Chimioterapie adjuvantă și imunoterapie pentru cancerul vezicii urinare

Tratamentul cancerului de vezică urinară (etapa Ta, T1, Cis)

Chimioterapie adjuvanta si imunoterapie

În ciuda faptului că TUR a efectuat radical, de regulă, permite îndepărtarea completă a tumorilor superficiale ale vezicii urinare, de cele mai multe ori acestea (în 30-80% din cazuri) se repetă, iar la unii pacienți boala progresează.

Pe baza rezultatelor din 24 studii randomizate, care implica 4863 de pacienti cu tumori vezicale superficiale, Organizatia Europeana pentru Cercetare si tratamentul cancerului a vezicii urinare, în 2007, a dezvoltat o metodologie de evaluare a riscului potențial de reaparitie si progresia tumorilor. Metoda se bazează pe un sistem de 6 puncte estimează multipli factori de risc: numărul de tumori, dimensiunea maximă a tumorii, rata de recurenta in istorie, stadiul bolii, prezența CSI, gradul de diferențiere a tumorii. Suma acestor scoruri este determinată de riscul de recurență sau progresie a bolii în%.

Sistem pentru calculul factorilor de risc pentru recurența și progresia tumorilor superficiale ale vezicii urinare

Factor de risc	Recurență	Progresie
Numărul de tumori
Singurul	0	0
De la 2 la 7	3	3
28	B	3
Diametrul tumorii
<3 cm	0	0
23 centimetri	3	3
Recurgerea raportată anterior
Recadere primară	0	0
Mai puțin de 1 recidivă pe an	2	2
Mai mult de 1 recidivă pe an	4	2
Stadiul bolii
și	0	0
T1	1	4
CSI
Nu	0	0
Există	1	6
Grad de diferențiere
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Punctele totale	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Grupuri de tumori superficiale ale vezicii urinare în conformitate cu factorii de risc

• Tumorile cu risc mic:
  • numai;
  • Da;
  • foarte diferențiat;
  • măsurând <3 cm.
• Tumori cu risc crescut:
  • T1;
  • slab diferențiat;
  • multiple;
  • foarte recurent;
  • CSI.
• Tumorile de risc intermediar:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multiple;
  • măsurând> 3 cm.

Din datele de mai sus, devine clar nevoia de chimioterapie adjuvantă sau imunoterapie după TUR a vezicii urinare la aproape toți pacienții cu cancer superficial.

Scopurile și mecanismele prezumtive ale chimioterapiei și imunoterapiei locale sunt de a preveni implantarea celulelor canceroase în perioada de după TUR. Scăderea posibilității de recurență sau progresie a bolii și ablația țesutului tumoral rezidual cu îndepărtarea incompletă ("hemirexia").

Chimioterapia intravezicală

Există două scheme de chimioterapie intravezicale după TURBT pe suprafața cancerului: instalație unică în perioada timpurie postoperatorie (primele 24 de ore) și doze multiple de chimioterapie adjuvantă.

O singură instilare la o scurtă dată după o intervenție chirurgicală

Pentru chimioterapia intravesicală cu același succes se aplică mitomicină, epirubicină și doxorubicină. Administrarea intravezicală a medicamentelor pentru chimioterapie se efectuează utilizând un cateter uretral. Preparatul se diluează în 30-50 ml de soluție 0,9% de clorură de sodiu (sau apă distilată) și se administrează în vezica urinară timp de 1-2 ore Dozele tipice pentru mitomicina cuprind 20-40 mg epirubicina -. 50-80 mg. Pentru doxorubicină 50 mg. Pentru a preveni diluarea medicamentului cu urină, pacienții în ziua instilării restricționează sever aportul de lichid. Pentru un contact mai bun al chimioterapicului cu membrana mucoasă a vezicii urinare, se recomandă schimbarea frecventă a corpului înainte de urinare.

Când utilizați mitomicina trebuie să ia în considerare posibilitatea unei reacții alergice a pielii cu roșeață palmelor și organelor genitale (6% dintre pacienți), care este ușor prevenită prin cârlig mână atentă sau organe genitale și imediat după prima urinare după instilarea preparatului. Lasting complicații locale și chiar sistemice apar, de obicei, atunci când extravazarea medicamentului, astfel încât instalarea precoce (în primele 24 de ore după TUR) este contraindicat în cazurile de perforare extra- sau intraperitoneal suspectate a vezicii urinare, care poate apare în mod tipic la TURBT agresiv.

Datorită pericolului de răspândire sistemică (hematogenă), chemo- și imunoterapia locală este contraindicată în macroematurie. O singură instalare a chimioterapiei reduce riscul de recurență cu 40-50%, pe baza căruia se efectuează la aproape toți pacienții. O singură injecție a unui agent chimioterapeutic la un moment ulterior reduce eficacitatea metodei cu un factor de 2.

