Sepsis la copii

Până în prezent, septicemia la copii rămâne principala cauză a mortalității spitalicești în rândul pacienților din copilărie. 

În ultimii 10 ani, copiii au utilizat definiția sepsisului adoptat la adulți, cu praguri critice diferite pentru SSER. Între timp, se știe că proporția copiilor cu boli concomitente (inclusiv cei cu imunitate scăzută) în rândul copiilor bolnavi cu sepsis sever este mai mare decât cea a adulților.

În prezent, septicemia este înțeleasă ca o reacție inflamatorie sistemică cu o infecție suspectată sau dovedită (origine bacteriană, virală, fungică sau rickettsială).

[1], [2], [3], [4], [5]

Sepsisul sever se situează pe locul patru printre toate cauzele de deces ale copiilor sub 1 an, iar al doilea printre cauzele de deces ale copiilor de la 1 an la 14 ani. In 1995, in Statele Unite au raportat mai mult de 42 000 de cazuri de sepsis bacterian sau fungic la copii cu mortalitate de 10,3% (m. E. Aproximativ 4300 de pacienți, reprezentând 7% din mortalitatea totală infantile). Costul tratării sepsisului la copii în Statele Unite este de 1,97 miliarde de dolari pe an.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Clasificarea sepsisului

Sindromul unei reacții inflamatorii sistemice este prezența a cel puțin două dintre următoarele patru criterii, dintre care una este în mod necesar o temperatură anormală sau un număr de leucocite.

1. temperatură centrală> 38,5 ° C sau <36,0 ° C,
2. tahicardie, definită ca ritmul cardiac mediu care depășește două abatere pătratică de la norma de vârstă (în absența unor stimuli externi și dureroase, ore prelungite de droguri) pentru mai mult de 30 de minute, pentru copii sub 1 an - bradicardie, definită ca frecvența cardiacă medie mai mică de 10 mii de vârstă percentila (în absența stimulului vagal destinație beta-blocante externe sau boli cardiace congenitale) cu o durată mai mare de 30 de minute,
3. frecvența medie a mișcărilor respiratorii care depășesc două deviații patratice de la norma de vârstă sau necesitatea ventilației într-o boală acută, care nu este asociată cu anestezie generală sau boli neuromusculare,
4. numărul de leucocite este mai mult sau mai puțin decât norma (nu leucopenia secundară datorată chimioterapiei) sau mai mult de 10% din neutrofilele imature.

Infecția - estimat sau dovedite (însămânțarea infecție patogen sau confirmarea histologică a datelor PCR pozitive) cauzate de orice agent patogen sau sindroame clinice asociate cu o probabilitate mare de infecție. Infectie Proof include rezultatele pozitive clinice sau imagistice explicație sau testele de laborator (celule albe din sânge în lichide sterile și cavități ale corpului, sau erupție cutanată petesial purpurie sau purpură acută, infiltrate pulmonare observate pe radiografia, perforația intestinală).

Sepsis - SSRM în prezența sau ca urmare a unei presupuse sau a unei infecții dovedite.

Severă sepsis - sepsis plus unul dintre următoarele disfuncții de organ cardiovascular, sau sindrom de detresă respiratorie acută, sau două sau mai multe disfuncții ale altor organe (respiratorii, renale, neurologice, hematologice și hepatobiliară).

Septice șoc - sepsis și disfuncții ale organelor cardiovasculare.

Definirea și clasificarea sepsis pediatrice, au fost luate criterii SIRS, care au fost utilizate într-un studiu clinic de proteină C umană recombinantă activată pentru tratamentul sepsis sever la copii (ENHANCE). Experții au ținut cont de faptul că, la copii, tahicardia și tahipneea sunt simptome nespecifice ale multor procese patologice. În acest sens, principalele diferențe în definirea SIRS între adulți și copii se află în faptul că, pentru producerea diagnosticului DOMNI la copii sunt necesare, sau modificări ale temperaturii corpului sau modificări ale numărului de leucocite (DOMNI într-un copil nu poate fi diagnosticată numai pe baza de dispnee și tahicardie). În plus, anumite criterii ar trebui modificate pentru a ține seama de vârsta copilului. În special, bradicardie poate fi un semn al SIRS la nou-născuți și sugari, în timp ce la copiii mai mari de ritm cardiac lent - un semn de stat predterminalnogo. Hipotermia (temperatura corporală sub 36 ° C) poate indica, de asemenea, o infecție gravă, în special la sugari.

Temperatura corporală de peste 38,5 ° C crește specificitatea și afectează natura terapiei intensive. Temperatura măsurată pe toe prin accesul temporal sau axilar nu este suficient de precisă. Temperatura centrală trebuie măsurată cu cateter rectal, urinar sau central (în artera pulmonară).

