Ambilopie la copii

Ambilopia este o reducere funcțională a acuității vizuale cauzată de neutilizarea ochiului în timpul dezvoltării vizuale. În ochiul afectat, se poate dezvolta orbire dacă ambliopia nu este diagnosticată și tratată înainte de vârsta de 8 ani. Diagnosticul se bazează pe găsirea diferenței de acuitate vizuală între cele două ochi. Tratamentul ambliopiei la copii depinde de cauză.

Deși nu există definiție definitivă a ambliopiei. Acest termen înseamnă o reducere a acuității vizuale care apare atunci când dezvoltarea normală a sistemului vizual este perturbată în așa-numita perioadă "sensibilă". Odată cu detectarea în timp util a acestei patologii, în timp ce perioada "sensibilă" nu sa încheiat încă, defectul are un caracter reversibil. Cu toate acestea, stabilirea unui diagnostic la o dată ulterioară reduce eficacitatea tratamentului. Este universal acceptat faptul că ambliopia care însoțește cataractele congenitale monoculare nu se pretează la tratamentul inițiat după primele luni de viață.

Ambilopia este de obicei considerată ca o scădere unilaterală a vederii, dar, în anumite circumstanțe, tulburarea poate avea un caracter bidirecțional. Există cel puțin cinci forme separate de ambliopie, care diferă în etiologia deprivării vizuale și natura bilaterală sau unilaterală a procesului.

1. Dus:
   • formă de lipsă;
   • strabism;
   • anisometropia.
2. Două căi:
   • ametropic (inclusiv meridional);
   • formă de lipsă.

Se crede că fiecare dintre aceste forme are o durată individuală a unei perioade "sensibile". Astfel, posibilitățile de tratament și perspectivele acestuia depind în mod direct de etiologia bolii. De exemplu, pentru a produce efectul în tratamentul ambliopiei anisometropic și ambliopie, strabism a avut loc pe un fond, este necesar de mai mulți ani de muncă grea, în timp ce ambliopie, a apărut pe fundalul ocluzie este curabile în termen de câteva luni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cauzele ambliopiei la copii

Ambilopia apare la aproximativ 2-3% dintre copii și aproape întotdeauna se dezvoltă până la vârsta de două ani.

Creierul trebuie să primească simultan o imagine clară din fiecare ochi. Ambilopia se dezvoltă dacă există o distorsiune persistentă a imaginii vizuale de la unul dintre ochi, în timp ce a doua imagine are o imagine clară. Zona vizuală a cortexului cerebral suprimă imaginea vizuală din ochiul afectat.

Există 3 motive pentru ambliopie. Strabismul poate cauza ambliopie, ca urmare a încălcării locul globii oculari în cortexul vizual diferite impulsurile trimise de la nivelul retinei. În mod similar anisometropia (inegale refracție a celor doi ochi, cel mai adesea cu astigmatism, miopie, hipermetropie) conduce la o altă imagine pe retină, imaginea vizuală a ochiului cu o mai mare precizie de refracție mai puțin concentrat. Încălcarea transparenței axei vizuale oriunde între suprafața ochiului și a retinei (de exemplu, cataractă) se deteriorează sau complet întrerupe formarea imaginii pe retina ochiului afectat.

Simptomele ambliopiei la copii

Copiii se plâng rar de o deteriorare a vederii unui ochi. Copiii foarte mici nu observă sau nu înțeleg că ochii lor nu văd aceleași lucruri. Unii copii mai mari pot raporta o afectare vizuală pe o parte sau pot demonstra o profunzime mică a percepției senzoriale. În cazul în care cauza este strabism, abaterea globului ocular poate fi vizibilă altora. Cataracta, care împiedică trecerea unui fascicul de lumină prin mediul ochiului, poate trece neobservată.

Diagnosticul ambliopiei la copii

Screeningul pentru detectarea ambliopiei (și a strabismului) este arătat tuturor copiilor înainte de admiterea la școală, în mod optim la vârsta de 3 ani. Scorarea la fotografie este una dintre metodele de screening la copiii foarte mici și copiii cu întârziere de dezvoltare care nu pot face teste subiective. Scorarea fotografiei include utilizarea unei camere pentru a înregistra imaginea reflexelor pupilare în timpul fixării pe obiect vizual și reflexele roșii ca răspuns la lumină; imaginile sunt apoi comparate, evaluându-le simetria. Screeningul copiilor mai mari constă în determinarea acuității vizuale folosind tabelele de desen (de exemplu, tabelele cu o literă rotativă E, tabelul Allen sau tabelul HOTV) sau tabelele Snellen.

