Boli rinogene ale organelor lacrimale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Foarte des, pacienții cu rinită acută sau cronică, rinopatie alergică, cu afecțiuni ale sinusurilor paranazale se plâng de lăcrimare, mâncărime la nivelul ochilor sau, dimpotrivă, uscăciune a mucoasei oculare. Aceste plângeri sunt cauzate de implicarea organelor lacrimale într-unul sau altul proces patologic al cavității nazale.

Organele lacrimale sunt un sistem anatomic și funcțional destul de complex, conceput pentru a produce și elimina lichidul lacrimal, format din glande lacrimale și canale de drenaj lacrimal. Anatomic și funcțional, organele lacrimale sunt strâns legate de cavitatea nazală, asigurând mucoasei acesteia umiditate suplimentară (lacrimi), care îmbogățește secreția proprie a mucoasei nazale cu substanțe biologic active și bactericide.

Anatomie și fiziologie. Glandele lacrimale sunt împărțite în principale și accesorii. Glanda principală este formată din două părți - orbitală și palpebrală, glandele accesorii fiind situate în pliul de tranziție și la trecerea conjunctivei pleoapelor în conjunctiva globului ocular. În condiții normale, funcționează doar glandele accesorii, care secretă 0,5-1 ml de lacrimi pe zi, formând așa-numitul film precornean pe suprafața corneei, care are o compoziție constantă (12 ingrediente), vâscozitate, umiditate, echilibrate, astfel încât să rămână optic transparent. Acest film joacă un rol vital în conservarea corneei de particulele dăunătoare din mediu, curățarea corneei de elementele celulare descuamate și servește ca mediu prin care are loc schimbul de gaze dintre aer și cornee. Reflexul de clipire servește ca un fel de mecanism pentru distribuția uniformă a lacrimilor de-a lungul polului anterior al globului ocular și curățarea acestuia. Glanda principală începe să secrete lacrimi numai atunci când este nevoie de o secreție lacrimală crescută (prezența fumului, vaporilor caustici, corpurilor străine în atmosferă, secreție lacrimală psihoemoțională etc.).

Sistemul de inervație al glandelor lacrimale are o mare importanță clinică și diagnostică. Inervația secretorie (parasimpatică) a glandelor lacrimale este realizată de nervul lacrimal prin intermediul celulelor nucleului salivar superior. Nervul lacrimal începe în nervul oftalmic - o ramură a nervului trigemen. Fibrele sale preganglionare fac parte din nervul intermediar, se unesc cu nervul facial, trec de ganglionul geniculat și apoi, ca parte a unei ramuri a nervului facial - nervul petrosal mare, prin canalul pterigoidian ajung în ganglionul pterigopalatin, unde fibrele ireganglionare sunt comutate la fibre postganglionare.

Fibrele postganglionare pătrund în nervul maxilar prin nervii pterigopalatini, apoi în ramura sa, nervul zigomatic, de unde intră în nervul lacrimal prin ramura de legătură și ajung la glanda lacrimală. Iritarea terminațiilor senzoriale ale ramurilor nervului oftalmic din conjunctiva ochiului duce la creșterea lăcrimării. Lăcrimarea afectată în paralizia nervului facial (leziuni, compresie de către o tumoră în nervul pterigopalatin etc.) apare numai atunci când nervul facial este lezat deasupra nodului geniculat. Centrul lăcrimării reflexe este situat în medula oblongata, iar centrul plânsului mental este în talamus, unde se află și centrul mișcărilor expresive faciale care însoțesc plânsul. Pe lângă inervația parasimpatică furnizată glandelor lacrimale prin intermediul nervilor lacrimali, aceasta primește și inervație simpatică, ale cărei fibre sunt furnizate glandelor lacrimale prin intermediul plexului simpatic al vaselor de sânge care își au originea în nervul simpatic care își are originea în ganglionul simpatic cervical superior.

Sistemul de drenaj lacrimal servește la conducerea lacrimilor și a particulelor conținute în acestea, spălate de pe suprafața corneei, în cavitatea nazală și este alcătuit din jetul lacrimal, lacul lacrimal, punctele lacrimale (superioare și inferioare), canaliculele lacrimale (superioare și inferioare), sacul lacrimal și canalul nazolacrimal.

