Simptomele unei încălcări a dezvoltării sexuale

Caracteristicile clinice ale principalelor forme de patologie congenitală a dezvoltării sexuale

Formele clinice ca o anumită boală, entitățile trebuie întotdeauna amintit că între spațiate strâns pe o scară de etape tipuri embriogenezei de patologie pot exista tipuri intermediare, în ceea ce privește semnele lagărelor separate ale formelor învecinate.

Principalele semne clinice ale patologiei congenitale.

1. Patologia formării gonadelor: absența completă sau unilaterală, încălcarea diferențierii lor, prezența unei structuri gonadale individuale de ambele sexe, modificări degenerative la gonade, testiculele de admitere.
2. Patologia formării organelor genitale interne: prezența simultană a derivaților Muller și pasajele volfice, absența genitalității interne, inconsecvența podelei gonadice cu structura organelor genitale interne.
3. Patologia formării organelor genitale externe: o nepotrivire a structurii lor cu sexul genetic și gonadal, structura definită sexual sau subdezvoltarea organelor genitale externe.
4. Încălcarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare: dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare care nu corespund sexului genetic, gonadal sau civil, absența, insuficiența sau dezvoltarea prematură a caracteristicilor sexuale secundare, absența sau întârzierea menarchei.

În practica clinică se disting următoarele forme nosologice principale ale perturbării intrauterine a dezvoltării sexuale.

Agonizarea gonadelor este lipsa de dezvoltare a gonadelor. Conform legilor embriogeneză, pacienții cu gonade inițial absente păstrează structura Mullerian (uter, vagin tuburi) și feminin ( „neutru“) tip structura organelor genitale externe. Agenesis gonadelor motiv poate fi anomalii cromozomiale (absența sau perturbarea structurii unuia dintre cromozomii sexuali), si orice factori daunatoare (intoxicare, iradiere), împiedicând gonocytes migrației în regiunea rinichi primară și formarea gonadelor în timpul cariotip normal. Dacă analizăm componentele principale ale sexului agenezei gonadale, atunci podeaua genetică poate fi nedeterminată sau masculină sau feminină; sexul gonadal și absența sexului hormonal; genul somatic, civil și psihologic al femeilor.

Clinic disting două forme de agenezie gonadali: un „curat“ agenezie fara anomalii cromozomiale evidente somatice și malformații, și sindromul Turner, genetic patologie determinată cu defecte sexuale cromozomiale si multiple deformari somatice.

Ageneză gonadă "pură". Toate grupurile bolnave, indiferent de genetică, au un sex feminin de la naștere, determinate în funcție de structura organelor genitale externe. Cromatina cronică este atât negativă, cât și pozitivă (cu un număr normal sau scăzut de corpuri ale lui Barr). Karyotype - 46, XY; 46, XX; variante de mozaic. Gonadele sunt absente, în locul lor se găsesc firele de țesut conjunctiv. Genitalele interne sunt uterul rudimentar și tuburile, vaginul infantil. Genitalia externă este de sex feminin, infantilă. Caracteristicile sexuale secundare nu se dezvoltă în mod spontan. Creștere - normală sau înaltă, fără malformații somatice - de aici termenul "curat". La pubertate se formează trăsături eucinodale netratate. Anomaliile somatice sunt absente. Pacienții se consultă cu un medic doar la o vârstă târzie de pubertate din cauza lipsei de semne sexuale secundare și de menstruație. Există o infertilitate ireversibilă primară . Diferențierea scheletului se află în spatele normei de vârstă ușor. La pacienții netratați, manifestările tulburărilor de reglare hipotalamică pot fi exprimate atât în obezitate, cât și în epuizare. Primul apare mai des fără tulburări trofice. Există semne de acromegalidizare, hipertensiune arterială tranzitorie.

Tratamentul este efectuat de hormonii feminini sexuali (estrogeni sau progestine și estrogeni) cu imitație de cicluri sexuale feminine, pe termen lung, deoarece adolescenta (11-12 ani), iar pe parcursul anilor fertili. În legătură cu durata, se preferă terapia orală (schemele sunt prezentate mai jos). Tratamentul previne dezvoltarea eunuchoid proporțiile corpului, duce la o feminizare pronunțată a dezvoltării sexuale și a caracteristicilor sexuale secundare, menstruația induse ofensiv, viata sexuala permite, previne apariția tulburărilor hipotalamice.

