Fractură a nasului

Fractura de nas este o traumă a nasului, în care există o încălcare a integrității piramidei osoase a nasului cu sau fără deplasarea fragmentelor osoase. Fracturile oaselor nazale sau deteriorarea cartilajului pot duce la edem, durere, mobilitate anormală, crepită, sângerare nazală și vânătăi în regiunea orbitală. Diagnosticul se face, de obicei, în imaginea clinică. Tratamentul include repoziționarea, stabilizarea cu o tamponadă internă sau un sindrom.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Potrivit diferiților autori, 43 la 53% din leziunile organelor ORL sunt leziuni ale sinusurilor nazale și paranasale, observate mai frecvent la bărbații cu vârste între 15 și 40 de ani.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Cauze fractura nasului

O fractură a nasului poate rezulta din diferite tipuri de leziuni:

• gospodărie (criminală, cădere de la înălțimea creșterii proprii, care se încadrează ca urmare a unei convulsii epileptice sau a unei intoxicații cu alcool);
• sport (în principal în box, diverse tipuri de arte marțiale etc.):
• accident de circulație (ca urmare a unui accident de circulație);
• producție (în principal cu nerespectarea reglementărilor de siguranță);
• leziuni militare.

[11], [12]

Patogeneza

Printre oasele scheletului facial, oasele nasului sunt cele mai susceptibile la fracturi datorita localizarii lor centrale si a proeminentei deasupra fetei. În funcție de mecanismul de vătămare, sunt posibile fracturile maxilarului superior, prizelor de ochi, plăcii etmoide și deteriorarea canalului nazolacrimal.

Ca urmare a unei lovituri puternice în zona nasului extern, apare o fractură a oaselor nazale, procesele frontale ale maxilarului superior, cartilagiile laterale ale nasului și, în cele mai multe cazuri, septul nazal, atât în regiunile cartilajului cât și în cele osoase. Cele mai frecvent observate deplasări laterale ale nasului extern, însoțite de separarea cusăturii dintre oasele nazale și procesele frontale ale maxilarului superior sau o fractură a oaselor nazale. Chiar dacă nu există nici o deplasare a piramidei nasului, atunci orice altă deplasare a fragmentelor osoase relativ una cu cealaltă este aproape întotdeauna observată. În toate cazurile, se observă, de asemenea, unul sau alt grad de edem, vânătaie și abraziune a țesuturilor moi ale nasului. În cazul fracturii septului nazal, se observă vânătăi ale membranei mucoase, cu o ruptură posibilă a acesteia din urmă. În cursul liniei de fractură a septului nazal se formează microhematomi care pot provoca hematomul extins al septului nazal cu formarea de abces.

[13], [14], [15], [16], [17]

Simptome fractura nasului

Ca urmare a traumei, pacienții observă întotdeauna dureri în regiunea nazală, agravate de palparea nasului; în cele mai multe cazuri, se dezvăluie crepitul fragmentelor osoase. Cu o fractură combinată a oaselor nazale și labirintului etmoid, emfizemul subcutanat se formează în regiunea peri-orbitală, după cum reiese din prezența crepitului aer pe palpare. În legătură cu o ruptură a mucoasei nazale în momentul rănirii, apare întotdeauna sângerarea nasului, care, de regulă, se oprește singură. Cu toate acestea, cu daune grave, pot fi sângerări nazale profunde, non-stop și recurente.

Deformarea nasului traumatică poate fi reprezentata compensat la partea din spate dreapta a nasului sau spre stânga (cel mai din dreapta), retracția pantei nasului spre dreapta sau spre stânga (cea mai din stânga), retragerea osului și / sau porțiunea cartilaginoasă a podului nazal, pentru a forma un nas în formă de șa (tip fractură „carte deschisă“ ). Cu o lovitură directă extrem de puternică, este posibil să se aprindă complet spatele nasului, așa-numitul nas de pug.

