Virilizarea tumorilor ovarelor

Tumorile virilizante (virile latine - masculine) sunt neoplasme hormonale active care secreta hormoni sexuali masculini - androgeni (T, A, DHEA). Virurile tumorale ale ovarelor sunt o formă rară de patologie. N. S. Torgushin timp de 25 de ani a arătat androblastomie la 0,09% din 2309 tumori ovariene.

Epidemiologie

Tumorile virilizante ale ovarelor pot fi observate la orice grup de vârstă, dar cel mai mare număr de cazuri a fost observat la pacienții cu vârsta de 20 de ani.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauze virilizarea tumorilor ovarelor

Cauza și patogenia tumorilor ovariene hormonale-active sau virilizante (VOJ), precum și tumorile în general, nu sunt cunoscute. Se crede, în general, că toate sunt formate din rămășițele părții masculine a gonadelor din ovar. Conform ideilor moderne, patogenia tumorilor ovariene virilizante este, de asemenea, asociată cu starea sistemului hipotalamo-pituitar. Din datele AD Dobracheva rezultă că nivelul hormonilor gonadotrope la pacienții cu astfel de tumori poate fi diferit: scăzut, înalt și normal, iar secreția lor nu are caracteristici caracteristice. În același timp, pacienții au prezentat încălcări ale reglementării gonadotropice la nivelul interacțiunii LH cu receptorul și GG nu sunt necesare pentru menținerea secreției androgenilor de către tumoare.

Rolul tulburărilor genetice nu este stabilit.

Necropsie. Virurile tumorale ale ovarelor sunt tumori ale stromei tractului genital, care combină hormonii producătoare și hormono-dependente de tumori de geneză complexă. Conform clasificării OMS (1977), acestea aparțin grupului de celule lipidice sau leucocitare. O tumoare de celule granulosa, un tecom și un androblastom de diferite grade de diferențiere poate determina dezvoltarea sindromului viril la femei.

Granulele tumorale sunt mai frecvente la femeile în vârstă de peste 40 de ani; ele sunt de obicei unilaterale și adesea maligne. Reprezintă macroscopic un nod încapsulat cu diametru de până la 10 cm pe o incizie solidă, solidă-chistică sau chistică. Aceste caracteristici determină coerența acestora. Cavitățile cistice sunt simple sau multi-camere, umplute cu conținut transparent și / sau hemoragic, seroase sau mucoase. Din punct de vedere microscopic, tumoarea are o structură diversă: discomplexat, foliculos, trabecular, alveolar, adenomatos, sarcomatoid, etc. Celulele tumorale sunt mici. Nucleele sunt relativ mari, dense, rareori - bule cu caneluri, oferindu-le aspectul boabelor de cafea. În variantele maligne există nuclei uriașe uriașe, figuri de mitoză, uneori atipice. Celulele tumorale pot forma structuri mici, cum ar fi rozete cu mase bazofile nestructurate în centru, așa numitele corpusculi calus-Exner.

În citoplasma lor, incluziunile lipidice sunt adesea prezente. Virilizare întruchipările tumorile granuloasă conțin exprimate la diferite grade component tekalny formate fie celule tipice tekalnymi care formează structuri solide sau grupuri mici de celule fibroblastice. In ambele tipuri de celule tekalnyh relevat mare activitate a enzimelor steroidogenice: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glucoza dehidrogenaza 6-fosfat, NAD- și NADP-tetrazolium reductaza, și de asemenea o cantitate semnificativa de lipide: colesterol, esteri și fosfolipide sale. Ele sunt caracterizate prin caracteristici ultrastructurale specifice celulelor producătoare de steroizi. In celulele granuloase, a identificat, de asemenea, enzime steroidogenice componente cu excepția oksisteroiddegidrogenazy-3beta, dar activitatea lor este incomparabil mai mică decât în celulele componente tekalnogo.

Astfel, principala sursă de androgeni în tumorile de celule granuloase virilizante este, evident, componenta lor tectală.

Tecoma este cea mai frecventă tumoare virilizantă a ovarului. Variantele maligne sunt rare, în medie, în 4-5% din cazuri. Tekoma, de regulă, unilateral, fără capsule vizibile. Diametrul tumorilor a variat de la 1 la 5 cm, rareori -. Conform consistenței de 20-25 cm plotnoelasticheskoy acestea, suprafața lor este netedă sau hummocky și secțională de culoare galben ocru, adesea cu pete. Procesele distrofice, în special în cazul tumorilor mari, duc la apariția cavităților cu pereți netede cu conținut seric sau gelatinos, uneori cu un amestec de sânge. În ovarul, unde este localizat Tecoma, substanța corticală este conservată, dar într-o stare de atrofie pronunțată, în special țesutul interstițial. Ovarianul opus este hipoplastic, uneori cu hiperplazie focală a stroma și / sau tecomatozei.

