Tumorile germinogene

Tumorile germogene sunt tumori care se dezvoltă din celulele embrionare primare ale embrionului uman, din care se formează în mod normal spermatozoizi și ovocite.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiologie

Tumorile germinogene sunt considerate rare: ele reprezintă 3% din toate tumorile maligne înregistrate din copilărie. În același timp, în primul an de viață, teratomii și teratoblastoamele reprezintă 20% din totalul tumorilor nou înregistrate. Frecvența lor este de 1 caz la 26 000-34 000 de nașteri. Al doilea vârf al morbidității este observat la adolescenții cu vârste între 15-19 ani.

Datorită migrării celulelor germinative, tumorile de celule germinale se dezvoltă nu numai la gonade, ci și în alte organe și țesuturi ale fătului și copilului.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Frecvența tumorilor germinogene ale diferitelor localizări

• Regiunea sacrococcygeal - 42
• Sredostenie - 7
• Spațiul retroperitoneal este de 4
• Ouă - 9
• Ovari - 24
• Zona pineală - 6
• Alte domenii - 6

În acest articol, sunt luate în considerare numai tumori germinogene extracraniene.

Histogeneza tumorilor de celule germinale

Tumorile tumorale germogene se dezvoltă din celulele celulelor germinale pluripotentă. Acestea apar în endodermul sacului de gălbenuș și migrează în mod normal de acolo de-a lungul hayonului spre scruptosul urogenital pe peretele abdominal posterior, unde devin parte a gonadelor în curs de dezvoltare. În funcție de locul de oprire pe calea migrării, celulele embrionare germinale pot determina creșterea tumorii într-o zonă sau alta de-a lungul liniei mediane a corpului. Prin urmare, tumori germinogene se găsesc în diferite părți ale corpului, pot avea localizare gonadală și extra-localizată.

Datorită faptului că celulele germinale în timpul embriogenezei în porțiunea caudală a crestei urogenitale persista o lungă perioadă de timp, în comparație cu părintele, toamele și teratoblastomy castron se întâlnesc pelviene, regiunea sacrococcigian, spațiul retroperitoneal decât în mediastin, gâtul și zona intracraniană.

Tumorile germinogene provine dintr-o celulă germinogenă plurilolentă, astfel încât acestea pot consta din toți trei derivați de frunze germinale. Ca o consecință, ele pot conține țesuturi care nu sunt tipice zonei anatomice în care are loc creșterea.

Tipul de tumora in dezvoltare depinde de calea migratiei si de gradul de maturitate al celulelor ectopice.

Clasificare histologică

Histologic, tumorile germinogene sunt împărțite în germinoame și tumori celulare germinale. Acestea din urmă includ teratome, neoplasme ale sacului de gălbenuș, cancer embrionar, coriocarcinom, tumori germinogene mixte.

• Germinomul - tumori germinogene care apar în regiuni extragonadale (regiunea pineală, mediastinul anterior, spațiul retroperitoneal). Neoplasmul, identic histologic cu germinomul, dar dezvoltat în testicul, se numește seminoma, în ovare - disgermin.

Tumorile germinogene sunt împărțite în secreție (alfa-fetoproteină, gonadotropină beta-corionică) și non-secretive.

• Teratomii sunt tumori embrionare care conțin țesuturile celor trei frunze embrionare: ectoderm, endoderm și mezoderm. Ele apar în sacrococcygeal regiune, mediastin, ovarele și împărțit în toamele mature (variantă benignă), teratom imatur (versiunea intermediară) și tumori maligne - teratoblastomy. Structura teratomilor este împărțită în formă chistică și solidă.
• Neoplasmul sacul vitelin (endodermica sinus) - tumorile cu celule germinale extragonadale care apar la copiii mici în regiunea sacrococcigian, în vârstă - în ovare. Localizarea în testicule se caracterizează prin două fețe de vârstă - la copiii mai mici și la adolescenți. Pot exista puncte focale ale tumorii sacului de gălbenuș în teratoblastoame. Tumorile sacului de gălbenuș sunt clasificate ca fiind foarte maligne.
• Carcinomul embrionic (carcinom embrionic) poate fi găsit atât sub formă pură, cât și ca componentă a teratoblastomului. Localizat în testicule și ovare. Se întâmplă mai des în perioada adolescenței.