La adulți și copii mici, criteriile de diagnosticare pentru șocul septic diferă semnificativ. În stare de șoc pediatrie este definit ca tahicardie (pot fi absente în timpul hipotermie) reduce simptomele de perfuzie (atenuarea pulsului periferic, comparativ cu centrale, schimbarea umplutura, capilar umplere creșterea timpului până la 2 sau mai multe, marmură și rece extremități, scăderea cantității de urină). Trebuie să ne amintim că copiii hipotensiune arterială - este un semn tardiv de șoc, sistem de expresie decompensarea circulatorie, cei de șoc pentru copil poate avea loc cu mult înainte de apariția hipotensiunii arteriale.

Trebuie remarcat faptul că nu există o bază de dovezi pentru punctele de mai sus, prin urmare informațiile prezentate se bazează pe opinia experților și pe datele din literatura medicală.

Este necesar să se ia în considerare caracteristicile de vârstă ale pacienților, deoarece diferențele clinice dintre SSRM și insuficiența organelor depind în mare măsură de modificările fiziologice care apar în corpul copilului pe măsură ce acesta crește. Din acest motiv, definiția sepsisului la un copil depinde atât de datele biologice, cât și de datele efective și de laborator. Având în vedere particularitățile cursului de sepsis, au fost propuse 6 grupuri de vârstă semnificative din punct de vedere clinic și fiziologic, precum și valorile de diagnostic ale pragurilor semnele SSER.

Grupa de vârstă a copiilor cu referire la definiția sepsisului sever

Nou-născuți	0-7 zile de viață
Nou-născuți	1 săptămână - 1 lună
Sugarii	1 lună - 1 an
Preșcolarii	2-5 ani
Studenţi	6-12 ani
Adolescenţi	13-18 ani

Aceste grupe de vârstă au fost determinate ținând cont de caracteristicile posibilelor riscuri de infecții invazive, de specificul de vârstă, de terapia cu antibiotice și de schimbările fiziologice cardiorespiratorii legate de vârstă. O caracteristică importantă a gradării vârstei este împărțirea nou-născuților în două grupuri de până la 7 zile și de la 7 zile la 1 lună.

[12]

Criterii pentru diagnosticarea disfuncției de organe la copiii cu sepsis sever

Tulburări cardiovasculare - hipotensiune in ciuda intravenoasa de fluide 40 ml / kg, timp de 2 ore (tensiunea arterială sistolică este redusă la două deviație pătratică de la normele de vârstă), sau au nevoie de vasopresoare pentru menținerea tensiunii arteriale în intervalul normal (dopamină sau dobutamină 5 ug / kg pe minut sau orice doză de epinefrină sau norepinefrină) sau două dintre următoarele cinci simptome:

1. acidoză metabolică (deficit de baze de peste 5 mmol / l);
2. lactacidemia peste 4 mmol / l,
3. oligurie (diureză <0,5 ml / kg pe oră, la nou-născuți <1 ml / kg pe oră);
4. prelungirea perioadei de umplere capilară mai mare de 5 s,
5. piele-rectal de temperatură mai mare de 3 ° C.

Disfuncție respiratorie a pO2 / FiO2 <300 în absența bolii cardiace congenitale de tip albastru sau a patologiei pulmonare concomitente sau pACO2> 60 mm. Hg. St sau 20 mm. Hg. Art. Mai mult decât de obicei pACO2, sau necesitatea de FiO2> 0,5 pentru a menține Sa2> 92%, sau nevoia de ventilație mecanică.

Evaluarea disfuncției neurologice în funcție de scala comă Glasgow <11 puncte sau schimbarea acută a stării mentale, cu o scădere a scorului comă la Glasgow cu 3 puncte.

Disfuncție hematologică - numărul trombocitelor <80x10 ⁹ / l sau scăderea lor cu 50% din cel mai mare număr din ultimele 3 zile (pentru pacienții cronici oncohematologici).

Disfuncția renală - creatinina plasmatică este de 2 ori mai mare decât cea normală sau crescută de 2 ori față de valoarea inițială.

Disfuncție hepatică:

• concentrația de bilirubină totală> 68,4 μmol / l (cu excepția nou-născuților);
• Activitatea ALT este de 2 ori mai mare decât norma de vârstă

Diagnosticul microbiologic al sepsisului implică studierea unei concentrații probabile a infecției și a sângelui periferic. Când același microorganism patogen este izolat din ambele loci, rolul său etiologic este considerat dovedit. Când selectați o varietate de agenți patogeni de la locul infecției și sângele periferic este necesară pentru a evalua semnificația etiologică a fiecăreia dintre ele, atunci când este necesar să ne amintim că bacteriemie (prezența microorganismelor în circulația sistemică) - semne patognomonice sepsis. Detectarea microorganismelor fără dovezi clinice și de laborator ale SSRS nu trebuie privită ca o sepsis, ci ca bacteremie tranzitorie.

Atunci când se izolează microorganismele patogene tipice (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, fungi), un rezultat pozitiv este suficient pentru diagnostic. Când alocați saprofite de piele pentru a confirma bacteremia adevărată, sunt necesare două hemoculturi.

