Radioterapia pentru cancer

Radioterapia pentru cancer este o metodă de tratament care utilizează radiații ionizante. În prezent, aproximativ 2/3 dintre pacienții cu cancer necesită acest tip de tratament.

Radioterapia pentru cancer este prescrisă numai cu verificarea morfologică a diagnosticului, poate fi utilizată ca metodă independentă sau combinată, precum și în combinație cu medicamente chimioterapeutice. În funcție de stadiul procesului tumoral, radiosensibilitatea neoplasmului, starea generală a pacientului, tratamentul poate fi radical sau paliativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce este radioterapia pentru cancer?

Utilizarea radiațiilor ionizante pentru tratamentul neoplasmelor maligne se bazează pe efectul dăunător asupra celulelor și țesuturilor, ducând la moartea acestora atunci când sunt administrate doze adecvate.

Moartea celulelor prin radiații este asociată în principal cu deteriorarea nucleului ADN-ului, a dezoxinucleoproteinelor și a complexului membranar al ADN-ului, cu perturbări majore ale proprietăților proteinelor, citoplasmei și enzimelor. Astfel, apar perturbări în toate verigile proceselor metabolice din celulele canceroase iradiate. Din punct de vedere morfologic, modificările neoplasmelor maligne pot fi reprezentate prin trei etape succesive:

1. deteriorarea neoplasmului;
2. distrugerea acesteia (necroză);
3. înlocuirea țesutului mort.

Moartea celulelor tumorale și resorbția lor nu se produc imediat. Prin urmare, eficacitatea tratamentului este evaluată mai precis abia după ce a trecut un timp de la finalizarea acestuia.

Radiosensibilitatea este o proprietate internă a celulelor maligne. Toate organele și țesuturile umane sunt sensibile la radiațiile ionizante, dar sensibilitatea lor nu este aceeași, ea schimbându-se în funcție de starea organismului și de acțiunea factorilor externi. Cele mai sensibile la radiații sunt țesutul hematopoietic, aparatul glandular al intestinului, epiteliul glandelor sexuale, pielea și cristalinul ocular. În continuare, în ceea ce privește radiosensibilitatea, se numără endoteliul, țesutul fibros, parenchimul organelor interne, țesutul cartilaginos, mușchii și țesutul nervos. Unele dintre neoplasme sunt enumerate în ordinea descrescătoare a radiosensibilității:

• seminom;
• limfom limfocitar;
• alte limfoame, leucemie, mielom;
• unele sarcoame embrionare, cancer pulmonar cu celule mici, coriocarcinom;
• Sarcomul Ewing;
• carcinom scuamos: înalt diferențiat, moderat diferențiat;
• adenocarcinom al glandei mamare și al rectului;
• carcinom cu celule tranziționale;
• hepatom;
• melanom;
• gliom, alte sarcoame.

Sensibilitatea oricărui neoplasm malign la radiații depinde de caracteristicile specifice ale celulelor sale constitutive, precum și de radiosensibilitatea țesutului din care provine neoplasmul. Structura histologică este un semn indicativ pentru prezicerea radiosensibilității. Radiosensibilitatea este influențată de natura creșterii, dimensiunea și durata existenței sale. Radiosensibilitatea celulelor în diferite etape ale ciclului celular nu este aceeași. Celulele aflate în faza de mitoză au cea mai mare sensibilitate. Cea mai mare rezistență se observă în faza de sinteză. Cele mai radiosensibile neoplasme provin din țesuturi caracterizate printr-o rată mare de diviziune celulară, cu un grad scăzut de diferențiere celulară, creștere exofitică și bine oxigenate. Tumorile extrem de diferențiate, mari, existente de mult timp, cu un număr mare de celule anoxice rezistente la radiații, sunt mai rezistente la efectele ionizante.