Cum se manifestă tumori de celule germinale?

Tumorile germinogene se manifestă în moduri diferite. Simptomele lor depind de localizarea neoplasmului.

• Sacrum și regiunea lombară - Deformarea și extinderea acestei zone din cauza neoplasmului.
• Sedarea - Tulburări respiratorii atunci când tumoarea atinge o dimensiune mare.
• Spațiul retroperitoneal - Simptomele tipice pentru o anumită localizare.
• Ouă - Extinderea testiculelor datorită unei formări dense și greoaie.
• Ovarian - tumora palpabilă a cavității abdominale și a bazinului mic, cu o răsucire a piciorului tumorii - durere în abdomen.
• Regiunea pineală - Simptome cerebrale focale și generale.

Teratomele sacrococciciale sunt detectate, de regulă, la naștere și diagnosticate fără mari dificultăți. Manifestarea tumorilor germinale testiculare are două incidențe maxime: până la 4 ani (în majoritatea cazurilor) și în perioada mai veche de 14-15 ani. În același biologia la copiii mai mici și adolescenți sunt diferite: în tumorile Sac și teratom matur, în timp ce în timp ce la adolescenți mai tineri grupa de vârstă se întâlnesc gălbenușului - teratoblastomu și seminom. Spre deosebire de localizare bine vizualizate în testicul alte tumori extracraniene celulelor embrionare (mediastinal, abdomen, pelvis) la copii apar, de obicei, pe scena III-IV a procesului. Manifestarea disgerminomului ovarelor are loc în perioadele prepubertale și pubertate (8-12 ani). Tumora tumorială a mediastinului se manifestă la începutul copilăriei și la adolescenți. La vârsta de 6 luni până la 4 ani, acestea sunt teratoblastoame, tumori de sac galbenus, cancer embrionar. În timpul adolescenței, tipul germinativ predomină printre tumorile mediastinale germinogene.

Simptomele leziunilor metastatice depind de localizarea și gradul de dezvoltare a procesului metastatic și nu au semne specifice în comparație cu alte neoplasme maligne. Complexul de simptome tumorale se poate dezvolta cu teratoblastom în cazul neoplasmelor masive de decădere.

Clasificarea (stadializarea clinică)

Echipa de cercetare POG / CCSG folosește sisteme separate de postoperator separate pentru neoplasmul testiculelor, ovarelor și neoplasmelor extragonadale de natură germinogenă.

I. Tumorile testiculare germinogene.

• Etapa I - neoplasmul se limitează la testicul, îndepărtat complet ca rezultat al orofaringgeciciei înalte inghinale sau excesive. Nu există semne clinice, radiologice și histologice ale răspândirii tumorii dincolo de limitele organului. Conținutul de markeri tumorali studiați în ceea ce privește timpul de înjumătățire plasmatică (alfa-fetoproteină-5 zile, beta-hCG-16 ore) nu este crescut. La pacienții cu valori inițiale normale sau necunoscute ale oncomarkerilor, ganglionii limfatici retroperitoneali nu sunt afectați.
• Stadiul II - a efectuat orchiectomie transkrtalny. Determinarea microscopică a prezenței unui neoplasm în scrot sau în înaltul cordon spermatic (la mai puțin de 5 cm de la capătul său proximal). Ganglionii limfatici retroperitoneali sunt afectați de o tumoare (dimensiuni mai mici de 2 cm) și / sau de valori crescute ale conținutului oncomarker (luând în considerare timpul de înjumătățire).
• Etapa a III-a - înfrângere neoplasmului ganglionilor limfatici retroperitoneal (dimensiune de 2 cm), dar nici o leziune abdominală tumorală și tumora diseminarea în afara cavității abdominale.
• Stadiul IV - metastaze îndepărtate, inclusiv ficatul.

