Deteriorări și traume ale vezicii urinare

Deteriorările și traumatismele vezicii urinare se referă la o leziune gravă a abdomenului și a pelvisului, care necesită o îngrijiri medicale urgente.

Codul ICD 10

S37.2. Leziuni ale vezicii urinare.

Epidemiologia traumatismului vezicii urinare

Printre leziunile abdominale care necesită tratament chirurgical, afectarea vezicii urinare este de aproximativ 2%: leziuni închise (blunt) - 67-88%. Deschis (penetrant) - 12-33%. În 86-90% din cazuri, cauzele leziunilor vezicii urinare închise sunt accidente de circulație.

Când este închis (bont) trauma rupturile vezicale intraperitoneale întâlni o extraperitoneal 36-39% - 55-57% extra- sochetannye și prejudiciu intraperitoneala - 6% din cazuri. În populația generală rupturile extraperitoneal se întâlnesc în 57,5-62%, intraperitoneală - 25-35,5% sochetannye extra- și intra-abdominale prejudiciu - 7-12% din cazuri. Cu leziuni închise (bont), domul vezicii urinare este deteriorat la 35%, cu 42% leziuni deschise (penetrante) - pereți laterali.

Leziunile combinate sunt adesea întâlnite - în 62% din cazuri cu leziuni deschise (penetrante) și 93% - cu cele închise sau plictisitoare. La 70-97% dintre pacienți, se dezvăluie fracturi de oase pelvine. La rândul său, cu fracturi ale oaselor pelvine, leziuni ale vezicii urinare de un grad sau altul sunt întâlnite în 5-30% din cazuri.

În 29% din cazuri, există leziuni ale canalului ureteral și vezicii urinare combinate. La 85% dintre pacienții cu fractură a pelvisului există leziuni combinate severe, care determină rate de mortalitate ridicată - 22-44%.

Gravitatea stării victimelor și rezultatele tratamentului sunt determinate nu atât de mult daune la vezica urinara, ca o combinație cu leziuni la alte organe și complicații severe, care rezultă din Zatoka urină în țesutul din jur și cavitatea abdominală. O cauză comună de deces este vezica urinară severă și alte leziuni ale organelor.

In rata de mortalitate izolat prejudiciu de vezică urinară, în a doua perioadă a războiului Patriotic a fost de 4,4%, în timp ce în prejudiciul combinat al vezicii urinare și oasele bazinului - 20,7%, ranirea rect - 40-50%. Rezultatele tratamentului cu leziuni combinate închise și deschise ale vezicii urinare în timp de pace rămân nesatisfăcătoare. Comparativ cu datele din Marele Război Patriotic, ponderea rănilor multiple și combinate în războaiele locale moderne și conflictele armate a crescut semnificativ; livrare rapida răniților la etapele de evacuare medicală a contribuit la faptul că unii dintre cei răniți nu au avut timp să moară pe câmpul de luptă, și a venit cu leziuni foarte grave, uneori incompatibile cu viața, făcând posibilă extinderea posibilităților de a le oferi ingrijire chirurgicale la o dată anterioară.

Combaterea rănilor de foc împușcat este observată în 74,4% din cazuri, letalitatea cu răni combinate cu arme pelvine este de 12-30%. Iar concedierea din armată a depășit 60%. Metodele moderne de diagnosticare, succesiunea îngrijirii chirurgicale cu răni combinate cu foc împușcat, permit revenirea la operarea a 21,0% dintre răniți și reduce letalitatea la 4,8%.

Leziunile letale ale vezicii urinare în operațiile ginecologice apar în 0,23-0,28% din observații (dintre care operațiile de obstetrică sunt 85%, ginecologice 15%). Conform literaturii, leziunile iatrogenice reprezintă până la 30% din toate observațiile privind deteriorarea vezicii urinare. În același timp, leziunile ureterale concomitente apar în 20% din cazuri. Diagnosticul intraoperator al leziunilor vezicii urinare, spre deosebire de leziunile ureterului, este ridicat - aproximativ 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauzele leziunilor vezicii urinare

Deteriorarea vezicii urinare poate fi rezultatul unei leziuni brute sau penetrante. În ambele cazuri, este posibilă ruptura vezicii; traumatismul închis poate duce la o simplă comoție (deteriorarea peretelui vezicii urinare fără expirarea urinei). Rupturile vezicale sunt intraperitoneale și extraperitoneale, sau combinate. Rupturile intraperitoneale apar de obicei în vârful vezicii urinare, cel mai adesea apar în aglomerat la momentul vezicii urinare prejudiciu, care este deosebit de frecvente la copii, precum și a vezicii urinare le se află în cavitatea abdominală. Rupturile extraperitoneale sunt mai tipice la adulți și apar datorită fracturilor osoase pelvine sau leziunilor penetrante.

