Anatomia normală cu raze X a inimii

Examinarea radiologică a morfologiei inimii și a vaselor mari poate fi efectuată utilizând tehnici neinvazive și invazive. Metodele neinvazive includ: radiografia și fluoroscopia; examinările cu ultrasunete; tomografia computerizată; imagistica prin rezonanță magnetică; scintigrafia și tomografia cu emisie (cu un singur foton și cu fotoni dubli). Procedurile invazive includ: contrastul artificial al inimii pe cale venoasă - angiocardiografia; contrastul artificial al cavităților stângi ale inimii pe cale arterială - ventriculografia, arterele coronare - angiografia coronariană și aorta - aortografia.

Tehnicile cu raze X - radiografia, fluoroscopia, tomografia computerizată - permit determinarea cu cel mai mare grad de fiabilitate a poziției, formei și dimensiunii inimii și a vaselor principale. Aceste organe sunt situate printre plămâni, astfel încât umbra lor iese în evidență pe fundalul câmpurilor pulmonare transparente.

Un medic experimentat nu începe niciodată un examen cardiac analizând imaginea acesteia. Mai întâi va arunca o privire asupra proprietarului acestei inimi, deoarece știe cât de mult depind poziția, forma și dimensiunea inimii de constituția persoanei. Apoi, folosind imaginile sau datele radiografice, va evalua dimensiunea și forma toracelui, starea plămânilor și nivelul cupolei diafragmei. Acești factori afectează, de asemenea, natura imaginii inimii. Este foarte important ca radiologul să aibă posibilitatea de a examina câmpurile pulmonare. Modificări ale acestora, cum ar fi congestia arterială sau venoasă, edemul interstițial, caracterizează starea circulației pulmonare și ajută la diagnosticarea unui număr de boli de inimă.

Inima este un organ cu o formă complexă. Radiografiile, fluoroscopia și tomografia computerizată produc doar o imagine bidimensională plată a acesteia. Pentru a obține o idee despre inimă ca o formațiune tridimensională, fluoroscopia necesită rotații constante ale pacientului în spatele ecranului, iar tomografia computerizată necesită 8-10 sau mai multe secțiuni. Combinarea lor face posibilă reconstrucția unei imagini tridimensionale a obiectului. Aici este potrivit să menționăm două circumstanțe noi care au schimbat abordarea tradițională a examinării radiologice a inimii.

În primul rând, odată cu dezvoltarea metodei cu ultrasunete, care are capacități excelente de analiză a funcției cardiace, necesitatea fluoroscopiei ca metodă de studiere a activității cardiace a dispărut practic. În al doilea rând, au fost create tomografii computerizate cu raze X și rezonanță magnetică de mare viteză, care permit reconstrucția tridimensională a inimii. Capacități similare, dar mai puțin „avansate”, sunt posedate de unele modele noi de scanere cu ultrasunete și dispozitive de tomografie cu emisie. Drept urmare, medicul are o oportunitate reală, și nu imaginară, ca în cazul fluoroscopiei, de a evalua inima ca obiect de studiu tridimensional.

Timp de multe decenii, radiografia cardiacă a fost efectuată în 4 proiecții fixe: directă, laterală și două oblice - stânga și dreapta. Datorită dezvoltării diagnosticului cu ultrasunete, acum principala proiecție a radiografiei cardiace este una - anterioară directă, în care pacientul se sprijină pe casetă cu pieptul. Pentru a evita mărirea proiecției inimii, imagistica acesteia se efectuează la o distanță mare între tub și casetă (teleradiografie). În același timp, pentru a crește claritatea imaginii, timpul de radiografie este redus la minimum - la câteva milisecunde. Cu toate acestea, pentru a obține o idee despre anatomia radiologică a inimii și a vaselor mari, este necesară o analiză multi-proiecție a imaginii acestor organe, mai ales că clinicianul trebuie să se ocupe foarte des de imagini toracice.

