Boli caracterizate prin uretrită și cervicită

La pacienții cu uretrită documentată la care colorația Gram nu relevă organisme intracelulare Gram-negative, boala este clasificată drept uretrită non-gonococică (NGU). C. trachomatis este cel mai frecvent agent cauzator al NGU (în 23-55% din cazuri); cu toate acestea, prevalența acestui agent variază în funcție de grupele de vârstă, cea mai mică prevalență fiind observată la bărbații în vârstă. Proporția de NGU cauzată de chlamidie scade treptat. Complicațiile NGU la bărbații infectați cu C. trachomatis includ epididimită și sindromul Reiter. Infecția cu chlamidie este notificabilă, deoarece detectarea acesteia necesită examinarea și tratamentul partenerelor. Etiologia majorității cazurilor de NGU non-chlamidiană este necunoscută. Ureaplasma urealitycum și posibil Mycoplasma genitalium sunt detectate într-o treime din cazuri. Nu sunt indicate teste de diagnostic specifice pentru identificarea acestor organisme.

Trichomonas vaginalis și HSV pot provoca uneori uretrita non-gonococică. Metodele adecvate de diagnostic și tratament sunt utilizate atunci când terapia convențională pentru uretra non-gonococică este ineficientă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uretrita confirmată

Diagnosticul de uretrită este considerat confirmat dacă sunt prezente oricare dintre următoarele semne:

• secreții mucopurulente sau purulentă;
• Într-un frotiu colorat cu Gram al secreției uretrale, se determină mai mult de 5 leucocite pe câmp vizual atunci când este examinat folosind un sistem de microscopie cu imersie în ulei. La diagnosticarea uretritei, un frotiu colorat cu Gram este preferabil utilizării metodelor de diagnostic rapide. Colorația Gram este un test extrem de sensibil și specific pentru confirmarea uretritei și identificarea infecției gonococice. Dacă la examinarea unui frotiu colorat cu Gram se detectează leucocite și diplococi gram-negativi intracelulari, atunci infecția gonococică este considerată confirmată;
• un test pozitiv pentru esteraza leucocitară în prima probă de urină sau detectarea microscopică a mai mult de 10 leucocite la o putere mare de filtrare. Dacă nu se constată niciunul dintre criteriile de mai sus, tratamentul trebuie întrerupt, iar pacientul trebuie testat pentru N. gonorrhoeae și C. trachomatis și urmărit ulterior dacă apar rezultate pozitive. Dacă testele ulterioare relevă prezența N. gonorrhoeae sau C. trachomatis, trebuie instituit tratamentul adecvat. Partenerii sexuali ai pacientului trebuie, de asemenea, testați și tratați.

Tratamentul empiric al simptomelor fără confirmarea diagnosticului de uretrită este recomandat numai persoanelor cu un risc crescut de infecție anterioară și o probabilitate scăzută de a beneficia de urmărire ulterioară, cum ar fi adolescenții cu parteneri multipli. Când se inițiază tratamentul empiric, pacientul trebuie tratat pentru gonoree și chlamydia. Partenerii pacienților care primesc tratament empiric trebuie trimiși pentru evaluare și tratament.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uretrita recurentă și cronică

Înainte de inițierea tratamentului antimicrobian, pacientul trebuie să aibă dovezi obiective de uretrită. Nu există scheme de tratament eficiente pentru pacienții cu simptome cronice sau recidive frecvente după tratament. Pacienții cu uretrită cronică sau recurentă trebuie tratați din nou cu aceeași schemă, cu excepția cazului în care au finalizat tratamentul sau au fost reinfectați de un partener sexual netratat. În toate celelalte cazuri, sunt necesare culturi umede și culturi intrauretrale pentru T. vaginalis. Examinările urologice nu reușesc de obicei să izoleze agentul cauzal. Dacă pacientul a respectat schema de tratament inițială și reinfecția poate fi exclusă, se recomandă următoarea schemă:

Managementul pacienților de sex masculin cu uretrită

Uretrita, sau inflamația uretrei cauzată de o infecție, se caracterizează prin secreții mucopurulente sau purulentă și arsuri în timpul urinării. Infecția asimptomatică este frecventă. Agenții patogeni bacterieni despre care s-a documentat clinic că provoacă uretrită la bărbați sunt N. gonorrhoeae și C. trachomatis. Se recomandă investigarea pentru identificarea agentului cauzator, deoarece ambele infecții sunt declarabile și deoarece identificarea facilitează tratamentul etiologic și facilitează identificarea partenerilor sexuali. Dacă nu sunt disponibile metode de diagnostic (de exemplu, colorarea Gramsci sau microscopia), trebuie luat în considerare tratamentul pentru ambele infecții. Costul suplimentar al tratării unui pacient cu uretrită nongonococică pentru ambele infecții ar trebui, de asemenea, să determine furnizorul de servicii medicale să solicite teste de diagnostic specifice. Noile metode de diagnosticare ADN pot izola agentul patogen în prima probă de urină și sunt mai sensibile decât cultura tradițională în unele cazuri.

Managementul pacienților cu uretră non-gonococică

Toți pacienții cu uretră trebuie examinați pentru infecții gonococice și chlamidiene. Examinarea pentru chlamidie este recomandată în special, deoarece există un număr suficient de metode de diagnostic extrem de sensibile și specifice care pot facilita tratamentul cu succes și identificarea partenerilor.

Tratamentul uretritei

Tratamentul trebuie început imediat după diagnosticare.

Schema de tratament cu doză unică are avantaje importante, cum ar fi un regim mai convenabil pentru administrarea medicamentelor și posibilitatea de a observa efectul direct al terapiei. Atunci când se utilizează scheme de tratament cu doze multiple, medicamentele trebuie administrate într-o clinică sau în cabinetul medicului. Tratamentul utilizând schemele recomandate are ca rezultat ameliorarea simptomatică și vindecarea microbiologică a infecției.

