Ambliopia

Una dintre cele mai frecvente tulburări senzoriale întâlnite în strabismul unilateral este ambliopia, adică reducerea funcțională a vederii ochiului din cauza inactivității, neutilizării acestuia.

În mod normal, fixarea este foveală. Fixarea non-centrală poate fi parafoveală, maculară, paramaculară, peridiscală (periferică), imaginea căzând pe o zonă excentrică a retinei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele ambliopiei

Conform mecanismului de apariție, ambliopia poate fi disbinoculară, adică apare ca urmare a unei încălcări a vederii binoculare, care se observă la strabism, când participarea ochiului deviat la actul vizual este semnificativ redusă, sau refractivă, ceea ce este o consecință a prescrierii premature și a purtării inconsistente a ochelarilor cu ametropie, creând o imagine neclară pe fundul de ochi.

În prezența anizometropiei necorectate, apare ambliopia anizometropică. Ambliopia refractivă poate fi depășită cu succes prin intermediul unei corecții optice raționale și constante (ochelari, lentile de contact).

Opacifierea mediilor oculare (cataractă congenitală, leucom) poate provoca ambliopie cu obscuritate, care este dificil de tratat și necesită intervenție chirurgicală la timp pentru eliminare (de exemplu, extracția cataractei congenitale, transplant de cornee).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele ambliopiei

Ambliopia poate fi unilaterală sau bilaterală.

În cazul ambliopia, sensibilitatea la culoare și contrast scade și ea.

Când apare strabismul, inevitabil apare dubla vedere, deoarece imaginea din ochiul strabist cade pe zona disparată a retinei, dar datorită mecanismelor de adaptare, sistemul vizual-nervos se adaptează la poziția asimetrică a ochilor și are loc suprimarea funcțională, inhibarea sau „neutralizarea” [conform terminologiei lui L.I. Sergievsky (1951)] a imaginii din ochiul strabist. Clinic, acest lucru se exprimă prin apariția scotomului funcțional. Spre deosebire de scotoamele adevărate observate în leziunile organice ale organului vederii, scotomul funcțional în strabism există numai dacă ambii ochi sunt deschiși și dispare odată cu fixarea monoculară (când celălalt ochi este acoperit). Scotomul funcțional este o formă de adaptare senzorială care elimină dubla vedere, care se observă la majoritatea pacienților cu strabism concomitent.

În cazul strabismului monolateral, prezența unui scotom constant în ochiul strabist duce la o scădere persistentă a vederii. În cazul strabismului alternant, scotomul apare alternativ în ochiul drept sau stâng, în funcție de ochiul care strabism în acel moment, astfel încât ambliopia nu se dezvoltă.

Una dintre formele de adaptare senzorială în strabismul concomitent este așa-numita corespondență retiniană anormală sau vederea binoculară asimetrică. Diplopia dispare datorită apariției așa-numitei macule false. O nouă conexiune funcțională apare între fovea ochiului fixator și zona retinei ochiului strabist, care primește imaginea datorită deviației (deviației ochiului). Această formă de adaptare se observă extrem de rar (la 5-7% dintre pacienți) și numai la unghiuri mici de strabism (microdeviații), când zona retinei ochiului deviat diferă puțin organic și funcțional de fovea. La unghiuri mari de strabism, când imaginea cade pe zona periferică insensibilă a retinei, este exclusă posibilitatea interacțiunii acesteia cu fovea extrem de funcțională a ochiului fixator.

Gradele de ambliopie

Conform clasificării lui E. S. Avetisov, în funcție de gradul de reducere a acuității vizuale se distinge ambliopia de grad scăzut - cu o acuitate vizuală a ochiului strabist de 0,8-0,4, medie - 0,3-0,2, mare - 0,1-0,05, foarte mare - 0,04 și mai mică. Ambliopia de grad înalt este de obicei însoțită de o încălcare a fixării vizuale a ochiului strabist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Clasificarea ambliopiei

Ambliopia este o scădere unilaterală sau bilaterală (mai des) a acuității vizuale maxime corectate, cauzată de privarea de vedere formală și/sau conexiuni binoculare patologice, în absența unei patologii organice a ochiului și a căilor vizuale.

1. Ambliopia disbinoculară (strabismică) se dezvoltă cu conexiuni binoculare patologice și supresie monoculară prelungită a ochiului deviat. Scăderea vederii este tipică chiar și cu fixare forțată.
2. Ambliopia anizometropică apare atunci când diferența de refracție este >1 dioptrie sferică. Conexiunile binoculare anormale apar atunci când imagini vizuale focalizate și nefocalizate de dimensiuni diferite se suprapun (aniseikonie). De asemenea, apare un element de privare a vederii formate, deoarece are loc o proiecție constantă a unei imagini neclară. Aceasta este adesea combinată cu microstrabism și poate fi combinată cu ambliopia disbinoculară.
3. Ambliopia de obscuritate apare însoțită de privarea vederii și poate fi unilaterală sau bilaterală. Cauza poate fi opacitatea mediilor optice (cataractă) sau ptoza de gradul III.
4. Ambliopia izoametropică apare atunci când există o privare a vederii formate. Ambliopia bilaterală este de obicei cauzată de erori de refracție simetrice, cel mai adesea cu hipermetropie.
5. Ambliopia meridională apare atunci când există privare vizuală într-un meridian și poate fi unilaterală sau bilaterală. Cauza este astigmatismul necorectat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul ambliopiei

Acuitatea vizuală. În absența modificărilor organice, o diferență în acuitatea vizuală corectată de două sau mai multe linii indică ambliopie. Acuitatea vizuală în ambliopie și procesul de studiere a acuității vizuale prin optotipuri individuale este mai mare decât prin linie. Acest fenomen de „aglomerare” poate apărea și în mod normal, dar este mai pronunțat în ambliopie.