Unii experți recomandă tactici de gestionare timpurie agresivă a copiilor cu sepsis sever și șoc septic pentru a reduce mortalitatea cu 25% în următorii 5 ani. Complexul sepsisul UTI la copii ar trebui sa includa monitorizarea sursei de infecție (împreună cu chirurgii), terapia cu antibiotice adecvate, terapie intensivă însoțitoare multicomponent și profilaxia afecțiunilor legate de organe.

[13],

Tratamentul sepsiei la copii

Terapia cu antibiotice

Cea mai importantă componentă a terapiei septice intensive este antibioticele, deoarece terapia empirică antibiotică adecvată timpurie a sepsisului contribuie la reducerea letalității și a frecvenței complicațiilor sale. În consecință, antibioticele pentru sepsis ar trebui să fie prescrise urgent atunci când se stabilește un diagnostic nazologic și până la obținerea rezultatelor unui studiu bacteriologic. După primirea rezultatelor examenului bacteriologic, regimul de terapie cu antibiotice poate fi modificat luând în considerare sensibilitatea microflorei izolate.

[14], [15], [16], [17],

Doze de antibiotice (unice) pentru tratamentul sepsisului la copii

Peniciline

Amoxicilină / clavulanat	30 mg / kg pentru amoxicilină de 2 ori pe zi	30-40 mg / kg pentru amoxicilină de 3 ori / zi
Ampicilină	50 mg / kg de 3 ori pe zi	50 mg / kg de 4 ori pe zi
Oxacilina	50 mg / kg de 3 ori pe zi	50 mg / kg de 4 ori pe zi
Ticarcillin / clavulanat	80 mg / kg de 2 ori pe zi	80 mg / kg de 3 ori pe zi

Cefazolinele din generația I-III fără activitate antiserergică

Tsefazalin	20 mg / kg de 2-3 ori pe zi	30 mg / kg de 3 ori pe zi
Cefotaxim	50 mg / kg de 3 ori pe zi	30-50 mg / kg de 3 ori pe zi
Ceftriaxonă	50 mg / kg de 1 zi / zi	50-75 mg / kg de 1 zi / zi
Cefuroxim	50 mg / kg de 3 ori pe zi	50 mg / kg de 3 ori pe zi
Generația cefazolinelor I-III cu activitate antisognegnoasă
Cefepim	30 mg / kg de 3 ori pe zi	30 mg / kg de 3 ori pe zi
Cefoperazon	30 mg / kg de 2 ori pe zi	30 mg / kg de 3 ori pe zi
Ceftazidimă	50 mg / kg de 2-3 ori pe zi	50 mg / kg de 3 ori pe zi
Cefoperazonă / Sulbactam	20 mg / kg pentru cefoperazonă de 2 ori pe zi	20 mg / kg pentru cefoperazonă de 2 ori pe zi

Carbapeneme

Meropenem	20 mg / kg de 3 ori pe zi	20 mg / kg de 3 ori pe zi
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg de 4 ori pe zi	15 mg / kg de 4 ori pe zi

Aminoglikozidы

Amicacin	7,5-10 mg / kg 1 zi / zi	10-15 mg / kg 1 zi / zi
Gentamicină	2-4 mg / kg de 2 ori pe zi	4 mg / kg de 2 ori pe zi
Netilmitsin	4-6 mg / kg o dată pe zi	5-7 mg / kg de 1 zi / zi

Fluorochinolone

Ciprofloxacina

Nu se aplică

5-10 mg / kg de 2 ori pe zi

Preparate cu activitate ananaerobă

Metronidazol

3,5 mg / kg de 2 ori pe zi

7,5 mg / kg de 2 ori pe zi

Medicamente cu activitate antistafilococică

Vancomicină	20 mg / kg de 2 ori pe zi	20-30 mg / kg de 2 ori pe zi
Linezolid	10 mg / kg de 2 ori pe zi	10 mg / kg de 2 ori pe zi
Rifampicină	5 mg / kg de 2 ori pe zi	5 mg / kg de 2 ori pe zi
Fuzidin	20 mg / kg de 3 ori pe zi	20 mg / kg de 3 ori pe zi

Preparate cu activitate antifungică

Amfotericina B	0,25-1 mg / kg 1 p / zi	0,25-1 mg / kg 1 p / zi
Voriconazol	Nu există informații	8 mg / kg 2 p / prima zi, apoi 4 μg de 2 ori pe zi
Kaspofungin	50 mg / m2 1 dată / zi	50 mg / m2 1 dată / zi
Fluconazolul	10-15 mg / kg 1 zi / zi	10-15 mg / kg 1 zi / zi

Pentru a efectua un studiu microbiologic adecvat al sângelui, trebuie respectate următoarele reguli:

• Sângele pentru cercetare trebuie să fie recrutat înainte de numirea antibioticelor. Dacă se efectuează deja terapie cu antibiotice, sângele trebuie colectat înainte de administrarea medicamentului. Prelevarea de probe de sânge la înălțimea febrei nu crește sensibilitatea metodei.
• Sângele pentru examinare trebuie recrutat din vena periferică.
• Dintr-un cateter venos, sângele trebuie recrutat pentru examinare microbiologică numai dacă se suspectează o sepsis asociată cateterului. În acest caz, ar trebui efectuat un studiu bacteriologic cantitativ simultan al sângelui obținut dintr-o venă periferică intactă și un cateter suspect. Dacă ambele probe izolate din același organism, dar cantitativ probele de raportul obsemenonnosti din vena și cateterul este egală sau mai mare de 5, cateterul este probabil o sursă de sepsis și trebuie să fie eliminate.

Tratamentul profund al pielii la punctul de puncție a venei periferice, capacul flaconului cu mediu și utilizarea sistemelor comerciale de colectare a sângelui cu un adaptor permit reducerea gradului de contaminare a probelor la 3% sau mai puțin.

Alegerea empirică a medicamentelor antibacteriene aflate deja în prima etapă a tratamentului determină utilizarea antibioticelor cu un spectru de activitate suficient de ridicat, uneori în combinație, având în vedere lista extinsă de potențiali agenți patogeni cu sensibilități diferite. Când se localizează focalizarea primară în cavitatea abdominală și orofaringe, ar trebui să se suspecteze și implicarea în procesul infecțios al microorganismelor anaerobe. Un alt parametru care determină programul de inițiere a terapiei empirice pentru sepsis este severitatea bolii. Septicemia severă cu PON are un procent mai mare de mortalitate și șoc septic terminal, astfel încât aplicarea terapiei antibiotice maxime la un copil cu sepsis sever trebuie efectuată în cel mai timpuriu stadiu al tratamentului. Datorită faptului că aplicarea timpurie a unei terapii adecvate cu antibiotice reduce riscul de deces, factorul de eficacitate al antibioticului ar trebui să domine factorul costului acestuia.

În plus, alegerea modului de pornire rațională a terapiei antibacteriene septicemiei depinde nu numai de localizarea infecției sursă (focalizare), dar, de asemenea, cu privire la condițiile de apariție a infecțiilor (comunitate dobândite sau nosocomiale). Este de planificare, de asemenea, nu numai o acoperire a tuturor agenților patogeni potențiali, dar, de asemenea, posibilitatea de a participa la cursul infecției, tulpini de spital multi-drog rezistente de microorganisme (așa-numitele organisme problematice) Acestea includ multe bacterii Gram-pozitive (stafilococi rezistente la meticilină, pneumococi rezistent la penicilină, enterococii multi-rezistente) și gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcescens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bacterii. În acest sens, terapia empirică mod optim pentru sepsis sever nosocomiale - această cerere carbapeneme (meropenem, imipenem), ca medicamentele care au cel mai larg spectru de activitate și cel mai scăzut nivel de rezistență între tulpinile „problematice“ ale bacteriilor Gram-negative. Atunci când se atribuie copilului imipenem trebuie amintit faptul că soluția preparată trebuie utilizată în decurs de 1 oră și în continuare devine inutilizabil (m. E. Un medicament administrat unui pacient este inacceptabilă dintr-un singur flacon într-o zi). Mai mult, meropenem mai buna penetrare in tesutul cerebral si, prin urmare, serveste ca medicamentul ales in sepsis mijlocul meningita, imipenemul este rupt la permeabilitatea BBB poate provoca crampe, ca urmare a tsilastatinovogo componente.

Terapia antibiotică a sepsisului cu un accent primar neidentificat

Condiții de apariție	Mijloacele primului rând	Medicamente alternative
Sepsisul sa dezvoltat în afara spitalelor	Amoxicilină / clavulanat (sulbactam) - aminoglicozidă	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampicilina / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, dezvoltat într-un spital, fără SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazonă / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
Sepsisul sa dezvoltat într-un spital, prezența SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazonă / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

În cazul defectării acestor regimuri ar trebui să evalueze fezabilitatea scop al linezolid sau vancomicina, precum și antimicotice sistemice (fluconazol, caspofungina, voriconazol).

Dacă se detectează un microorganism semnificativ din punct de vedere etiologic din sânge sau focalizarea primară a infecției, devine posibil să se efectueze o terapie etiotropică ținând cont de sensibilitatea, care crește semnificativ eficacitatea tratamentului.