Pe radiografia în proiecție directă, inima prezintă o umbră intensă uniformă, situată la mijloc, dar oarecum asimetric: aproximativ 1/3 din inimă este proiectată la dreapta liniei mediane a corpului, iar Vi - la stânga acestei linii. Conturul umbrei inimii iese uneori cu 2-3 cm la dreapta conturului drept al coloanei vertebrale, conturul vârfului inimii la stânga nu atinge linia medioclaviculară. În general, umbra inimii seamănă cu un oval situat oblic. La persoanele cu constituție hiperstenică, aceasta ocupă o poziție mai orizontală, iar la astenici - una mai verticală. Cranial, imaginea inimii trece în umbra mediastinului, care la acest nivel este reprezentat în principal de vase mari - aorta, vena cavă superioară și artera pulmonară. Între contururile fasciculului vascular și ovalul cardiac se formează așa-numitele unghiuri cardiovasculare - crestături care creează talia inimii. Mai jos, imaginea inimii se contopește cu umbra organelor abdominale. Unghiurile dintre contururile inimii și diafragmei se numesc cardiofrenice.

În ciuda faptului că umbra inimii pe radiografii este absolut uniformă, camerele sale individuale pot fi totuși diferențiate cu un anumit grad de probabilitate, mai ales dacă medicul are radiografii făcute în mai multe proiecții, adică din unghiuri diferite de filmare. Cert este că contururile umbrei cardiace, în mod normal netede și clare, au forma unor arcuri. Fiecare arc este o reflectare a suprafeței uneia sau altei secțiuni a inimii care iese pe contur.

Toate arcurile inimii și ale vaselor de sânge se disting prin rotunjimea lor armonioasă. Rectangularitatea arcului sau a oricăreia dintre secțiunile sale indică modificări patologice ale peretelui inimii sau ale țesuturilor adiacente.

Forma și poziția inimii umane sunt variabile. Acestea sunt determinate de trăsăturile constituționale ale pacientului, de poziția sa în timpul examinării și de faza respiratorie. A existat o perioadă în care oamenii erau foarte pasionați de măsurarea inimii pe radiografii. În zilele noastre, se limitează de obicei la determinarea coeficientului cardiopulmonar - raportul dintre diametrul inimii și diametrul toracic, care în mod normal fluctuează între 0,4 și 0,5 la adulți (mai mult la hiperstenici, mai puțin la astenici). Principala metodă de determinare a parametrilor cardiaci este ecografia. Aceasta este utilizată pentru a măsura cu precizie nu numai dimensiunea camerelor și vaselor inimii, ci și grosimea pereților acestora. Camerele inimii pot fi, de asemenea, măsurate, și în diferite faze ale ciclului cardiac, folosind tomografia computerizată sincronizată cu electrocardiografia, ventriculografia digitală sau scintigrafia.

La persoanele sănătoase, umbra inimii pe radiografie este uniformă. În patologie, depozitele de calcar pot fi găsite în valvele și inelele fibroase ale orificiilor valvulare, pe pereții vaselor coronare și aortei, precum și în pericard. În ultimii ani, mulți pacienți au apărut cu valve și stimulatoare cardiace implantate. Trebuie menționat că toate aceste incluziuni dense, atât naturale, cât și artificiale, sunt detectate clar prin sonografie și tomografie computerizată.

Tomografia computerizată se efectuează cu pacientul în poziție orizontală. Secțiunea principală de scanare este selectată astfel încât planul său să treacă prin centrul valvei mitrale și apexul inimii. Pe tomograma acestui strat sunt conturate atât atriile, ambele ventricule, septurile interatriale și interventriculare. Pe această secțiune se diferențiază șanțul coronarian, locul de atașare al mușchiului papilar și aorta descendentă. Secțiunile ulterioare sunt alocate atât în direcția craniană, cât și în cea caudală. Tomograful este pornit sincronizat cu înregistrarea ECG. Pentru a obține o imagine clară a cavităților cardiace, tomografiile se efectuează după introducerea automată rapidă a unui agent de contrast. Din tomografiile rezultate se selectează două imagini realizate în fazele finale ale contracției inimii - sistolică și diastolică. Prin compararea lor pe ecran, este posibil să se calculeze funcția contractilă regională a miocardului.

Noi perspective în studiul morfologiei inimii au fost deschise de RMN, în special atunci când este efectuat pe cele mai noi modele de dispozitive de ultra-mare viteză. În acest caz, este posibil să se observe contracțiile inimii în timp real, să se facă fotografii în faze specifice ale ciclului cardiac și, în mod natural, să se obțină parametri ai funcției cardiace.