Virilizările aparțin unei varietăți de celule luteinizate formate de celule epiteliale, similare cu celulele foliculilor interni theca. Celulele tumorale formează câmpuri, fire și cuiburi; citoplasma abundentă, oxifilică, cu granulație fină, conține luteină și o varietate de lipide. Nucleele sunt relativ mari, cu nucleoli distinși. În celulele tumorale, se asigură o activitate înaltă a enzimelor, care asigură procesele de biosinteză a steroizilor sexuali, ceea ce reflectă activitatea lor înaltă funcțională. Există o relație clară între activitatea enzimelor steroidogenezei și conținutul de lipide din celulă: cu cât sunt mai multe lipide, în special colesterolul esterificat, cu atât activitatea enzimatică este mai scăzută și viceversa. O mică parte a curentului cu fenomenele de atipism nuclear; în ele, rareori există o creștere a activității mitotice. Pentru bolile maligne, fenomenele de polimorfism și atypism nuclear și celular, prezența figurilor atipice de mitoză și fenomenul de creștere distructivă sunt caracteristice. Recidivele și metastazele apar rar.

Androblastoma (arrhenoblastoma, adenom tubular, tumora de sustentotsitov și glandulotsitov, maskulinomy și colab.) - ocazional observate tumori ovariene, dezvoltare cauza virilnogo sindrom. Se ridică la orice vârstă, dar mai des în vârsta de 20 până la 30 de ani. Acest obicei unilaterale tumori benigne cu un diametru de 1 până la 10 cm și mai mult. Distinse foarte diferențiate microscopică, intermediare și de grad scăzut variante.

Printre primele 4 forme, dintre care două sunt formate din celule Sertoli: adenom tubular (adenom Peak) și androblastomu cu acumularea de lipide, celule Sertoli și Leydig tumorale și Leydig. Toate aceste forme pot provoca sindromul viril, dar mai des se dezvoltă în ultimele 3 tipuri. Adenomul tubular este format din structuri monomorfice tubulare sau pseudotubulare strâns localizate din celule de tip Sertolium. Structurile pseudotubulare sau așa-numitele tubule solide sunt alungite și se aseamănă cu tubulele seminiferoase ale testiculelor prepubertale. În unele cazuri, există, de asemenea, părți ale structurii trabeculare, difuze sau cribriforme, adesea cu corpuri tipice de colaxner.

Majoritatea celulelor tumorale este bogată în lipide citoplasmatice. Acesta este un androblastom tubular cu acumulare de lipide sau așa numitul folicul lipidic. Dar, prin microscop electronic, se demonstrează că în toate aceste cazuri se formează celule Sertoli. Sindromul viral apare adesea la femeile cu tumori cu structură mixtă - de la celulele Sertoli și Leydig. Raportul dintre structurile tubulare și celulele Leydig variază de la tumori la tumori, la fel ca și gradul de diferențiere a componentei glandulare. Tumorile numai din celulele Leydig apar, evident, din precursorii celulelor stromale hilare sau din celulele ovariene. În primul caz, ele sunt localizate ca un nod în mesovarium, iar în al doilea - în stratul cerebral al ovarului.

Majoritatea tumorilor sunt benigne, deși literatura de specialitate descrie cazuri de metastaze ale unor astfel de tumori, care au fost cauza morții pacienților. Principala sursă de testosteron în tumorile tumorale sunt celulele Leydig și, într-o măsură mai mică, celule Sertoli.

Androblastomul de tip intermediar diferă de foarte diferențiat prin dezvoltarea puternică a stroma mezenchimală. Agraroblastoamele cu diferențiere redusă sunt caracterizate de o predominanță a componentei stromale asemănătoare sarcomului față de epiteliu, reprezentată de structuri pseudotubulare de la celule Sertoli atipice. În ovarul contralateral, se observă hiperplazie stromală severă.