Pentru a determina cantitatea de energie absorbită, a fost introdus conceptul de doză de radiații. Doza este înțeleasă ca fiind cantitatea de energie absorbită pe unitatea de masă a substanței iradiate. În prezent, în conformitate cu Sistemul Internațional de Unități (SI), doza absorbită se măsoară în gray (Gy). O singură doză este cantitatea de energie absorbită în timpul unei singure iradieri. Un nivel de doză tolerabil (tolerabil) sau o doză tolerantă este o doză la care frecvența complicațiilor tardive nu depășește 5%. Doza tolerantă (totală) depinde de modul de iradiere și de volumul țesutului iradiat. Pentru țesutul conjunctiv, această valoare este considerată a fi 60 Gy cu o suprafață de iradiere de 100 cm2 ^cu o iradiere zilnică de 2 Gy. Efectul biologic al radiațiilor este determinat nu numai de valoarea dozei totale, ci și de timpul în care aceasta este absorbită.

Cum se efectuează radioterapia pentru cancer?

Radioterapia pentru cancer este împărțită în două grupe principale: metode cu fascicul extern și metode de iradiere de contact.

1. Radioterapia cu fascicul extern pentru cancer:
   • static - prin câmpuri deschise, printr-o grilă de plumb, printr-un filtru cu pană de plumb, prin blocuri de ecranare a plumbului;
   • mobil - rotativ, pendular, tangențial, rotativ-convergent, rotativ cu viteză controlată.
2. Radioterapia de contact pentru cancer:
   • intracavitar;
   • interstițial;
   • radiochirurgical;
   • aplicație;
   • terapie cu raze X cu focalizare apropiată;
   • Metodă de acumulare selectivă a izotopilor în țesuturi.
3. Radioterapia combinată pentru cancer este o combinație a uneia dintre metodele de iradiere externă și de contact.
4. Metode combinate de tratament al neoplasmelor maligne:
   • radioterapie pentru cancer și intervenții chirurgicale;
   • radioterapie pentru cancer și chimioterapie, terapie hormonală.

Radioterapia pentru cancer și eficacitatea acesteia pot fi sporite prin creșterea radiosensibilității tumorii și slăbirea reacțiilor țesuturilor normale. Diferențele de radiosensibilitate dintre tumori și țesuturi normale se numesc interval radioterapeutic (cu cât intervalul terapeutic este mai mare, cu atât doza de radiații care poate fi administrată tumorii este mai mare). Pentru a crește acesta din urmă, există mai multe modalități de gestionare selectivă a radiosensibilității tisulare.

• Variații ale dozei, ritmului și momentului iradierii.
• Utilizarea efectului radiomodificator al oxigenului - prin creșterea selectivă a radiosensibilității neoplasmului prin oxigenarea acestuia și prin reducerea radiosensibilității țesuturilor normale prin crearea de hipoxie pe termen scurt în acestea.
• Radiosensibilizarea tumorilor folosind anumite medicamente chimioterapice.

Multe medicamente antitumorale acționează asupra celulelor aflate în diviziune într-o anumită fază a ciclului celular. Pe lângă efectul toxic direct asupra ADN-ului, acestea încetinesc procesele de reparare și întârzie trecerea unei celule printr-o anumită fază. În faza de mitoză, care este cea mai sensibilă la radiații, celula este întârziată de alcaloizii din vinca și taxani. Hidroxiureea inhibă ciclul în faza G1, care este mai sensibilă la acest tip de tratament în comparație cu faza de sinteză, iar 5-fluorouracilul inhibă faza S. Drept urmare, un număr mai mare de celule intră în faza de mitoză în același timp și, din această cauză, efectul dăunător al radiațiilor radioactive crește. Medicamente precum platina, atunci când sunt combinate cu radiații ionizante, inhibă procesele de restaurare a deteriorării celulelor maligne.