Sindromul Shereshevsky-Turner (CST) - ageneză sau disgeză a gonadelor cu defecte caracteristice de dezvoltare somatică și asomare. Cromatina genitală este mai frecvent negativă sau cu un conținut redus de corpuri Barra, uneori cu dimensiuni reduse sau mărite. Karyotype - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, defect structural al cromozomului X, gonadele sunt adesea absente, la locul lor - țesuturile țesutului conjunctiv. În versiunile mozaice ale sindromului există țesut gonadal (ovarian sau testicul) subdezvoltat (disgenetic). Genitale interne - uter rudimentar și tuburi, vagin. Genitalii externi sunt femei, infantile, uneori cu hipertrofie a clitorisului.

Acestea din urmă trebuie să fie întotdeauna alarmante în ceea ce privește prezența elementelor de testosteron în tractul gonadal, ceea ce reprezintă un risc pentru cancer. Într-o serie de cazuri, există modificări de tip krauroid în vulvă. Caracteristicile sexuale secundare la pacienții netratați sunt de obicei absente. Cele mai caracteristice malformații ale dezvoltării somatice sunt în ordine descrescătoare în frecvență (date proprii): statură scurtă - 98%; displazicitatea generală - 92%; baril - 75%; absența glandelor mamare, distanța largă între mameloane - 74%; Reducerea gâtului - 63%; creșterea joasă a părului pe gât - 57%; palatul de mare "gotic" - 56%; pătrunde în gât - 46%; deformarea auriculelor - 46%; scurtarea metacarpalnyh și a oaselor metatarsale, aplasia phalanx - 46%; deformarea unghiilor - 37%; deformitatea valgus a articulațiilor cotului - 36%; moli pigmentari multipli - 35%; micrognatism - 27%; limfoasă - 24%; ptosis - 24%; epicanthus - 23%; defecte cardiace și vase mari - 22%; vitiligo - 8%.

Diferențierea scheletului la vârsta pubertală se situează cu mult în urma normei de vârstă, apoi începe să progreseze și corespunde sau depășește vârsta reală până la perioada pubertală.

Stimularea dezvoltării fizice a pacienților cu sindromul Shereshevsky-Turner începe la vârsta prepubertală cu utilizarea steroizilor anabolizanți. Trebuie subliniat faptul că unii dintre acești pacienți, în special cei cu cromozomială mozaicismul 45, X / 46, XY, și la unii pacienți cu cariotip 45, X, de multe ori chiar înainte de inițierea tratamentului, există caracteristici ale virilizarea organelor genitale externe. Sensibilitatea pacienților la sindromul Shereshevsky-Turner și la estrogeni și la androgeni este mare. Utilizarea steroizilor anabolizanți, care posedă o anumită activitate androgenică, poate duce la intensificarea sau apariția semnelor de virilizare.

Această caracteristică determină nevoia de steroizi anabolizanți strict in doze fiziologice: methandrostenolone (Nerobolum, dianabol) - 0.1-015 mg pe zi per 1 kg greutate corporală pe cale orală, la cursuri 1 luna intermitent timp de 15 zile; nerobolil - 1 mg pe kg de greutate corporală pe lună intramuscular (doza lunară este împărțită la jumătate și introdusă după 15 zile); retabolil sau silobolin - 1 mg pe 1 kg de greutate corporală o dată pe lună intramuscular. În timpul tratamentului cu steroizi anabolizanți, pacienții au nevoie de un control ginecologic regulat. Atunci când există semne de androgenare, rupturile între cursurile de tratament sunt prelungite. Dacă există semne persistente de virilizare, tratamentul cu steroizi anabolizanți este anulat.

