Cauzele și patogeneza ovarelor polichistice

Cauza și patogeneza sindromului ovarului polichistic nu sunt cunoscute. Cunoașterea timpurie a rolului principal în patogeneza sclerozei vezicii biliare care împiedică ovulația este respinsă, deoarece sa demonstrat că severitatea ei este un simptom dependent de androgeni.

Unul dintre sindromul ovarului majore legături patogenice polichistic, este determinată în mare măsură de tabloul clinic al bolii, hiperandrogenism este de origine ovariana, cuplată cu încălcarea funcției gonadotrofică. Nivelurile timpurii studii de androgeni, mai specific metaboliții acestora sub formă de sumă și facționale 17-cetosteroizi (17-KS), acestea au aratat variatii considerabile in sindromul ovarului polichistic, de la valori normale la moderat de ridicate. Determinarea directă a androgenilor în sânge (testosteron - T, androstenedion - A) prin metode radioimunologice a evidențiat creșterea constantă și fiabilă a acestora.

În anii 1960, un număr de cercetători au efectuat studii in vitro asupra steroidogenezei în țesutul ovarian. La incubarea secțiunilor ovariene ale ovarelor polichistice cu anticorpi A, V. V. Mahesh și R. V. W. Greenblatt au descoperit o acumulare excesivă de dehidropeandrosteronă (DHEA). Când a fost adăugat la incubarea A, el a fost rapid transformat în estrogeni și, după adăugarea gonadotropinei corionice, nivelul DHEA a crescut.

GF Erickson a aratat ca atat de ovar vpolikistoznyh și în formarea normală a ovarelor în exces de testosteron (T) și androgeni (A) are loc în foliculi mici de maturare nu au ajuns la 6 mm în diametru, deoarece in aceste foliculi, celulele granuloase nu au ajuns încă la maturitate și nu a prezentat activitate de aromatază. Conform teoriei bikletochnoy Falk, sinteza estrogenului este realizată în două etape, în cele două grupuri de celule: în sinteza tecale folliculi este în principal internă la testosteron și A, și aromatizarea acestora estrogenilor (E1 și E2) are loc în granuloase. Potrivit GF Erickson și colab., In foliculi femeile si femeile cu activitate polichistică aromatazei celulele granuloase ovariene sănătoase sunt aceleași și aromatizate T și A la A1 și A2, în cantități egale. Activitatea aromatică a celulelor granuloase este sub controlul FSH hipofizar. În plus, K. Savard, B. F. Rice a aratat ca atat in sanatoase si in ovare polichistice, testosteronul este un produs unic al stromei, iar când aceasta se datorează hiperplaziei hiperstimulare hormon luteinizant este exces de înțeles de testosteron din sânge. O sursă suplimentară de androgeni în corpul feminin poate fi metabolismul periferic.

Majoritatea cercetătorilor au un nivel crescut de hormon luteinizant în sindromul ovarului polichistic, lipsa unui vârf de ovulație, un nivel normal sau scăzut al FSH. La acest raport de LH / FSH este întotdeauna încălcat în direcția predominării hormonului luteinizant. Încălcarea regulării gonadotropice nu se limitează la nivelul sistemului hipotalamo-pituitar. AD Dobracheva a relevat o încălcare a interacțiunii intra-ovariene a hormonului luteinizant cu receptorul, adică în prima etapă a reglării gonadotropice. A fost găsită o corelație a nivelului ovarului T cu caracteristicile de legare a hormonului luteinizant marcat în țesutul interstițial al ovarelor. Cu toate acestea, un nivel ridicat de LH nu poate fi asociat cu tulburările hipotalamice primare, dar se datorează hiperandrogenismului primar.

Astfel, o creștere a nivelului de hormon luteinizant nu este direct hiperandrogenismul, iar excesul E2 rezultă din metabolismul periferic (în special în țesutul adipos) androgeni la estrogeni (A-A1). Estrone (E1) sensibilizează glanda hipofiză la LH-RG, care are ca rezultat o secreție crescută de hormon luteinizant.

Momentul ovulator al ultimului este absent. Sensibilizarea glandei pituitare la LH-RG este confirmată de o defalcare cu luliberin de 100 mcg iv, care relevă un răspuns hiperemic al hormonului luteinizant, dar nu și FSH. Un nivel ridicat de hormon luteinizant provoacă hiperplazia stroma ovariană, ceea ce implică o creștere a sintezei de androgeni ovarieni. În plus, theca intern folliculi în condițiile anovulației și maturitatea insuficientă a celulelor granuloase este, de asemenea, o sursă de androgeni.

