Apendicita gangrenoasă: simptome, consecințe, intervenție chirurgicală, perioadă postoperatorie

Conceptul de „apendicită” este cunoscut de toată lumea, dar puțini oameni știu despre un diagnostic precum „apendicita gangrenoasă”.

Când vorbim despre apendicita gangrenoasă, de obicei se referă la o complicație a inflamației obișnuite a apendicelui, în care încep procesele de necroză tisulară a apendicelui - de regulă, aceasta apare în a doua sau a treia zi după debutul apendicitei acute. Această afecțiune este considerată critică și reprezintă o amenințare semnificativă pentru pacient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Procesele inflamatorii din apendice sunt înregistrate la cinci persoane din o mie. Operațiile pentru apendicita acută reprezintă aproximativ 70% din totalul intervențiilor chirurgicale de urgență.

Conform ultimelor statistici, apendicita gangrenoasă se găsește în aproximativ 9% din toate cazurile de apendicită acută. Atât bărbații, cât și femeile sunt la fel de susceptibili la boală.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cauze apendicită gangrenoasă

Principalul motiv pentru dezvoltarea apendicitei gangrenoase este alimentarea insuficientă cu sânge a apendicelui. Chiar și o tulburare relativ mică a microcirculației poate provoca deficit de oxigen în țesuturi, tulburări metabolice, ischemie și necroză.

Apendicita gangrenoasă poate apărea la pacienți de orice vârstă. La vârstnici și persoanele în vârstă, patologia apare simultan cu leziuni vasculare aterosclerotice masive. La copii și tineri, apendicita gangrenoasă poate fi o consecință a defectelor vasculare congenitale. În plus, indiferent de vârstă, patologia se poate dezvolta ca urmare a formării crescute de trombi în vasele apendiculare.

Întreruperea proceselor de curățare a apendicelui de conținutul intestinului, penetrarea suplimentară a infecției microbiene cresc gradul de risc de a dezvolta gangrenă a apendicelui. De asemenea, apendicita gangrenoasă poate fi o consecință a inflamației purulente acute netratate.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Factori de risc

Printre principalii factori de risc luați în considerare în apendicita gangrenoasă, se disting următorii:

• vârsta de la 50 de ani;
• tendință la tromboză;
• modificări aterosclerotice ale vaselor de sânge;
• ereditate nefavorabilă (dacă rudele apropiate au avut cazuri de apendicită gangrenoasă).

Aproape toți factorii sunt legați de perturbarea microcirculației la pacienți. Întreruperea circulației sângelui în apendice duce la deteriorarea nutriției țesuturilor apendicelui vermiform. Odată cu prezența simultană a infecției sau a proceselor autoimune, dezvoltarea apendicitei gangrenoase este agravată și accelerată.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

În apendicita gangrenoasă, apar procese de necroză tisulară a apendicelui.

Necroza completă este relativ rară. La majoritatea pacienților, zona necrotică se extinde la o porțiune limitată a apendicelui.

Procesele de necroză sunt accelerate dacă există depozite de fecale fosilizate sau obiecte străine în interiorul organului.

La examinarea macroscopic, zona necrotică este de culoare verde închis și are o structură laxă: astfel de țesuturi se deteriorează ușor. Partea apendicelui care nu este afectată de necroză are aspectul unei apendicite flegmonoase normale.

Țesuturile adiacente apendicelui pot conține straturi fibrinoase. Cavitatea abdominală poate conține lichid purulent cu un miros caracteristic „fecal” și o acumulare de microfloră intestinală, care se determină după semănat.

La efectuarea microscopiei, straturile deteriorate ale apendicelui nu pot fi distinse: acestea prezintă toate semnele caracteristice țesutului necrotic. Alte zone ale apendicelui sunt țesuturi implicate în procesul inflamator flegmonos.

Persoanele în vârstă dezvoltă adesea o formă primară de apendicită gangrenoasă asociată cu formarea unui tromb aterosclerotic în artera apendiculară. De fapt, această patologie este un tip de infarct apendicular, a cărui consecință este gangrena sa. Această evoluție a bolii are loc fără o etapă catarală și flegmonoasă preliminară.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Simptome apendicită gangrenoasă

Apendicita gangrenoasă apare dacă inflamația acută nu este tratată în primele 24 de ore. Începând cu a doua zi de apendicită acută, sensibilitatea nervilor se pierde și durerea poate înceta să mai deranjeze. Din păcate, majoritatea pacienților cred că starea lor a revenit la normal și nu este nevoie să consulte un medic. Într-o astfel de situație, riscul de peritonită este de aproape 100%.

