Prevenirea tuberculozei (vaccinarea BCG)

Tuberculoza este o problemă socială și medicală, prin urmare, pentru prevenirea tuberculozei, se efectuează un set de măsuri sociale și medicale.

Activitățile sociale elimină (sau minimizează) factorii de risc social care contribuie la răspândirea infecției.

Masuri medicale preventive concepute pentru a reduce riscul de infectie la persoanele sanatoase si a limita răspândirea infecției TB (locul de muncă anti-epidemice, detectarea în timp util și de tratament), precum și pentru a preveni boala TBC (vaccinare, chemoprofilaxie). Ele sugerează impactul asupra tuturor părților procesului epidemic - o sursă de Mycobacterium tuberculosis, condițiile de distribuție și transport, susceptibilitatea unei persoane la patogeni.

O astfel de abordare permite coordonarea diferitelor măsuri preventive și alocarea prevenirii sociale, sanitare și specifice a tuberculozei.

Profilaxia specifică a tuberculozei vizează creșterea rezistenței organismului la agentul cauzator de tuberculoză și se adresează unui anumit individ care suferă un atac din cauza micobacteriilor. Stabilitatea unei persoane sănătoase la infecția cu tuberculoză poate fi crescută prin imunizare - vaccinare. O altă modalitate de creștere a imunității organismului la acțiunea agenților patogeni implică utilizarea de medicamente pentru chimioterapie care au un efect dăunător asupra micobacteriilor.

Pentru a reduce gravitatea problemei tuberculozei, autoritățile internaționale din domeniul sănătății au identificat identificarea pacienților și imunizarea împotriva tuberculozei ca principale componente ale programului de control al tuberculozei. BCG vaccinarea a câștigat recunoașterea în multe țări. Este obligatorie în 64 de țări, recomandată oficial în 118 țări. Această vaccinare este efectuată de aproximativ 2 miliarde de persoane de toate vârstele și rămâne principala formă de prevenire a tuberculozei în majoritatea țărilor, prevenind dezvoltarea de forme severe ale bolii asociate cu răspândirea hematogenă a micobacteriilor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Prevenirea tuberculozei: vaccinarea cu BCG

Vaccinarea în masă împotriva tuberculozei nou-născuților se efectuează prin două medicamente: un vaccin împotriva tuberculozei (BCG) și un vaccin împotriva tuberculozei pentru reducerea imunizării primare (BCG-M). Preparatele de vaccin BCG și BCG-M sunt micobacterii vii din tulpina de vaccin BCG-1 liofilizată într-o soluție de glutamat de sodiu 1,5%. Vaccinul BCG-M este un preparat cu un conținut în greutate redus de micobacterii BCG în doza de vaccin, în principal datorită celulelor moarte.

Tulpina BCG-1 a micobacteriilor vii, înmulțită în corpul vaccinat, contribuie la dezvoltarea imunității specifice pe termen lung la tuberculoză. Imunitatea indusă de vaccin

BCG se formează la aproximativ 6 săptămâni după imunizare. Mecanismul de protecție după vaccinare împotriva tuberculozei este de a suprima răspândirea hematogenă a bacteriilor de la locul infecției primare, ceea ce reduce riscul dezvoltării bolii și reactivarea procesului. BCG-1 Rusia internă BCG-1 Rusia ocupă o poziție medie pentru virulența reziduală printre alte substane cu imunogenitate ridicată. Aceasta înseamnă că, cu proprietăți de protecție ridicate, vaccinul, preparat din substraturi interne, are reactivitate scăzută. Cauzând nu mai mult de 0,06% din limfadenita postvaccinală.

Tezele de bază pe care sunt controlate preparatele vaccinului BCG și BCG-M

• Inofensivitate specifică. Tulpina avirulentă rusească BCG-1. Precum și alte substeme, are o anumită virulență reziduală suficientă pentru a asigura reproducerea microbacteriilor BCG în organismul grefat. Cu toate acestea, testul medicamentului la acest test oferă un control constant asupra absenței unei tendințe de creștere a virulenței tulpinii și de prevenire a producerii accidentale a tulpinii virulente de micobacterii.
• Absența microflorei străine. Tehnologia de producție a vaccinului BCG nu prevede utilizarea unui conservant, astfel încât posibilitatea de contaminare a preparatului trebuie controlată în mod special cu atenție.
• Conținutul total de bacterii. Acest test este un indicator important al standardului medicamentului. O cantitate inadecvată de bacterii poate duce la o intensitate scăzută a imunității antituberculoase și la complicații excesive - post-vaccinare nedorite.
• Numărul de bacterii viabile în preparat (activitatea specifică a vaccinului). Reducerea numărului de indivizi viabili în preparat are ca rezultat o întrerupere a raportului dintre numărul de bacterii vii și cele uciși, ceea ce duce la un efect de protecție inadecvat al vaccinului. O creștere a numărului de celule viabile poate determina o creștere a incidenței complicațiilor în administrarea vaccinului.
• Polidispersie. Vaccinul BCG după dizolvare are aspectul unei suspensii dispersate grosier. Cu toate acestea, conținutul unui număr mare de conglomerate bacteriene poate provoca o reacție locală excesivă și limfadenită la cei vaccinați. Prin urmare, indicele de dispersie ar trebui să fie de cel puțin 1,5.
• Stabilitate termică. Vaccinul BCG este destul de termostabil. Când sunt stocate într-un termostat timp de 28 de zile, nu mai puțin de 30% din BCG viabile sunt conservate. Acest test confirmă faptul că, cu condiția ca produsul să fie depozitat corespunzător, vaccinul își va menține viabilitatea inițială pe întreaga perioadă de valabilitate indicată pe etichetă.
• Solubilitatea. Când solventul este adăugat în fiolă timp de 1 minut, vaccinul trebuie să se dizolve.
• Prezența vidului. Vaccinul se află într-o fiolă sub vid. În conformitate cu instrucțiunile privind utilizarea medicamentului, personalul care efectuează vaccinarea trebuie să verifice integritatea fiolei și starea tabletei și, de asemenea, să poată deschide corect fiola.