Pentru a identifica o cauză specifică, este necesară o examinare suplimentară. Strabismul poate fi confirmat cu teste închise la ochi sau test de închidere a ochilor. Anisometropia poate fi confirmată prin efectuarea unui test de refracție pentru a evalua puterea de refracție a fiecărui ochi. Obstrucția axei vizuale a ochiului poate fi confirmată prin oftalmoscopie sau prin examinarea cu o lampă cu fantă.

Este de dorit să se efectueze diagnosticul de ambliopie pe baza rezultatelor unui studiu al acuității vizuale. În cazurile în care nu este posibilă acuitatea vizuală (la copiii mici), diagnosticul se stabilește prin prezența factorilor cauzali. De exemplu, cataracta congenitală monoculară este neapărat însoțită de ambliopie. Prin urmare, screening-ul pentru ambliopie vizează găsirea unor factori ambliogeni potențiali.

• În copilăria timpurie: un reflex roșu strălucitor din fundus în ambii ochi exclude prezența ambliopiei de deprivare, însoțind astfel de defecte precum cataracta și opacitatea corneei.
• La vârsta de 1 până la 2 ani: evaluarea simetria reflexelor de luminozitate de testare a fundului de ochi cu închidere alternativ la dreapta și la stânga ochii, studiul de refracție pentru a elimina strabismului și tulburări de refracție.
• La vârsta de 3 până la 6 ani: definiția acuității vizuale, screening-ul pentru detectarea ambliopiei anisometrice, precum și ambliopia pe fundalul strabismului.

[7], [8], [9], [10]

Tratamentul ambliopiei la copii

Principalul obstacol în obținerea acuității vizuale ridicate la copiii cu cataractă congenitală monoculară și binoculară este ambliopia de deprivare. Pentru a obține un efect funcțional bun, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în primele luni ale vieții copilului, iar centrul optic trebuie să rămână curat pe toată perioada postoperatorie. Examinările periodice sunt necesare pentru descoperirea tulburărilor de refracție și selectarea lentilelor de contact adecvate.

Cu toate acestea, la un număr semnificativ de pacienți cu cataractă congenitală monoculară tratați prin această tehnică, nu este posibilă obținerea unei acuități vizuale ridicate. Rezultate mult mai bune în cazurile de cataractă binoculară, dar mulți pacienți nu ating niciodată o acuitate vizuală normală.

Pentru tratamentul cu succes al ambliopiei este necesară eliminarea patologiei organului vizual. În cele mai multe cazuri, devine necesar să se închidă cel mai bun ochi (fixare). În consecință, în tratamentul oricărei forme de ambliopie, se urmăresc următoarele obiective:

1. forma de deprivare a ambliopiei - eliberarea axei optice prin metode chirurgicale;
2. ambliopia pe fundalul strabismului - restabilirea poziției corecte a ochiului;
3. ambliopia anisometropică - corectarea tulburărilor de refracție.

Modul de ocluzie este stabilit de obicei după verificarea acuității vizuale atât a ochilor de fixare cât și a ochilor ambliopi. Ocluzia excesivă a ochiului de fixare poate provoca dezvoltarea ambliopiei obscurative. O alternativă la ocluzie este penalizarea ochiului de fixare: se aplică cicloplegia ochiului de fixare. Pentru a crește eficacitatea tratamentului pleoptic pe ochi de fixare, se creează refracție hipermetropică. În unele cazuri, această metodă este preferabilă, în special în tratamentul ambliopiei, dezvoltat pe fundalul strabismului și nistagmusului. Efectuarea ocluziei ca o încercare de a crește funcția este recomandată chiar și în cazul combinației de ambliopie cu tulburări anatomice ale ochiului afectat.