Pornind de acest mecanism poate fi efectuată în perioada prepuberi, adrenarche, atunci când există o creștere a androgenilor suprarenali, nu secreția de ACTH dependentă, deoarece acest moment nu se observă creșterea secreției de paralela de cortizol. Nivelurile ridicate de androgeni pot duce la o creștere a producției estroglundulare de estrogen, care la rândul său va determina creșterea LH / FSH. Baza androgenială a acestui sindrom se mișcă apoi de la suprarenale la ovar.

Rolul glandelor suprarenale în patogeneza sindromului ovarului polichistic nu se limitează la perioada de adrenar. Numeroasele încercări de a delimita în mod clar contribuția suprarenală și ovariană a androgenilor prin probele de supresie și stimulare, cateterizarea selectivă a venelor ovarelor și a glandelor suprarenale nu a produs niciun efect. Aproximativ 20% dintre pacienții cu sindrom ovarian polichistic au un nivel crescut de excreție a 17-CS, dar trebuie subliniat faptul că acest indicator reflectă în principal conținutul de DHEA și A, în loc de testosteron.

DHEA și sulfatul său sunt principalele androgenii suprarenale. Supresia lor de dexametazonă la pacienții cu sindromul ovarului polichistic indică generarea suprarenală a hiperandrogenismului. Nivelurile de T (testosteron), A și 17-OH-progesteron sunt ușor suprimate de dexametazonă, indicând originea lor ovariană. Aceste studii sugerează, dar nu stabilesc cu precizie că hiperandrogenismul la pacienții cu sindromul ovarului polichistic este amestecat - adrenal și ovarian. La unii pacienți cu sindromul ovarului polichistic, se identifică hiperplazia suprarenală. M. L. Leventhal arată că secreția semnificativă de androgeni cu ovare polichistice poate duce la blocarea parțială a sistemului enzimatic lip-hidroxilază la pacienții cu sindromul ovarului polichistic. Aceste concluzii se bazează pe o creștere mai mare de dehidroepiandrosteron (DHEA), pregnenolonă-17, progesteron și 17-OH-progesteron, la pacientii cu acest sindrom ca raspuns la stimularea cu ACTH prelungit. Mulți autori ajung la concluzia că în sindromul ovarelor polichistice există un hiperandrogenism combinat - ovarian și suprarenale.

O altă legătură patogenetică importantă în virilizarea la femei este o modificare a legării androgenilor cu globulina care leagă testosteronul-estradiolul (TESG). Transferul de hormoni de la sursa lor la destinație are loc într-o formă conectată. TESG este sintetizat în ficat, greutatea sa moleculară relativă este de aproximativ 100 000. Cea mai mare capacitate de legare a TESG se găsește pentru DNT (de trei ori mai mare decât pentru T și de 9 ori mai mare decât pentru E2). A și DHEA nu sunt legate de TESG. Concentrația globulinei care leagă testosteronul-estradiolul în plasma femeilor adulte este de 2 ori mai mare decât cea a bărbaților. Această diferență este cauzată de faptul că producția sa este stimulată de estrogeni și suprimată de androgeni. Prin urmare, femeile cu hiperandrogie au o concentrație mai mică de TESG decât femeile sănătoase. Gradul de activitate biologică a androgenilor este determinat de nivelul steroizilor liberi (asociate cu steroizi TESG sunt inactivi biologic).

Trebuie reținut că un exces de glucocorticoizi, un exces de STH, o deficiență a hormonilor tiroidieni duce la o scădere a concentrației globulinului.

Hormonii tiroidieni sunt singurii, cu excepția E2, care stimulează producerea de TESG.

În ultimii ani, s-a constatat că la pacienții cu ovare polichistice, în 20-60% din cazuri există hiperprolactinemia, ceea ce sugerează că anomaliile dopaminergice în activitatea sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Există opinia că un nivel ridicat de prolactină poate crește hiperandrogenismul suprarenal. E. M. Quigley a relevat o reducere dramatică a nivelurilor crescute de LH după administrarea de dopamină (DA), m. E. Pacienții cu ovare polichistice detectate hipersensibilitate luteinizant efect inhibitor hormonului pe YES. Constatările sugerează că o creștere a nivelurilor de LH poate fi asociată cu un efect dopaminergic endogen mai scăzut asupra secreției de hormon luteinizant la pacienții cu sindrom ovarian polichistic. Studii recente au arătat că supraproducția de nivelurile beta-endorfinelor poate juca un rol în patogeneza sindromului ovarului polichistic, în special în prezența triadei: amenoree - obezitate - hiperandrogenismul.

