Tuberculoza pulmonară diseminată: ce se întâmplă?

Tuberculoza pulmonară diseminată se poate dezvolta cu un curs complicat de tuberculoză primară, ca rezultat al răspunsului inflamator crescut și generalizării timpurii a procesului. Cel mai frecvent diseminată tuberculoza are loc la câțiva ani după tratamentul clinic al tuberculozei primare și la formarea modificărilor reziduale post-tuberculozei: focalizarea Gon și / sau calcinatului. În aceste cazuri, dezvoltarea tuberculozei diseminate este asociată cu generalizarea tardivă a procesului de tuberculoză.

Principala sursă de răspândire a micobacteriilor în dezvoltarea tuberculozei diseminate este considerată focii reziduală a infecției în ganglionii limfatici intratoracice, care se formează în procesul de returnare a perioadei inițiale de infecție TBC. Uneori, sursa de diseminare a micobacteriilor sub formă de focalizare primară calcificată poate fi localizată în plămân sau în alt organ.

Agentul cauzal se poate răspândi prin corp în diferite moduri, dar cel mai adesea diseminarea are loc cu fluxul sanguin. Calea hematogenă stă la baza a aproximativ 90% din toate leziunile diseminate în tuberculoză.

Probabilitatea dezvoltării tuberculozei pulmonare diseminate crește odată cu influența factorilor care slăbesc sistemul imunitar uman, cu contact prelungit și aproape de bacteriirus.

În funcție de micobacteriilor tuberculoase calea de propagare și localizarea leziunilor în cursul sângelui și / sau a vaselor limfatice diseminate de tuberculoză pulmonară poate fi hematogenă, limfogematogennym și lymphogenous.

O condiție obligatorie pentru dezvoltarea tuberculozei diseminate hematogene este considerată bacteremia. Cu toate acestea, sensibilitatea crescută a celulelor și țesuturilor la micobacterii și modificările în starea funcțională a sistemelor nervoase și vasculare sunt, de asemenea, importante pentru debutul bolii. Încălcarea regulării cortico-viscerale conduce la distonie vegetativ-vasculară și tulburări microcirculare. Fluxul de sânge în vasele mici încetinește, iar agentul cauzal penetrează prin peretele vascular în țesutul adiacent. Sensibilitate crescută la celule mycobacterii, format în perioada infecției cu TB primară, asigură o absorbție rapidă a micobacteriilor de către macrofage, care apoi își pierd capacitatea lor de a muta și să se stabilească în țesutul perivascular. Este suspendată mișcarea suplimentară a agentului patogen, dar distrugerea micobacteriilor este dificilă și chiar imposibilă datorită scăderii potențialului bactericid al macrofagelor. Ca urmare, multe foci de tuberculoză se formează în țesutul interstițial al plămânilor de-a lungul fasciculelor vasculare-bronhiale. Cu distribuția hematogenă a micobacteriilor, focarele se găsesc în ambii plămâni relativ simetric.

Distribuția limfonogenă în plămâni apare atunci când micobacteriile sunt distribuite cu flux limfatic retrograd. Apariția procesului se datorează reactivării inflamației în ganglionii limfatici intrathoracici și dezvoltării limfostazei. Distribuția limfonogenă a micobacteriilor conduce deseori la diseminarea unilaterală și, în principal, la localizarea radicală a focarelor. Există, de asemenea, o diseminare limfogenească bilaterală. De la hematogen se distinge prin localizarea asimetrică a focarelor în plămâni.

Natura reacției inflamatorii și prevalența focarelor în tuberculoza diseminată se datorează reactivității individuale a organismului, masivității bacteriemiei și severității tulburărilor imunologice și funcționale. Mărimea focarelor depinde în mare măsură de calibrul vaselor implicate în procesul patologic.

Conform studiilor patomorfologice, se disting trei variante de tuberculoză pulmonară diseminată. Ele corespund caracteristicilor clinice ale cursului său: acută, subacută și cronică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tuberculoza pulmonară diseminată acută

Tuberculoza pulmonară diseminată acută are loc cu o scădere semnificativă a imunității anti-tuberculoză și a bacteremiei masive. Hyperergic reacție capilare pulmonare la agresiunea bacteriană cu o creștere semnificativă a permeabilității peretelui creează condiții favorabile pentru pătrunderea micobacteriilor în pereții alveolari și pereții alveolari. În cursul capilarelor, apar aproape simultan multiple, uniforme, prosovoide (din laturile "milum" - mei) și focurile gri-gălbui. Acestea se extind deasupra suprafeței plăcilor pulmonare sub formă de tuberculi cu diametrul de 1-2 mm și sunt localizate uniform în ambii plămâni. Edemul și infiltrarea celulară a septului interalveolar reduc semnificativ elasticitatea țesutului pulmonar. Exudativul sau reacția necrozantă brută-înlocuiește foarte repede produsul productiv, astfel încât nu se produce fuziunea focarelor. Această formă de tuberculoză acută diseminată se numește miliary.