Atunci când placa de zăbrele se rupe cu o ruptură a dura mater, apare lichorrhea nazală, care se detectează atunci când capul este înclinat înainte. Hemoragia nazală concomitentă poate face dificilă diagnosticarea fluxului de lichid cefalorahidian. Prima zi este caracterizată de simptomul "spotului dublu", care este exprimat în apariția unui inel strălucitor exterior în jurul punctului de sânge. După încetarea sângerării nazale, descărcarea nazală în lichidul nazal devine ușoară.

În caz de traumatism facial, apar frecvent hemoragii în camera anterioară a ochiului (hipema),, deplasarea oculară (enophthalmos), compresia mușchilor oculomotori ( diplopia ), însoțită de o scădere a vederii până la pierderea completă (amauroza).

Formulare

În funcție de puterea acțiunii și de caracteristicile factorului traumatic, orientarea și profunzimea pătrunderii nasului, acestea pot fi deschise (cu afectarea pielii) sau închise (fără a afecta pielea).

Clasificarea deformărilor nasului extern:

• rhinoskolioza - deplasarea laterală a nasului;
• Rhinokifos - deformarea nasului cu formarea unei ciocniri;
• rinolordoe - retragerea podului nazal (nasul șa);
• platyrinina - un nas lat si relativ scurt;
• brachirinia este un nas prea larg.
• leptorinium - nas îngust excesiv (subțire).

Complicații și consecințe

Complicațiile includ deformările cosmetice și obstrucția funcțională a cavității nazale. Septul hematomului poate duce la necroza aseptică a cartilajului, urmată de deformare. Fracturile plăcii etmoide pot provoca meningită și abcesul creierului.

[18], [19]

Diagnostice fractura nasului

La colectarea istoricului, sa stabilit prescrierea prejudiciului, de către cine și prin ce obiect a fost provocat (de mână, picior, bețe etc.), natura rănirii (sport, gospodărie, transport etc.), severitatea și durata sângerării nazale, prezența pierderii de conștiență, greață și vărsături. În plus, ei descoperă bolile asociate și prezența leziunilor nazale în trecut.

[20],

Examenul fizic

La palparea oaselor din nas arată durere, crepitus de fragmente osoase, aer și mobilitate a nasului extern în secțiunea osoasă. Determinați gradul de umflare a țesuturilor moi ale nasului și tipul de deformare a piramidei nasului. Rinoplastia anterioară relevă gradul de umflare a mucoasei nazale, localizarea ruperii membranei mucoase în secțiunile anterioare ale nasului și sursa de sângerare nazală, precum și posibila curbura a septului nazal.

[21]

Teste de laborator

Efectuați studii clinice, incluzând analiza completă a sângelui, urină, analiză biochimică a sângelui. ECG și alte metode. Aceste studii arată gradul de pierdere a sângelui, modificări de la alte organe și sisteme, care pot aduce ajustări tacticii gestionării pacienților.

Detectarea glucozei în secrețiile nazale în studiul lor indică prezența lichidului cefalorahidian, caracteristic unei fracturi a plăcii etmoide cu o ruptură a dura mater. În acest caz, este necesară tratarea pacientului în departamentul neurochirurgical.

[22], [23], [24]

Studii instrumentale

Radiația imagistică, cum ar fi radiografia și mai ales CT, pentru leziunile nasului este foarte informativă. Atunci când radiografia oaselor nasului sau a craniului în proiecția laterală relevă întotdeauna prezența unei fracturi a oaselor nasului: linii de fractură vizibile, deplasarea fragmentelor osoase relativ una în cealaltă în planul sagital. RT coronariană și proiecții axiale prezintă mai precis a liniei de fractură, deplasarea fragmentelor osoase în planuri diferite și, de asemenea, identifică locul fracturii septului nazal cu direcția de deplasare depistați combinate plus deteriora pereții sinusurilor paranazale, orbitele, oasele craniene, etc. Gematosinus

Ecografia ecografică, în unele cazuri, ajută la clarificarea extinderii leziunilor traumatice.

