Tumori ovariene virilizante

Tumorile virilizante (latină virilis - masculin) sunt neoplasme hormonal active care secretă hormoni sexuali masculini - androgeni (T, A, DHEA). Tumorile ovariene virilizante sunt o formă rară de patologie. N. S. Torgushina a identificat androblastoame în 0,09% din 2.309 tumori ovariene pe parcursul a 25 de ani.

Epidemiologie

Tumorile ovariene virilizante pot apărea la orice grupă de vârstă, dar cel mai mare număr de cazuri se întâlnește la pacientele cu vârsta de 20 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze tumori ovariene virilizante

Cauza și patogeneza tumorilor ovariene hormonal active sau virilizante (VOT), precum și a tumorilor în general, sunt necunoscute. În general, se acceptă faptul că toate se formează din rămășițele părții masculine a gonadei din ovar. Conform conceptelor moderne, patogeneza tumorilor ovariene virilizante este asociată și cu starea sistemului hipotalamo-hipofizar. Conform datelor lui A. D. Dobracheva, nivelul hormonilor gonadotropi la pacientele cu astfel de tumori poate fi diferit: scăzut, ridicat și normal, iar secreția lor nu are caracteristici caracteristice. În același timp, s-a constatat că pacientele prezintă tulburări de reglare gonadotropică la nivelul interacțiunii LH cu receptorul, iar HG nu sunt necesare pentru a menține secreția de androgeni de către tumoră.

Rolul tulburărilor genetice nu a fost stabilit.

Anatomie patologică. Tumorile ovariene virilizante sunt neoplasme ale stromei cordonului sexual care combină tumori producătoare de hormoni și tumori dependente de hormoni, de geneză complexă. Conform clasificării OMS (1977), acestea aparțin grupului de celule lipidice sau celule lipoide. Tumorile cu celule granuloase, tecomul și androblastomul cu grade diferite de diferențiere pot provoca dezvoltarea sindromului de virilizare la femei.

Tumorile cu celule granuloase sunt mai frecvente la femeile peste 40 de ani; sunt de obicei unilaterale și adesea maligne. Macroscopic, acestea reprezintă un nodul încapsulat cu diametrul de până la 10 cm pe o secțiune de tip solid, solid-chistic sau chistic. Aceste caracteristici le determină consistența. Cavitățile chistice sunt unicamerale sau multicamerale, umplute cu conținut transparent și/sau hemoragic, seros sau mucos. Microscopic, tumora are o structură diversă: dicomplexată, foliculară, trabeculară, alveolară, adenomatoasă, sarcomatoidă etc. Celulele tumorale sunt mici. Nucleii sunt relativ mari, denși, rareori veziculari cu șanțuri, dându-le aspectul boabelor de cafea. În variantele maligne se găsesc nuclei gigantici urâți, figuri mitotice, uneori atipice. Celulele tumorale pot forma structuri mici, asemănătoare rozetelor, cu mase bazofile fără structură în centru, așa-numitele corpi Koll-Exner.

Citoplasma lor conține adesea incluziuni lipidice. Variantele virilizante ale tumorilor cu celule granuloase conțin o componentă tecală exprimată în grade diferite, formată fie de celule tecale tipice care formează structuri solide, fie de grupuri de celule mici asemănătoare fibroblastelor. Celulele tecale de ambele tipuri prezintă o activitate ridicată a enzimelor de steroidogeneză: 3beta-hidroxisteroid dehidrogenază, glucozo-6-fosfat dehidrogenază, NAD- și NADP-tetrazoliu reductază, precum și o cantitate semnificativă de lipide: colesterol, esterii săi și fosfolipide. Acestea sunt caracterizate prin caracteristici ultrastructurale inerente celulelor producătoare de steroizi. În celulele componentei celulare granuloase se detectează și enzime de steroidogeneză, cu excepția 3beta-oxisteroid dehidrogenazei, dar activitatea lor este incomparabil mai mică decât în celulele componentei tecale.

Astfel, principala sursă de androgeni în tumorile cu celule granuloase virilizante este aparent componenta lor tecală.

Tecomul este cea mai frecventă tumoră virilizantă a ovarului. Variantele maligne sunt rare, în medie 4-5% din cazuri. Tecomele sunt de obicei unilaterale, fără o capsulă vizibilă. Diametrul tumorilor variază de la 1 la 5 cm, rareori - până la 20-25 cm. Ca consistență, sunt dens elastice, suprafața lor este netedă sau fin tuberoasă, iar pe secțiune sunt ocru-gălbui, adesea pătate. Procesele distrofice, în special în tumorile mari, duc la apariția unor cavități cu pereți netezi, cu conținut seros sau gelatinos, uneori cu un amestec de sânge. În ovarul unde este localizat tecomul, cortexul este păstrat, dar într-o stare de atrofie pronunțată, în special țesutul său interstițial. Ovarul opus este hipoplazic, uneori cu hiperplazie focală a „stromei” și/sau tecomatoză.