Reducerea frecvenței de recurență are loc în decurs de 2 ani, ceea ce are o importanță deosebită la pacienții cu risc oncologic scăzut, pentru care o singură instalație a devenit principala metodă de metafilaxie. Cu toate acestea, o singură instalație este insuficientă la mijloc și, mai ales, un grad ridicat de risc și acești pacienți, datorită probabilității ridicate de reaparitie si progresia bolii in nevoie de chimioterapie adjuvantă suplimentare sau imunoterapie.

Adjuvant multiplu de injectare a unui produs chimic

Tratamentul cancerului de vezică urinară constă în administrarea intravezicală a acelorași medicamente pentru chimioterapie. Chimioterapia este eficientă în reducerea riscului de recurență. Dar nu este suficient de eficient pentru a preveni progresia tumorii. Datele privind durata optimă și frecvența chimioterapiei intravesice sunt contradictorii. Conform unui studiu randomizat

Organizatia Europeana pentru Cercetare si tratamentul cancerului vezicii urinare, instalarea lunar, în termen de 12 luni, nu a imbunatati rezultatele tratamentului, în comparație cu cel de 6 luni, cu condiția ca prima instalare a fost efectuată imediat după TUR În alte studii randomizate. Frecvența reapariției cu un curs anual de tratament (19 instalații) a fost mai mică comparativ cu un curs de 3 luni (9 instilații) de epirubicină.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Imunoterapia intravezicală

Pentru pacienții cu cancer de vezica urinara superficiale cu risc crescut de metoda recurență si progresia cea mai eficienta metafilaxie imunoterapie intravezicale cu BCG, introducerea ceea ce duce la un răspuns imun marcat: in urina si peretele vezicii urinare este exprimat citokinelor (interferon y, interleukina-2, etc.). . Stimularea factorilor de imunitate celulare. Aceasta activează mecanismele citotoxice răspuns imun care stau la baza eficacității BCG în prevenirea recurenței și progresiei.

Vaccinul BCG constă în micobacterii slăbiți. Acesta a fost dezvoltat ca un vaccin pentru tuberculoză, dar are și activitate antitumorală. Vaccinul BCG este o pulbere liofilizată care este stocată înghețată. Este produs de diverse companii, dar toți producătorii folosesc cultura de micobacterii. Primit la Institutul Pasteur din Franța.

Vaccinul BCG este diluat în 50 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% și injectat imediat în vezică prin intermediul cateterului uretral sub gravitatea soluției. Tratamentul adjuvant al cancerului vezicii urinare începe 2-4 săptămâni după TUR al vezicii urinare (timpul necesar reepitelizării) pentru a reduce riscul de răspândire hematogenă a bacteriilor vii. În cazul cateterismului traumatic, procedura de instilare este amânată pentru câteva zile. Dupa instilarea timp de 2 ore, pacientul nu trebuie să urina frecvent necesară schimbarea poziției corporale pentru o interacțiune completă a medicamentului cu mucoasa vezicii urinare (spirele de la o parte la alta). În ziua instilării, trebuie să întrerupeți administrarea de fluide și diuretice pentru a reduce diluția medicamentului cu urină.

Pacienții trebuie avertizați asupra necesității spălării toaletei după urinare, deși riscul de contaminare a gospodăriilor este considerat ipotetic. În ciuda avantajelor BCG în comparație cu chimioterapia adjuvantă, se acceptă în general că imunoterapia este recomandată numai pentru pacienții cu risc oncologic crescut. Aceasta se datorează probabilității apariției unor diverse complicații grave (cistită, creșterea temperaturii, prostatită, orhită, hepatită, sepsis și chiar moarte). Datorită dezvoltării complicațiilor, este adesea necesară oprirea tratamentului adjuvant. De aceea, numirea sa la pacienții cu risc oncologic scăzut nu este justificată.

Principalele indicații pentru vaccinul BCG sunt:

• CSI;
• prezența țesutului tumoral rezidual după TUR;
• metafilactice ale recurenței tumorale la pacienții cu risc oncologic ridicat.

O importanță deosebită se acordă utilizării vaccinului BCG la pacienții cu risc crescut de progresie a bolii, așa cum se demonstrează, numai acest medicament este capabil să reducă riscul sau să împiedice progresia tumorii.

Contraindicații absolute față de terapia cu BCG:

• imunodeficiența (de exemplu, pe fundalul preluării medicamentelor citotoxice);
• imediat după TUR;
• macroematurie (risc de generalizare hematogenă a infecției, sepsis și deces);
• catheterizarea traumatică.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Contraindicații relative la terapia cu BCG:

• infecții ale tractului urinar;
• boli hepatice, excluzând posibilitatea utilizării de izoniazid în cazul sepsisului tuberculozei;
• tuberculozei în anamneză;
• co-morbidități severe.