Tumorile celulelor tumorale ale ovarelor sunt un concept colectiv care unește neoplasmele de histogeneză neclară sau discutabilă. Acestea includ tumori ale distopii cortexului adrenal, celulele Leydig (de la omologii lor ovarian - celule hilyusnyh), precum lyuteomy lyuteomy stromale sau dacă o femeie este gravidă, lyuteomy sarcina. Toate aceste tumori sunt grupate pe baza faptului că acestea sunt compuse din celule cu celulele morfologie tipice steroidprodutsiruyuschih și care conțin cantități mari de lipohromnogo pigment și lipide legate de procesul de steroidogenezei (colesterol și esterii acestuia).

Aceste tumori sunt, totuși, lipsite de caracteristicile topografice și microscopice necesare pentru identificarea lor. Tumorile tumorilor tumorale sunt în mare parte benigne. Variantele maligne se găsesc printre tumorile din distocia cortexului suprarenale. Lipidokletochnye neoplasme diferențiate vine cu androblastoma glandei corticosuprarenale, ovare, si alte tumori virilizare și tekomatozom stromale ovariene, însoțit virilnoe sindrom. Decisiv în stabilirea diagnosticului este studiul pathohistologic al tumorii îndepărtate, luând în considerare localizarea acesteia.

Neoplasmele din distopia țesutului adrenal sunt rare. Ele se găsesc la orice vârstă. În cea mai mare parte, unilateral, pot ajunge la dimensiuni mari, au forma unui nod bine definit de culoare ocru-galben. Celulele tumorale formează frânghii și coloane vasculare abundente, citoplasma lor fiind bogată în lipide (colesterol liber și legat). Pe specimene histologice, se pare spumant sau "gol". O dovadă puternică a originii tumorii din țesutul adrenal ectopic este secreția sa de cortizol. Aceste tumori sunt adesea maligne.

Neoplasmele din celulele hylus (Leidig), atribuite acestui grup, se caracterizează prin dimensiuni mici, galben în tăietură, abundență de lipide citoplasmatice și, uneori, cristale Reinke.

Luteomele stomale sunt o tumoare ovariană rară. Apare mai frecvent la femeile aflate în menopauză. Situat în grosimea stratului cortical; constă în celule luteinizate ale țesutului interstițial al stratului cortical. Aceste tumori sunt de obicei multiple, adesea bilaterale, adesea însoțite de tecomatoze ovariene stromale.

Dacă tumoarea virilizantă luteinizată a ovarelor nu poate fi atribuită vreunuia dintre tipurile enumerate, aceasta ar trebui inclusă în categoria tumorilor cu celule lipidice nespecifice. În ovarul cu tumora virilizantă, se observă modificări atrofice cu moartea unei părți a aparatului folicular și fenomenul de comprimare. Cel de-al doilea ovar este fie hipotrofic, fie nu este modificat microscopic. Din punct de vedere microscopic, poate fi observată o patologie caracteristică a tecomatozei stromale.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptome virilizarea tumorilor ovarelor

Simptomele virilizării tumorilor ovariene sunt determinate de nivelul și activitatea biologică a androgenului secretat de tumoare și nu depind de structura morfologică a tumorii. Este cunoscut faptul că, cu aceleași tumori histologice, pot fi producătoare de androgeni și producătoare de estrogeni și pot determina o imagine clinică corespunzătoare.

Unul dintre primul simptom al virilizare tumorilor ovariene este încetarea bruscă a menstruației -  amenoree, uneori precedate de o scurtă perioadă de menstruație neregulată limitate - oligoopsomenorei. În cazul producției mixte de către o tumoare de androgeni, este posibilă metroragie (sângerare uterică aciclică), mai des, sub forma de scurgere sângeroasă.

Simultan cu încălcarea funcției menstruale, există hirsutism progresiv  , apoi așa-numita alopecie androgenică, adică chelie de tip masculin. Cresterea vocii este adaugata destul de repede. Există o defemnare vizibilă - dispariția caracteristicilor sexuale secundare feminine. Diminuate în dimensiune și devin "frane", glandele mamare, dispar depozitele de grăsime pe șolduri, corpul se apropie de bărbat. Examenul ginecologic atrage atenția asupra hipertrofiei și virilizării clitorisului. Membranele mucoase devin atrofice, cu o nuanță cianotică. Dimensiunile uterului sunt reduse, uneori este posibilă palparea unui ovar lărgit.

Când studiul colpocitologic a arătat o scădere a CI la O, predominanța celulelor parabazale și bazale ale epiteliului. Simptomul "elev" este negativ.

Toate aceste semne sunt pronunțate, apar brusc (pacienții pot indica cu precizie din luna în care s-au îmbolnăvit) și progresează rapid. În cazul secreției mixte de androgen-estrogen, aceste simptome pot să nu fie atât de pronunțate.

