și inhibarea recaptării serotoninei și noradrenalinei.

În 1989, Nappo et al. A subliniat mai întâi eficacitatea amitriptilinei la pacienții cu durere asupra oaselor și urinare frecventă. Siguranța și eficacitatea medicamentului timp de 4 luni la o doză de 25-100 mg este demonstrată într-un studiu prospectiv dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Durerea și urinarea în grupul de tratament au scăzut semnificativ, capacitatea vezicii urinare a crescut, dar nesemnificativ.

După 19 luni după terminarea tratamentului, un răspuns bun la utilizarea medicamentului a persistat. Amitriptilina are un efect analgezic pronunțat în doza recomandată de 75 mg (25-100 mg). Este mai mică decât doza utilizată pentru tratamentul depresiei (150-300 mg). Regresia simptomelor clinice se dezvoltă destul de repede - la 1-7 zile după începerea tratamentului. Utilizarea unei doze mai mari de 100 mg este asociată cu un risc de moarte coronariană bruscă.

Stratul de glicozaminoglican face parte dintr-o celulă urotelială sănătoasă, care împiedică afectarea acesteia din urmă de diferiți agenți, inclusiv agenți infecțioși. Una dintre ipotezele dezvoltării cistitei interstițiale este afectarea stratului de glicozaminoglican și difuzarea agenților dăunători în peretele vezicii urinare.

Pentosan polisulfat de sodiu este o mucopolizaharidă sintetică, disponibilă sub formă de ingestie. Acțiunea sa constă în corectarea defectelor stratului glicozaminoglaconic. Aplicați 150-200 mg de două ori pe zi. În studiile controlate cu placebo, a existat o scădere a urinării, o scădere a urgenței, dar nu și nicturie. Nickel și colab., Utilizând doze diferite de medicament, au demonstrat că creșterea lor nu duce la o îmbunătățire mai semnificativă a calității vieții pacientului. O anumită valoare are durata medicamentului. Administrarea polisulfatului de pentozan sodic este mai potrivită pentru formele non-ulcerative de cistită interstițială.

Efectele secundare ale medicamentului în doză de 100 mg de trei ori pe zi sunt observate destul de rar (mai puțin de 4% dintre pacienți). Dintre acestea, putem observa alopecie reversibilă, diaree, greață și erupție cutanată. Foarte rar există sângerări. Având în vedere că medicamentul in vitro îmbunătățește proliferarea celulelor canceroase de sân MCF-7, acesta trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu risc crescut de a dezvolta această tumoare și la femeile aflate la vârsta premenopauzală.

Alte medicamente pentru administrare orală, utilizate vreodată în tratamentul cistitei interstițiale includ nifedipina, misoprostol, metotrexat, montelukastul, prednisolon, ciclosporina. Cu toate acestea, grupurile de pacienți care iau medicamente sunt relativ mici (de la 9 la 37 de pacienți), iar eficacitatea acestor medicamente nu a fost dovedită statistic.

Potrivit lui L. Parsons (2003), tratamentul cistitei interstițiale folosind următoarele medicamente poate avea succes în 90% dintre pacienți:

• . Pentosan polisulfat de sodiu (interior) de 300-900 mg / zi, sau heparină sodică (intravezical) 40 mii ME în 8 ml lidocaina 1% și 3 ml soluție izotonă de clorură de sodiu;
• hidroxizină la 25 mg pe noapte (50-100 mg fiecare în primăvară și toamnă);
• amitriptilină la doza de 25 mg pe noapte (50 mg la fiecare 4-8 săptămâni) sau fluoxetină 10-20 mg / zi.

Tratamentul cistitelor interstițiale: heparină sodică

Având în vedere că deteriorarea stratului de glicozaminoglican este unul dintre factorii de dezvoltare a cistitei interstițiale, heparina de sodiu este utilizată ca un analog al stratului mucopolizaharidic. În plus, are un efect antiinflamator, inhibă angiogeneza și proliferarea fibroblastelor și a mușchiului neted. Parsons și colab. Indică eficacitatea a 10 000 UI de heparină de sodiu de 3 ori pe săptămână timp de 3 luni la 56% dintre pacienți; remisia a persistat timp de 6-12 luni (la 50% dintre pacienți).

Utilizarea heparinei sodice după un curs de administrare intravezicală a dimetil sulfoxidului este considerată o metodă eficientă de tratament.

Rezultate bune au fost obținute cu injecția intravezicală de heparină de sodiu cu hidrocortizon în asociere cu oxibutinină și tolterodină. Eficacitatea metodei a fost de 73%.

Tratamentul cistitei interstițiale: acid hialuronic

Acidul hialuronic este o componentă a stratului de glicozaminoglican conținut într-o concentrație ridicată în stratul subepitelial al peretelui vezicii urinare și conceput pentru a-și proteja peretele de componentele urinare iritante. În plus, acidul hialuronic se leagă de radicalii liberi și acționează ca un imunomodulator.

Morales și colab. A fost examinată eficacitatea administrării intravezicale a acidului hialuronic (o dată pe săptămână pentru 40 mg timp de 4 săptămâni). Îmbunătățirea a fost definită ca o scădere a severității simptomelor cu mai mult de 50%. Eficacitatea utilizării a crescut de la 56% după administrare timp de 4 săptămâni până la 71% după aplicarea timp de 12 săptămâni. Efectul a durat 20 de săptămâni. Nu s-au constatat dovezi de toxicitate.

Tratamentul cistitei interstițiale: dimetilsulfoxid

Efectul medicamentului se bazează pe permeabilitatea crescută a membranelor, acțiunea antiinflamatorie și analgezică. În plus, aceasta promovează disocierea colagenului, relaxarea peretelui muscular, eliberarea histaminei de către celulele mastocite.

Trei studii au arătat o scădere a severității simptomelor la 50-70% dintre pacienți utilizând dimetilsulfoxid în concentrație de 50%. Perez Marrero și colab. într-un studiu controlat cu placebo, 33 de pacienți au confirmat eficacitatea (în 93% din cazuri) a administrării intravezicale de dimetilsulfoxid în comparație cu placebo (35%). Datele confirmate de UDI, chestionare, jurnale de urinare. Cu toate acestea, după patru cursuri de tratament, rata de recurență a fost de 59%.

Tratamentul cistitei interstițiale: utilizarea terapiei BCG

O justificare patogenetică pentru utilizarea vaccinului pentru imunoterapia cancerului de vezică BCG include dereglarea imunității cu posibila dezvoltare a unui dezechilibru între celulele T2 și T2 helper. Administrarea intravezicală a vaccinului este o metodă de imunoterapie pentru cancerul vezical superficial.

Datele privind eficiența terapiei cu BCG sunt foarte controversate - de la 21 la 60%. Studiul ICCTG indică faptul că tratarea cistitei interstițiale cu utilizarea unui vaccin pentru imunoterapia BCG a cancerului de vezică urinară, cu simptome ușoare și severe clinice, este impracticabilă.

Într-un studiu comparativ al utilizării dimetil sulfoxidului și a vaccinurilor pentru imunoterapia cancerului BCG, s-a arătat că terapia cu BCG nu a fost benefică.

Acțiunea sa se bazează pe necroză ischemică terminațiile nervoase senzoriale in peretele vezicii creșterea concentrațiilor de factor asociat cu heparina creștere și mikrovaskulyarizatsii modificatoare, dar în prezent Dovada acestei metode de tratament - ZS.

Nu se recomandă efectuarea neuromodulării sacre în afara departamentelor specializate (nivel de evidență - ZV).