Tecoamele virilizante sunt un tip de tecoamele luteinizate; sunt formate din celule epitelioide similare celulelor foliculilor tecii interne. Celulele tumorale formează câmpuri, cordoane și cuiburi; citoplasma este abundentă, oxifilă, cu granulație fină și conține luteină și o varietate de lipide. Nucleii sunt relativ mari, cu nucleoli clar distingibili. Celulele tumorale prezintă o activitate ridicată a enzimelor care asigură procesele de biosinteză a steroizilor sexuali, ceea ce reflectă activitatea lor funcțională ridicată. Există o anumită relație între activitatea enzimelor de steroidogeneză și conținutul de lipide din celulă: cu cât sunt mai multe lipide, în special colesterol esterificat, cu atât este mai mică activitatea enzimatică și invers. O proporție mică de tecoamele prezintă fenomene de atipism nuclear; la acestea se observă rar o activitate mitotică crescută. Tecoamele maligne se caracterizează prin polimorfism și atipism nuclear și celular, prezența unor figuri mitotice atipice și creștere distructivă. Recidivele și metastazele apar rar.

Androblastoamele (arrenoblastom, adenom tubular, tumoră a sustentocitelor și glandulocitelor, masculinoame etc.) sunt tumori ovariene rareori observate, care determină dezvoltarea sindromului de virilizare. Acestea apar la orice vârstă, dar cel mai adesea între 20 și 30 de ani. Acestea sunt de obicei tumori benigne unilaterale, cu un diametru de 1 până la 10 cm sau mai mult. Microscopic, se disting variante extrem de diferențiate, intermediare și slab diferențiate.

Printre primele, există 4 forme, dintre care două constau din celule Sertoli: adenomul tubular (adenom Pick) și androblastomul cu acumulare de lipide, tumora cu celule Sertoli și Leydig și Leydigomul. Toate aceste forme pot provoca sindromul de virilizare, dar acesta se dezvoltă cel mai adesea în ultimele 3 tipuri. Adenomul tubular este format din structuri tubulare sau pseudotubulare monomorfe, apropiate între ele, ale celulelor de tip Sertoli. Structurile pseudotubulare, sau așa-numiții tubuli solizi, sunt alungite și seamănă cu tubulii seminiferi ai testiculelor prepubertale. În unele cazuri, există și zone cu structură trabeculară, difuză sau cribriformă, adesea cu corpi Kohlexner tipici.

Cea mai mare parte a celulelor tumorale este bogată în lipide citoplasmatice. Acesta este androblastom tubular cu acumulare de lipide sau așa-numitul foliculom lipidic. Însă microscopia electronică a demonstrat că, în toate aceste cazuri, acestea sunt formate din celule Sertoli. Sindromul viril apare cel mai adesea la femeile cu tumori cu structură mixtă - din celule Sertoli și Leydig. Raportul dintre structurile tubulare și celulele Leydig variază de la o tumoră la alta, la fel ca și gradul de diferențiere a componentei glandulare. Tumorile provenite exclusiv din celulele Leydig apar aparent din precursorii hilusului sau ai celulelor stromale ovariene. În primul caz, acestea sunt localizate sub forma unui nod în mezovariu, iar în al doilea - în medulara ovarului.

Majoritatea tumorilor sunt benigne, deși în literatura de specialitate sunt descrise cazuri de metastaze ale unor astfel de tumori, care au cauzat decesul pacienților. Principala sursă de testosteron în tumori sunt celulele Leydig și, într-o măsură mai mică, celulele Sertoli.

Androblastoamele de tip intermediar se deosebesc de cele înalt diferențiate prin dezvoltarea puternică a stromei de tip mezenchimal. Androblastoamele slab diferențiate se caracterizează prin predominanța componentei stromale, asemănătoare sarcomului, asupra componentei epiteliale, reprezentată de structuri pseudotubulare din celule Sertoli atipice. În ovarul contralateral se observă o hiperplazie stromală pronunțată.