Filtrul neutru dens permite diferențierea indirectă a vederii reduse în patologia organică de ambliopie. Filtrul reduce acuitatea vizuală în condiții normale cu două linii. Se utilizează în următoarele cazuri:

• la determinarea acuității vizuale cu corecție;
• la determinarea acuității vizuale cu un filtru
  instalat în fața ochiului;
• Dacă acuitatea vizuală nu scade la utilizarea filtrului, aceasta indică ambliopie;
• Dacă acuitatea vizuală scade la utilizarea unui filtru, atunci se presupune prezența unei patologii organice.

Acuitatea vizuală determinată de grilajele sinusoidale (adică capacitatea de a distinge grilajele de diferite frecvențe spațiale) este adesea mai mare decât acuitatea vizuală determinată de optotipurile Snellen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ambliopie: Tratament cu ocluzie, pleoptică și penalizare

Perioada sensibilă în care tratamentul ambliopiei este eficient este de 7-8 ani pentru ambliopia disbinoculară și de 11-12 ani pentru ambliopia anizometropă.

Pleoptics este o secțiune a oftalmologiei care dezvoltă metode pentru tratarea ambliopiei, care afectează aproximativ 70% dintre copiii cu strabism. Scopul principal al tratării ambliopiei este de a obține o acuitate vizuală care să permită vederea binoculară. Aceasta trebuie considerată ca o acuitate vizuală egală cu 0,4 D sau mai mare. Tratamentul ambliopiei începe după purtarea ochelarilor.

Principalele metode de tratare a ambliopiei includ ocluzia directă, tratamentul folosind o imagine secvențială negativă și stimularea locală „orbitoare” a foveei centrale a retinei cu lumină.

Ocluzia este excluderea unui ochi din actul vizual. Scopul excluderii permanente a ochiului principal este de a obține o acuitate vizuală egală în ambii ochi și de a transforma strabismul monolateral în alternant. Un astfel de tratament se efectuează timp de cel puțin patru luni.

Ocluzia ochiului sănătos pentru creșterea încărcăturii vizuale a ochiului ambliop este cea mai eficientă metodă de tratament. Modul de purtare a ocluzorului (toată ziua sau periodic) depinde de vârsta pacientului și de gradul de ambliopie. Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât ameliorarea apare mai rapid, dar, în același timp, crește riscul de ambliopie la ochiul sănătos. În acest sens, în timpul tratamentului este necesară monitorizarea acuității vizuale a ambilor ochi. Cu cât acuitatea vizuală este mai mare atunci când se prescrie ocluzia, cu atât timpul de purtare a ocluzorului este mai scurt. Dacă acuitatea vizuală nu se îmbunătățește în decurs de 6 luni, este puțin probabil ca tratamentul să fie eficient.

Utilizarea unei imagini succesive negative constă în iluminarea retinei polului posterior al ochiului, acoperind simultan zona uveală cu o sferă. Ca rezultat, ia naștere o imagine vizuală succesivă, care are un câmp central corespunzător obiectului care o acoperă.

Stimularea locală „orbitoare” a foveei centrale a retinei cu lumină constă în stimularea foveei centrale cu lumină de la o lampă pulsată sau un laser heliu-neon introdus în sistemul unui oftalmoscop mare non-reflex.

Orgoptică - dezvoltarea vederii binoculare. De îndată ce ortoforia se stabilește sub influența tratamentului sau intervenției chirurgicale cu acuitate vizuală a ochiului ambliop de 0,4 și mai mare, la pleoptică trebuie adăugate exerciții pentru dezvoltarea vederii binoculare. Acest tratament se efectuează pe dispozitive haploscopice - sinoptofore.

Sinoptoforul este un stereoscop îmbunătățit. Acesta constă din două tuburi cu oculare, prin care fiecărui ochi i se prezintă un desen separat. Dacă pacientul are capacitatea de a îmbina imagini foveale ale obiectelor, se efectuează exerciții pe sinoptofor pentru a dezvolta rezervele de fuziune.

Dacă strabismul nu este eliminat după o serie de exerciții pleopto-ortoptice, atunci se utilizează tratamentul chirurgical. În unele cazuri (de obicei, cu unghiuri mari de strabism), intervenția chirurgicală poate preceda tratamentul pleopto-ortoptic.

Penalizarea este o metodă alternativă în care vederea ochiului cu vedere mai bună este încețoșată prin instilarea de atropină. Metoda poate fi eficientă în tratamentul ambliopiei ușoare (6/24 și peste) atunci când este combinată cu hipermetropia. Penalizarea nu produce un efect la fel de rapid ca ocluzia și este eficientă numai dacă vederea ochiului normal sub penalizare este mai mică decât acuitatea vizuală a ochiului ambliop, cel puțin la fixarea unui obiect apropiat.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]