Aplicarea ocluziei

Cu cât este mai mare pierderea vederii în ambliopie, cu atât este mai dificil să se trateze cu ocluzie. Incoerența terapiei prin ocluzie este principalul motiv pentru eficacitatea scăzută a tratamentului cu ambliopie, care are loc cu o frecvență de 30-40%. Deși nu există tehnici fiabile pentru tratamentul ocluziv, în tratamentul copiilor a căror ocluzie nu a produs rezultate, trebuie respectate următoarele reguli.

1. Asigurați-vă că părinții înțeleg pe deplin scopul și importanța atribuirea ocluziunii. Fără implicarea lor sinceră, tratamentul este condamnat la eșec.
2. Dacă copilul este suficient de bătrân, explicați-i necesitatea tratamentului prescris.
3. Ștergeți pielea înainte de a aplica occlusorul. Pentru a proteja pielea, se pot folosi preparate coloidale.
4. Occludor este cel mai bine aplicat în timpul somnului copilului.
5. Suprafața exterioară a occlusorului trebuie întărită cu un strat suplimentar de tencuială adezivă.
6. Folosiți mănuși din bumbac moale cu panglici pe încheieturi, astfel încât copilul să nu se rupă de oclucător.
7. Utilizați cleme moi pentru coatele copilului. Ele pot fi realizate din carton sau alte materiale non-traumatice.
8. Lăudați-l pe copil și încurajați-l în alte moduri atunci când există un rezultat pozitiv de ocluzie.
9. Nu uitați să subliniați nevoia de ocluzie de fiecare dată când un copil este examinat.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Forma monoculară de lipsă

Majoritatea cercetătorilor recomandă intervenția chirurgicală în primele 2-3 luni de viață pentru a obține o acuitate vizuală ridicată. În perioada postoperatorie, corectarea optică și ocluzia trebuie prescrise fără întârziere. Ocluzie parțială (50-70% din ore de veghe) este alocat, pentru a evita riscul de a dezvolta ambliopie obstructive ațintindu-și ochii și, mai important, inducerea nistagmus pe ochi de fixare.

Forma binoculară a privării

Dacă se efectuează intervenții chirurgicale și măsuri de reabilitare la un pacient cu cataractă congenitală bilaterală în absența nistagmului, riscul de dezvoltare a ambliopiei bilaterale deprivaționale este practic absent. Cu toate acestea, cu apariția nistagmului, acuitatea vizuală este redusă foarte mult, chiar și împotriva tratamentului intensiv. În multe cazuri de deprivare binoculară există, de asemenea, o formă monoculară și, pentru a egaliza acuitatea vizuală, devine necesară efectuarea ocluziei ochiului de fixare principal. Complicațiile chirurgiei cataractei la copii sunt foarte importante și adesea incomparabile cu complicațiile care apar la pacienții adulți. Aceste complicații includ următoarele.

• Ambliopia. Așa cum am menționat deja, ambliopia este principalul obstacol în calea obținerii acuității vizuale ridicate cu cataractele congenitale monoculare și binoculare. Cauza este, datorită cataractei, ocluzia axei optice. În plus, factorii suplimentari care provoacă dezvoltarea ambliopiei pot fi anisometropia și strabismul.
• Turbiditatea capsulei. Oprirea capsulei posterioare la copiii mici apare în aproape 100% din cazuri și apare în primele câteva săptămâni sau luni după intervenția chirurgicală. De aceea, pentru a evita necesitatea unei capsulectomii posterioare în perioada postoperatorie, a fost introdusă tehnica lenvitomiei.

Cu ajutorul tehnicilor de aspirație în perioada postoperatorie, este adesea nevoie de capselectomie posterioară asistată de laser.