Autoritatea Națională de Control - Instituția Federală de Știință a Statelor Institutul de Cercetare Științifică de Stat pentru Standardizarea și Controlul Medicamentelor Biomedicale numit după. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - monitorizează fiecare serie de vaccinuri pentru teste individuale și selectiv aproximativ 10% din serii pentru toate testele. Toate cele de mai sus au ca scop asigurarea calității înalte a vaccinurilor domestice BCG și BCG-M.

Produs: în fiole sigilate sub vid, cu 0,5 sau 1,0 mg de preparat BCG (10 sau 20 doze, respectiv) și doza de 0,5 mg BCG-M (20 doze) , împreună cu solvent (soluție de 0,9% de sodiu clorură) 1,0 sau 2,0 ml în fiola pentru vaccinul BCG și 2,0 ml în fiola pentru vaccinul BCG-M. O cutie conține 5 fiole de vaccin BCG sau BCG-M și 5 fiole de solvent (5 seturi). Medicamentul trebuie păstrat la o temperatură de cel mult 8 ^° C. Durata de valabilitate a vaccinului BCG este de 2 ani, iar BCG-M este de 1 an.

Doza de vaccin pentru vaccinul BCG conține 0,05 mg de preparat (500 000-1500 000 de bacterii viabile) în 0,1 ml de solvent. Doza de vaccin pentru vaccinul BCG-M conține 0,025 mg de medicament (500.000-750.000 bacterii viabile).

Vaccinarea cu BCG: indicații

Vaccinarea primară se efectuează la copii sănătoși, pe termen lung, în ziua a 3-7 a vieții.

Copiii în vârstă de 7 și 14 ani sunt supuși revaccinării. Având o reacție negativă la testul Mantoux cu 2 TE.

Prima revaccinare a copiilor vaccinați la naștere se efectuează la vârsta de 7 ani (studenți de clasa I).

A doua revaccinare a copiilor se face la vârsta de 14 ani (studenți de clasa a IX-a și adolescenți ai instituțiilor de învățământ secundar special în primul an de formare).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Indicații pentru utilizarea vaccinurilor BCG-M:

• în spitalul de maternitate cu o zi înainte de descărcarea în gospodărie - nou-născuții prematur cu o greutate corporală de 2000-2500 g la restabilirea greutății corporale inițiale;
• în departamentele de îngrijire a copiilor prematuri înainte de externare din casa spitalului - copii cu o greutate corporală de 2300 g și mai mult;
• în policlinica copiilor - copii care nu au fost vaccinați în spitalul de maternitate pentru contraindicații medicale și sunt vaccinați în legătură cu eliminarea contraindicațiilor;
• în teritoriile cu o situație epidemiologică satisfăcătoare a tuberculozei - toate nou-născuții; în teritoriile cu incidență de TBC de până la 80 la 100 mii de locuitori, prin decizia autorităților locale de sănătate - toate nou-născuții.

BCG vaccinare: contraindicații

Contraindicații la vaccinarea BCG și BCG-M la nou-născuți:

• prematuritate mai mică de 2500 g pentru BCG și mai mică de 2000 g pentru BCG-M;
• boli acute:
  • infecție intrauterină;
  • boli septice purulent;
  • boala hemolitică a nou-născutului cu severitate moderată până la severă;
  • leziuni severe ale sistemului nervos cu simptome neurologice severe;
  • leziuni cutanate generalizate;
• imunodeficiență primară;
• maladii neoplasme;
• infecție generalizată BCG, găsită la alți copii din familie;
• Infecția cu HIV:
  • un copil cu manifestări clinice de boli secundare;
  • mama nou-născutului, dacă nu a primit terapie antiretrovirală în timpul sarcinii.

Copiii vaccinați la spitalul de maternitate sunt tratați cu vaccinare scazută cu BCG-M după 1-6 luni după recuperare. La numirea imunosupresoarelor și a radioterapiei, vaccinul este administrat la 12 luni după terminarea tratamentului.

Există o serie de contraindicații și limitări la revaccinarea copiilor și a adolescenților.