Uneori se observă generalizarea procesului de tuberculoză: în alte organe se găsesc focare multiple cu un număr mare de micobacterii (sepsis tuberculozei).

Cu o diagnosticare în timp util și un tratament complet, focurile miliare se pot rezolva aproape complet. În același timp, semnele de emfizem dispar și elasticitatea țesutului pulmonar este restabilită.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tuberculoza diseminată subacută a plămânilor

Tuberculoza pulmonară diseminată subacută se dezvoltă cu mai puține încălcări grave în imunitate și bacteremie mai puțin masivă. Vasele intraleobulare și ramurile interlobulare ale arterei pulmonare sunt implicate în procesul patologic. Focurile formate în jurul venulelor și arteriolelor au dimensiuni medii și mari (5-10 mm), adesea fuzionează, formând conglomerate în care se poate produce distrugerea. Reacția inflamatorie în focare devine treptat productivă. În pereții alveolelor și în septa interalveolară se dezvoltă vasculita obliterantă productivă și limfangita, în țesutul pulmonar din jurul focarului apar semne de emfizem.

Cu tuberculoză diseminată subacută de simetrie strictă, nu se observă leziuni pulmonare. Focile sunt mai des întâlnite în părțile superioare și mijlocii, mai ales subpleural. Diseminarea nu se limitează la plămâni și se extinde adesea la pleura viscerală. Adesea, tractul respirator superior, în special inelul exterior al laringelui, este implicat în proces.

Terapia specifică promovează resorbția și compactarea focarelor. Resorbția completă a focarului este rareori observată. Există modificări fibrotice și atrofice în septa interalveolară. Emfizemul, format în perioada inițială a bolii, devine ireversibil.

Cronică răspândită tuberculozei plămânilor

Aspectul tuberculozei pulmonare diseminate cronice se dezvoltă, de obicei, lent, ca urmare a unor valuri repetate de diseminare limfahematogenă, care nu sunt diagnosticate în timp util. La următorul val de diseminare, focurile proaspete apar în părțile intacte ale plămânului, unde fluxul de sânge nu a fost perturbat la începutul bolii. Valurile repetate de diseminare provoacă o localizare a "focarului" în ambii plămâni. Primele focare pot fi găsite în segmentele apicale și posterioare. Cel mai mare număr de focare se găsește în părțile superioare și mijlocii ale plămânilor. Ele sunt localizate predominant subpleural. Pe suprafața inciziei plămânului, o rețea netă subțire de fire fibroase gri-alb este vizibilă, asociată cu fibroza perivasculară difuză și peribronhială. Uneori puteți observa cicatrici masive în țesutul pulmonar și fibroza pleurală, care indică o prescripție semnificativă a procesului de tuberculoză. Modificările fibrotice sunt mai pronunțate în părțile superioare ale plămânilor, iar în părțile inferioare se poate observa dezvoltarea unui emfizem vicarios.

Între focarele formate în momente diferite, există diferențe morfologice semnificative. În focarul proaspăt, predomină o reacție pronunțată a țesutului productiv. Focurile, având o mare rețetă, sunt înconjurate de o capsulă. Focurile vechi sunt înlocuite parțial cu un țesut fibros. Uneori ele prezintă incluziuni de săruri de calciu. O astfel de diseminare focală se numește polimorf.

Tendința de a uni filiala și de a forma degradarea este slab exprimată și, prin urmare, cavitățile de dezintegrare se formează lent. Ele au anumite caracteristici.

Cavitățile sunt localizate, de obicei, în lobii superioare ai ambilor plămâni, adesea simetric, lumenul lor complet lipsit de mase cazo-necrotice; peretele subțire, infiltrația perifocală și edemul țesuturilor înconjurătoare sunt absente. Asemenea cavități sunt adesea numite capete ștampilate sau spectaculoase.

Schimbări semnificative morfologice ale țesutului pulmonar, cu încălcarea proprietăților sale biomecanice, conduc la hipertensiune arterială într-un cerc mic de circulație a sângelui, hipertrofie a ventriculului drept și dezvoltare treptată a inimii pulmonare.

Ca urmare a valurilor repetate de diseminare hematogene a micobacteriilor tuberculozei la pacienții cu hepatită cronică diseminate tuberculoză pulmonară formate adesea leziuni extrapulmonară: în laringe, oasele și articulațiile, rinichii, organele genitale si alte organe.

[17], [18], [19], [20]