• Edemul corneei. Imediat după operația de cataractă la copii, mai ales atunci când se utilizează o canulă de perfuzie intrastromală, edemul corneei poate fi ușoară. În cele mai multe cazuri, edemul nu persistă mult timp și dispare în mod spontan.
• Edem macular edemic. Rapoartele privind apariția acestuia la copii sunt rare.
• Endoftalmit. Endoftalmita, deși rară, se întâlnește în chirurgia cataractă pediatrică. Intervenția chirurgicală în contextul obstrucției canalului nazalcrimal, infecția respiratorie a tractului respirator superior sau patologia pielii periorbitale predispun la dezvoltarea complicațiilor. Rezultatul funcțional la acești pacienți este de obicei sărac. Glaucom. Principala complicație la pacienții din copilărie cu afghia. Prevalența sa în cataracta congenitală poate ajunge la 20-30%. Riscul de complicații crește odată cu mictoftalmia combinată, PGPS și cataracta nucleară. Nu se poate manifesta în câțiva ani după operație. Pentru depistarea precoce a glaucomului, se recomandă măsurarea regulată a presiunii intraoculare, examinarea discului nervului optic și examinarea erorilor de refracție. O scădere rapidă a refracției hipermetropice a ochiului aphakic sugerează posibilitatea apariției glaucomului. Rezultatele tratamentului glaucomului aphicic la copii rămân nesatisfăcătoare.
• Formă neregulată a elevilor. Perturbarea formei elevului este o consecință frecventă a intervenției chirurgicale a cataractei la copii, dar nu are o semnificație importantă pentru rezultatul funcțional al operației. Într-o serie de cazuri, cu interferență cu CGPP, poate apărea o deteriorare a irisului la momentul îndepărtării țesutului membranei rigide și a tracțiunii asociate a proceselor ciliare.
• Nistagmus. Nystagmus bilateral este observat la un număr semnificativ de copii cu cataractă congenitală bilaterală. Presupune prezența ambliopiei de deprivare binoculară. Nistagmus se găsește, de asemenea, la pacienții cu cataractă congenitală monoculară. Poate fi unilateral sau bilateral, dar în ambele cazuri, prezența nistagmusului agravează prognosticul.
• Detașarea retinei. Prevalența detașării retinei la copiii cu aphakia a scăzut după două decenii în urmă, apărând tehnica lenvitretomiei. Cu toate acestea, este necesar să reamintim rezultatele studiilor anterioare cu alte tipuri de tehnică chirurgicală pentru îndepărtarea lentilelor, care subliniază faptul că detașarea retinei nu se poate manifesta timp de trei sau chiar patru decenii. Astfel, concluzia cu privire la un risc scăzut de detașare a retinei în timpul lenstewectomiei la pacienții cu cataractă congenitală poate fi făcută numai după o observație lungă.
• Strabismul (de obicei convergent) este adesea prezent la copiii cu cataractă congenitală monoculară. Poate să apară după îndepărtarea obiectivului. Deși strabismul este rar înaintea operației de cataractă congenitală bilaterală, se poate manifesta în perioada postoperatorie. Strabismul este un factor suplimentar ambliogen în problema reabilitării vizuale a acestor pacienți.

Rezultate funcționale

În ultimele două decenii, rezultatele funcționale au crescut semnificativ cu cataracta congenitală și progresivă. Acest lucru se datorează unei combinații de factori - concentrarea atenției asupra depistarea precoce a cataractei, imbunatatirea tehnicilor chirurgicale, îmbunătățirea calității și o mai mare disponibilitate a lentilelor de contact, precum și, în unele cazuri, cu implantarea de lentile intraoculare. În special, cataracta congenitale și factorul cel mai important în determinarea efectului vizual al operațiunii este depistarea precoce a bolii, evidențiind necesitatea unei examinări speciale sau retinoscop oftalmoscop directă toate nou-nascuti, pentru a evita ceata în lentilă. În ciuda faptului că, în prezent, în cataracta bilaterale congenitale atins un efect bun vizual, și orbire și tulburări vizuale grave, ca rezultat al intervenției chirurgicale sunt rare, cataractă bilaterală congenitală este încă o problemă semnificativă.

Rezultatele tratamentului pacienților cu cataractă congenitală monoculară sunt mai grave, dar ele oferă și speranță. Cea mai importantă complicație postoperatorie care duce la reducerea acuității vizuale inițiale este glaucomul.

Ambilopia la copii poate deveni ireversibilă dacă nu este detectată și netratată înainte ca copilul să atingă vârsta de 8 ani, momentul în care sistemul de viziune se înroșește. Pentru majoritatea copiilor cu ambliopie, atunci când este detectat și tratat înainte de vârsta de 5 ani, există o ușoară îmbunătățire a vederii. Tratamentul precoce crește probabilitatea de recuperare completă a vederii. Recidiva este posibilă în anumite cazuri până la momentul când sistemul de viziune se înroșește.