Dezvoltarea spontană a caracteristicilor sexuale secundare feminine, menarche și fertilității în sindromul Shereshevsky-Turner sunt rare și numai în mozaicism, cu prevalența clonei 46, XX. În astfel de cazuri, ovarele disgenice se dezvoltă cu diferite grade de deteriorare a funcțiilor hormonale și generative. Cu ageneza gonadică, în mod firesc, atât funcțiile hormonale cât și cele generatoare lipsesc. Prin urmare, principalul mijloc de ajutor este terapia de substituție estrogenică, care, cu o creștere mică, este prescrisă la pubertală (nu mai devreme de 14-15 ani) și este efectuată pe întreaga vârstă fertilă. În perioada inițială de tratament, estrogenii sunt prescrise în doze mici pentru a agita zonele de creștere epifizei. În funcție de gradul de întârziere în dezvoltarea sexuală, sunt posibile două opțiuni de tratament. 1 - cu o subdezvoltare ascuțită de estrogeni administrate pe termen lung (6-18 luni), fără întrerupere, în scopul de a spori procesele proliferative în miometru, endometru, epiteliul vaginului, dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare. După un astfel de preparat estrogenic, se poate trece la varianta obișnuită - terapia ciclică de estrogen, care simulează un ciclu sexual normal. 2-a - la pacienții cu o întârziere moderată în dezvoltarea sexuală, tratamentul poate începe imediat cu administrarea ciclică de estrogeni. Cu o dezvoltare suficientă a uterului și a glandelor mamare și apariția unei menstruații induse regulat, estrogenii pot fi combinați cu gestageni. Folosite cu succes în ultimii ani sunt combinate preparate estrogen-progestogen cu progestine sintetice (infekundin, bisekurin, non-ovilon, rigevidon).

Pe fondul tratamentului, feminizarea fenotipului se realizează, dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare feminine, cel mai adesea dispărut modificările kraurozopodobnye în vulvă, există menstruație indusă, oferă posibilitatea vieții sexuale.

Gonzație disgenică. Adevărat hermafroditism (un sindrom de două cavități gonadale) - prezența la o persoană a glandelor sexuale de ambele sexe. Cromatina sexuală este adesea pozitivă. Karyotype - prevalează 46, XX, uneori - variante mozaic, mai puțin frecvent - 46.XY. Gonadele de ambele sexe, sau aranjate separat pe ovar de o parte, pe de altă parte - ou (așa-numita formă hermaphroditism laterală adevărată) sau prezența țesutului și ovar și testicul un gonadelor (ovotestis). Genitalii interne și externe sunt bisexuale. Caracteristicile sexuale secundare sunt adesea feminine, deseori apariția spontană a menstruației.

Tratamentul. După alegerea corecției sexuale civile - chirurgicale și, dacă este necesar, hormonală. Prevalența funcțională a părții feminine a gonadului este mai frecvent observată, prin urmare este mai util să se aleagă un sex feminin. Produsă îndepărtarea gonadelor masculine (gonadali la locația separată) sau îndepărtarea ovotestisa (lăsând gonade elementelor masculine in cavitatea abdominala impotriva periculoase in cancer), și apoi - reconstrucția plastică a organelor genitale externe de tip feminin. Tratamentul cu estrogen în timpul conservării țesutului ovarian nu este necesar. Este atribuită numai în cazul castrării conform schemei obișnuite. În alegerea masculului este îndepărtată partea feminină a gonadelor și a uterului, producând îndreptarea penisului și, dacă este posibil, plasticul a uretrei. Dacă funcția androgenă a părții testiculare este insuficientă, gonadele recurg la terapie cu androgeni de susținere. Nu sunt descrise cazuri autentice de fertilitate în sindromul bipartismului gonadal.