Examinarea endoscopică a cavității nazale vă permite să examinați secțiunile posterioare ale cavității nazale și ale septului piciorului. În același timp, se observă linii microhematogene care corespund liniilor de fractură ale septului nazal, precum și lacrimile mucoasei cu expunerea cartilajului sau osului.

Trauma la partea facială a craniului este adesea însoțită de hemoragie în zona pleoapelor și în jurul orbitei ("simptomul ochelarilor"), dar acest simptom poate fi, de asemenea, un semn al unei fracturi de bază a craniului, leziuni ale sinusului cavernos. Pentru a clarifica diagnosticul în acest caz, este necesar să se pronunțe o puncție lombară. Atunci când baza craniului este fracturat, sângele este prezent în lichidul cefalorahidian (hemoragie subarahnoidă). Suspiciunea unei fracturi de bază a craniului apare atunci când pacientul este inconștient, uimit, convulsii etc. Acest lucru obligă medicul să fixeze capul pacientului în raport cu corpul (există corsete speciale), pentru a transporta pacientul pe o întinzătoare tare. Chiar și examinarea cu raze X nu poate fi efectuată imediat, deoarece este necesar să întoarceți capul.

[25], [26], [27],

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Orice traumă nazală implică consultarea unui neurochirurg pentru a exclude sau a confirma un leziuni cerebrale. Mai mult decât atât, este necesară în cazul unei stări severe a unui pacient cu pierderea conștienței și cu alte simptome neurologice.

În cazul deteriorării combinate a orbitei și a osului zigomatic, este necesară consultarea cu un chirurg oculist și maxilofacial.

În cazul unei leziuni nazale care rezultă dintr-o cădere în timpul unui atac epileptic sau a unei pierderi de conștiență, este indicată o consultare a neurologului.

În prezența unei patologii concomitente a sistemului cardiovascular, vara și alte sisteme, consultarea terapeutului, cardiologului etc. Este necesară.

[28], [29]

Screening-

Identificarea persoanelor cu leziuni nas traumatice efectuate ținând seama de plângerile de durere, deformare a nasului, date Anamneza (prejudiciu nazal) și datele de inspecție (umflarea țesuturilor moi nazale, deformarea nasului exterior, durere, fragmente crepitație osoase la palpare).

[30], [31], [32]

Diagnostic diferentiat

Este necesar să se distingă o fractură acută și consolidată a oaselor nasului, în care există o deformare a piramidei nasului, dar nu există umflarea țesuturilor moi și a membranei mucoase a cavității nazale, durerea și întărirea fragmentelor osoase în timpul palpării.

[33], [34]

Tratament fractura nasului

Tratamentul de urgență constă în tratamentul simptomatic cu scăderea rece și durerea. Reducerea este indicată numai pentru fracturile cu deformare vizibilă a nasului sau obstrucția pasajelor nazale. Baza pentru încheierea măsurilor de repozitionare este restaurarea formei nasului sau îmbunătățirea respirației. De aceea, în unele cazuri, repoziția este întârziată timp de 3-5 zile, ceea ce permite reducerea umflăturilor. Fracturile nazale la adulți sunt, de obicei, reparate sub anestezie locală, iar copiii prezintă anestezie generală. Liftul cu capăt îngust este introdus în canalul nazal și plasat sub osul înfundat al nasului, ridicându-l în față și pe lateral, în timp ce apasă pe cealaltă parte a nasului, dând spatele nasului o poziție de-a lungul liniei mediane. Nasul poate fi stabilizat prin instalarea de tampoane în pasajele nazale (benzi de tifon umezite cu antibiotice), plasându-le înalt pe pragul nasului sau prin întinderea externă. Tamponada internă continuă timp de 4-7 zile, splinierea exterioară - până la 7-14 zile.

Dacă cartilajul este deteriorat, repoziția nu este adesea necesară. În cazul în care deformarea persistă după ce edemul dispare, repoziționați-l și atașați sub anestezie locală. Hematomul septului nazal trebuie să fie drenat imediat pentru a preveni infecția și necroza cartilajului. O partiție spartă este dificil de fixat în poziția corectă și de multe ori trebuie operată mai târziu.

