Vaccinarea împotriva papilomavirusului uman (HPV)

Dintre cele peste 120 de tipuri de papilomavirus uman, peste 30 de tipuri infectează tractul genital. Infecția femeilor cu HPV este cel mai important factor în dezvoltarea cancerului de col uterin, HPV fiind detectat în 99,7% din biopsii atât pentru carcinoamele cu celule scuamoase, cât și pentru adenocarcinoame. Vaccinarea împotriva papilomavirusului uman (HPV) a redus semnificativ incidența cancerului de col uterin.

Dezvoltarea cancerului de col uterin ca urmare a infecției cu HPV trece printr-o serie de precursori histologici - neoplazie intraepitelială mucoasă de gradul 2 și 3 (CIN 2/3) și adenocarcinom in situ (AIS). HPV poate provoca neoplazie intraepitelială a vulvei (VIN 2/3) și vaginului (VaIN 2/3) și 35-50% din toate cazurile de cancer în această localizare. HPV provoacă, de asemenea, cancer al penisului, anusului și cavității bucale.

Infecția cu HPV apare odată cu debutul activității sexuale, intensitatea acesteia crescând odată cu numărul de parteneri sexuali. În Danemarca, infecția cu HPV a fost detectată la 60% dintre cei examinați la vârsta de 15-17 ani, infecția cu HPV scăzând odată cu vârsta. Majoritatea cazurilor de infecție sunt subclinice, dar destul de des modificările mucoaselor infectate progresează spre dezvoltarea de papiloame sau cancer.

Toate HPV sunt împărțite în două grupe: risc oncogenic ridicat și risc oncogenic scăzut. Grupa cu risc ridicat include tipurile de virus 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. În Europa, cele mai frecvente tipuri de virus oncogenic sunt tipurile 16 și 18, care au fost detectate în 85% din cazurile de cancer de col uterin. Mai puțin frecvente sunt tipurile oncogene 31, 33, 45, 52.

Grupa cu risc oncogenic scăzut include tipurile de HPV 6 și 11, responsabile pentru 90% din cazurile de condilomatoză genitală (aproximativ 30 de milioane de cazuri noi de condilomatoză sunt înregistrate anual la nivel mondial); acestea sunt capabile să provoace doar neoplazie intraepitelială de grad scăzut a colului uterin (CIN 1). Aceleași tipuri de HPV provoacă papilomatoză respiratorie recurentă (RRP) la copii și adulți, precum și o proporție semnificativă de veruci cutanate.

Cancerul de col uterin este a doua cea mai frecventă tumoră malignă a organelor reproducătoare la femei, după cancerul de sân. Aproximativ 470.000 de cazuri noi de cancer de col uterin sunt diagnosticate în fiecare an la nivel mondial, reprezentând 14,2% din totalul neoplasmelor maligne la femei.

Cancerul de col uterin este o problemă semnificativă pentru sistemul de sănătate din Rusia; în 2004, acesta a fost înregistrat la 12.700 de femei - aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne și 31% din neoplasmele maligne ale organelor genitale feminine (12 la 100.000 de femei) - locul 5 în structura bolilor oncologice.

Imunitatea și eficacitatea vaccinului împotriva papilomavirusului uman

Întrucât dezvoltarea cancerului de col uterin poate dura 15-20 de ani de la momentul infecției, eficacitatea vaccinurilor este evaluată în funcție de răspunsul imun și de reducerea frecvenței modificărilor precanceroase ale mucoasei (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Ambele vaccinuri induc formarea de anticorpi neutralizanți în titruri mult mai mari decât cele datorate infecției naturale. Vaccinul HPV Gardasil duce la formarea de anticorpi specifici împotriva a 4 tipuri de HPV într-un titru protector la peste 99% dintre persoanele vaccinate (cu serologie și ADN negative ale virusurilor vaccinale la momentul vaccinării) pentru o perioadă de cel puțin 5 ani. Mediile geometrice ale titrurilor (în cLIA) la adolescentele de ambele sexe au fost de 2 ori mai mari decât la femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 26 de ani.

Vaccinul Cervarix are ca rezultat formarea de anticorpi specifici împotriva tipurilor de HPV 16 și 18 cu titru protector la toate femeile vaccinate seronegative, cu vârsta cuprinsă între 15 și 25 de ani, titrul maxim fiind detectat în luna a 7-a, anticorpii cu titru protector persistând cel puțin 6,4 ani (76 de luni) după vaccinare. La adolescenții cu vârsta cuprinsă între 10 și 14 ani, titrurile de anticorpi după vaccinare au fost de două ori mai mari.