Tratamentul depinde de alegerea sexului și este determinat de caracteristicile dezvoltării spontane. Cu tipul eughenoid de disgeneză a testiculelor, majoritatea pacienților la naștere sunt femei. Corectarea chirurgicală constă în înlăturarea testiculelor din cavitatea abdominală și, dacă este necesar, corectarea feminizatoare a organelor genitale externe; problema îndepărtării testiculelor are loc numai cu o creștere a activității lor androgenică la pubertate sau prezența transformării maligne (conform datelor noastre, la nivelul testiculelor disgenetichnyh tumorile sunt foarte frecvente si apar in 30% din cazuri). Pacienții suferă o terapie de substituție estrogen pe toată vârsta fertilă pentru a dezvolta caracteristici sexuale secundare feminine, pentru a primi menstruație indusă, pentru a asigura posibilitatea vieții sexuale în câmpul ales. Rezultatele terapiei cu estrogeni prelungite demonstrează sensibilitatea ridicată a acestor pacienți la estrogeni. În tipul de android, unii pacienți sunt educați de la naștere ca băieți, alții ca fete. Cu această formă, este foarte util să alegem un sex masculin de sex masculin. Corecție chirurgicală în astfel de cazuri constă în îndepărtarea testiculelor din cavitatea abdominală, reconstrucție plastică a organelor genitale de tip masculin cu indreptarea penisului si uretra plastia.

În tipul de disgeneză a testiculelor în adolescentă, terapia de substituție androgenă nu este, în general, necesară. Pacienții sunt sterilizați datorită unei leziuni profunde a aparatului ermetic de testicule. La vârsta adultă, în special la pacienții care trăiesc cu o viață sexuală, există uneori o nevoie de administrare suplimentară de androgeni pentru a crește potența sexuală. Majoritatea acestor pacienți sunt capabili de o viață sexuală normală. Conform indicațiilor, poate fi tratată o gonadotropină corionică (1000-1500 unități de 2 ori pe săptămână intramuscular 15-20 injecții pe curs). Dacă este necesar, cursul terapiei se repetă.

În cazul modificărilor tumorale ale testiculelor, trebuie să mergeți la castrare. În astfel de cazuri, este mai profitabil să alegeți un sex feminin cu corecția chirurgicală și hormonală corespunzătoare.

Părți ale pacienților cu formă de "întoarcere" sunt repartizați la naștere, femei, părți - bărbați. Alegerea acesteia depinde de prevalența anumitor trăsături în structura organelor genitale externe, care ar oferi oportunități mai favorabile activității sexuale. Cu toate acestea, spre deosebire de forma androidului, în cazurile limită este mai bine să se înclină spre alegerea femeii, deoarece pacienții sunt, de obicei, scăzuți. La alegerea din urmă castrarea este necesar, din plastic organelor genitale externe feminizate și de estrogen, atunci când aleg de sex masculin - îndepărtarea testiculelor din cavitatea abdominală, plastic masculinizarea și tratamentul Gonadotrofina corionică. Indicațiile, durata și intensitatea terapiei cu androgen sunt individualizate în funcție de datele clinice.

Sindromul Rokitansky-Kuster-Mayer - aplazia congenitală a vaginului și a uterului la sexul feminin genetice și gonadelor, organele genitale externe feminine si caracteristicile sexuale secundare feminine. Baza patogenetică a dezvoltării este involuția embrionară a derivatelor Müller. Cauza nu a fost încă elucidată, dar se poate presupune că ovarele embrionare pot elibera o peptidă similară hormonului antimulter. Ovarele, în ciuda confirmării capacității lor ovulatorii, de multe ori au caracteristici ale sindromului Stein-Leventhal, uneori, au tendința de a migra la pereții bazinului, și chiar și în canalul inghinal, la fel ca testiculele. Cel mai adesea acest sindrom este diagnosticat la vârsta pubertală datorită absenței menarului cu dezvoltarea normală a caracteristicilor sexuale secundare feminine.

Tratamentul - formarea unui vagin artificial pentru a asigura posibilitatea vieții sexuale. Desigur, menstruația și sarcina nu pot avea pacienți cu această patologie, deoarece nu au un uter.