De cel mai mare interes pentru un rinologist sunt sacul lacrimal și canalul nazolacrimal, deoarece mulți dintre ei sunt competenți în operarea dacriocistorinostomiei și adesea o efectuează atunci când este cazul, combinând-o cu intervenții reconstructive la nivelul cavității nazale.

Sacul lacrimal este situat sub pielea colțului intern al ochiului, în depresiunea osoasă a fosei sacului lacrimal, între genunchii anterior și posterior ai ligamentului palpebral intern. Fosa sacului lacrimal este formată de șanțul lacrimal al osului lacrimal și șanțul procesului frontal al maxilarului. Osul lacrimal este situat în partea anterioară a peretelui medial al orbitei. Marginea sa posterioară se conectează cu lama papilară, marginea superioară - cu partea orbitală a osului frontal, marginea inferioară - în spate cu suprafața orbitală a maxilarului, iar în față - cu procesul lacrimal al cornetului nazal inferior. Vârful sacului lacrimal se află puțin deasupra ligamentului palpebral intern, iar capătul său inferior trece în canalul nazolacrimal. Sacul lacrimal este situat în fața fasciei tarso-orbitale, adică în afara orbitei; în față și în exterior este acoperit de o fascie care începe de la periost la nivelul crestei lacrimale posterioare și continuă până la creasta lacrimală anterioară. Dimensiunea verticală a sacului lacrimal este de 1-1,5 cm. Pereții săi sunt alcătuiți dintr-o membrană mucoasă acoperită cu un epiteliu cilindric bistratificat și țesut submucos.

Canalul nazolacrimal. Partea superioară a canalului nazolacrimal se află în canalul osos, partea inferioară (membranoasă) are un perete osos doar pe partea exterioară, iar pe celelalte părți este adiacentă membranei mucoase a cavității nazale. Lungimea părții membranoase a canalului este de 12-14 mm. Canalul se deschide cu o fantă sub cornetul nazal inferior, la marginea treimii anterioare și medii. Ieșirea canalului este înconjurată de un plex venos al mucoasei nazale. În rinita inflamatorie acută sau vasomotorie-alergică, când acest plex venos se umflă, orificiul canalului nazolacrimal se închide și apare lacrimarea. Același simptom apare și în cazul inflamației sacului lacrimal - dacriocistita.

Dacriocistita apare în două forme: cronică și acută - catarală și flegmonoasă. Datorită relației anatomice strânse dintre mucoasa nazală și canalul nazolacrimal și sacul lacrimal, bolile acestuia din urmă se pot dezvolta în diverse afecțiuni ale mucoasei nazale, precum și în procese inflamatorii în zonele adiacente sacului lacrimal: în sinusul maxilar, în oasele care înconjoară sacul lacrimal, cu inflamație purulentă a pleoapelor, a glandei lacrimale în sine etc. Dacriocistita cronică se manifestă prin lăcrimare persistentă și secreții purulente. Împreună cu aceste simptome, se observă adesea blefarită și conjunctivită. În zona sacului lacrimal, în majoritatea cazurilor de inflamație cronică, există umflături. La apăsarea pe sacul lacrimal, puroiul este eliberat din punctele lacrimale. Membrana mucoasă a pleoapelor, pliul semilunar și caruncula lacrimală sunt hiperemice și edematoase. Canalul nazolacrimal este blocat. În cazul dacriocistitei cronice prelungite, sacul lacrimal se poate întinde semnificativ, ajungând la dimensiunea unei cireșe, alune sau chiar a unei nuci.

Dacriocistita acută este în majoritatea cazurilor o complicație a inflamației cronice a sacului lacrimal și se manifestă sub forma unui abces sau flegmon - inflamație purulentă a țesutului care înconjoară sacul lacrimal. Doar în cazuri rare se dezvoltă în primul rând dacriocistita acută. În astfel de cazuri, procesul inflamator se răspândește cel mai adesea în țesut din sinusul maxilar, labirintul etmoid sau mucoasa nazală, în timp ce în zona sacului lacrimal și pe partea corespunzătoare a nasului și obrazului există o hiperemie severă a pielii și o umflare extrem de dureroasă. Pleoapele sunt edematoase, fisura palpebrală este îngustată sau complet închisă. Abcesul format se deschide spontan, iar procesul poate fi eliminat complet sau poate rămâne o fistulă, prin care se eliberează puroi pentru o perioadă lungă de timp.