Scopurile tratamentului unei fracturi nazale sunt de a restabili forma funcției externe și interne a nasului.

[35]

Indicatii pentru spitalizare

1. Fractura oaselor nasului cu deformare exterioară severă.
2. Fractura oaselor nasului, combinată cu afectarea sinusurilor paranazale, a prizei de ochi, a creierului.
3. Fractura oaselor nasului, însoțită de sângerare nazală severă sau recurentă.

[36]

Tratamentul non-medicament al fracturii nazale

În primele 5-6 ore de la rănire, gheața este aplicată în zona de rănire, în caz de sângerare nazală, este posibilă o loopback anterioară sau o tamponadă posterioară a nasului.

[37],

Tratamentul medicamentos al fracturii nazale

Necesar de introducere a toxoidului tetanic conform schemei. Analgezicele prescrise (metamizol sodiu, tramadol, ketorolac etc.), sedative (oxazepam, fenobarbital, etc.). Terapia antibiotică locală generală și locală, terapia hemostatică și agenții simptomatici sunt utilizate pentru a combate infecția ranilor și a preveni complicațiile secundare.

[38]

Tratamentul chirurgical al fracturii nazale

Tactica tratamentului depinde de natura și profunzimea leziunii, de severitatea simptomelor generale și neurologice. În prezența vânătăi și leziuni ale țesuturilor moi, abraziunilor fără deteriorarea structurilor osoase ale scheletului facial, se efectuează tratamentul chirurgical primar și sângerarea este oprită. În același timp, este necesar să se urmărească conservarea maximă a țesuturilor și să se elimine numai cele neviabile. Datorită alimentării abundente de sânge a feței, vindecarea rănilor se produce bine. Sutura primară de pe nas (de obicei cosmetică) se aplică în timpul zilei după accident.

Dacă există o fractură a oaselor nazale cu deplasarea fragmentelor osoase fără a afecta septul nazal și defectele cosmetice externe, principala metodă de tratament este repoziționarea (contracția) oaselor nazale cu fixarea ulterioară internă și, mai puțin frecventă, fixarea externă a fragmentelor osoase. Cea mai bună metodă este considerată repoziție în prima zi, dar poate fi efectuată în termen de trei săptămâni de la rănire. Dacă după anamneză și cercetare obiectivă este diagnosticat un grad de contuzie cerebrală (cefalee, greață, vărsături, slăbiciune, simptome neurologice), repoziția oaselor nasului este amânată până la o dată ulterioară (după 5-6 zile).

Fragmente osoase nazale, pentru a reduce un pacient poziție intinzandu cu anestezie aplicare (lubrifierea mucoasei soluție tetracaina 10% lidocaină și 2% și altele). Injectarea sau infiltrare anestezierea soluție procaină 1% (2% lidocaină) într-o doză de 2-3 ml în zona fracturii.

Repoziționarea la deplasarea laterală a nasului extern este produsă prin metoda repoziției așa-numitei degete, adică presiunea degetului mare al mâinii drepte atunci când este curbată spre stânga și, în consecință, mâna stângă - atunci când este curbată spre dreapta. Presiunea degetelor poate fi semnificativă. La momentul deplasării fragmentelor în poziția normală, se aude o criză caracteristică.

Pentru fracturile osoase depresive nazale, elementele nazale conform Yu.N. Volkov. După o anestezie adecvată, ascensorul nazal drept sau stâng este introdus în cavitatea nazală, respectiv, la o adâncime predeterminată, iar poziția anatomică a dorsului nazal este restabilită la tracțiunea anterioară și în sus.

Atunci când se diagnostichează o deplasare simultană a fragmentelor osoase posterior și lateral, se repozitionează un deget cu instrumentul de ridicare anterior cu elevatorul corespunzător cu degetul mare și, în același timp, degetul mare deplasează deplasarea laterală. În absența ascensoarelor, repoziționarea oaselor nasului se face cu pensete drepte sau cu un clip, ale căror capete sunt înfășurate cu tifon sau puse pe un tub de cauciuc.