Leziunile vezicii urinare pot fi complicate de infecții, incontinența urinară și instabilitatea vezicii urinare. Leziunile asociate ale cavității abdominale și ale oaselor pelvine sunt adesea găsite, deoarece o vezică urinară bine protejată anatomic necesită o forță traumatizantă semnificativă de a le deteriora.

[12], [13]

Mecanismele de deteriorare a vezicii urinare

Marea majoritate a leziunilor vezicii urinare sunt rezultatul traumatismelor. Vezica urinară este un organ muscular gol care se află adânc în cavitatea pelviană, protejându-l de influențele externe. O vezică umplute poate fi ușor deteriorată prin aplicarea unei forțe relativ mici. întrucât pentru a distruge o vezică goală, este necesară o lovitură distructivă sau o rană penetrantă.

De obicei, deteriorarea vezicii urinare apare ca urmare a unei lovituri ascuțite la partea inferioară a abdomenului, cu umplutură de vezică urinară și de relaxare a mușchilor peretelui abdominal anterior, ceea ce este tipic pentru intoxicate uman. În această situație, se produce o ruptură intraperitoneală a vezicii urinare.

Cu o fractură a oaselor pelvine, este posibilă distrugerea directă a vezicii urinare cu fragmente osoase sau ruptura pereților acesteia datorită tracțiunii lor cu ligamentele atunci când fragmentele osoase sunt deplasate.

Există, de asemenea, diverse cauze de natură iatrogenă (de exemplu, afectarea vezicii urinare în timpul cateterismului, cystoscopie, manipulare endoscopică).

Cele mai frecvente cauze ale deteriorării vezicii urinare închise:

• accidente rutiere, mai ales dacă victima este un pieton în vârstă într-o stare de intoxicare cu vezică completă:
• ardere de la înălțime (catatrauma);
• leziuni industriale:
• stradă și leziuni sportive.

Probabilitatea de deteriorare a vezicii urinare crește cu leziuni grave la nivelul organelor pelvine și abdomenului.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că rupturile intraperitoneale ale vezicii urinare în 25% din cazuri nu sunt însoțite de fracturi ale cercului. Acest fapt indică faptul că rupturile viutribryushinnye vezicii urinare sunt la compresiune în natură și dezvoltat ca urmare a creșterii presiunii intravezicale, ceea ce duce la o pauză în segmentul fața locului mai moale, elastic, cupola vezicii urinare, acoperit de peritoneu.

Cauza principală a ruperii extraperitoneale este presiunea directă a oaselor pelvine sau a fragmentelor acestora, în legătură cu care coincid, de regulă, locurile de ruptură pelviană și ruptura vezicii urinare.

Prejudiciu vezicii urinare se corelează cu simfiza diastazei, sacral polvzyaoshio-diastaza, fracturi ramuri ale sacrală, iliace, osul pubian si nu sunt asociate cu fractura de fosa acetabul.

În copilărie, vasul dezvoltă rupturi vitrocraniale ale vezicii urinare asociate cu faptul că la copii majoritatea vezicii urinare se află în cavitatea abdominală și, din acest motiv, este mai vulnerabilă la traumatismele externe.

Atunci când cade dintr-o înălțime și o vătămare mină-vrynoy, vezica urinară poate fi separată de uretra.

Leziunile vezicii letale au loc în timpul operațiilor ginecologice și chirurgicale ale organelor pelvine, reparării herniei și intervențiilor transuretrale.

De obicei, perforarea peretelui vezicii urinare este efectuată de bucla rectoscopului în timpul rezecării peretelui de organ cu o vezică plină sau când bucla nu coincide cu suprafața peretelui vezicii urinare. Electrostimularea nervului ocluzal în timpul rezecției vezicii urinare în tumorile situate pe pereții laterali inferiori crește probabilitatea perforațiilor intra- și extraperitoneale.

Anatomia patologică a leziunii vezicii urinare

Distingeți vânătăile (comoția) și rupturile pereților vezicii urinare. Cu o leziune a peretelui, se formează hemoragii submucoase sau intra-perete, cel mai adesea se dizolvă complet.

Discontinuitățile incomplete pot fi interne numai prin ruperea mucoasei și submucoasei sau exterior - daune (cel mai adesea fragmente osoase), limitele exterioare (mușchi) straturile peretelui. În primul caz este sângerare în cavitatea vezicii urinare, intensitatea care depinde de natura vaselor deteriorate: sânge venos este oprit rapid - de multe ori duce la formarea cheagurilor de sânge vezicii urinare tamponadă. Cu rupturi externe, sângele este turnat în spațiul perianos care provoacă deformarea și deplasarea peretelui vezicii urinare.