II. Tumorile germinogene ale ovarelor.

• Stadiul I - tumoarea este limitată la ovar (ovare), apa de lavă din peritoneu nu conține celule maligne. Nu există semne clinice, radiologice sau histologice de răspândire a neoplasmului dincolo de ovare (prezența gliomatoză a peritoneului nu este considerată baza pentru schimbarea etapei I la cea mai mare). Conținutul markerilor tumorali nu este crescut în funcție de timpul de înjumătățire.
• Etapa II - tumora ganglionilor limfatici determinate microscopic (dimensiune mai mică de 2 cm), cu apa lavajul peritoneal nu conține celule maligne (prezența gliomatoză peritoneu nu sunt considerate a schimba baza din etapa II superior). Conținutul markerilor neoplaziei nu este crescut în funcție de timpul de înjumătățire.
• Stadiul III - ganglionii limfatici sunt afectați de o tumoare (dimensiunea este mai mare de 2 cm). După o intervenție chirurgicală, a fost efectuată o tumoare masivă sau o biopsie. Leziunile tumorale ale organelor adiacente (de exemplu epiploonul, intestinul, vezica urinară), apa de lavaj din peritoneu conțin celule maligne. Conținutul markerilor neoplasmului poate fi normal sau ridicat.
• Stadiul IV - metastaze îndepărtate, inclusiv ficatul.

III. Vnegonadnye tumora germinogennye.

• Etapa I - eliminarea completă a neoplaziei cu localizarea acesteia, localizarea în regiunea sacrococciculară a îndepărtat coccyxul, rezecat histologic în țesuturile sănătoase. Conținutul markerilor tumorali este normal sau crescut (dar scade odată cu timpul de înjumătățire). Nodulii limfatici regionali nu sunt afectati.
• Stadiul II - celulele maligne sunt determinate microscopic de linia de rezecție, ganglionii limfatici nu sunt afectați, conținutul markerilor tumorali este normal sau crescut.
• III - după operație a fost efectuat un neoplasm masiv sau doar o biopsie a fost efectuată. Ganglionii limfatici retroperitoneali pot fi afectați sau nu afectați de tumoare. Conținutul markerilor tumorali este normal sau crescut.
• Stadiul IV - metastaze îndepărtate, inclusiv ficatul.

[17], [18]

Cum sunt recunoscute tumorile de celule germinale?

Diagnosticul focusului primar asupra tumorilor germinogene include ultrasunete, radiografie. PCT și / sau RMN. Ultrasunete Doppler angioscanning. Diagnosticul metastazelor posibile include radiografia toracică. Ecografia cavității abdominale și zonele regionale, studiul mielogramelor. Pentru a elimina neoplasmele natura neurogena cu localizări în neoplasmele mediastin, retroperitoneului, zona să fie presacrale examineze excreția catecolamine și a metaboliților acestora.

Tumorile germinogene ale regiunii sacrococicale necesită detectarea (în cazul prezenței sale) a componentei presacrale a neoplasmului. Aceasta necesită o examinare rectală și o evaluare atentă a datelor cu ultrasunete și RVT sau RMN.