După cum a subliniat SS S. Yen, s-au raportat că sindromul se poate manifesta ca o boală moștenită de tipul dominant și asociată cu cromozomul X. La un număr de pacienți, sa observat dispariția brațului lung al cromozomului X, mozaicismul. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu sindrom ovarian polichistic au un cariotip normal de 46 / XX.

De interes special este un subgrup de pacienți cu sindromul ovarului polichistic în familiile cu hipertensiune ovariană (tecomatoză), care este adesea dificil din punct de vedere clinic de a se distinge de sindromul ovarului polichistic. Formele familiale ale acestei boli demonstrează în favoarea tulburărilor genetice. Cu toate acestea, în patogeneza tekomatosis în ultimii ani, rolul de insulină a fost dezvăluit. RL Barbieri a arătat că există o relație strânsă între hiperandrogenie și hiperinsulinemie. Insulina poate lua parte la drepturile de steroidogeneză ovariană. În incubatele stratei ovariene a femeilor sănătoase, LG plus insulina au acționat ca agoniști, stimulând producerea de A și T.

Necropsie. La majoritatea femeilor cu sindrom Stein-Leventhal, ovarele își păstrează forma ovoidă normală. Și numai într-o mică parte a pacienților dobândesc o formă "asemănătoare cu cârnați" care nu este caracteristică pentru ei. În dimensiunea ei depășesc ovarele femeilor sănătoase de vârstă adecvate: pentru femeile sub 30 de ani, volumul ovarelor a crescut de 1,5-3 ori, și la pacienții cu vârste peste această vârstă - 4-10 ori. Cele mai mari ovare la femeile cu tecomatoză stromală a ovarelor. Creșterea este bilaterală, simetrică, rareori unilaterală sau asimetrică. La un număr mic de pacienți, mărimea ovarelor nu depășește norma. Suprafața lor este netedă, perlată, adesea cu un model vascular pronunțat. Aceste ovare se disting prin densitatea lor neobișnuită. Într-un număr variat de foliculi chistice secționate detectate cu un diametru de 0,2 până la 1 cm. Tekomatoze stromale foliculi chistice ovarieni mici, numeroase și sunt aranjate sub forma unei capsule colier. Cavitatea lor este plină de un conținut transparent, uneori hemoragic. Stratul cortical este mărit. Cele mai adânci straturi ale culorii sale gălbui. În alte cazuri de sindrom ovarian polichistic, țesutul ovarian este marmură albă.

Din punct de vedere histologic, îngroșarea și scleroza stratului buric și partea superioară a stratului cortical sunt caracteristice. Grosimea capsulei poate ajunge la 500-600 nm, care este de 10-15 ori mai mare decât în mod normal. În stratul cortic, în majoritatea cazurilor, numărul de foliculi primordiali care este caracteristic vârstei este păstrat. Există, de asemenea, foliculi în diferite stadii de maturare. Atrezia chistică se supune cel mai adesea foliculilor antrali. O parte din Foliculii care se maturizeaza ca modificări chistice, și faza de trecere atrezie fibroase, dar mai puțin frecvent decât la femeile sănătoase. Majoritatea foliculilor atrezie chistică persistă. Acest ovare de pacienți cu sindrom Stein-Leventhal diferă în primul rând de ovare de femei sanatoase si de la polichistic ovarian alte Persistența etiologii de cauze foliculi chistice, impreuna cu hipertrofie corticală și îngroșarea tunicii, creșterea în greutate și dimensiunea ovarelor. Foliile chistice diferă în funcție de mărimea și trăsăturile morfologice ale cochiliei lor interioare (theca externa). Mai mult de jumătate din pacienți, inclusiv cei cu tekomatozom stromală, parte modificat cistica este insuficient diferențiată foliculi tecale internă, formată din celule fibroblastice, celule care seamănă cu învelișul exterior (tecale externa) foliculului. Dar spre deosebire de cele din urmă, ele sunt oarecum lărgite, cu granițe mai distincte. Aceste celule sunt dispuse cu axa lor lungă perpendiculară pe cavitatea foliculului, spre deosebire de celulele carcasei exterioare. Printre acestea există câteva celule tekalnye epithelioide hipertrofiate.

Un alt tip de membrană interioară este intactă, la fel ca în foliculii maturi, formată 3-6, uneori cu 6-8 rânduri de celule tecomale rotunde-poligonale. Foliculii foliculi cu acest tip de membrană interioară se găsesc cel mai adesea la pacienții cu hiperandrogenism și origine suprarenală, deși într-o anumită cantitate sunt prezenți la toți pacienții.