Tumorile celulelor lipidice ale ovarelor sunt un termen colectiv care include neoplasme cu histogeneză neclară sau discutabilă. Acestea includ tumori din distopiile cortexului suprarenal, celule Leydig (de la analogii lor ovarieni - celule hilare), precum și luteoame, luteoame stromale sau, dacă femeia este însărcinată, luteoame de sarcină. Toate aceste tumori sunt combinate într-un singur grup pe baza faptului că constau din celule cu o morfologie tipică celulelor producătoare de steroizi și conțin cantități mari de pigment lipocrom, precum și lipide legate de procesele de steroidogeneză (colesterol și esterii săi).

Aceste tumori, însă, nu prezintă caracteristicile topografice și microscopice necesare pentru identificarea lor. Tumorile celulelor lipidice sunt în mare parte benigne. Variantele maligne se găsesc printre tumorile din distopia cortexului suprarenal. Neoplasmele celulelor lipidice trebuie diferențiate de androblastoamele cortexului suprarenal, ovarelor, alte tumori virilizante și tecomatoza stromală a ovarelor, însoțită de sindromul de virilizare. Examinarea histologică a tumorii îndepărtate, ținând cont de localizarea acesteia, este decisivă în stabilirea diagnosticului.

Neoplasmele din distopia țesutului suprarenal sunt rare. Apar la orice vârstă. În mare parte unilaterale, pot atinge dimensiuni mari, au forma unui nod clar definit de culoare galben-ocru. Celulele tumorale formează corzi și coloane abundent vascularizate, citoplasma lor fiind bogată în lipide (colesterol liber și legat). Pe preparatele histologice, arată spumos sau „gol”. O dovadă puternică a originii tumorii din țesutul suprarenal ectopic este secreția sa de cortizol. Aceste tumori sunt adesea maligne.

Neoplasmele din celulele hilului (Leydig), care aparțin acestui grup, se caracterizează prin dimensiuni mici, culoare galbenă pe secțiune, abundență de lipide citoplasmatice și uneori cristale Reinke.

Luteoamele stromale sunt o tumoră ovariană rară. Sunt mai frecvente la femeile aflate la postmenopauză. Sunt situate în grosimea cortexului; sunt formate din celule luteinizate ale țesutului interstițial al cortexului. Aceste tumori sunt de obicei multiple, adesea bilaterale și sunt adesea însoțite de tecomatoză stromală a ovarelor.

Dacă o tumoră ovariană virilizantă luteinizată nu poate fi clasificată într-unul dintre tipurile de mai sus, aceasta trebuie inclusă în categoria tumorilor celulare lipidice nespecifice. Ovarul cu o tumoră virilizantă prezintă modificări atrofice cu pierderea unei părți a aparatului folicular și fenomene de compresie. Celălalt ovar este fie hipotrofic, fie microscopic neschimbat. Microscopic, se poate observa patologia caracteristică tecomatozei stromale.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome tumori ovariene virilizante

Simptomele tumorilor ovariene virilizante sunt determinate de nivelul și activitatea biologică a androgenilor secretați de tumoră și nu depind de structura morfologică a tumorii. Se știe că, având aceeași histologie, tumorile pot fi producătoare de androgeni și producătoare de estrogeni și pot provoca tabloul clinic corespunzător.

Unul dintre primele simptome ale tumorilor ovariene virilizante este încetarea bruscă a menstruației - amenoree, mai rar este precedată de o scurtă perioadă de menstruație neregulată și insuficientă - oligoopsomenoree. În cazul producției mixte de androgeni de către tumoră, este posibilă și metroragia (sângerare uterină aciclică), adesea sub forma unor scurgeri hemoragice.

Hirsutismul progresiv apare simultan cu disfuncția menstruală, apoi așa-numita alopecie androgenică, adică chelie de tip masculin. Vocea devine destul de rapid mai aspră. Defeminizarea devine sesizabilă - dispariția caracteristicilor sexuale feminine secundare. Glandele mamare scad în dimensiune și devin „flasce”, depozitele de grăsime de pe șolduri dispar, tipul de corp se apropie de cel al unui bărbat. În timpul unui examen ginecologic, hipertrofia și virilizarea clitorisului atrag atenția. Membranele mucoase devin atrofice, cu o tentă cianotică. Dimensiunea uterului scade, uneori este posibil să se palpeze un ovar mărit.

Examenul colpocitologic relevă o scădere a IC la 0 și o predominanță a celulelor epiteliale parabazale și bazale. Simptomul „pupilă” este negativ.

Toate semnele enumerate sunt exprimate brusc, apar brusc (pacienții pot indica cu exactitate din ce lună s-au îmbolnăvit) și progresează rapid. În cazul secreției mixte de androgeni și estrogeni, simptomele indicate pot să nu fie atât de pronunțate.