Tumorile celulelor germinative sunt diferite în care este posibil să se obțină o concluzie histologică pentru a evalua gradul de malignitate prin reacția abelian Tartar - nivelele serice de studiu de proteină-alfa-fetoproteina. Această proteină în mod normal, sintetizează celulele sacului de gălbenuș, ficatul și (într-un număr mic) tractul gastrointestinal al fătului. Rolul biologic al AFP este acela că, pătrunde prin placentă în sângele unei gravide, inhibă reacția imunologică a respingerii organismului matern fetale. Proteina alfa-fetoproteină începe să fie sintetizată în stadiile incipiente ale dezvoltării intrauterine. Conținutul său maxim atinge perioada de sarcină 12-14 de mai sus, coborând la nivelul unui adult până la vârsta de 6-12 luni de viață postnatală. Tumorile celulelor germinale maligne capabile de sintetizare a-fetoproteinei, așa-abelian Tatarinov studiu de răspuns pentru a evalua gradul de malignitate. La vârsta de un copil de până la 3 ani, cu o afectiune grava, care face ca orice intervenție chirurgicală nedorită, chiar și în volumul de biopsie, un titru ridicat de alfa-fetoproteina poate servi ca bază pentru începerea tratamentului antitumoral fără verificarea morfologică a diagnosticului. Atunci când se determină dinamica conținutului de alfa-fetoproten în ser, timpul de înjumătățire al acestei proteine și dependența acestui indice de vârstă trebuie luate în considerare.

În diagnosticul de teratoblastom și alte tumori de celule germinale, alți markeri de cancer, antigenul embrionar de cancer (CEA), joacă un rol important. Beta-om gonadotropină corionică (beta-hCG) și fosfat alcalin placentar. O creștere a acestuia din urmă se datorează prezenței formării sincitirofoblastului în țesut. Timpul de înjumătățire al beta-hCG este de 16 ore (la copii până la un an - 24-36 ore).

Într-o mică parte a cazurilor, este posibil un curs de teratoblastom fără a crește conținutul de alfa-fetoproteină și alți oncomeri. Pe de altă parte, o creștere a conținutului de alfa-fetoproteină nu indică neapărat prezența unei tumori germinogene. Acest indicator crește și în cazul neoplasmelor maligne ale ficatului.

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu tumori de celule germene suspecte

Teste de diagnosticare obligatorie

• Examinarea fizică completă cu evaluarea statutului local
• Test de sânge clinic
• Analiza clinică a urinei
• Testul biochimic de sânge (electroliți, proteine totale, teste hepatice, creatinină, uree, lactat dehidrogenază, fosfatază alcalină, metabolismul fosfor-calciu)
• coagulare
• Ecografia zonei afectate
• Ecografia cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal
• Zona RCC (MRI) a leziunii
• Radiografia cavității toracice în cinci proeminențe (drepte, două, două oblice)
• Cercetarea oncomarkerilor
• Examinarea excreției catecolaminelor
• Punctul osos din două puncte
• ECG
• EkhoKG
• Audiogramma
• La copiii cu vârsta peste 3 ani și cu valori normale și discutabile ale alfa-fetoproteinei sau beta-hCG
• Etapa finală este biopsia neoplasmului (sau îndepărtarea completă) pentru verificarea diagnosticului citologic. Este recomandabil să faceți amprente dintr-o biopsie pentru un studiu citologic

[19], [20], [21],

Teste de diagnosticare suplimentare

• Dacă există suspiciune de metastaze pulmonare - peretele toracic al cavității toracice
• Dacă există o suspiciune de metastază și creierul - EchoEG și RKT ale creierului
• Ecografia angioscarnică duplex colorată a zonei afectate

[22], [23], [24]

Cum sunt tratate tumorile germinogenice?

Tratamentul tumorilor benigne germinogene - chirurgicale, maligne - combinate și complexe. Aplicați radioterapia și chimioterapia cu medicamente de platină, ifosfamidă, etopozidă. În cazul disgerinoamelor, chimioradioterapia se administrează inițial la neoplazii inoperabile și după intervenția chirurgicală în stadiile postoperatorii II-IV. In alte variante, tumori ale celulelor germinale maligne histologice (de exemplu, gălbenuș tumora sac, coriocarcinom, cancer embrionar) tratament în toate stadiile este chirurgie si chimioterapie postoperatorie.