Recomandări pentru terapia etiotropică pentru septicemie

Organisme gram-pozitive
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilina	Amoxicilină / clavulanat
	Cefazolina	Cefuroxim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomicină	Rifampicin + co-trimoxazol (ciprofloxacină)
	Linezolid
LA		Fusidină + co-trimoxazol (ciprofloxacină)
Streptococcus viridans	Ampicilină	Vancomicină
	Penicilină	Cefotaxim
		Ceftriaxonă
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicilină
	Ceftriaxonă	Penicilină
	Cefepim	Vancomicină
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilină și gentamicină	Vancomicină ± gentamicină
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicină + gentamicină
Organismele gram-negative
Și coli,	Amoxicilină / clavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxonă	Cefepim
		Ciprofloxacina
K. Pneumoniae	Meropenem	Amicacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazonă / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxonă
		Ciprofloxacina
Enterobacter spp	Meropenem	Amicacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxonă
		Ciprofloxacina
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilină / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazonă / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazonă / sulbactam + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepim + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidimă
	Ciprofloxacina	Cefoperazon
		Cotrimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Cotrimoxazol	Ticarcillin / clavulanat
Candida spp	Fluconazolul	Voriconazol
	Kaspofungin	Amfotericina B

Microorganisme anaerobe nu au semnificație clinică în toate formele de sepsis, dar mai ales în localizarea leziunii primare la nivelul abdomenului (adesea Bacteroides spp.) sau țesuturi moi (Clostridium spp și colab.). În aceste cazuri, este recomandabil numirea regimuri antibiotice cu activitate anti-anaerob. Protejat carbapeneme ß-lactamice și prezintă activitate ridicată împotriva anaerobi și poate fi utilizat în monoterapie cu cefalosporine, aminoglicozide și fluorochinolonele (cu excepția moxifloxacina) activitate semnificativă clinic împotriva anaerobi nu, prin urmare, acestea ar trebui să fie combinate cu metronidazol.

Sepsisul fungic este clasificat ca fiind forma cea mai gravă a bolii, cu o rată a mortalității care depășește 50%. În practica terapiei intensive, sepsisul fungic este cel mai adesea denumit candidimie și candidoză diseminată acută. Candidemia se referă la o singură descărcare de gripă de Candida spp. La însămânțarea sângelui colectat în timpul unei creșteri a temperaturii corporale de peste 38 ° C sau în prezența altor semne de SSER. Sub Candidoza diseminată acută înțeleg combinație cu micologic candidemia sau semne histologice de leziuni tisulare profunde sau selecție spp Candida a două sau mai multe locusuri corp normal steril.

Din păcate, posibilitatea tratamentul sepsisului fungice sunt limitate în prezent patru preparate din amfotericinei B, fluconazol și voriconazol. La alegerea antimicotice este important de a avea o idee despre nivelul genului Candida, deoarece unele dintre ele (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis), de multe ori sunt rezistente la azoli, dar rămân sensibile la amfotericina B, și este mult mai puțin toxic pentru caspofungina microorganisme. În plus, trebuie să ne amintim că administrarea în mod nejustificat frecventă a fluconazol pentru profilaxia suprainfecție fungice conduce la selecția tulpinilor de C. Albicans, de asemenea, rezistente la azoli, dar este de obicei sensibil la caspofungină.

Trebuie amintit faptul că utilizarea terapiei antibacteriene nu înseamnă necesitatea administrării simultane a medicamentelor antimicotice în scopul prevenirii superinfectării fungice. Utilizarea antimicoticelor pentru prevenirea primară a candidozei invazive se recomandă numai pentru pacienții cu risc crescut de această complicație (prematuritate, imunosupresie, perforare intestinală repetată).

Atunci când alegeți o schemă de tratament cu antibiotice, trebuie luată în considerare și funcția ficatului și a rinichilor. Când OPN contraindicat aminoglicozide, vancomicină, necesita ajustarea dozei de fluconazol în PN acută, hiperbilirubinemie neonatală nu folosesc ceftriaxona, metronidazol, amfotericină B.

Criterii de suficiență a terapiei antibacteriene pentru sepsis:

• Dinamica pozitivă a principalelor simptome de organe ale infecției.
• Absența semnelor de SSER.
• Normalizarea funcției tractului digestiv.
• Normalizarea numărului de leucocite și leucocite din sânge.
• Cultura sângelui negativ.

Salvarea doar un semn al unei infecții bacteriene (febră sau leucocitoza) nu este considerată o indicație absolută pentru continuarea tratamentului cu antibiotice. O febră izolată de grad scăzut (temperatura maximă zilnică în intervalul 37,9 ° C) , fără frisoane și modificări ale testelor de sânge nu este de obicei o indicație pentru antibiotic continuă ca menținând leucocitoză moderată (9-12h10 ⁹ / l) în absența deplasare la stânga și alte semne de infecție bacteriană.