Primele semne ale debutului inflamației acute sunt vărsăturile repetate, după care nu există ușurare. Intoxicația generală crește, temperatura corpului rămâne adesea neschimbată sau chiar scade.

Prima etapă a apendicitei gangrenoase se numește „foarfece toxice”: ritmul cardiac al pacientului crește (aproximativ o sută de bătăi pe minut), dar tot nu există o creștere a temperaturii. La examinarea limbii, se observă un strat galben tipic.

În apendicita gangrenoasă primară senilă, durerea în abdomenul din partea dreaptă apare brusc și dispare la fel de brusc. La palpare, abdomenul este dens și dureros. Pacientul se simte grav.

Dacă pacientul nu primește îngrijirile medicale necesare, procesul gangrenos este complicat și mai mult prin perforație - o ruptură în peretele apendicelui. În acest moment, pacientul simte o durere severă care se răspândește în întreaga cavitate abdominală. Temperatura crește, bătăile inimii se accelerează, suprafața limbii devine uscată, cu un strat maroniu. Se observă vărsături epuizante.

Apendicita gangrenoasă la copii

În copilărie, apendicita gangrenoasă este de obicei sfârșitul stadiului de apendicită acută. În acest tip de boală, apare necroza pereților apendicelui și există riscul ca infecția să se răspândească la peritoneu.

La copii, tabloul clinic al apendicitei gangrenoase este similar cu cel al adulților:

• durere abdominală difuză;
• vărsături, după care copilul nu se simte mai bine;
• temperatură normală sau chiar scăzută;
• sete, gură uscată.

Este demn de remarcat faptul că la copii, din cauza creșterii continue a corpului, se diagnostichează adesea o localizare atipică a apendicelui intestinal - acest punct trebuie luat în considerare în timpul măsurilor de diagnostic. O localizare ridicată a apendicelui este relativ frecventă - aproximativ sub ficat. Într-o astfel de situație, boala poate fi confundată cu colecistita. Dacă apendicele este situat în spatele cecului, atunci este posibil să nu existe tensiune în peretele abdominal anterior, iar durerea va fi localizată în regiunea lombară.

Formulare

• Apendicita acută gangrenoasă este o inflamație acută cu simptome care nu sunt tipice pentru apendicita obișnuită. Printre aceste simptome se numără o durere slabă, difuză, fără o localizare clară, care nu poate fi simțită. Durerea slăbește pe măsură ce procesele distructive se intensifică și uneori chiar dispare complet pentru o perioadă de timp. Sunt prezente vărsături și greață.
• Apendicita gangreno-perforativă apare dacă nu se acordă asistență la timp unui pacient cu apendicită gangrenoasă acută. Complicația se caracterizează prin perforarea pereților și revărsarea conținutului apendicelui în cavitatea abdominală, după care se dezvoltă inevitabil peritonită purulentă. La rândul său, peritonita purulentă se poate transforma într-un abces limitat sau într-o peritonită extinsă și răspândită.
• Apendicita purulent-gangrenoasă este o combinație a unui proces inflamator purulent în apendicele intestinal cu procese necrotice distructive în acesta. Acest tip de apendicită este cel mai insidios și necesită cea mai urgentă intervenție chirurgicală.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Complicații și consecințe

Dacă un pacient cu apendicită gangrenoasă este operat înainte ca organul să se perforeze, probabilitatea efectelor adverse este practic redusă la zero. Într-o astfel de situație, poate apărea doar o complicație postoperatorie - de exemplu, supurație sau infecție a plăgii.

Dacă pacientul nu a fost supus unei intervenții chirurgicale la timp, consecințele ar putea fi mult mai grave:

• perforarea apendicelui cu eliberarea ulterioară de puroi și materii fecale în cavitatea abdominală;
• autoamputarea apendicelui (separarea apendicelui necrotic de intestin);
• peritonită purulentă, peritonită fecală;
• abcese multiple;
• complicații septice;
• răspândirea infecției purulente prin sistemul circulator.

Toate complicațiile enumerate apar și se intensifică rapid. Pacientul prezintă intoxicație severă și disfuncții ale organelor vitale, care împreună pot duce la deces.