Sindromul Klinefelter este o formă de patologie congenitală cromozomală a dezvoltării sexuale, determinată în timpul fertilizării. Diagnosticată de obicei numai în perioada de pubertate. Aceasta se caracterizează prin infertilitate, hipogonadism moderat și hialinoză progresivă a tubulilor seminiferoși cu vârsta, cu degenerarea elementelor germicide ale testiculelor. Cromatina sexuală este pozitivă, la unii pacienți există două sau mai multe corpuri Burr într-un nucleu. Karyotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonadele au dimensiuni reduse, testicule compacte, situate de obicei în scrot. Histologic - hialinoză a tubulilor seminiferoși de diferite grade, degenerare sau absență (la pacienții adulți) a elementelor germinale. Genitalia internă de tip masculin, glandă prostatică de dimensiuni normale sau puțin redusă. Genitalia externă este masculină. Penisul este de dimensiuni normale sau ușor în urmă în curs de dezvoltare. Scrotul este format corect. Testiculele sunt situate în scrot, mai puțin frecvent în canalele inghinale, reduse în dimensiune. Caracteristicile sexuale secundare nu sunt suficient de dezvoltate, părul este slab, mai des femeie. Mai mult de jumătate dintre pacienți au ginecomastie adevărată. Creșterea pacienților este peste medie. Diferențierea scheletului corespunde vârstei sau ușor în spatele normei de vârstă. Intelectul pacienților este adesea redus, iar gradul de încălcare a acestuia crește proporțional cu numărul de cromozomi X suplimentari din cariotip.

Tratamentul pacienților cu sindrom Klinefelter este necesar numai în cazurile de deficiență androgenică pronunțată, însoțită de impotență. În majoritatea cazurilor, puteți face fără terapie hormonală. Având în vedere scăderea sensibilității țesuturilor la androgeni la aceste pacienți, aceste medicamente ar trebui utilizate, în funcție de indicații, în doze suficiente. Conform unor rapoarte, pentru a crește sensibilitatea țesuturilor la androgeni, se recomandă combinarea lor cu gonadotropină corionică. Trebuie reamintit faptul că nivelul crescut de gonadotropine endogene este considerat ca fiind unul dintre motivele pentru progresia hialinoza tubilor seminiferi la acești pacienți, astfel încât tratamentul cursurilor gonadotropinei corionice umane trebuie sa fie doze scurte si folosite - mici.

Sindromul virilizare incomplet - caracterizată prin prezența ambelor testicule, anatomic corect format, aranjate Extra-: canale inghinal adesea - la deschiderile lor exterioare sau ruptura in scrot (labiile mari). Cromatina sexuală este negativă. Karyotype - 46.XY. Genitalii interne sunt masculi (epididim, vas deferens, vezicule seminale). Glanda prostatică și derivatele Müllerian sunt absente (activitatea antimulator a testiculelor în embriogeneză este păstrată). Genitalia externă bisexuală cu variante similare de la femei la mai aproape de masculin. Penis subdezvoltată, uretra se deschide în sinusul urogenital, există o mai mult sau mai puțin pronunțat „orb“ processus vaginalis. Masculinizarea incompletă în acest sindrom depinde de activitatea insuficientă androgenică a testiculelor atât la embriogeneză, cât și la pubertate. Există, de asemenea, date privind sensibilitatea inadecvată a țesuturilor țintă la androgeni de severitate variabilă.

Sindromul de feminizare testiculara (STF) se caracterizează prin amorțeli tkaney- „ținte“ ale pacienților cu sex masculin androgen genetice si gonadelor, cu sensibilitate bună la estrogeni. Sindromul esență patogenetic sau tulburarea este lipsa de reacție receptorilor organismelor de punere în aplicare „ținte“ de androgeni, precum defect de țesut enzima 5a-reductazei care transformă testosteronul în forma activă - 5a-dihidrotestosteron. În patogeneza sindromului, deficitul absolut de androgen are, de asemenea, importanță. Aceasta diferă de sindromul masculinizării incomplete prin manifestări de feminizare a fenotipului la pubertate. Cromatina sexuală este negativă. Karyotype - 46, XY. Gonadele - testiculele format anatomic, stabilindu-se adesea Extra-: in canalul inghinal sau în „buzele labiile“, dar, uneori, în cavitatea abdominală. Genitalia internă este reprezentată de epididim, vas deferens. Glanda prostatică este absentă. Organelor genitale externe ale structurii de sex feminin, uneori cu malnutriție „clitoris“ și adâncirea vestibul privind tipul de sinusul urogenital. Există un proces vaginal "orb" mai mult sau mai puțin pronunțat. Toți pacienții cu sindrom feminizator testicular au un sex civil de sex feminin de la naștere.