Tratamentul dacriocistitei este chirurgical. Există două tipuri de acces chirurgical: endonazal și extern. Ne vom concentra pe descrierea metodei West endonazale. Scopul operației este de a crea o anastomoză largă între sacul lacrimal și cavitatea nazală. Indicațiile pentru operația West sunt aceleași ca și pentru dacriorinocistomia externă. Conform lui F. I. Dobromylsky (1945), avantajele operației West sunt traumatismul redus și absența unei cicatrici postoperatorii pe față.

Operația se efectuează cu pacientul în poziție așezat, sub anestezie locală - lubrifierea mucoasei nazale cu o soluție 10-20% de cocaină cu adrenalină și instilarea aceleiași soluții în sacul lacrimal. Autorul exclude anestezia endonazală prin infiltrare, deoarece aceasta duce la o îngustare a câmpului chirurgical deja îngust, ceea ce complică operația. O concentrație mare de cocaină cu intoleranță individuală poate duce la șoc anafilactic, prin urmare, înainte de anestezia principală, trebuie efectuat un test de toleranță prin lubrifierea mucoasei nazale cu o soluție 1% din acest anestezic. Este posibil să se utilizeze și alte anestezice pentru aplicarea anesteziei.

Prima etapă: excizia membranei mucoase a peretelui nazal lateral din fața cornetului nazal mediu prin incizii la nivelul osului de-a lungul liniilor care delimitează dreptunghiul ABCD. Membrana mucoasă situată în zona S este separată și îndepărtată, expunând osul subiacent. Apoi se fac incizii suplimentare pentru a forma o lambă de plastic din membrana mucoasă. Aceste incizii sunt făcute și la nivelul osului de-a lungul podului naral de-a lungul liniilor corespunzătoare marginii sinusului piriform (BE și EF). Lamba CBEF este dezlipită de osul subiacent, pliată de-a lungul liniei CF și pliată în jos, rezultând o poziție corespunzătoare dreptunghiului.

A doua etapă este formarea unei deschideri osoase în partea posterioară a procesului frontal al maxilarului. Pentru a îndepărta osul dintr-o singură bucată, se fac două tăieturi adânci cu o daltă dreaptă pe osul expus în etapa anterioară, paralele cu liniile AE și DF, la o distanță de 1,5 cm una de cealaltă, apoi osul este scobit cu același instrument perpendicular pe primele două tăieturi de la superior la inferior și îndepărtat cu o forcepsă osoasă. Ca rezultat, sacul lacrimal este expus.

A treia etapă este rezecția peretelui interior al sacului lacrimal. Prin apăsarea pe colțul intern al ochiului, sacul lacrimal este deplasat în cavitatea nazală, iar peretele său exterior este deschis cu o incizie verticală. Un concotom introdus prin această incizie în cavitatea sacului este utilizat pentru a rezeca peretele său interior. Deschiderea rezultată în peretele interior al sacului lacrimal este anastomoza artificială dintre acesta și cavitatea nazală. După aceasta, câmpul chirurgical este inspectat pentru prezența fragmentelor osoase rămase și îndepărtarea acestora, cavitatea plăgii este spălată cu o soluție antibiotică corespunzătoare microbiotei, iar lamboul B'CFE' separat este repus la loc (BCEF) și presat cu un tampon.

Tamponul se îndepărtează după 3 zile. În perioada postoperatorie, granulațiile care apar în zona anastomozei se sting cu o soluție de nitrat de argint 2-5%. În cazul creșterii excesive a granulațiilor, acestea se îndepărtează cu o chiuretă, o pensetă nazală Hartmann sau un conchotom nazal. După cum a remarcat F. S. Bokshteyn (1924, 1956), recuperarea completă și stabilă a pacienților care suferă de dacriocistită cronică ca urmare a operației West are loc în 98% din cazuri, la 86% dintre pacienți existând o restaurare completă a secreției lăcrimale.