Arsuri chimice ale esofagului - Tratament

Tratamentul arsurilor chimice ale esofagului. Tactica măsurilor de tratament este determinată de stadiul leziunii, forma clinică a acesteia, momentul acordării primului ajutor sau sosirea victimei la camera de gardă sau la spital, timpul scurs de la intoxicație, cantitatea, concentrația și tipul de lichid caustic (acid, alcaliu etc.).

În funcție de intervalul de timp necesar pentru acordarea îngrijirilor medicale, tratamentul arsurilor chimice ale esofagului se împarte în tratament de urgență în stadiul acut (între 1 și 10 zile după arsură), tratament precoce în stadiul subacut sau înainte de stadiul de formare a stricturii (10-20 de zile) și tratament tardiv pentru esofagita cronică post-arsură (după 30 de zile).

Tratamentul de urgență este împărțit în local și general, include administrarea de analgezice și antihistaminice sub formă de injecții și antidoturi sub formă de lichide care neutralizează substanța caustică: în caz de intoxicație alcalină, se administrează oral soluții slabe de acizi (acetic, citric, tartric) și albușuri de ou bătute; în caz de intoxicație acidă - oxid de magneziu, cretă, o soluție de bicarbonat de sodiu (1 linguriță la 1/2 pahar de apă fiartă caldă), lichid proteic - 4 albușuri de ou bătute la 500 ml de apă fiartă caldă, decocturi mucoase. Aceste remedii sunt ineficiente la 4 ore după intoxicație, deoarece apare imediat o arsură a esofagului; ele vizează, mai degrabă, neutralizarea și legarea lichidului toxic care a pătruns în stomac și, eventual, mai departe în intestine. Lavajul gastric pentru arsurile chimice ale esofagului nu este practic recomandat din cauza riscului de perforație esofagiană, dar dacă este indicat dintr-un motiv sau altul, de exemplu, dacă există dovezi că victima a înghițit o cantitate mare de lichid caustic (ceea ce se întâmplă atunci când o persoană își provoacă în mod deliberat o vătămare), atunci se utilizează o sondă subțire și ușoară și apă la temperatura camerei într-o cantitate care depinde de vârsta victimei.

Pentru a absorbi substanțele toxice din tractul gastrointestinal, se folosește cărbune activ, care este amestecat cu apă și sub formă de terci și administrat oral, câte 1 lingură înainte și după spălarea gastrică.

În cazurile de intoxicație generală, se utilizează diureza forțată. Metoda se bazează pe utilizarea diureticelor osmotice (uree, manitol) sau salureticelor (lasix, furosemid), care promovează o creștere bruscă a diurezei, datorită căreia eliminarea substanțelor toxice din organism este accelerată de 5-10 ori. Metoda este indicată pentru majoritatea intoxicațiilor cu eliminare predominantă a substanțelor toxice pe cale renală. Constă în trei proceduri succesive: încărcare cu apă, administrarea intravenoasă a unui diuretic și perfuzie substitutivă cu soluții electrolitice. Hipovolemia care se dezvoltă în intoxicațiile severe este compensată preliminar prin administrarea intravenoasă prin picurare a soluțiilor substitutive de plasmă (poliglucină, hemodez și soluție de glucoză 5% într-un volum de 1-1,5 l) pe parcursul a 1,5-2 ore. În același timp, se recomandă determinarea concentrației substanței toxice în sânge și urină, a numărului de hematocrit (în mod normal 0,40-0,48 pentru bărbați, 0,36-0,42 pentru femei) și efectuarea cateterismului continuu al vezicii urinare pentru măsurarea diurezei la fiecare oră.

Ureea sub formă de soluție de manitol 30% sau 15% se administrează intravenos prin jet stream în cantitate de 1-2 g/kg timp de 10-15 minute, lasix (furosemid) - în doză de 80-200 mg. După finalizarea administrării diureticului, se începe o perfuzie intravenoasă cu o soluție de electroliți (4,5 g clorură de potasiu, 6 g clorură de sodiu, 10 g glucoză la 1 litru de soluție). Dacă este necesar, ciclul acestor măsuri se repetă după 4-5 ore până când substanța toxică este complet eliminată din sânge. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare și faptul că o parte din substanța toxică se poate depune în organele parenchimatoase, provocând disfuncția acestora, prin urmare, este recomandabil să se efectueze un tratament adecvat pentru simptomele unei astfel de disfuncții. Cantitatea de soluție administrată trebuie să corespundă cantității de urină excretată, ajungând la 800-1200 ml/h. În timpul diurezei forțate și după finalizarea acesteia, este necesar să se monitorizeze conținutul de ioni (potasiu, sodiu, calciu) din sânge, echilibrul acido-bazic și să se compenseze prompt tulburările echilibrului apă-electrolitic.