La persoanele neinfectate cu tulpinile vaccinale, ambele vaccinuri sunt eficiente în proporție de 96-100% în prevenirea infecției cu tipurile de HPV vaccinale și a persistenței acestora și eficiente în proporție de 100% împotriva modificărilor mucoasei induse de acestea. În grupurile vaccinate, nu s-au înregistrat practic cazuri de modificări precanceroase ale colului uterin sau condilomatoză genitală. Acest lucru subliniază încă o dată importanța începerii vaccinării înainte de contactul sexual.

Și într-un studiu privind eficacitatea efectuat pe grupuri mari (peste 18.000) de femei cu o medie de 2 parteneri sexuali, Gardasil a demonstrat o eficacitate (la femeile neinfectate anterior) împotriva CIN1 de 100% pentru HPV 16 și 95% pentru HPV 18, și împotriva CIN 2/3 - 95% pentru ambele serotipuri. Pentru vaccinul Cervarix, aceste cifre au fost de 94% și 100% pentru CIN1 și 100% pentru CIN 2/3. În grupul de femei seropozitive (dar ADN-negative) pentru HPV 16 și 18 care au primit placebo, s-a observat dezvoltarea atât a condiloamelor, cât și a modificărilor precanceroase ale mucoasei cervicale (dovezi de reinfectare), în timp ce în rândul celor vaccinate (atât Gardasil, cât și Cervarix) nu s-au detectat cazuri de CIN 2. Acest lucru indică faptul că răspunsul imun natural nu este întotdeauna suficient pentru a preveni modificările patologice și că vaccinarea îl poate spori până la un nivel protector.

Eficacitatea vaccinurilor este, de asemenea, crescută prin influența încrucișată asupra HPV-ului neinclus în vaccin. Gardasil este eficient (până la 75%) împotriva modificărilor CIN 2/3 și AIS cauzate de HPV oncogen tip 31 și moderat (30-40%) împotriva tipurilor de HPV 33, 39, 58, 59.

Utilizarea adjuvantului AS04 în vaccinul Cervarix a crescut titrul de anticorpi de cel puțin două ori pe parcursul studiului și a asigurat o eficacitate ridicată și împotriva patologiei cauzate de virusurile care nu sunt incluse în vaccin. Vaccinul a asigurat o reducere cu 42% a frecvenței infecțiilor persistente (pe o perioadă de 6 luni) cu HPV 31 la persoanele neinfectate anterior, cu 83% cu HPV 45 și cu 41% cu HPV 31/33/45/52/58. Protecția încrucișată la întregul grup de persoane vaccinate (al căror status HPV nu a fost determinat înainte de vaccinare) împotriva infecției cu HPV 31 a fost de 54%, iar împotriva HPV 45 - 86%.

Ratele ridicate de eficacitate raportate în literatura de specialitate se aplică persoanelor care nu prezentau infecție cu HPV de tip vaccinal la momentul vaccinării și care au primit 3 doze de vaccin. În situația utilizării practice a vaccinului la un grup de femei cu status HPV necunoscut, dintre care unele ar fi putut fi infectate cu HPV sau ar fi putut prezenta modificări ale mucoasei la începutul vaccinării, eficacitatea va depinde de vârsta femeilor vaccinate, de experiența lor sexuală, precum și de numărul de doze de vaccin administrate și de timpul scurs de la vaccinare. Luând în considerare femeile cu vârsta cuprinsă între 16 și 26 de ani care au primit cel puțin 1 doză de vaccin și s-au prezentat cel puțin o dată la examinare (ITT - intenție de tratament), rata de eficacitate pentru CIN 2/3 și AIS cauzate de HPV 16 și 18 a fost de 44% pentru ambele vaccinuri și de 17% pentru modificările cauzate de orice tip de virus.

Un rezultat atât de moderat al vaccinării femeilor de vârstă reproductivă se explică prin prezența infecției cu HPV înainte de vaccinare, precum și prin perioada scurtă de observație (doar 15 luni după prima doză), ceea ce subliniază încă o dată necesitatea vaccinării adolescenților care nu au experiență sexuală.

Vaccinul împotriva virusului papiloma uman

Asocierea cancerului de col uterin cu infecția cu HPV l-a plasat printre bolile controlate prin metode de imunoprofilaxie. Cele mai imunogene proteine virale (proteinele de fuziune L1 și L2) obținute prin inginerie genetică sunt utilizate pentru a crea vaccinuri; acestea sunt convertite prin autoasamblare în particule asemănătoare virusurilor (VLP) care nu conțin ADN, adică nu induc infecție. Vaccinurile nu sunt terapeutice și nu afectează infecția curentă.