Cu o pauză completă, integritatea peretelui vezicii urinare este compromisă pe întreaga grosime. În acest caz se disting rupturi intraperitoneale și extraperitoneale. Rupturi intraperitoneale complete sunt situate pe peretele superior sau superior posterior de-a lungul liniei de mijloc sau în apropierea acesteia; cel mai adesea unică, chiar, dar poate fi multiplă și neregulată; au o direcție sagitală. Sângerarea la aceste rupturi este mică datorită lipsei vaselor mari în această zonă și reducerii vaselor deteriorate împreună cu golirea vezicii urinare în cavitatea abdominală. Izlivshayasya urină absorbite parțial (conducând la creșterea timpurie a concentrației ureei și a altor produse ale metabolismului proteic în sânge) provoacă o iritație chimică a peritoneului, aseptic alternativ și apoi purulent peritonită. Cu rupturi intraperitoneale izolate, simptomele peritoneale cresc lent, după câteva ore. În acest moment în cavitatea abdominală se acumulează o cantitate semnificativă de lichid datorită urinei și exsudatului.

Rupturile extraperitoneale, care apar de obicei din fracturile pelvine, sunt de obicei situate pe suprafața anterioară sau anterolaterală a vezicii urinare, sunt de dimensiuni mici, au formă regulată, adesea solitare. Uneori, o splinteră de os lezează și peretele opus din partea cavității vezicii urinare sau, în același timp, dăunează peretele rectului. Rareori, de obicei, cu fracturi ale oaselor pelvine cauzate de o cădere de la înălțime și de o leziune a minelor, gura vezicii urinare este detașată de uretra. În acest caz, vezica urinară se deplasează în sus împreună cu sfincterul intern, motiv pentru care este posibilă reținerea parțială a urinei în vezică și scurgerea periodică în cavitatea pelviană. Aceasta separă în continuare vezica urinară și uretra.

Rupturile extraperitoneal, însoțite de obicei de grăsime semnificativ sângerare paravesical din plexul venos și fracturi ale oaselor pelvine, în cavitatea gâtului vezicii urinare a vasculare și a rețelei de triunghi vezicală. Simultan cu sângerarea, urina intră în țesuturile paravezice, ceea ce duce la infiltrarea lor.

Ca urmare, se formează urogemata, deformând și deplasând vezica. Pelvic Fibră Impregnare urină modificări-pyo necrotice ale peretelui vezical și țesuturile înconjurătoare, absorbția urinei și a produselor de descompunere duce la creșterea intoxicația, slăbirea generală și locală a mecanismului de protecție. Arborele de granulație nu se formează, de obicei

 infecția asociată conduce la topirea rapidă fascial septuri: începe descompunerea alcalină a urinei, pierderea de săruri și încrustat ei infiltrat și țesut necrotic dezvoltă abces pelvian urinară și grăsime retroperitoneală apoi.

Procesul inflamator din zona plăgii vezicii urinare se extinde pe întregul perete, dezvoltă cistita purulentă-necrotică și osteomielita cu fracturi combinate ale oaselor pelvine. În procesul inflamator, imediat sau după câteva zile, sunt implicați vasele pelvine, se dezvoltă trombotice și perifilebite. Închiderea cheagurilor de sânge uneori conduce la embolizarea arterei pulmonare cu dezvoltarea unui infarct miocardic și a unui infarct de pneumonie. În cazul unei îngrijiri chirurgicale precoce, procesul are un caracter septic: nefrită toxică se dezvoltă, pielonefrita purulentă și insuficiența renală hepatică se dezvoltă rapid. Numai cu discontinuități limitate și aportul de porțiuni mici de urină în țesuturile înconjurătoare, apariția complicațiilor purulent-inflamatorii apare mai târziu. În aceste cazuri, se formează abcese separate în celuloza pelviană.

În plus față de rupturile vezicii urinare, există așa-numitele șocuri ale vezicii urinare, care nu sunt însoțite de anomalii patologice în timpul diagnosticării radiațiilor. Scuturarea vezicii urinare - rezultatul afectării mucoasei sau mușchiul vezicii fără a încălca integritatea peretelui vezicii urinare, caracterizată prin formarea de hematoame în pereții mucoasei și submucoasei.

Asemenea daune nu au semnificație clinică serioasă și se desfășoară fără intervenție. Adesea, pe fondul altor leziuni, astfel de traume sunt ignorate și nici măcar nu sunt menționate în multe studii.