Dacă există semne de șoc traumatic (durere), se prescrie tratament antișoc (cofeina și morfina sunt contraindicate), tensiunea arterială se restabilește prin administrarea intravenoasă de sânge, plasmă, glucoză, fluide care înlocuiesc sângele (reogluman), reopolglucină, poliamină.

Tratamentul precoce se efectuează după perioada acută pentru a reduce probabilitatea stenozei cicatriciale a esofagului. Tratamentul începe în așa-numita perioadă „ușoară” post-arsură, când reacția la arsură și inflamație a scăzut la minimum, temperatura corpului a revenit la normal, starea pacientului s-a îmbunătățit, iar disfagia a fost redusă la minimum sau a dispărut complet. Tratamentul constă în bougienaj esofagian, care se împarte în precoce, înainte de formarea stenozei cicatriciale, și ulterior, după formarea stricturii.

Metoda de bougienaj implică introducerea unor instrumente speciale (bougie) în anumite organe tubulare (esofag, tub auditiv, uretră etc.) pentru a le extinde. Utilizarea bougienajului este cunoscută încă din cele mai vechi timpuri. A. Gagman (1958) scrie că în timpul săpăturilor din Pompei au fost găsite bougie de bronz pentru uretră, foarte asemănătoare cu cele moderne. În trecut, pentru bougienaj se foloseau lumânări de ceară de diferite dimensiuni. Există diverse metode de bougienaj al esofagului. De obicei, bougienajul la adulți se efectuează folosind bougie elastice de formă cilindrică cu capăt conic sau sub controlul esofagoscopiei sau al unei bougie metalice echipate cu o măslină. Dacă se constată leziuni la nivelul membranei mucoase a esofagului în timpul bougienajului incipient, procedura este amânată pentru câteva zile. Contraindicația pentru bougienajul esofagului este prezența proceselor inflamatorii în cavitatea bucală și faringe (prevenirea infecției în esofag). Înainte de bougienajul esofagian, sonda elastică se sterilizează și se imersează în apă fierbinte sterilă (70-80°C) pentru a o înmuia. Bougienajul, lubrifiat cu ulei de vaselină steril, se introduce în esofagul pacientului pe stomacul gol, în poziție așezată, cu capul ușor înclinat. Înainte de bougienajul esofagian, se administrează subcutanat pacientului 1 ml de soluție de sulfat de atropină 0,1% cu 10 minute înainte și intramuscular 2-3 ml de soluție de difenhidramină 1%, rădăcina limbii și peretele posterior al faringelui se lubrifiază cu soluție de clorhidrat de cocaină 5% sau soluție de da-caină 2%. Recomandăm administrarea pacientului a unei suspensii de pulbere anestezică în ulei de vaselină per os cu 10-15 minute înainte de bougienaj, în proporție de 1 g de medicament la 5 ml: pe lângă efectul anestezic, acoperirea peretelui esofagian cu ulei facilitează avansarea bougiei în zona stricturii.

Stenoza esofagiană precoce începe la 5-10 zile (până în ziua a 14-a) după arsură. Se efectuează o examinare radiologică preliminară a esofagului și stomacului, care sunt adesea afectate împreună cu esofagul. Potrivit mai multor specialiști, este recomandabil să se efectueze stenoza esofagiană chiar și în absența unor semne vizibile de apariție a stenozei esofagiene, care, după cum arată experiența lor, încetinește și reduce severitatea stenozei ulterioare.