• Temperatura crescută după apendicita gangrenoasă poate persista în mod normal timp de trei zile. Dacă afecțiunea nu se normalizează în a patra zi, atunci este necesar să se caute cauza și să se prescrie un tratament. De ce poate crește temperatura? În primul rând, rana se poate infecta. Se poate dezvolta un proces inflamator traumatic postoperator. La unii pacienți, o creștere a temperaturii este răspunsul organismului la stres - de obicei, această afecțiune se dezvoltă la persoanele cu imunitate slăbită. Pentru a determina cu exactitate cauza unei astfel de complicații, medicul prescrie de obicei diagnostice: un test de sânge general, ecografie. În plus, terapia cu antibiotice va fi obligatorie.
• Peritonita purulentă este o evoluție complicată a apendicitei, în care peritoneul, cea mai subțire folie care acoperă organele interne, se inflamează. Peritonita purulentă apare după o ruptură a apendicelui, când puroiul ajunge direct în cavitatea abdominală. Când apare o ruptură, pacientul se simte imediat mult mai rău: durerea se schimbă de la localizată la difuză și devine insuportabilă. Pacientul nu se poate ridica, se întinde pe o parte, aplecat. Afecțiunea poate fi însoțită de vărsături, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie și o creștere a temperaturii.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostice apendicită gangrenoasă

Diagnosticul bolii este uneori dificil. Acest lucru se datorează cazurilor frecvente de simptome „atenuate” și formelor atipice de apendicită. Cu toate acestea, medicii urmează o schemă de diagnostic general acceptată:

1. Colectarea anamnezei sau, mai simplu spus, chestionarea pacientului despre semnele, localizarea, durata sindromului dureros, prezența altor simptome și boli.
2. Examinarea pacientului: examinarea externă a pielii, palparea abdomenului, evaluarea semnelor de Șcetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Teste: analiză generală de sânge (se observă leucocitoză sau leucopenie, VSH accelerată), analiză generală de urină (necesară pentru diferențierea de patologia urologică).
4. Diagnostic instrumental (ecografie, tomografie computerizată, radiografie, laparoscopie, atât diagnostică, cât și terapeutică).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se efectuează cu următoarele afecțiuni patologice:

• leziuni abdominale închise cu afectarea organelor goale sau parenchimatoase;
• obstrucție intestinală acută;
• mesadenită acută;
• inflamație acută a pancreasului, vezicii biliare;
• peritonită pneumococică;
• perforarea ulcerului gastric și a ulcerului duodenal;
• disecția anevrismului aortic abdominal;
• tromboembolism mezenteric.

La femei, apendicita gangrenoasă trebuie distinsă de sarcina ectopică (ruptură de trompă sau avort tubar), de apoplexia ovariană, de inflamația acută a fanerelor uterine, de peritonita pelvină și necroza nodului miomatos.

Tratament apendicită gangrenoasă

Singura opțiune de tratament posibilă pentru apendicita gangrenoasă este considerată a fi intervenția chirurgicală - îndepărtarea apendicelui.

Îndepărtarea apendicitei gangrenoase poate fi efectuată în mai multe moduri:

• Metoda standard de apendicectomie: chirurgul efectuează o incizie oblică de 10 până la 12 cm lungime. Prin aceasta se eliberează și se îndepărtează apendicele, după care medicul suturează cecumul. Operația este întotdeauna însoțită de o revizie a cavității și de instalarea unor dispozitive de drenaj.
• Metoda de apendicectomie transluminală implică efectuarea unei puncții transvaginale (în peretele vaginal) sau transgastrice (în peretele stomacal), după care chirurgul folosește instrumente elastice speciale.
• Laparoscopia este în prezent cea mai populară metodă, care implică trei puncții în peretele abdominal - în apropierea buricului, între pubis și buric, în regiunea iliacă dreaptă. Accesul laparoscopic vă permite să evaluați starea tuturor organelor interne, să îndepărtați apendicita gangrenoasă și să îndepărtați aderențele. Această metodă este mai puțin traumatizantă pentru pacient, iar vindecarea are loc în cel mai scurt timp posibil.

Medicul decide ce metodă să utilizeze pentru efectuarea operației – aceasta depinde, în primul rând, de disponibilitatea echipamentelor și instrumentelor necesare în spital.

Recuperarea după apendicita gangrenoasă

În perioada de recuperare, pacientului i se prescrie terapie medicamentoasă, fizioterapie, terapie prin exerciții fizice și terapie manuală.

Următoarele medicamente sunt de obicei prescrise:

• Antibiotice:
  • seria de cefalosporine (Ceftriaxonă, Cefiximă);
  • seria fluorochinolonelor (levofloxacină, ofloxacină).
• Analgezice:
  • analgezice narcotice (Promedol);
  • analgezice non-narcotice (Baralgin, Ibuprofen).
• Soluții perfuzabile:
  • soluție de glucoză;
  • soluție izotonică de clorură de sodiu;
  • reosorbilact.
• Medicamente care previn formarea trombilor (heparină).