Scheme recomandate

Azitromicină 1 g administrată oral, în doză unică,

Sau doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Scheme alternative

Eritromicină bază 500 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile,

Sau etilsuccinat de eritromicină 800 mg administrat oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.

Sau

Ofloxacină 300 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Dacă se utilizează eritromicină singură și pacientul nu poate tolera dozele mari de eritromicină prescrise, se poate utiliza unul dintre următoarele scheme terapeutice:

Eritromicină bază 250 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 14 zile,

Sau etilsuccinat de eritromicină 400 mg administrat oral de 4 ori pe zi, timp de 14 zile.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Urmărirea tuturor pacienților cu uretră

Pacienții trebuie sfătuiți să revină pentru reexaminare dacă simptomele clinice nu se ameliorează sau reapar după finalizarea tratamentului. Simptomele singure, fără dovezi sau confirmare de laborator a inflamației uretrale, nu reprezintă un motiv suficient pentru reluarea tratamentului. Pacienții trebuie instruiți să se abțină de la actul sexual până la finalizarea tratamentului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Notificarea către parteneri

Pacienții ar trebui să prezinte toți partenerii sexuali cu care au avut contact sexual în ultimele 60 de zile pentru examinare și tratament. Diagnosticul etiologic poate ajuta la identificarea partenerilor. Prin urmare, se recomandă testarea pentru gonoree și chlamydia.

Schema de tratament recomandată pentru uretrita recurentă/persistentă

Metronidazol 2 grame, administrat oral, într-o singură doză

Plus

Eritromicină bază 500 mg administrată oral de 4 ori pe zi, timp de 14 zile,

Sau etinilsuccinat de eritromicină 800 mg administrat oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.

Note speciale

Infecția cu HIV

Uretrita gonococică, uretrita chlamidiană și uretrita nongonococică nonchlamidiană contribuie la infecția cu HIV. Pacienții cu infecție cu HIV și uretrita non-globulină (NGU) trebuie tratați în același mod ca și pacienții fără infecție cu HIV.

Managementul pacienților cu cervicită mucopurulentă

Cervicita mucopurulentă (CMP) se caracterizează prin prezența secrețiilor purulente sau mucopurulente vizibile în canalul endocervical sau pe un tampon în timpul examenului endocervical. Unii experți își bazează diagnosticul și pe sângerarea cervicală ușoară. Unul dintre criteriile de diagnostic este un număr crescut de leucocite polimorfonucleare pe un frotiu cervical colorat cu Gram. Cu toate acestea, acest criteriu nu este standardizat, are o valoare predictivă pozitivă (VPP) scăzută și nu este utilizat în unele clinici. Multe femei sunt asimptomatice, deși unele prezintă secreții vaginale neobișnuite și sângerări vaginale anormale (de exemplu, după actul sexual). Pot fi implicate Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis, deși în majoritatea cazurilor niciunul dintre organisme nu poate fi izolat. În unele cazuri, cervicita mucopurulentă devine cronică în ciuda curelor repetate de terapie antimicrobiană. Recurența sau reinfecția cu C. trachomatis sau N. gonorrhoea nu explică evoluția cronică. Alți factori non-microbiologici, cum ar fi inflamația din ectropion, pot juca un rol în cervicita mucopurulentă. Pacientele cu cervicită mucopurulentă trebuie testate pentru C. trachomatis și N. gonorrhoeae utilizând cele mai sensibile și specifice teste. Cu toate acestea, cervicita mucopurulentă nu este un predictor precis al acestor infecții; majoritatea femeilor cu C. trachomatis și N. gonorrhoeae nu au cervicită mucopurulentă.

Tratament

Necesitatea tratamentului trebuie determinată pe baza rezultatelor testelor sensibile pentru C. trachomatis și N. gonorrhoeae, cum ar fi testele de amplificare a ADN-ului, cu excepția cazului în care există o probabilitate mare de infecție cu ambele organisme sau este puțin probabil ca pacientul să revină pentru tratament. Tratamentul empiric pentru gonoree și chlamydia trebuie recomandat dacă

• în instituțiile medicale din aceeași zonă geografică, datele privind morbiditatea diferă cu peste 15% și
• probabilitatea ca pacientul să revină pentru tratament este scăzută.

Nu au fost elaborate tactici pentru gestionarea pacienților cu cervicită mucopurulentă persistentă, cu excepția cazului în care cauza este recidiva sau reinfecția. În aceste cazuri, tratamentul antimicrobian suplimentar va aduce beneficii reduse.

Observație ulterioară

Se recomandă monitorizarea infecțiilor pentru care pacienta este tratată. Dacă simptomele persistă, femeile trebuie instruite să revină pentru reexaminare și să se abțină de la actul sexual, chiar dacă au finalizat tratamentul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gestionarea partenerilor sexuali

Managementul partenerilor sexuali ai femeilor cu cervicită mucopurulentă trebuie să fie în concordanță cu BTS-urile identificate sau suspectate la acestea. Partenerii sexuali trebuie notificați, examinați și tratați pentru BTS-urile identificate sau suspectate la pacientă.

Pacienții trebuie instruiți să se abțină de la actul sexual până când atât pacientul, cât și partenerul său se vindecă. Deoarece testarea vindecării nu este, în general, recomandată, pacienții trebuie să se abțină până la finalizarea terapiei (de exemplu, la 7 zile după administrarea unei singure doze de medicament sau după finalizarea unui tratament de 7 zile).

Note speciale

Infecția cu HIV

Persoanele cu infecție cu HIV și cancer serotoninergic trebuie să primească același tratament ca și pacienții fără infecție cu HIV.