La adulți, implantul de găuri se începe cu găuri nr. 24-26. Găurile se introduc cu grijă pentru a evita perforarea esofagului. Dacă găurile nu trec prin strictură, se utilizează o găuri mai subțire. Găurile introduse în strictură se lasă în esofag timp de 15-20 de minute, iar dacă există tendința de îngustare - până la 1 oră. A doua zi, se introduce pentru scurt timp o găuri de același diametru, urmată de o găuri de numărul următor, lăsându-se în esofag pentru timpul necesar. Dacă apare o reacție dureroasă, semne de stare generală de rău sau o creștere a temperaturii corporale, găurile se amână pentru câteva zile.

Anterior, bougienajul se efectua zilnic sau o dată la două zile timp de o lună, chiar și în absența semnelor de stenoză esofagiană, apoi timp de 2 luni, de 1-2 ori pe săptămână și, după cum arată experiența, este posibil să se efectueze cu bougie nr. 32-34.

Bougienajul precoce la copii are ca scop prevenirea dezvoltării îngustării lumenului esofagului în faza proceselor reparatorii și a cicatrizării peretelui afectat. Potrivit autorului, bougienajul început în primele 3-8 zile după arsură nu este periculos pentru victimă, deoarece modificările morfologice din această perioadă se extind doar la straturile mucoase și submucoase și, prin urmare, riscul de perforație este minim. Indicațiile pentru bougienajul precoce sunt temperatura corporală normală timp de 2-3 zile și dispariția fenomenelor acute de intoxicație generală. După a 15-a zi din momentul arsurii, bougienajul devine periculos atât pentru copil, cât și pentru adult, deoarece începe faza de cicatrizare a esofagului, acesta devine rigid și ușor maleabil, iar peretele nu a dobândit încă o rezistență suficientă.

Bougienajul esofagian se efectuează cu sonde elastice moi, cu capete boante și clorură de polivinil, întărite cu țesătură de bumbac și acoperite cu lac, sau cu o sondă gastrică moale. Numărul sondei trebuie să corespundă în mod necesar vârstei copilului.

Înainte de blocare, copilul este înfășurat într-un cearșaf cu brațele și picioarele. Asistentul îl ține ferm pe genunchi, strângând picioarele copilului, cu o mână - corpul copilului, iar cu cealaltă - fixează capul într-o poziție ortogradă (dreaptă). Șosea este pregătită conform metodei de mai sus. Șosea este trecută de-a lungul esofagului, fără a permite violența, și lăsată în ea de la 2 minute (conform lui S.D. Ternovsky) până la 5-30 de minute. Șosea copiilor se efectuează în spital de 3 ori pe săptămână timp de 45 de zile, mărind treptat dimensiunea șeii corespunzătoare diametrului normal al esofagului unui copil de această vârstă. La obținerea unui rezultat pozitiv, copilul este externat pentru tratament ambulatoriu, care constă într-o șosea săptămânală o dată timp de 3 luni, iar în următoarele 6 luni se efectuează șosea inițial de 2 ori pe lună, apoi o dată pe lună.

Recuperarea completă după blocajul esofagian precoce are loc în marea majoritate a cazurilor, facilitată de utilizarea antibioticelor care previn complicațiile secundare și a medicamentelor steroizi care inhibă procesele fibroplastice.

Tratamentul tardiv al arsurilor chimice ale esofagului. Este necesar în absența tratamentului precoce sau în implementarea neregulată a acestuia. În majoritatea acestor cazuri, apare stenoza cicatricială a esofagului. La acești pacienți se efectuează o intervenție chirurgicală de tip bougienage tardiv.

Bougienajul esofagian tardiv se efectuează după un examen clinic general amănunțit al pacientului, radiografie și examen esofagian. Bougienajul începe cu bougie-urile nr. 8-10, trecând treptat la bougie-uri cu diametru mai mare. Procedura se efectuează zilnic sau o dată la două zile, iar după obținerea unui efect suficient - de 1-2 ori pe săptămână timp de 3-4 luni și uneori până la șase luni sau mai mult. Trebuie menționat, totuși, că, din cauza densității țesutului cicatricial și a greutății de tratare a stricturii, nu este întotdeauna posibil să se aducă bougie-ul la ultimele numere și este necesar să se oprească la bougie-uri de dimensiuni medii, care trec prin produse alimentare dense lichefiate și zdrobite, iar în timpul unei radiografii de control - o masă groasă de sulfat de bariu. De asemenea, trebuie menționat că întreruperile tratamentului cu bougienaj au un efect negativ asupra rezultatului obținut, iar strictura esofagiană se îngustează din nou. Chiar și cu un rezultat bun și relativ stabil obținut cu bougienaj, strictura are tendința de a se îngusta, așa că pacienții care au suferit arsuri chimice ale esofagului și tratament cu bougienaj trebuie monitorizați și, dacă este necesar, să fie supuși unor cursuri repetate de tratament.