Când se identifică o neoplasmă resectibilă, prima etapă a tratamentului este efectuată printr-o operație radicală. În cazul non-resectabilității tumorii primare ar trebui să se limiteze la biopsie. Chirurgia radicală se efectuează după chimioterapia neoadjuvantă și prin obținerea de semne de resectabilitate pe fundalul acesteia. În cazul detectării tumorilor la copii până la 3 ani, iar indezirabilitatea de funcționare chiar și în volumul de biopsie în raport cu gravitatea stării pacientului un titru ridicat de AFP sau B-hCG este baza pentru abandonarea operației de diagnosticare și începerea chimioterapiei, fără confirmarea morfologică a diagnosticului.

O tumoare teratoidă congenitală a regiunii sacrococicale trebuie eliminată cât mai curând posibil. Trebuie avut în vedere faptul că această tumoare poate avea două componente: sacrococcic, îndepărtat de la accesul la picioare și presacral, eliminat din accesul laparotomic. Astfel, în astfel de cazuri, chirurgia este necesară din accesul combinat abdominal și perineal. Componenta Nediagnosticate și unremoved presacrale devine o sursă de creștere recurente, în timp ce în cazul unei neoplasme benigne inițial întruchipări este posibil cu malignitatea de natură malignă de recidivă. Înainte de începerea operației, pentru a evita rănirea rectului pentru a-și controla poziția, se introduce un tub. Este necesar să se efectueze rezecția coccisului și cu leziuni răspândite - sacrum. În timpul operației, trebuie să luați în considerare varianta tumorii (chistică, solidă). În primul caz, este necesar să se evite deschiderea cavităților chistice.

Atunci când datele morfologice privind natura benignă a procesului sunt obținute după îndepărtarea tumorii sacrococciciale, tumoarea este privită ca un terat matur și acest tratament este terminat. Imaginea malignității în preparatele histologice devine baza diagnosticului de teratoblastom. Care necesită tratament de chemoradiție. În teratomurile imature după operație, pacienții sunt lăsați sub observație, chimioterapia se efectuează numai în diagnosticul de recurență tumorală.

Tumorile celulelor germinale ovariene, ca și celelalte neoplasme ale spațiului retroperitoneal, sunt eliminate din accesul laparotomic. Este efectuată ovariectomia salpingo cu o tumoare. Cu leziuni ovariene unilaterale, împreună cu îndepărtarea ei, trebuie efectuată o biopsie a ovarului opus. De asemenea, la extragerea rezectia tumorii ovar trebuie efectuat epiploon (acesta din urmă datorită contactului mecanism metastaza poate fi metastaze afectate) și de a efectua o biopsie a ganglionilor limfatici retroperitoneale. Prezența fluidului ascitic este o indicație a studiului său citologic. Leziunea tumorală bilaterală este o indicație pentru eliminarea ambelor ovare.

O caracteristică a teratomului ovarian este posibilitatea colonizării peritoneului cu celule tumorale (așa-numita gliomatoză a peritoneului). Gitomatoza peritoneului este posibilă sub forma unei leziuni microscopice sau macroscopice. În cazurile de detectare a gliomatozei peritoneului, se recomandă numirea chimioterapiei postoperatorii.

Tumoarea tumorală a mediastinului

Când tumoarea este localizată în mediastin, se efectuează toracotomie. În unele cazuri, cu opțiuni de localizare, sternotomia este posibilă.

Tumorile tumorii germinale

În cazul unei leziuni tumorale, testiculelor li se administrează orhofunkulectomie din accesul inghinal cu un bandaj mare al cordonului spermatic. Eliminarea sau biopsia ganglionilor limfatici retroperitoneali se efectuează (de la acces la laparotomie), ca operație de a doua vedere, după efectuarea chimioterapiei programate conform indicațiilor.

În cazul în care metastazele pulmonare care există înainte de începerea tratamentului sunt conservate pe radiografii și tomograme de calculator și sunt recunoscute ca fiind rezistabile. Indepartarea lor chirurgicala este necesara.