În procesul de atrezie chistică, curentul intern este adesea supus atrofiei, în timp ce acesta este fie înlocuit cu un țesut conjunctiv hialinizat, fie prin celule care înconjoară stratul ovarian. Astfel de foliculi în una sau în alta cantitate se găsesc la toți pacienții. Hiperplazia pronunțată a membranei interne a foliculilor chistice, care determină hipertrofia sa, apare numai la pacienții cu tecomatoză ovariană stromală. Un astfel de curent intern este format din 6-8-12 rânduri de celule epiteliale mari cu o citoplasmă ușoară și cu nuclei mari de spumă. Celule similare sunt aranjate în coloane asemănătoare cu coloanele mănunchiului cortexului suprarenale. În ovarele cu tecomatoză stromală, curentul hipertrofic intern persistă chiar și în atrezia foliculară fibroasă.

Atrezia timpurie a maturizării foliculilor este motivul lipsei de gata de ovulație, rezultând în corpurile galbene și albe sunt extrem de rare. Dar dacă apare o ovulație spontană, se formează un corp galben, a cărui dezvoltare inversă are loc mai lent decât la femeile sănătoase. Adesea, corpurile galbene supuse unei involuții incomplete persistă mult timp, ca și corpurile albe. Utilizarea clomifen, gonadotropine, steroizi si alte medicamente pentru a trata un sindrom Stein-Leventhal și pentru a stimula ovulatia însoțită adesea ovulație multiplă și formarea de chisturi lutea. De aceea, în ultimii ani în țesutul ovarian rezectat al pacienților cu sindrom Stein-Levental (ovare polichistice), corpurile galbene și / sau chisturile corpurilor galbene sunt destul de frecvente. În acest caz, stratul de burtă îngroșat și sclerotizat nu împiedică ovulația.

Țesutul interstițial al cortexului ovarian cu sindrom Stein-Leventhal (ovare polichistice) este mai masiv decât în ovarele femeilor sănătoase. Modificările proliferative care provoacă dezvoltarea excesivă apar, evident, în stadiile incipiente ale bolii. Numai în ovarele cu tecomatoză stromală există o proliferare constantă a celulelor de țesut interstițial, ca rezultat al hiperplaziei stromale corticale nodulare sau difuze. Acest lucru determină o creștere semnificativă a mărimii ovarelor la pacienții cu tecomatoză stromală. Ele arată, de asemenea, transformarea celulelor țesutului interstițial în celule epiteliale, similare celor ale celulelor și acumularea lipidelor în citoplasmă, inclusiv colesterolul liber și legat. Astfel de celule poligonale cu citoplasmă vacuolată în grade diferite sunt împrăștiate singure sau în cuiburi printre celulele în formă de arbore ale țesutului interstițial, formând foci de diferite tipuri de tecomatoză. Abundența lipidelor citoplasmatice determină culoarea gălbuie a secțiunilor de tecomatoză.

Țesutul interstițial este, de asemenea, supus modificărilor atrofice și sclerotice, care sunt în principal focale.

În procesul de atrezie chistică, epiteliul folicular degenerează și slăbește, ca urmare a cărora în majoritatea acestor foliculi lipsește un strat de granuloză. O excepție este foliculii chistice cu înveliș interior insuficient diferențiat: ele stochează întotdeauna până la 2-3 rânduri de celule foliculare.

Conform studiilor histochimice, M. E. Bronstein și colab. (1967, 1968) la pacienții cu sindrom ovarian Stein-Leventhal a relevat aceleași enzime care asigură biosinteza steroizi, ca in ovarele femeilor sanatoase - si anume, 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenaza, NAD și NADH-tetrazoliu reductaza, glucoza 6-fosfat dehidrogenază, alkoldegidrogenaza și altele. Activitatea lor este comparabilă cu activitatea enzimelor corespunzătoare din ovare de femei sanatoase.

Astfel, atunci când sindromul observat Stein-Leventhal (ovare polichistice) supraproducție de androgeni origine ovariana se datorează în principal prezenței ovarieni cantități în exces de androgeni de celule, datorită persistenței lor și cu chistică atrezia foliculară fibrotic. O contribuție semnificativă la supraproducția de androgeni tesut ovarian face tekalnye cu celule stromale focarele tekomatoza care este prezentat și imunohistochimie. Modificări sclerotic observate la pacienții cu sindrom ovarian, Stein-Leventhal (tunica albuginea scleroză, țesut interstițial, pereții vasculari) sunt secundare. Ei, ca manifestările variate ale bolii, sunt cauzate de hiperandrogenism și sunt manifestarea ei.