Scanarea cu ultrasunete în diferite planuri și cu diferite poziții ale senzorilor permite obținerea unei imagini a structurilor inimii pe ecran: ventricule și atrii, valve, mușchi papilari, corzi; în plus, este posibilă identificarea unor formațiuni intracardiace patologice suplimentare. După cum s-a menționat deja, un avantaj important al sonografiei este capacitatea de a evalua toți parametrii structurilor cardiace cu ajutorul acesteia.

Ecocardiografia Doppler permite înregistrarea direcției și vitezei mișcării sângelui în cavitățile inimii, identificând zonele cu vârtejuri turbulente la locul apariției obstacolelor în calea fluxului sanguin normal.

Metodele invazive de studiere a inimii și a vaselor de sânge sunt asociate cu contrastarea artificială a cavităților acestora. Aceste metode sunt utilizate atât pentru studierea morfologiei inimii, cât și pentru studierea hemodinamicii centrale. În timpul angiocardiografiei, se injectează 20-40 ml de substanță radioopică folosind o seringă automată printr-un cateter vascular într-una din venele cave sau în atriul drept. Deja în timpul introducerii substanței de contrast, începe filmarea video pe film sau suport magnetic. Pe parcursul întregului studiu, care durează 5-7 secunde, substanța de contrast umple constant camerele drepte ale inimii, sistemul arterial pulmonar și venele pulmonare, camerele stângi ale inimii și aorta. Cu toate acestea, din cauza diluării substanței de contrast în plămâni, imaginea camerelor stângi ale inimii și aortei este neclară, așa că angiocardiografia este utilizată în principal pentru a studia camerele drepte ale inimii și circulația pulmonară. Cu ajutorul acesteia, este posibil să se identifice o conexiune patologică (șunt) între camerele inimii, o anomalie vasculară, o obstrucție dobândită sau congenitală a fluxului sanguin.

Pentru o analiză detaliată a stării ventriculelor inimii, se injectează direct în acestea o substanță de contrast. Examinarea ventriculului stâng (ventriculografia stângă) se efectuează în proiecția oblică anterioară dreaptă la un unghi de 30°. Substanța de contrast, în cantitate de 40 ml, este injectată automat cu o rată de 20 ml/s. În timpul introducerii substanței de contrast, se începe o serie de cadre de film. Filmarea continuă la un timp după terminarea introducerii substanței de contrast, până când aceasta este complet spălată din cavitatea ventriculului. Din serie se selectează două cadre, realizate în fazele telesistolice și telediastolice ale contracției inimii. Prin compararea acestor cadre, se determină nu numai morfologia ventriculului, ci și contractilitatea mușchiului cardiac. Această metodă poate dezvălui atât disfuncții difuze ale mușchiului cardiac, de exemplu, în cardioscleroză sau miocardiopatie, cât și zone locale de asinergie, care se observă în infarctul miocardic.

Pentru examinarea arterelor coronare, se injectează direct în arterele coronare stânga și dreaptă un agent de contrast (angiografie coronariană selectivă). Imaginile obținute în diverse proiecții sunt utilizate pentru a studia poziția arterelor și a ramurilor lor principale, forma, contururile și lumenul fiecărei ramuri arteriale, precum și prezența anastomozelor între sistemele arterelor coronare stânga și dreapta. Trebuie menționat că, în marea majoritate a cazurilor, angiografia coronariană se efectuează nu atât pentru a diagnostica infarctul miocardic, cât ca primă etapă diagnostică a unei proceduri intervenționale - angioplastia coronariană.

Recent, angiografia digitală cu substracție (DSA) a fost din ce în ce mai utilizată pentru a examina cavitățile inimii și vasele de sânge sub contrast artificial. Așa cum s-a menționat în capitolul anterior, DSA bazată pe tehnologia computerizată permite obținerea unei imagini izolate a patului vascular, fără umbre ale oaselor și țesuturilor moi din jur. Cu capacitățile financiare adecvate, DSA va înlocui în cele din urmă complet angiografia analogică convențională.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]