Care este prognosticul tumorilor de celule germinale?

Tumorile maligne ale celulelor germinale extra-craniene înainte de utilizarea chimioterapiei eficiente au avut un prognostic extrem de nefavorabil. Cu ajutorul chimioterapiei, sa realizat o rată de supraviețuire de 5 ani de 60-90%. Prognosticul depinde de varianta histologică, vârsta, localizarea și prevalența neoplasmului, precum și de nivelul inițial al markerilor de cancer. Pentru teratomii din regiunea sacrococciculară, prognosticul este mai bun la pacienții cu vârsta de până la 2 luni. Cu ajutorul terapiei mediastinale, prognosticul este mai bun la pacienții cu vârsta sub 15 ani. Tumorile Favorabile histologice celulelor germinale (terminomy, teratom focare de țesut tumoral fără variante histologice adverse) comparativ cu advers (carcinom embrionar, gălbenuș tumora sac, coriocarcinom) au un prognostic mai bun. Prognosticul este mai slab cu un nivel mai ridicat de oncomerieri înainte de începerea tratamentului, comparativ cu pacienții cu un nivel mai scăzut.

Tumorile non-germenice ale glandelor sexuale

Tumorile non-germenice ale glandelor sexuale în copilărie sunt rare, totuși acestea sunt întâlnite la copii. În acest tip de patologie, este necesară diagnosticarea diferențiată cu neoplasme, cum ar fi tumorile celulare germinale și tratamentul adecvat.

Sertioloma (un sustenocitom, un androblastom) este de obicei benign. Identificați-vă la orice vârstă, dar mai des la băieții tineri. Din punct de vedere clinic, sertoliomul se manifestă prin formarea tumorii a testiculului. Neoplasmul constă din stenocitele care formează structurile tubulare.

Leydigoma (tumora celulară interstițială) este derivată din glandulocite. Ca regulă, benign. Se întâmplă la băieți cu vârsta cuprinsă între 4 și 9 ani. Ca urmare a hipersecreției testosteronului și a altor hormoni la băieții bolnavi, începe dezvoltarea sexuală prematură. Din punct de vedere histologic, neoplasmul nu poate fi distins de țesutul ectopic al cortexului suprarenale. În ambele cazuri, se efectuează o orhofanelectomie inghinală (ca opțiune, o orchiectomie a accesului scrotal).

Un chist ovarian benign este de 50% din toate tumorile ovariene. Chisturile pot fi detectate cu ultrasunete ocazionale. Precum și cu laparotomie. Efectuat pe "abdomenul acut" cu chisturi torsionale sau torsionale. Acești pacienți sunt obligați să studieze oncomarkerii înainte și după operație.

Alte tumori ovariene sunt extrem de rare. Granulele tumorale tumorale (tecomas) sunt tumori benigne care au o origine stromală. Tumoarea se manifestă prin dezvoltarea sexuală prematură. Cystadenocarcinomul se distinge de alte tumori numai histologic. În câteva cazuri, este descrisă o manifestare primară a limfomului ovarian malign non-Hodgkin.

Gonadoblastomul este detectat la pacienții cu disgeneză gonadală (hermafroditism adevărat). 80% dintre pacienți au un fenotip feminin cu semne de virilizare. În restul de 25% dintre pacienți, fenotipul unui bărbat cu semne de criptorhidism, hipospadias și / sau prezența organelor genitale interne ale femelelor (uter, trompe uterine sau rudele lor). Un examen histologic dezvăluie o combinație de celule germinative și elemente de granuloză imatură, celule Sertoli sau celule Leydig. Aceste neoplasme trebuie îndepărtate chirurgical împreună cu gonadele vasculare cerebrale, din cauza riscului ridicat de malignitate a acestora. Pentru a determina adevăratul sex al pacientului, se efectuează un studiu citogenetic al cariotipului.