În tumorile ovariene virilizante, excreția de estrogen poate fi scăzută, normală sau crescută. Nivelul excreției de 17-KS în urină este foarte individual, conform datelor noastre, de la 22,53 la 206,63 μmol/s, în medie - (53,73±3,81) μmol/s, n=38, ceea ce reduce semnificativ valoarea diagnostică a acestui indicator. La determinarea fracțiilor de 17-KS, androsteronul a fost semnificativ crescut - (9,36±1,04) μmol/s la n=7 și 17-KS 11-oxidat - (7,62±0,93) μmol/s la n=6. Excreția de 17=OCS nu a diferit de normă - (12,9±1,15) μmol/s la n=37.

Un indicator mai fiabil al funcției androgenice a ovarelor este nivelul de T în plasmă. Nivelul său la toate pacientele cu FOV depășește semnificativ norma - (15,58±0,92) nmol/l, norma fiind de (1,47±0,41) nmol/l. Gradul de creștere al acesteia determină severitatea sindromului de virilizare în ansamblu. Nu s-a constatat nicio corelație între nivelul de T și dimensiunea tumorii.

Conținutul de HG (LH și FSH) în tumorile ovariene virilizante nu este de obicei perturbat. Conform datelor noastre, nivelul de LH în medie a fost de (11,53±2,5) U/l pentru n=8; FSH - (8,1±2,7) U/l pentru n=7. La 4 paciente, nivelul de prolactină a fost normal - (588±177) mU/l, iar la restul a fost semnificativ crescut - (3249±1011) mU/l. Galactoreea nu a fost observată la aceste paciente.

La toți pacienții cu vârsta sub 18 ani, vârsta osoasă pe imaginile radiografice ale mâinii a corespuns maturității sexuale - zonele de creștere au fost închise, ceea ce se datorează probabil efectului anabolic al androgenilor. Nu s-au constatat tulburări ale metabolismului proteinelor, carbohidraților și mineralelor la pacienții cu tumori ovariene virilizante. Aproximativ un sfert dintre pacienți erau obezi.

Printre caracteristicile evoluției, este necesar de menționat progresia rapidă a tuturor simptomelor bolii. Nu este exclusă dezvoltarea tumorilor ovariene virilizante în timpul sarcinii. Unele paciente prezintă semne de tulburări hipotalamo-hipofizare, cum ar fi obezitatea de gradul II (15%) și III (10%), vergeturi roz pe coapse (5%), prezența endocraniozei pe radiografia craniului (32%), creșterea tensiunii arteriale, microsimptomatologie neurologică (10%), modificări caracteristice în EEG (3%). Prezența acestor simptome complică uneori semnificativ diagnosticul.

Interesante sunt datele privind starea glandelor suprarenale în tumorile ovariene virilizante.

Diagnostice tumori ovariene virilizante

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al tumorilor ovariene virilizante. Nu este dificil să se suspecteze o tumoră virilizantă cu un tablou clinic pronunțat, dar adesea este destul de dificil să se identifice sursa hiperandrogenismului. Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice indicate, o creștere semnificativă a nivelului de T în plasmă și nu este dificil dacă tumora este suficient de mare pentru a fi ușor palpată. Cu toate acestea, tumorile ovariene virilizante sunt rareori mari, adesea diametrul lor fiind de 1-2 cm, ceea ce nu permite detectarea tumorii nici măcar cu pneumopelvigrafie sau laparoscopie.

În plus, este posibilă prezența tumorilor ovariene virilizante bilaterale, ceea ce complică, de asemenea, diagnosticul. În același timp, introducerea laparoscopiei și a ecografiei în practică a extins semnificativ capacitățile de diagnostic. Cu toate acestea, cu dimensiuni foarte mici ale tumorilor și modificări ale glandelor suprarenale, diagnosticul topic este, de asemenea, dificil. În astfel de cazuri, metoda de cateterizare separată a venelor ovariene și glandelor suprarenale cu prelevare de sânge pentru nivelurile de androgeni este de mare valoare. Se pot utiliza limfografia și flebografia.

Un test funcțional cu DM și hCG în tumorile ovariene virilizante este neinformativ, deoarece nu se observă o scădere sau o creștere fiabilă a nivelului de T în sânge, dar prezența unei tumori în organism este indicată de un nivel inițial ridicat de T.

Atunci când se determină tumorile ovariene virilizante, nu trebuie uitată posibilitatea metastazelor. Examinarea cu raze X a pacienților este obligatorie.