În absența unui răspuns persistent de laborator clinic la terapia cu antibiotice adecvate timp de 5-7 zile, este necesar să se efectueze investigații suplimentare (ecografie, CT, RMN, etc) pentru a cauta complicatii sau alte localizare a unui focar infecțios. În plus, trebuie să ne amintim că, în sepsis pe un fond de osteomielita, endocardita, meningita purulentă au nevoie de lungă durată a tratamentului cu antibiotice din cauza dificila atingerea concentrației eficiente de medicament în organismele menționate mai sus. În infecțiile cauzate de S. Aureus, sunt de obicei recomandate cursuri mai lungi de terapie cu antibiotice (2-3 săptămâni).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infuzie-transfuzie terapie de sepsis

Terapia intensivă cu perfuzie se referă la măsurile inițiale de tratament pentru sepsis. Obiectivele sale sunt de a umple deficitul de BCC și de a restabili perfuzia adecvată a țesuturilor, de a reduce concentrația plasmatică a metaboliților toxici și a citokinelor proinflamatorii, a normaliza tulburările homeostatice.

În cazul hipotensiunii sistemice, este necesar să se injecteze intravenos lichid într-un volum de 40 ml / kg timp de 2 ore. Ulterior, copilul trebuie să primească cantitatea maximă de lichid maxim admisibil pentru vârsta sa, dacă este necesar - pe fundalul terapiei diuretice.

Nu sunt disponibile în prezent recomandări ireproșabile pentru alegerea tipului de mediu de perfuzare pentru sepsis la copii. Se poate folosi ca cristaloide (soluții saline echilibrate, soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză 5%) și coloizi (soluții de albumină, hidroxietil amidon). Soluții cristaloidă nu afectează în mod negativ hemostaza, nu provoacă reacții anafilactice, coloizi, de asemenea, circula mai mult timp în fluxul sanguin pe un fond de sindromul scurgerii circulare și de a crește în mare măsură ORC. În general, experiența utilizării coloizilor sintetici la copii (în special la nou-născuți) este semnificativ mai mică decât la pacienții adulți. În acest sens, la nou-născuți și sugari în prezența medicamentelor hipovolemia considerate de cristaloizi alegere, combinate cu soluție de albumină (10-20 ml / kg). La copiii mai mari compoziția program de terapie de perfuzie nu diferă de cea a adulților, în funcție de gradul hipovolemiei, prezența DIC și fază, prezența edem periferic și concentrația de albumină din sânge. Soluțiile de sodă sau trometamol (trisamină) nu trebuie administrate la pH> 7,25.

Trebuie reamintit faptul că, cu grade severe de ARDS, albumina intravenoasă penetrează în interstițiu pulmonar și poate agrava schimbul de gaze. Din acest motiv, atunci când grele ODN trebuie să introducă o doză de test de 5 ml / kg de albumină și întrerupe perfuzia pentru evaluarea schimbului de gaze în cazul în care în termen de 30 de minute nu se produce o deteriorare oxigenarea, este posibil să se introducă cantitatea rămasă de albumină. Transfuzia de FFP, cryoprecipitate este indicată numai în prezența semnelor clinice de ICE. În ceea ce privește transfuzia eritrocitelor, nu există recomandări clare pentru utilizarea lor în sepsisul pediatric. Majoritatea experților recomandă menținerea hemoglobinei pentru sepsis la 100 g / l. Condiție obligatorie a FFP transfuzie și a donatorilor de celule roșii din sânge - utilizarea filtrelor de leucocite, limfocite ca donator joacă un rol-cheie în exacerbarea manifestărilor de SRIS și ARDS.

Actul inotrop și vasoactiv al sepsisului

Dacă după administrarea intravenoasă de 40 ml / kg de lichid timp de 2 ore sau la CVP la 10-12 mm. Hg. Art. BP rămâne sub limita vârstei, este necesară începerea infuzării de catecolamine (dopamină, dobutamină, epinefrină, norepinefrină). În legătură cu imposibilitatea utilizării cateterului Swan-Ganz și a metodei de termodiluție pentru măsurarea CB la copii, atunci când se selectează catecolamină, este necesar să se concentreze asupra datelor EchoCG. Dacă se înregistrează o scădere a LVEF cu până la 40% sau mai puțin, trebuie inițiată perfuzarea cu dopamină sau dobutamină într-o doză de 5-10 μg / (kg × min). O combinație de perfuzie cu dopamină și dobutamină este posibilă, dacă monoterapia uneia dintre ele într-o doză de 10 μg / (kg × min) nu duce la stabilizarea hemodinamicii. Dacă hipotensiunea sistemică observată cu fracție normală ejecție a ventriculului stâng (40%) medicamente considerate de norepinefrină alegere sau adrenalină (într-o doză de 0,02 ug / kg pe minut și mai sus - atingerea unor valori acceptabile AD). Infuzie Epinefrina și arată o scădere la FEVS, atunci când se administrează o combinație de dopamină și dobutamină [o doză de cel puțin 10 g / (min x kg) fiecare] insuficientă pentru a menține o circulație stabilă.

Trebuie reținut faptul că la copiii mici legea Frank-Starling nu funcționează și singura modalitate de a compensa scăderea CB este frecvența cardiacă ridicată. În acest sens, cu tahicardia, copilul nu poate fi combătut, iar medicamentele antiaritmice în condiții de CB scăzut sunt contraindicate.