• Hipertermia locală selectivă a tumorii provoacă o perturbare a proceselor de recuperare post-radiație. Combinarea iradierii radioactive cu hipertermia îmbunătățește rezultatele tratamentului în comparație cu impactul independent al fiecăreia dintre aceste metode asupra tumorii. Această combinație este utilizată în tratamentul pacienților cu melanom, cancer rectal, cancer mamar, tumori ale capului și gâtului, sarcoame osoase și ale țesuturilor moi.
• Crearea hiperglicemiei artificiale pe termen scurt. O scădere a pH-ului în celulele tumorale duce la o creștere a radiosensibilității acestora din cauza perturbării proceselor de recuperare post-radiații într-un mediu acid. Prin urmare, hiperglicemia provoacă o creștere semnificativă a efectului antitumoral al radiațiilor ionizante.

Utilizarea radiațiilor neionizante (radiații laser, ultrasunete, câmpuri magnetice și electrice) joacă un rol major în creșterea eficacității unei astfel de metode de tratament precum radioterapia pentru cancer.

În practica oncologică, radioterapia pentru cancer este utilizată nu numai ca metodă independentă de tratament paliativ radical, ci și mult mai des ca o componentă a tratamentului combinat și complex (diverse combinații cu chimioterapie, imunoterapie, tratament chirurgical și hormonal).

Radioterapia pentru cancer, singură sau în combinație cu chimioterapie, este cel mai adesea utilizată pentru cancer în următoarele locații:

• colul uterin;
• piele;
• laringe;
• esofagul superior;
• neoplasme maligne ale cavității bucale și faringelui;
• limfoame non-Hodgkin și limfogranulomatoză;
• cancer pulmonar inoperabil;
• Sarcomul Ewing și reticulosarcomul.

În funcție de secvența de aplicare a radiațiilor ionizante și a intervențiilor chirurgicale, se face distincție între metodele de tratament preoperator, postoperator și intraoperator.

Radioterapia preoperatorie pentru cancer

În funcție de scopurile pentru care este prescris, există trei forme principale:

• iradierea formelor operabile de neoplasme maligne;
• iradierea tumorilor inoperabile sau cu operabilitate incertă;
• iradiere cu chirurgie selectivă întârziată.

La iradierea zonelor de răspândire clinică și subclinică a tumorii înainte de intervenția chirurgicală, leziunile letale se obțin în principal la nivelul celor mai maligne celule proliferative, majoritatea fiind situate în zone periferice bine oxigenate ale neoplasmului, în zonele sale de creștere, atât în focarul primar, cât și în metastaze. De asemenea, complexele nereproductive ale celulelor canceroase suferă leziuni letale și subletale, datorită cărora capacitatea lor de a se grefa în cazul pătrunderii într-o plagă, în vasele de sânge și limfatice este redusă. Moartea celulelor tumorale ca urmare a expunerii la ionizante duce la o scădere a dimensiunii tumorii, la delimitarea acesteia de țesuturile normale înconjurătoare datorită proliferării elementelor țesutului conjunctiv.

Modificările indicate ale tumorilor se realizează numai atunci când se utilizează doza focală optimă de radiații în perioada preoperatorie:

• doza trebuie să fie suficientă pentru a provoca moartea majorității celulelor tumorale;
• nu ar trebui să provoace modificări vizibile ale țesuturilor normale care să ducă la perturbarea proceselor de vindecare a rănilor postoperatorii și la o creștere a mortalității postoperatorii.

În prezent, cele mai frecvent utilizate două metode de iradiere preoperatorie cu fascicul extern sunt:

• iradiere zilnică a tumorii primare și a zonelor regionale la o doză de 2 Gy până la o doză focală totală de 40–45 Gy timp de 4–4,5 săptămâni de tratament;
• iradierea unor volume similare la o doză de 4-5 Gy timp de 4-5 zile până la o doză focală totală de 20-25 Gy.

În cazul primei metode, operația se efectuează de obicei la 2-3 săptămâni după terminarea iradierii, iar în cazul celei de-a doua metode, la 1-3 zile mai târziu. Ultima metodă poate fi recomandată doar pentru tratamentul pacienților cu tumori maligne operabile.