Cu tumori virilizante ale ovarelor, excreția estrogenilor poate fi scăzută, normală sau ridicată. Nivelul de excreție a 17-KS foarte diferit, potrivit datelor noastre, de la 22.53 la 206.63 pmol / s, o medie de - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, ceea ce reduce în mod semnificativ diagnosticul valoarea acestui indicator. Androsteron - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s la n = 7 și 11-CS-oxidat (7,62 ± 0,93) μmol / s pentru n = 6. Excreția 17 = ACS nu diferă de norma - (12,9 ± 1,15) μmol / s la n = 37.

Un indicator mai fiabil al funcției androgenice a ovarelor este nivelul de T din plasmă. Nivelul său la toți pacienții cu VOJ depășește în mod semnificativ norma - (15,58 ± 0,92) nmol / l la o normă (1,47 ± 0,41) nmol / l. Gradul de creștere a acesteia și determină gravitatea sindromului viril în general. Corelația dintre nivelul T și dimensiunea tumorii nu a fost dezvăluită.

Conținutul HG (LH și FSH) cu tumori virilizante ale ovarelor, de regulă, nu este deranjat. Conform datelor noastre, nivelul LH a fost în medie (11,53 ± 2,5) ED / L la n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L pentru n = 7. La 4 pacienți nivelul de prolactină a fost normal (588 ± 177) MED / L, în timp ce la pacienții rămași nivelul prolactinei a fost semnificativ crescut (3249 ± 1011) MED / l. Galactoria la acești pacienți nu a fost observată.

La toți pacienții cu vârsta sub 18 ani, pe radiografiile toracice, vârsta osoasă corespunde maturului sexual - zonele de creștere au fost închise, probabil datorită efectului anabolic al androgenelor. Încălcările metabolismului proteinelor, carbohidraților și mineralelor la pacienții cu tumori virilizante ale ovarelor nu au fost dezvăluite. Aproximativ un sfert dintre pacienți aveau obezitate.

Printre caracteristicile fluxului trebuie notat progresia rapidă a tuturor simptomelor bolii. Nu este exclusă dezvoltarea tumorilor virilizante ale ovarelor în timpul sarcinii. La unii pacienți există dovezi de tulburări hipotalamo-hipofizo, cum ar fi obezitatea II (15%) și III (10%), grade de vergeturi roz pe șolduri (5%), acestea endokranioza prezența pe radiografia craniului (32%), hipertensiune arteriala, neurologice microsimptomatice (10%), modificări caracteristice ale EEG (3%). Prezența acestor simptome face diagnosticarea mult mai dificilă.

Datele privind starea glandelor suprarenale cu tumori ovariene virilizatoare prezintă interes.

Diagnostice virilizarea tumorilor ovarelor

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al tumorilor ovariene virilizatoare. Nu este dificil să se suspecteze o tumoare virilizantă cu o imagine clinică pronunțată, dar este adesea dificil să se identifice sursa hiperandrogenismului. Diagnosticul se bazează pe aceste manifestări clinice, o creștere semnificativă a nivelului de T în plasmă și nu prezintă dificultăți cu o dimensiune suficientă a tumorii, permițându-i să palpate liber. Cu toate acestea, tumorile virilizante ale ovarelor sunt rareori mari, adesea diametrul lor este de 1-2 cm, ceea ce nu permite detectarea unui neoplasm chiar și cu pneumopelvigrafie sau laparoscopie.

În plus, prezența tumorilor virilizante bilaterale ale ovarelor, care face dificilă și diagnosticarea. În același timp, introducerea laparoscopiei și ultrasunetelor în practică a sporit considerabil capacitățile de diagnostic. Cu toate acestea, cu o dimensiune foarte mică a tumorii și cu modificări ale glandei suprarenale, diagnosticul topic este, de asemenea, dificil. În astfel de cazuri, metoda de cateterizare separată a ovarelor și a glandelor suprarenale cu prelevarea de probe de sânge are o mare valoare pentru studierea nivelului de androgeni. Limfo- și flebografia poate fi utilizată.

Testare funcțională cu DM și hCG la virilizare tumorile ovariene uninformative deoarece reducerea semnificativă sau creșterea nivelului sanguin T nu este observat, dar prezența tumorii în organism arată T. Inițial ridicat nivel

Nu uitați de posibilitatea apariției metastazelor la determinarea tumorilor virilizante ale ovarelor. Obligatorie este examinarea radiografică a pacienților.