Suport nutrițional

Dezvoltarea PNS în sepsis este de obicei însoțită de hipermetabolism. Autokannibalismul (acoperirea nevoilor de energie datorate materialului propriilor celule) conduce la agravarea manifestărilor PON. În acest sens, desfășurarea unui suport nutrițional adecvat joacă același rol important în sepsis ca terapia cu antibiotice. Alegerea metodei de suport nutrițional depinde de severitatea insuficienței nutriționale și a tulburărilor gastrointestinale - nutriție enterală orală, sonde, nutriție parenterală, nutriție mixtă.

Nutriția enterală trebuie inițiată cât mai curând posibil, în primele 24-36 de ore după admiterea copilului la UTI. Ca amestec inițial pentru hrănirea enterală, este necesar să se utilizeze formulele enterice semisiale pentru copii, urmate de o tranziție la formule standard de lapte adaptate (pe fundalul normalizării funcției tractului gastrointestinal). Volumul inițial al unei singure administrări este de 3-4 ml / kg urmată de o creștere treptată a acesteia la norma de vârstă timp de 2-3 zile.

Nutriția parenterală în sepsis este indicată atunci când este imposibil să se introducă integral hrana enterică, nu diferă de cea în alte condiții. Singurul lucru de reținut - în faza acută, este necesar să se introducă cantitatea minimă de energie pentru o anumită vârstă, în timp ce faza hipermetabolismului stabil este introdusă cantitatea maximă de energie. Au fost dovezi că îmbogățirea atât a nutriției enterale cât și parenterale cu glutamina (dipeptida) în sepsis ajută la reducerea mortalității spitalicești și a morbidității.

Contraindicații la orice suport nutrițional:

• Sindromul refractar (hipotensiune împotriva infuziei de epinefrină sau norepinefrină într-o doză mai mare de 0,1 μg / kg pe minut).
• Hipoxemie arterială neconcordantă.
• Acidoza metabolică decompensată.
• Hipovolemia necurată.

Proteina C activată

Aspectul proteinei C (zigris) activat, judecat după datele obținute în cadrul studiilor multicentrice (PROWESS, ENHANCE), a devenit un progres semnificativ în tratamentul sepsisului sever la adulți. Între timp, studiul privind eficacitatea proteinei C activată la copii (RESOLVE) la momentul elaborării acestui ghid nu a fost finalizat. Cu toate acestea, datele preliminare obținute permit recomandarea administrării sale în sepsis sever cu PON și la copii.

Indicații privind utilizarea proteinei C activate la copii - prezența septicelor OCH sau ODN. Sub disfuncții cardiovasculare în legătură cu destinația perfuziilor proteinei C activate înțeleg necesitatea> 5 g / kg pe minut de dopamină sau dobutamină sau epinefrina / norepinefrină / fenilefrină în orice doză, în ciuda introducerii unui fluid timp de 2 ore într-o cantitate de 40 ml / kg. Prin disfuncția respiratorie se înțelege necesitatea unui fundal de sepsis în ventilația mecanică invazivă. Particularitatea utilizării proteinei C activate este utilizarea acesteia în primele 24 de ore după apariția indicațiilor de mai sus. Potrivit cercetarii CREȘTERE, mortalitatea la pacienții care a fost inițiată infuzia de proteină C activată în primele 24 de ore de la debutul disfuncției de organ a fost mai mică decât în grupul cu un început mai târziu de perfuzie. Introduceți intravenos picurarea medicamentului timp de 24 ore la o doză de 24 mcg / kg pe oră.

La efectuarea intervențiilor diagnostice și terapeutice invazive este necesară o întrerupere a perfuziei medicamentului. Monitorizarea parametrilor de coagulare poate ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de sângerare, dar rezultatele nu servesc drept bază pentru ajustarea dozei de OPN și DG nu este considerată o contraindicație la tratamentul cu proteină C activată, iar ajustarea dozei pe fondul metodelor de detoxifiere extracorporală în ceea ce privește heparizarea sistemică nu este prezentat.

Întreruperile în perfuzarea proteinei C activate pentru perioada de proceduri invazive sunt acțiuni recomandate

Proceduri "mici"
Cateterizarea arterei radiale sau femurale	Opriți perfuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați imediat după procedură, în absența sângerării
Cateterizarea venei femurale
Intubarea sau schimbarea tubului traheostomiei (dacă nu în caz de urgență)
Proceduri mai invazive
Instalarea unui cateter venos central sau a unui cateter Svan-Ganz (în vena subclaviană sau jugulară)	Opriți perfuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați 2 ore după execuție, în absența sângerării
punctie lombara
Drenajul cavității toracice sau toracentezei paracenteză percutană nephrostomy drenaj gastroscopie (disponibil biopsie) debridare (dekubitalnaya ulcer, rana infectata, schimba pansamentul pe cavitatea abdominală deschisă, etc.)
Proceduri "mari"
Operație (laparotomie, toracotomie, tratamentul chirurgical dilatat al plăgii etc.)	Opriți infuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați după 12 ore de la sfârșit
Cateterul epidural	Nu utilizați drtrekogin alfa (activat) cu cateterizare epidurală sau inițiați perfuzia medicamentului la 12 ore după îndepărtarea cateterului