Tumorile ovariene virilizante trebuie diferențiate de androsteroame, glucandrosteroame, tecomatoza ovariană stromală și disfuncția cortexului suprarenal postpubertal.

În androsteroame, tabloul clinic este același ca în cazul tumorilor ovariene virilizante, singura diferență fiind sursa hiperandrogenismului. În plus, în aceste tumori, de regulă, excreția de 17-KS în urină este crescută, iar în glucandrosteroame - și 17-OCS. Introducerea DM nu reduce nivelul lor crescut.

Metodele de diagnostic topic (retropneumoperitoneu, ecografie, tomografie computerizată) ajută la identificarea unei tumori a glandei suprarenale, în timp ce metode similare de examinare a ovarelor determină hipoplazia acestora.

În disfuncția cortexului suprarenal postpubertal cu simptome de virilizare și disfuncție menstruală, se detectează o excreție urinară crescută de 17-KS și niveluri ridicate de T în sânge, care sunt bine suprimate de diabetul zaharat. Hiperplazia bilaterală a cortexului suprarenal și hipoplazia ovariană detectate simultan rezolvă în final diagnosticul.

În tecomatoza stromală ovariană severă, se observă adesea simptome de virilizare, inclusiv alopecie, virilizarea clitorisului și înrăutățirea vocii, adică tabloul clinic este în mare parte similar cu cel al OVS. Cu toate acestea, în tecomatoza stromală ovariană, de regulă, există simptome de tulburări hipotalamo-hipofizare, pot apărea zone de hiperpigmentare a pielii și tulburări ale metabolismului carbohidraților. Boala progresează, în general, lent, iar nivelul de T este mai mic decât în OVS. Sub influența diabetului zaharat, nivelul de T scade semnificativ, iar stimularea cu hCG provoacă o creștere semnificativă. Creșterea dimensiunii ovarelor este bilaterală.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratament tumori ovariene virilizante

Tratamentul tumorilor ovariene virilizante este doar chirurgical. Având în vedere datele disponibile în literatura de specialitate privind tulburările neuroendocrine după îndepărtarea unui ovar, chiar și a unuia singur, și vârsta fragedă a pacientelor, mulți autori aderă la o tactică blândă, care păstrează organele - îndepărtarea tumorii cu conservarea maximă a țesutului ovarian sănătos și biopsia obligatorie a celui de-al doilea ovar.

Uterul este conservat în toate cazurile. După cum subliniază SS Selitskaya (1973), conservarea unui ovar sănătos reprezintă prevenirea tulburărilor endocrine, care stau la baza dezvoltării tumorii și a recidivelor. Numai la pacientele aflate la menopauză este posibilă îndepărtarea ambelor ovare și efectuarea amputării supravaginale a corpului uterin. Examinarea întregului pelvis și a epiploonului este obligatorie pentru a exclude metastazele. RT Dtsamyan recomandă o tactică chirurgicală mai activă: extirparea sau amputarea supravaginală a corpului uterin cu anexe, dar observă că rezultatele tratamentului pacientelor cu tumori ovariene virilizante depind mai mult de tipul histologic decât de diferențele dintre metodele de tratament.

Conform datelor cercetărilor, toate pacientele de vârstă reproductivă au prezentat restaurarea funcției menstruale, dispariția semnelor de defeminizare, hirsutism și alopecie, precum și înmuierea vocii. Unele femei au rămas însărcinate în diferite momente după operație, terminând cu naștere urgentă sau avort artificial.

Nu am detectat nicio recidivă a bolii sau metastaze tardive în niciun caz.

În urma operației, se observă o scădere rapidă și stabilă a nivelului de T la valori normale. În opinia noastră, nivelul de T după operație poate fi utilizat ca indicator al recidivei tumorale. Chimioterapia în perioada postoperatorie se efectuează doar în cazul metastazelor la distanță existente. Pacientele trebuie să fie sub observație dispensară, cu control obligatoriu al funcției ovariene prin TFD. În cazul tulburărilor de ovulație, utilizăm o terapie care vizează stimularea acesteia, pentru care se poate utiliza întregul arsenal de agenți hormonali (SEGP, progestine pure, clomifen etc.). Considerăm că restabilirea ovulației ca indicator al funcției ovariene complete este o condiție necesară pentru prevenirea recidivei.

Prognoză

Prognosticul pentru tumorile ovariene virilizante în absența metastazelor este favorabil.

Capacitatea de muncă nu este afectată.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]