Radioterapia postoperatorie pentru cancer

Este prescris în următoarele scopuri:

• „sterilizarea” câmpului chirurgical de celulele maligne și complexele acestora împrăștiate în timpul intervenției chirurgicale;
• îndepărtarea completă a țesutului malign rămas după îndepărtarea incompletă a tumorii și a metastazelor.

Radioterapia postoperatorie pentru cancer este frecvent utilizată pentru cancerele de sân, esofag, tiroidă, uter, trompe uterine, vulvă, ovar, rinichi, vezică urinară, piele și buză, precum și pentru cancerele mai frecvente de cap și gât, tumorile glandelor salivare, cancerul colorectal și tumorile endocrine. Deși multe dintre aceste tumori nu sunt radiosensibile, acest tip de tratament poate distruge orice tumoră rămasă după intervenția chirurgicală. Chirurgia de conservare a organelor este din ce în ce mai utilizată, în special pentru cancerele de sân, glandele salivare și rectul, care necesită terapie ionizantă postoperatorie radicală.

Este recomandabil să începeți tratamentul nu mai devreme de 2-3 săptămâni după operație, adică după ce rana s-a vindecat și modificările inflamatorii ale țesuturilor normale au dispărut.

Pentru a obține un efect terapeutic, este necesară administrarea de doze mari - cel puțin 50 - 60 Gy, și este recomandabil să se crească doza focală în zona tumorii neîndepărtate sau a metastazelor la 65 - 70 Gy.

În perioada postoperatorie, este necesară iradierea zonelor cu metastaze tumorale regionale, unde nu s-a efectuat intervenția chirurgicală (de exemplu, ganglionii limfatici supraclaviculari și parasternali în cancerul de sân, ganglionii iliaci și paraaortici în cancerul uterin, ganglionii paraaortici în seminomul testicular). Dozele de radiații pot fi cuprinse între 45-50 Gy. Pentru a păstra țesuturile normale, iradierea după intervenția chirurgicală trebuie efectuată folosind metoda clasică de fracționare a dozei - 2 Gy pe zi sau în fracții medii (3,0-3,5 Gy) cu adăugarea unei doze zilnice în 2-3 fracții cu un interval de 4-5 ore între ele.

Radioterapia intraoperatorie pentru cancer

În ultimii ani, interesul pentru utilizarea megavoltajului la distanță și a iradierii intra-țesuturilor unei tumori sau a patului acesteia a crescut din nou. Avantajele acestei opțiuni de iradiere includ capacitatea de a vizualiza tumora și câmpul de iradiere, de a îndepărta țesuturile normale din zona de iradiere și de a implementa caracteristicile distribuției fizice a electronilor rapizi în țesuturi.

Această radioterapie pentru cancer este utilizată în următoarele scopuri:

• iradierea tumorii înainte de îndepărtarea acesteia;
• iradierea patului tumoral după intervenții chirurgicale radicale sau iradierea țesutului tumoral rezidual după intervenții chirurgicale non-radicale;
• iradierea unei tumori inoperabile.

O singură doză de radiații la nivelul patului tumoral sau al plăgii chirurgicale este de 15-20 Gy (o doză de 13 + 1 Gy este echivalentă cu o doză de 40 Gy administrată de 5 ori pe săptămână la 2 Gy), ceea ce nu afectează evoluția perioadei postoperatorii și provoacă moartea majorității metastazelor subclinice și a celulelor tumorale radiosensibile care se pot disemina în timpul intervenției chirurgicale.

În tratamentul radical, scopul principal este distrugerea completă a tumorii și vindecarea bolii. Radioterapia radicală pentru cancer constă în efecte ionizante terapeutice asupra zonei de răspândire clinică a tumorii și iradierea profilactică a zonelor cu posibile leziuni subclinice. Radioterapia pentru cancer, efectuată în principal în scop radical, este utilizată în următoarele cazuri:

• cancer la sân;
• cancer al cavității bucale și al buzelor, faringelui, laringelui;
• cancerul organelor genitale feminine;
• cancer de piele;
• limfoame;
• tumori cerebrale primare;
• cancer de prostată;
• sarcoame inoperabile.