Contraindicații și precauții la utilizarea aPS

Contraindicații

măsuri de precauție

Sângerare internă activă Un accident vascular cerebral recent (în decurs de 3 luni) hemoragic O intervenție recentă (în decurs de 2 luni) asupra creierului sau măduvei spinării sau o leziune severă a capului care necesită spitalizare Leziuni cu un risc crescut de sângerare care poate pune viața în pericol (de exemplu, leziuni hepatice, splină sau fracturi pelviene complicate) Pacienții cu cateter epidural Pacienții cu tumoare intracraniană sau cu distrugerea creierului, confirmată prin hernie cerebrală

Heparină într-o doză> 15 U / kg pe oră Rata normalizată internațională (INR)> 3 Numărul de trombocite <30000 / mm 3, chiar dacă numărul acestora este crescută după transfuzii de trombocite (SUA) Conform criteriilor Agenției Europene de evaluare medicament este o contraindicație Sângerări gastrointestinale recente (în decurs de 6 săptămâni) O recenta (in termen de 3 zile) numirea terapiei trombolitice Administrarea recentă (<7 zile) a anticoagulantelor orale sau a inhibitorilor glicoproteinei IIb / IIIa Recenta numire (<7 zile) a aspirinei la o doză de> 650 mg pe zi sau la alți inhibitori ai trombocitelor Recent (<3 luni) accident vascular cerebral ischemic Malformația arteriovenoasă intracraniană Diateza hemoragică în anamneză Insuficiență hepatică cronică Orice altă condiție în care sângerarea prezintă un risc semnificativ sau sângerare, care va fi deosebit de dificil de tratat datorită localizării sale

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

În prezent, datele disponibile sugerează că utilizarea unor doze mari de glucocorticoizi (de exemplu, metilprednisolon, betametazona) nu conduce la o reducere a mortalității în șocul septic, dar este însoțită de o incidență crescută a complicațiilor septice. Singurul glucocorticoid, recomandat astăzi pentru includerea în terapia complexă a sepsisului, este hidrocortizonul într-o doză de 3 mg / kg pe zi (în 3-4 injecții). Indicațiile pentru el sunt destul de înguste:

• refractar la șoc septic de catecolamine,
• sepsis sever împotriva insuficienței suprarenale (concentrația plasmatică a cortizolului este mai mică de 55 nmol / l la nou-născuți și mai mică de 83 nmol / L la copii mai mari).

Imunoglobulinele

Utilizarea imunoglobulinelor intravenoase în cadrul terapiei imunosupresoare pentru sepsis sever este singura metodă dovedită de imunocorecție în prezent. În același timp, cele mai bune rezultate au fost obținute prin administrarea combinației și (pentaglobinei). Medicamentul este administrat la 5 ml / kg timp de 3 zile. În cazul șocului septic, este permisă administrarea a 10 ml / kg în prima zi și 5 ml / kg în ziua următoare.

Anticoagulante

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice la pacienții cu sepsis, este necesară administrarea heparinei sodice (200 unități / kg pe zi). În prezența trombocitopeniei, trebuie preferate heparine cu greutate moleculară mică. Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastro-intestinal.

La fel ca la pacienții adulți, la copiii mai mari (peste 1 an) este necesar să se prevină formarea ulcerului de stres din zona gastroduodenală. Medicamentul de alegere este inhibitorul pompei de protoni omeprazol. În cazul sepsisului sever sau a șocului septic, se administrează intravenos o doză de 1 mg / kg (nu mai mult de 40 mg) o dată pe zi.

[33], [34], [35], [36], [37]

Controlul glicemiei

Rezultând într-un grup de pacienți cu date pentru adulți care au redus letalitate de sepsis în timpul controlului glicemiei prin insulină (menținerea concentrațiilor de glucoză din plasmă la 4,4-6,1 mmol / l), nu pot fi extrapolate la sugari (și, respectiv, având greutate corporală redusă). Motivul pentru aceasta este dificultățile tehnice la dozarea și administrarea exactă a insulinei la copiii cu greutate mai mică de 10 kg. La acești pacienți, riscul de tranziție a hiperglicemiei la hipoglicemie este extrem de ridicat.

Pe baza celor de mai sus, controlul glicemic (menținerea concentrației plasmatice a glucozei cu insulină în intervalul de 4,5-6,1 mmol / l) ar trebui să fie efectuată probabil la copii cu greutate de 15 kg și mai mult.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],