Nutriție după apendicita gangrenoasă

Apendicita gangrenoasă duce aproape întotdeauna la o tulburare a funcției motorii intestinale. Dacă apar complicații, cum ar fi peritonita, atunci dificultățile legate de peristaltism se agravează. Drept urmare, procesele de digestie a alimentelor și procesele de excreție a fecalelor încetinesc.

Dieta după operația de apendicită gangrenoasă este următoarea:

• Prima zi după operație este de fapt ziua cea mai „înfometată”. Cel mai adesea, pacienții postoperatori nu au poftă de mâncare. Cu toate acestea, este permis să bea o cantitate mică de apă plată pură, ceai îndulcit slab preparat, compot, chefir cu conținut scăzut de grăsimi. În unele cazuri, medicul vă poate permite să mâncați câteva linguri de supă de pui slabă.
• Dacă nu există complicații, atunci în a doua zi după operație, puteți adăuga în dietă piure de cartofi, brânză de vaci strecurată, terciuri lichide și supe. Dacă peristaltismul este slab și rana nu se vindecă bine, medicul poate recomanda restricții alimentare, ca în prima zi.
• În a treia zi, majoritatea pacienților postoperatori își reiau funcția intestinală. Dacă pacientul a avut scaun, i se poate recomanda tabelul de tratament dietetic nr. 5, a cărui esență este excluderea mâncărurilor grase, prăjite, afumate și murate, precum și a meselor fracționate și frecvente. Pacientul trebuie să respecte acest principiu alimentar cât mai mult timp posibil - săptămâni și luni după operație, în funcție de severitatea afecțiunii.

Perioada postoperatorie

Perioada de după tratamentul chirurgical al apendicitei gangrenoase prezintă diferențe semnificative față de tratamentul inflamației obișnuite a apendicelui.

• După intervenția chirurgicală, terapia antibiotică cu medicamente antimicrobiene puternice este obligatorie.
• Perioada postoperatorie poate fi însoțită de dureri severe, așadar sunt prescrise analgezice adecvate, atât non-narcotice, cât și narcotice.
• Deoarece apendicita gangrenoasă provoacă de obicei intoxicație severă, după intervenția chirurgicală sunt prescrise perfuzii cu soluții saline, albumină, soluție de glucoză, xilat etc.
• Pentru a evita formarea cheagurilor de sânge în vase, precum și pentru a preveni bolile postmedicamentoase ale sistemului digestiv, sunt prescrise anticoagulante și medicamente pentru reglarea activității secretorii a stomacului (omeprazol, quamatel etc.).
• Timp de câteva zile după operație, se efectuează zilnic un test de sânge general.
• În fiecare zi, rana este bandajată și sistemul de drenaj este spălat.
• După ce starea de sănătate a pacientului a revenit la normal, sunt prescrise masaj, exerciții terapeutice și exerciții de respirație.

Profilaxie

Măsurile preventive ar trebui să vizeze în primul rând prevenirea pătrunderii infecțiilor în sistemele circulator și digestiv, precum și prevenirea dezvoltării bolilor tractului digestiv.

Este important să se stabilească mișcări intestinale regulate, deoarece constipația contribuie la stagnarea fecalelor în intestine, ceea ce poate declanșa dezvoltarea apendicitei gangrenoase.

În plus, este necesar să respectați regulile de igienă intimă și personală, să mâncați corespunzător și nutritiv:

• respectați programul meselor;
• nu mâncați prea mult;
• consumați cantități suficiente de fibre, care se găsesc în legume, fructe, fructe uscate și cereale;
• preveniți dezvoltarea disbacteriozei (evitați utilizarea prelungită și haotică a antibioticelor, consumați produse lactate fermentate).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoză

Dacă un pacient cu apendicită gangrenoasă a fost operat în timp util și competent, prognosticul bolii poate fi considerat pozitiv. Capacitatea de muncă a majorității pacienților este complet restabilită în decurs de o lună.

Dacă apar complicații - de exemplu, cu peritonită, cu dezvoltarea bolii adezive și a obstrucției intestinale - tratamentul poate fi mai dificil și mai lung.

Un rezultat nefavorabil se observă atunci când un medic este consultat târziu - într-o astfel de situație, apendicita gangrenoasă poate duce chiar la deces.

[ 56 ]