În cazul stenozei cicatriciale ascuțite și tortuoase a esofagului, nutriția adecvată a pacienților pe cale orală este imposibilă, la fel ca și bougienajul eficient în mod obișnuit. În aceste cazuri, pentru a stabili o nutriție adecvată, se introduce o gastrostomie, care poate fi utilizată și pentru bougienaj prin metoda „fără sfârșit”. Esența sa constă în faptul că pacientul înghite un fir rezistent de nailon prin gură, care este scos în gastrostomie, se leagă un bougie de acesta, iar capătul firului care iese din gură este legat de celălalt capăt al acestuia. Prin tracțiunea capătului inferior al firului, bougie-ul este introdus în esofag, apoi prin strictura sa și gastrostomie este scos; ciclul se repetă de mai multe ori timp de mai multe zile la rând, până când bougienajul în mod obișnuit devine posibil.

Aceeași metodă este aplicabilă și unui număr de copii bolnavi cu bougienaj tardiv, la care nu este posibilă lărgirea stricturii la un diametru acceptabil care să asigure o nutriție satisfăcătoare chiar și cu alimente lichide. În acest caz, pentru a salva copilul, se introduce o gastrostomie, prin care se efectuează hrănirea. După ce starea copilului se ameliorează, i se dă un fir de mătase #50 lung de 1 m pentru a-l înghiți cu apă; după aceasta, se deschide gastrostomia, iar firul este eliberat împreună cu apa. Firul subțire este înlocuit cu unul gros. Capătul superior este trecut prin pasajul nazal (pentru a evita mușcarea firului) și legat de cel inferior. Un bougie este legat de fir și tras prin el din lateralul gurii sau retrograd din lateralul fistulei. Bougienajul „cu fir” (bougienaj „nesfârșit”) se efectuează de 1-2 ori pe săptămână timp de 2-3 luni. Odată ce permeabilitatea esofagului este stabilită, firul este îndepărtat și se continuă gastrostomia pe cale orală, în regim ambulatoriu, timp de 1 an. Având în vedere posibilitatea recurenței stricturii, gastrostomia se închide la 3-4 luni după îndepărtarea firului dacă esofagul rămâne permeabil.

Tratamentul chirurgical al stricturilor esofagiene post-arsură este împărțit în paliativ și patogenetic, adică eliminarea stenozei prin metode de chirurgie plastică. Metodele paliative includ gastrostomia, care se efectuează în cazurile în care bougienajul nu aduce rezultatul dorit. În Rusia, V. A. Basov a fost primul care a impus o gastrostomie la animale în 1842. Chirurgul francez I. Sediyo a fost primul care a impus o gastrostomie la un om în 1849. Cu ajutorul acestei intervenții chirurgicale, se creează o gastrostomie, care este o fistulă a stomacului pentru hrănirea artificială a pacienților cu obstrucție esofagiană. Gastrostomia este utilizată în cazurile de atrezie congenitală a esofagului, stenoza cicatricială a acestuia, corpi străini, tumori, arsuri recente și răni ale aparatului masticator, de înghițire și esofagului, în intervențiile chirurgicale pe esofag pentru eliminarea plastică a obstrucției acestuia și bougienajul „fără sfârșit”. O gastrostomie destinată hrănirii trebuie să îndeplinească următoarele cerințe: fistula trebuie să se potrivească strâns cu tubul de cauciuc sau clorură de polivinil introdus în stomac și să nu prezinte scurgeri atunci când stomacul este plin, trebuie să treacă printr-un tub suficient, dar nu prea gros, astfel încât pacientul să poată mânca nu numai alimente lichide, ci și alimente groase, nu trebuie să elimine alimentele din stomac dacă tubul este îndepărtat temporar sau cade de la sine. Există diverse metode de gastrostomie care îndeplinesc aceste cerințe. Pentru claritate, oferim o diagramă a gastrostomiei conform lui LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]