Din punct de vedere clinic, acest grup, în funcție de gravitatea feminizării, poate fi împărțit în două forme.   

1. Complet (clasic), care se caracterizează prin bună dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare feminine (corp, sani, voce), lipsa unui fir de păr corp secundar ( „femei nud“), organelor genitale feminine externe, destul de adanc, „orb“ vagin.
2. Incomplet - cu fizic intersexual, tip feminin de păr, subdezvoltarea glandelor mamare, cu masculinizare moderată a genitalului extern, vagin scurt.

Când forma completă (STFp) sensibilitatea la androgeni nu este, prin urmare, în dezvoltarea embrionară, în ciuda prezenței androgenoaktivnyh testicule, a organelor genitale externe sunt de sex feminin ( „neutru“) structură. Antimyullerova activitate păstrată testicule, deci conductele Mullerian sunt reduse și formate derivați de Paie Wolffian - epididim, deferent, vezicule seminale. La nașterea unui copil de sex feminin podea STFp, fără îndoială, dar în unele cazuri, detectarea testiculelor hernii inghinale sau divizați "labiilor mari sugereaza diagnosticul. La pubertate, în ciuda activității suprarenale normale, pubarche nu se produce, parul de pe corp sexual este complet absentă. În același timp, glandele mamare se dezvoltă foarte bine, cifra dobândește trăsături feminine pronunțate. În cazul în care testiculele sunt în cavitatea abdominală, pe dezvoltarea patologiei crezut că apare doar la pubertate, din cauza lipsei menstruatiei si parului sexuale ale corpului. Tactica terapie corectivă la STFp este biopsia si ventrofixation ambele testicule (a le elimina numai in cazul cancerului pe constatarile biopsie, pentru a se evita dezvoltarea sindromului postcastration și nevoia de terapie de substituție hormonală), în timp ce există în cele mai multe cazuri, scurtate vagin - pentru colpopoiesis operațional.

Formă incompletă (STFn) înainte de pubertate sindrom clinic pot fi distinse de masculinizare incompletă: structura polovoneopredelennoe a organelor genitale externe, absenta uterului, vaginului scurtat, testiculele in canalul inghinal (cel puțin - în abdomen și labia buzelor). Cu toate acestea, la pubertate, odată cu dezvoltarea păr sexuale ale corpului (de tip feminin, uneori ușor îmbunătățită) cifrele feminizarea apar, formarea glandelor mamare. Ca și în toate cazurile de hermaphroditism, stabilirea sexului la naștere este dificil, dar este, de obicei, mic, astfel încât este dificil să-și asume o realizare functionala la maturitate, atunci când STFn masculinizarea a organelor genitale externe. Prin urmare, în majoritatea cazurilor este aleasă o direcție de corecție pentru femei. Testiculele sunt ventrofixate la pubertate. Dacă pubertate manifestă lor activitate androgenică nedorite care cauzează îngroșării vocii și a pilozitatii excesive, acestea sunt îndepărtate de sub pielea de pe abdomen, în cazul în care acestea au fost fixate anterior.

Disfuncție virilizantă congenitală a cortexului suprarenale (sindromul adrenogenital) la fete

Idiopatica virilizarea ekstrafetalnaya congenitale ale organelor genitale externe la fete - un fel de patologie, etiologia nu este clar, dar se poate presupune un efect patogenic de androgeni (sursa incerta), cu privire la formarea organelor genitale externe în perioada cuprinsă între 12 și 20-a săptămână de viață fetale. Genetică și gonadali sex - de sex feminin, un uter dezvoltat in mod normal, numai organelor genitale externe - sexual-nedefinită.

În pubertate, femeile dezvoltă caracteristici sexuale secundare în timp util, atac menarche, femeile sunt fertile. Reabilitarea constă în plasticul feminin al organelor genitale externe. Corectarea hormonală nu este necesară.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]