Diferentiati virilizare tumorile ovariene sa fie androsteromami, glyukoandrosteromami cu tekomatozom stromal ovarian cu cortexul formă adrenal pubertate.

În cazul androsteremiei, imaginea clinică este identică cu cea a tumorilor ovariene virilizatoare, diferența fiind doar sursa hiperandrogenismului. În plus, cu aceste tumori, excreția în urină a 17-CS, de regulă, și în cazul glucoandrosteremiei - și 17-ACS este de obicei crescută. Introducerea DM nu reduce nivelul lor ridicat.

Metodele de diagnostic local (retropneumoperitoneu, ultrasunete, tomografie computerizată) ajută la identificarea tumorii suprarenale, în timp ce metode similare de cercetare ovariană determină hipoplazia lor.

Când formă disfuncție adrenocortical cu pubertate simptome de virilizare si disfunctii menstruale au demonstrat creșterea excreției urinare a 17-KS și un nivel ridicat de T in sange este bine suprimat DM. În același timp, hiperplazia bilaterală revelată a cortexului suprarenal și a hipoplaziei ovariene rezolvă problema diagnosticului.

In stromal marcate tekomatoze ovarian simptome ale virilității observate frecvent, până alopecie, virilizarea clitorisului, îngroșarea vocii, t. E. Clinica este în mare măsură similară cu urletul clinicii. Cu toate acestea, atunci când stromal tekomatoze ovarian au de obicei simptome ale tulburărilor hipotalamo-hipofizar, porțiuni hiperpigmentare ale pielii pot fi tulburări ale metabolismului glucidic, o boala progresează, în general, nivelul lent T este mai mică decât în cazul bocetele. Sub influența DM, nivelul T este redus în mod fiabil, iar stimularea HG determină creșterea semnificativă. Creșterea mărimii ovarelor este bilaterală.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Tratament virilizarea tumorilor ovarelor

Tratamentul tumorilor virilizante ale ovarelor este operativ. Având în vedere datele disponibile în literatura de specialitate cu privire la tulburările neuroendocrine după îndepărtarea ovar, chiar și una și vârsta tânără a pacienților, mulți autori, să adere la economisesc tactici blânde, - îndepărtarea tumorii, cu conservarea maximă de tesut ovarian sanatos si o a doua biopsie obligatorie a ovarului.

Uterul este conservat în toate cazurile. După cum a subliniat SS Selitskaya (1973), conservarea unui ovar sănătos - este prevenirea tulburărilor endocrine, care sunt baza pentru dezvoltarea tumorilor și recidive. Doar la pacienții care suferă de menopauză, este posibilă îndepărtarea ambelor ovare și amputarea supravaginală a corpului uterului. Este obligatoriu examinarea întregului pelvis mic și a omentului pentru a exclude metastazele. RT Dtsamyan recomanda o tactica chirurgicale mai active: extirpare sau amputarea uterin supravaginal corp cu picioare, dar constată că rezultatele tratamentului pacientilor cu virilizare tumori ovariene sunt mai dependente de tipul histologic decât diferențelor în metodele de tratament.

Conform cercetării, la toți pacienții aflați în perioada de reproducere, au fost observate recuperarea funcției menstruale, dispariția semnelor de defecțiune, hirsutismul și alopecia, înmuierea vocii. O parte din femeile aflate în condiții diferite după operație au avut o sarcină, care sa încheiat cu muncă urgentă sau avort artificial.

Recidivele bolii sau metastazelor tardive pe care nu le-am descoperit în niciun caz.

În urma operației, apare o scădere rapidă și constantă a nivelului T la valorile normale. În opinia noastră, nivelul T după intervenția chirurgicală poate fi folosit ca indicator al recurenței tumorii. Chimioterapia în perioada postoperatorie se realizează numai în cazul metastazelor îndepărtate. Pacienții trebuie să fie sub supraveghere dispensară cu controlul obligatoriu al funcției ovariene în conformitate cu TFD. În cazul unei încălcări a ovulației, folosim terapie care are ca scop stimularea acesteia, pentru care se poate folosi întregul arsenal de agenți hormonali (SEGP, progesteron pur, clomifen, etc.). Restaurarea ovulației ca indicator al funcției complete a ovarelor este considerată o condiție necesară pentru prevenirea recidivei.

Prognoză

Prognosticul virilizării tumorilor ovariene în absența metastazelor este favorabil.

Abilitatea de a lucra nu este încălcată.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]