Schema clasică a terapiei BCG adjuvante a dezvoltat empiric Morales cu mai mult de 30 de ani în urmă (instalare săptămânală timp de 6 săptămâni). Cu toate acestea, sa stabilit în continuare că un curs de 6 săptămâni de tratament nu este suficient. Există mai multe opțiuni pentru această schemă: de la 10 instalații timp de 18 săptămâni la 30 de instalări timp de 3 ani. Deși schema optimă general acceptată de aplicare a BCG nu a fost încă dezvoltat, cei mai mulți experți sunt de acord că , în bună tolerabilitatea a duratei tratamentului ar trebui să
Nu fie mai mică de 1 an (după primul ciclu de 6 săptămâni pentru a repeta cursurile de 3 săptămâni la 3, 6 și 12 luni) .

Recomandări pentru chimioterapie intravezicală sau terapie BCG

• Dacă riscul de recurență este scăzut sau mediu și există un risc foarte scăzut de progresie, este necesar să se efectueze o singură instalare a medicamentului.
• La un risc scăzut sau mediu de progresie, indiferent de riscul de recurență. După o singură injecție de medicament chimic, este necesar să se mențină chimioterapia adjuvantă intravezicală (6-12 luni) sau imunoterapia (BCG timp de 1 an).
• Cu un risc crescut de progresie, este indicată imunoterapia intravesicală (BCG de cel puțin 1 an) sau cistectomia radicală imediată.
• Atunci când alegeți o terapie specială, este necesar să evaluați posibilele complicații.

Tratamentul cancerului de vezică urinară (etapa T2, T3, T4)

Tratamentul cancerului de vezică urinară (stadiul T2, T3, T4) - chimioterapie sistemică pentru cancerul vezicii urinare.

Aproximativ 15% dintre pacienții cu diagnostic de cancer al vezicii urinare diagnostichează de asemenea metastaze regionale sau îndepărtate, iar în aproape jumătate dintre pacienți metastazele apar după cystectomie radicală sau radioterapie. Fără un tratament suplimentar, rata de supraviețuire a acestor pacienți este neglijabilă.

Primare de droguri chimioterapie cisplatina chimioterapie, dar de tratament cu monoterapie rezultatele sistemice au fost semnificativ inferioare celor ale comparației cu utilizarea combinată a medicamentul metotrexat și doxorubicină vinolastinom (MVAC). Cu toate acestea, tratamentul cancerului vezical MVAC este însoțit de toxicitate severă (rata mortalității pe fundalul tratamentului este de 3-4%).

În ultimii ani, sa propus utilizarea unui nou medicament chimoterapic gemcitabină în asociere cu cisplatină, care a permis obținerea unor rezultate similare MVAC cu toxicitate semnificativ mai scăzută.

Chimioterapia combinată în 40-70% dintre pacienți parțial sau complet eficient, care a servit ca bază pentru utilizarea sa în combinație cu radioterapia sau neoadjuvantă modul iistektomiey sau tratament adjuvant.

Neoadyuvantiaya arătat că pacienții cu chimioterapie combinată cu stadiul T2-T4a la cistectomia radicala sau radioterapie si are ca scop tratarea micrometastazelor cancerului de vezica urinara posibil, reducând probabilitatea reiidivirovaniya. și la unii pacienți să păstreze vezica urinară. Pacienții care este mai ușor de a transporta tratamentul primar (cistectomia sau iradiere), dar studiile randomizate au arătat eficiența mică sau lipsa acestora. La unii pacienți (tumoare de dimensiuni mici. Absența hidronefroză, structura papilar a tumorii, posibilitatea indepartarea completa a tumorii prin TUR vizual) 40% adjuvant chimioterapie in asociere cu radioterapia este permis să se evite cistectomie, cu toate acestea, pentru o astfel de recomandare, sunt necesare studii randomizate.

Chimioterapie sistemică adjuvantă

Diversele sale scheme (regim standard de MVAC, aceleași medicamente în doze mari, gemcitabina în asociere cu cisplatină) sunt studiate într-un studiu randomizat, al Organizației Europene pentru Cercetare si tratamentul cancerului vezicii urinare, care nu ne permite să recomande una dintre variantele sale.

Schema MVAC cu leziune metastatică a fost eficientă numai la> 15-20% dintre pacienți (prelungirea duratei de viață doar timp de 13 luni). Rezultatele au fost mai bune la pacienții cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali comparativ cu metastazele din organele îndepărtate. Când combinația MVAC a fost ineficientă, a fost găsită o eficiență ridicată a înlocuirii modului cu gemcitabină și paclitaxel. Ca terapie primară, rezultate bune au fost obținute prin combinarea cisplatinei gemcitabină cu paclitaxel.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că chimioterapia sistemică nu este indicată pentru cancerul vezicii invazive fără prezența metastazelor. Indicările optime pentru utilizarea sa pot fi determinate numai după finalizarea studiilor randomizate.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],