Potrivit lui Cass, adevărata prevalență a contuziei vezicii urinare din numărul total de leziuni este de 67%. Un alt tip de leziune a vezicii urinare este trauma incompletă sau interstițială: într-un studiu de contrast, este definită numai răspândirea submucoasă a mediului de contrast, fără extravazare. Potrivit unor autori, astfel de traume apar în 2% din cazuri.

Simptomele și diagnosticul traumatismului vezicii urinare

Simptomele pot include dureri de deasupra pubisului și dificultate urinat, printre semnele distinge sensibilitate la palpare peste pubis, balonare si ruptura intraperitoneala, semne peritoneale și lipsa de sunete intestinale. Diagnosticul se bazează pe anamneză, date de examinare clinică, hematurie în datele analizei generale a urinei.

Confirmați diagnosticul cu cistografie retrogradă, radiografie standard sau CT; precizia radiografiei este suficientă, dar CT poate determina leziunea concomitentă (de exemplu fracturile oaselor pelvine).

Clasificarea leziunilor vezicii urinare

Așa cum se poate observa din cele de mai sus, deteriorarea vezicii urinare poate fi foarte diversă atât în mecanismul de origine, cât și în volumul daunelor.

Pentru a determina semnificația clinică a leziunilor vezicii urinare, clasificarea lor este foarte importantă.

În prezent, clasificarea deteriorării vezicii urinare în funcție de IP este destul de răspândită. Șevtsov (1972).

• Cauze ale leziunilor vezicii urinare
  • Răniți.
  • Închise răniri.
• Localizarea leziunilor vezicii urinare
  • Sfat.
  • Corp (față, spate, perete lateral).
  • În partea de jos.
  • Sheika.
• Un fel de deteriorare a vezicii urinare
  • Daune închise:
    • contuzie;
    • incompletă pauză:
    • pauză completă;
    • separarea vezicii urinare de uretra.
  • Defecțiune deschisă:
    • contuzie;
    • răn incomplet;
    • rana completa (prin, orb);
    • separarea vezicii urinare de uretra.
• Deteriorarea vezicii urinare în raport cu cavitatea abdominală
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneală.

Clasificarea leziunilor vezicii urinare, propusă de academicianul N.A. Lopatkin și publicat în "Ghidul pentru urologie" (1998).

Tipul daunelor

• Închis (cu piele intactă):
  • contuzie;
  • ruptura incompletă (externă și internă);
  • pauză completă;
  • ruptura în două etape a vezicii urinare:
  • separarea vezicii urinare de uretra.
• Deschis (răni):
  • contuzie;
  • plagă incompletă (tangențială):
  • rana plina (prin, orb);
  • separarea vezicii urinare de uretra.

Tipuri de coji de rănire cu o traumă a vezicii urinare

• Gunshot (glonț, fragmentare).
• Non-foc (cioplit, tăiat etc.).
• Datorită rănirii exploziei miniere.

Leziuni la nivelul cavității abdominale

• Intraperitoneală.
• Extraperitoneal.
• Mixt.

Prin localizare

• Pereții frontali și laterali.
• Sfat.
• În partea de jos.
• Sheika.
• Triunghiul colonului.

Prin prezența daunelor la alte organe

• Izolat.
• combinat:
  • deteriorarea oaselor pelvine;
  • afectarea cavității abdominale (gol, parenchimat);
  • distrugerea organelor extraperitoneale ale abdomenului și bazinului;
  • deteriorarea altor organe și zone ale corpului.

Prin prezența complicațiilor

• Necomplicat.
• complicată de:
  • șoc;
  • pierdere de sânge;
  • peritonită,
  • infiltrarea urinară;
  • flegmonul urinar;
  • osteomielită.
  • urosepsis;
  • alte boli.

[14], [15], [16]

Tratamentul traumatismului vezicii urinare

Toate rănile care penetrează și rupturile intraperitoneale cu traumatism blunt necesită tratament chirurgical. Chirurgie Contuziile vezica urinara nu este indicata, dar este necesara cateterizarea vezica urinara in cazul de retentie urinara, din cauza hemoragiilor semnificative sau deplasarea hematomului intrapelvic vezicii urinare. Tratamentul rupturilor extraperitoneale poate consta doar în cateterizarea vezicii urinare, dacă urina curge liber, iar gâtul vezicii urinare este intact, în caz contrar este indicată intervenția chirurgicală.

Mortalitatea este de aproximativ 20% și, de regulă, este asociată cu o combinație de leziuni grave.