Îndepărtarea completă a tumorii este cel mai adesea posibilă în stadiile incipiente ale bolii, cu dimensiuni mici ale tumorii și radiosensibilitate ridicată, fără metastaze sau cu metastaze unice în ganglionii limfatici regionali cei mai apropiați.

Radioterapia paliativă pentru cancer este utilizată pentru a reduce la maximum activitatea biologică, a inhiba creșterea și a reduce dimensiunea tumorii.

Radioterapia pentru cancer, efectuată în principal în scopuri paliative, este utilizată în următoarele cazuri:

• metastaze la nivelul oaselor și creierului;
• sângerare cronică;
• cancer esofagian;
• cancer pulmonar;
• pentru a reduce presiunea intracraniană crescută.

În același timp, simptomele clinice severe sunt reduse.

1. Durere (durerile osoase cauzate de metastaze de la cancerul de sân, bronșic sau de prostată răspund bine la cure scurte).
2. Obstrucție (în cazurile de stenoză esofagiană, atelectazie pulmonară sau compresie a venei cave superioare, cancer pulmonar, compresie a ureterului în cancerul de col uterin sau de vezică urinară, radioterapia paliativă are adesea un efect pozitiv).
3. Sângerare (provoacă mare îngrijorare și se observă de obicei în cancerul avansat al colului uterin și al corpului uterin, vezicii urinare, faringelui, bronhiilor și cavității bucale).
4. Ulcerație (radioterapia poate reduce ulcerațiile de pe peretele toracic în cancerul de sân, de pe perineu în cancerul rectal, poate elimina mirosul neplăcut și astfel poate îmbunătăți calitatea vieții).
5. Fractură patologică (iradierea focarelor mari din oasele de susținere, atât metastatice, cât și primare în sarcomul Ewing și mielom, poate preveni fractura; dacă este prezentă o fractură, tratamentul trebuie precedat de fixarea osului afectat).
6. Ameliorarea tulburărilor neurologice (metastaze ale cancerului de sân la nivelul țesutului retrobulbar sau regresia retinei sub influența acestui tip de tratament, care de obicei păstrează și vederea).
7. Ameliorarea simptomelor sistemice (miastenia gravis cauzată de o tumoră a glandei timus răspunde bine la iradierea glandei).

Când este contraindicată radioterapia în cazul cancerului?

Radioterapia pentru cancer nu se efectuează în starea generală severă a pacientului, anemie (hemoglobină sub 40%), leucopenie (mai puțin de 3-109/l), trombocitopenie (mai puțin de 109/l), cașexie, boli intercurente însoțite de febră. Radioterapia pentru cancer este contraindicată în tuberculoza pulmonară activă, infarctul miocardic acut, insuficiența hepatică și renală acută și cronică, sarcină, reacții severe. Din cauza riscului de sângerare sau perforație, acest tip de tratament nu se efectuează pentru tumorile în dezintegrare; nu este prescris pentru metastaze multiple, efuziuni seroase în cavitate și reacții inflamatorii severe.

Radioterapia pentru cancer poate fi însoțită de apariția unor modificări neașteptate, atât forțate, inevitabile sau acceptabile, cât și inacceptabile, ale organelor și țesuturilor sănătoase. Aceste modificări se bazează pe deteriorarea celulelor, organelor, țesuturilor și sistemelor corpului, a căror amploare depinde în principal de doză.

În funcție de severitatea evoluției și de timpul necesar pentru vindecare, leziunile sunt împărțite în reacții și complicații.

Reacțiile sunt modificări care apar în organe și țesuturi la sfârșitul cursului, trecând de la sine sau sub influența unui tratament adecvat. Acestea pot fi locale și generale.

Complicațiile sunt persistente, dificil de eliminat sau permanente, tulburări cauzate de necroza țesuturilor și înlocuirea acestora cu țesut conjunctiv, nu dispar de la sine și necesită tratament pe termen lung.