După repoziționarea oaselor nasului, fixarea fragmentelor osoase cu ajutorul unei tamponade a nasului este uneori necesară, după cum indică mobilitatea fragmentelor osoase, determinată prin palpare. În cazul unei fracturi multiple a oaselor nazale, este necesară o fixare mai puternică și mai lungă, care poate fi asigurată prin tamponada turunda înmuiată imediat înainte de injectarea în nas cu parafină topită (punct de topire 50-54 ° C). După aplicarea anesteziei, secțiunile superioare și medii ale cavității nazale sunt tamponate, parafina se întărește rapid și fixează oasele nasului bine, în timp ce respirația nazală prin secțiunile inferioare ale nasului poate fi menținută. Tamponul de parafină este îndepărtat după 7 zile, dar poate fi în nas până la 12 zile, ceea ce este important pentru vindecarea corespunzătoare a fragmentelor.

În majoritatea cazurilor, o fractură a oaselor nasului este combinată cu o fractură a septului nazal. Tehnicile existente pentru tratamentul fracturilor acute ale oaselor nazale, fără a ține seama de fractura septului nazal, conduc la o incidență ridicată a deformării post-traumatice a nasului (14-50%) și la respirația nazală, forțând pacienții să retracteze asistență medicală în perioada întârziată.

Această circumstanță explică lipsa eficacității repoziției închise a oaselor nazale utilizată la pacienții cu fractură combinată a oaselor nazale și a septului nazal și demonstrează necesitatea dezvoltării unui algoritm adecvat de tratament pentru pacienții cu fractură acută a oaselor nazale.

În caz de vătămare a nasului, însoțită de o deformare a nasului extern și fracturat cu curbura a septului nazal, prin încălcarea respirației nazale, se recomandă să se aplice tactica corectare simultană a structurilor intranazale și eliminarea defectelor cosmetice ale nasului extern - rhinoseptoplasty acute. Operațiile sunt efectuate, de regulă, sub anestezie intubată. În prima etapă, operațiile endonazale sunt efectuate pentru a restabili respirația nazală (diferite variante de septoplastie). În a doua etapă, defectele cosmetice ale nasului extern sunt eliminate. Accesul la chirurgie pe nasul exterior poate fi deschis și închis: pentru eliminarea defectelor, se utilizează pe scară largă implantarea de diverse materiale (auto cereale, cartilagiu conservat, materiale polimerice, silicon etc.). Leziunile nasului, însoțite de defecte și deformări persistente, necesită o corecție chirurgicală (cosmetică, plastică, estetică), care în zilele noastre este efectuată în multe clinici otorinolaringologice.

[39], [40]

Managementul ulterior

Pacienții care au suferit un tratament chirurgical trebuie să fie în spital timp de 7-10 zile. Dacă, după îndepărtarea tampoanelor de uzură și / sau îndepărtarea pansamentelor de fixare (tencuială), nu are loc sângerări nazale în timpul zilei și rezultatul tratamentului chirurgical este satisfăcător, pacientul poate fi descărcat.

[41], [42]

Informații pentru pacient

Pacientul trebuie, într-o lună după accidentare, să respecte un regim benign. Eliminați efortul fizic, vizitele la baie, saună. Nu este de dorit să purtați ochelari timp de trei săptămâni după accident. În unele cazuri, după rănire, se recomandă utilizarea picăturilor nazale vasoconstrictoare timp de 7-10 zile. În termen de o lună de la rănire, se recomandă să luați o sincronizare în cadrul schemei pentru a ușura modificările traumatice ale mucoasei nazale.

[43]

Prognoză

Fractura de nas are un prognostic favorabil. În cazul vătămării severe severe, prognosticul depinde de gradul de leziuni cerebrale. Termenii aproximativi ai dizabilității la o fractură a nasului sunt 14-28 de zile de la data rănirii.

[44], [45]