În Rusia sunt înregistrate două vaccinuri HPV, care diferă prin compoziția lor tipică și adjuvanți. Ambele vaccinuri previn dezvoltarea modificărilor asociate cu impactul tipurilor de HPV 16 și 18 - pentru populația europeană, aceasta reprezintă prevenirea a peste 80% din cazurile de cancer de col uterin; la acestea ar trebui adăugate cazurile de cancer cauzate de alte serotipuri oncogene cu reacție încrucișată. Vaccinul Gardasil previne cel puțin 90% din cazurile de condilomatoză.

Vaccinuri împotriva virusului papilomavirus

Vaccin	Compus	Dozare
Gardasil - tetravalent, Merck, Sharp și Dome, SUA	1 doză (0,5 ml) conține proteine L1 tipurile 6 și 18 (câte 20 mcg fiecare), 11 și 16 (câte 40 mcg fiecare), sorbent - sulfat de hidroxifosfat de aluminiu amorf	Se administrează adolescenților cu vârsta cuprinsă între 9 și 17 ani și femeilor cu vârsta cuprinsă între 18 și 45 de ani intramuscular, în doză de 0,5 ml, conform schemei 0-2-6 luni, inclusiv concomitent cu vaccinul împotriva hepatitei B.
Cervarix - bivalent, GlaxoSmith Kpain, Belgia	1 doză (0,5 ml) conține proteine L1 tipurile 16 și 18 (câte 20 mcg fiecare), precum și adjuvant AS04 (50 mcg 3-0-desacil14-monofosforil lipidă A, 0,5 mg aluminiu, 0,624 mg dihidrogen fosfat dihidrat)	Se administrează fetelor de la 10 ani și femeilor intramuscular în doză de 0,5 ml, conform schemei 0-1-6 luni.

Vaccinurile HPV sunt disponibile în flacoane și seringi de unică folosință de 0,5 ml (1 doză), păstrate la o temperatură de 2-8°C într-un loc ferit de lumină; a nu se congela.

Vaccinurile anti-HPV sunt incluse în calendarele de imunoprofilaxie ale principalelor țări dezvoltate economic. Întrucât efectul maxim al oricărei vaccinări se obține înainte de contactul cu infecția, oportunitatea vaccinărilor înainte de începerea activității sexuale este incontestabilă, mai ales că răspunsul serologic la adolescenți este mai mare decât la femei. În Canada, Austria și Belgia, vaccinările se administrează începând cu vârsta de 9-10 ani, în SUA, Australia și 11 țări europene - începând cu vârsta de 11-12 ani. Mai mult, 5 țări recomandă vaccinarea femeilor cu vârsta de până la 18-20 de ani, iar la 3 - până la 25 de ani. Datele privind menținerea unui nivel destul de ridicat de transmitere a HPV la vârsta de 25-45 de ani indică justificarea vaccinării femeilor la această vârstă.

Având în vedere că infecția masculină joacă un rol în răspândirea HPV, se are în vedere și propunerea de vaccinare a adolescenților de sex masculin, deși modelarea matematică arată o mică creștere a eficacității dacă se ating niveluri ridicate de acoperire vaccinală a femeilor.

Înainte de includerea în Calendar, vaccinarea trebuie efectuată pe bază voluntară prin intermediul Centrelor de Imunoprofilaxie și al Centrelor de Medicină a Adolescentului, precum și la nivel regional, în principal în regiunile cu rate ridicate de cancer de col uterin.

Contraindicații pentru vaccinarea împotriva virusului papiloma uman

Hipersensibilitate la componentele vaccinului HPV, reacții de hipersensibilitate la o doză anterioară de vaccin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Efectele secundare ale vaccinului împotriva papilomavirusului uman

Cele mai frecvente simptome înregistrate sunt durerea la locul injectării și cefaleea, creșterea pe termen scurt a temperaturii, greața, vărsăturile, mialgia, artralgia. În unele cazuri, se pot dezvolta amețeli, erupții cutanate, mâncărime, inflamația organelor pelvine, a căror frecvență nu depășește 0,1%. În grupurile vaccinate și de control, numărul de concepții, avorturi spontane, nașteri vii, nou-născuți sănătoși și anomalii congenitale nu a diferit. Numărul de cazuri de boli autoimune, neuropatii periferice, inclusiv sindromul Guillain-Barré, procese demielinizante la persoanele vaccinate nu a diferit de cel al întregii populații.

Posibilitatea administrării vaccinului HPV împreună cu vaccinul împotriva hepatitei B a fost dovedită; aceasta este studiată în legătură cu Menactra, Boostrix și alte vaccinuri.