Persoanele eliberate temporar din vaccinare trebuie monitorizate și vaccinate după recuperarea completă sau retragerea contraindicațiilor. În fiecare caz individual care nu este inclus în această listă, imunizarea împotriva tuberculozei se efectuează cu permisiunea medicului specialist.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Metoda de vaccinare BCG

Vaccinarea împotriva tuberculozei este efectuată de personal medical specializat din spitalul de maternitate, secția de îngrijire a copiilor prematuri, policlinică pentru copii sau punct de moașă feldsher.

Vaccinarea nou-născuților se efectuează dimineața într-o cameră special alocată, după ce pediatrul examinează copiii. Inocularea la domiciliu este interzisă. În selectarea clinici pentru a fi pre-vaccinarea copiilor efectuate de un medic (paramedic) cu vaccinările zi Termometrie obligatorie, date contraindicații medicale și istoricul de date, cu studiu clinic obligatoriu de sânge și urină. Pentru a evita contaminarea, este inacceptabil să se combine într-o zi o vaccinare împotriva tuberculozei cu alte manipulări parenterale, inclusiv prelevarea de probe de sânge. Dacă nu sunt îndeplinite cerințele pentru vaccinare, riscul de complicații post-vaccinare crește. Copiii care nu au fost vaccinați în primele zile de viață sunt vaccinați în primele două luni la o policlinică sau la o altă instituție de prevenire a copiilor fără diagnostic preliminar de tuberculoză. Copiii cu vârsta mai mare de 2 luni înainte de imunizare au nevoie de un set preliminar de Mantoux cu 2 TE. Copiii vaccinați cu o reacție negativă la tuberculină (cu absența completă a infiltrării, hiperemie sau cu un răspuns de tip stick până la 1 mm). Intervalul dintre testul Mantoux și imunizare trebuie să fie de cel puțin 3 zile (ziua luării în considerare a reacției la testul Mantoux) și nu mai mult de 2 săptămâni. Alte vaccinări profilactice pot fi efectuate la intervale de cel puțin 1 lună înainte sau după vaccinarea împotriva tuberculozei.

Vaccinul BCG este administrat intradermic la o doză de 0,05 mg în 0,1 ml de solvent, vaccinul BCG-M la o doză de 0,025 mg în 0,1 ml de solvent. Ampulele cu vaccinul sunt examinate cu atenție înainte de deschidere.

Preparatul nu este supus aplicării în următoarele cazuri:

• dacă nu există etichetă sau umplere incorectă a fiolei;
• cu termen de valabilitate expirat;
• în prezența fisurilor și a inciziilor pe fiolă;
• când se schimbă proprietățile fizice (încrețirea tabletei, decolorare etc.);
• în prezența unor incluziuni străine sau fulgi nediluați în preparatul diluat.

Vaccinul uscat este diluat imediat înainte de utilizare cu soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%, aplicată vaccinului. Solventul trebuie să fie limpede, incolor și fără impurități străine. Deoarece vaccinul în fiolă se află sub vid, acesta este mai întâi șters cu alcool și gâtul sticlei nadpilivayut cap fiolă și ușor cu ajutorul unei pensete rupe cureaua (cap). Doar după aceasta puteți să vă ungeți și să rupeți gâtul fiolei, împachetând capătul tăiat într-un șervețel steril de tifon.

În flaconul cu vaccin se transferă cu o seringă sterilă, cu un ac lung, cantitatea necesară de soluție de clorură de sodiu 0,9%. Vaccinul trebuie să se dizolve complet în 1 minut după două sau trei mișcări. Este inadmisibilă precipitarea precipitațiilor sau formarea fulgilor care nu se rup atunci când sunt agitați. Vaccinul diluat trebuie protejat de lumina soarelui și de lumina zilei (un cilindru de hârtie neagră) și consumat imediat după reproducere. Pentru imunizare, pentru fiecare copil se utilizează o seringă sterilă de unică folosință separată de 1,0 ml cu pistoane și ace subțiri (nr. 0415) cu o tăietură scurtă. Înainte de fiecare set, vaccinul trebuie amestecat bine cu o seringă de 2-3 ori.

Pentru un singur altoire câștig seringă sterilă de 0,2 ml (2 doze) divorțată vaccin, apoi evacuate printr-un ac într-o minge de bumbac cu 0,1 ml de vaccin pentru a deplasa aerul și aduceți pistonul seringii la calibrarea dorită - 0,1 ml. Este inacceptabil pentru producerea vaccinului în aer sau capacul de protecție al acului, deoarece conduce la contaminarea mediului și personalul medical trăi mâinile micobacterii.

Vaccinul se administrează strict intradermic la marginea părții superioare și mijlocii a suprafeței exterioare a umărului stâng, după tratamentul prealabil al pielii cu o soluție de alcool etilic de 70%. Acul este injectat în sus în stratul de suprafață al pielii. În primul rând, se administrează o cantitate nesemnificativă de vaccin pentru a se asigura că acul a intrat exact intracutanat și apoi întreaga doză de medicament (0,1 ml în total). Introducerea medicamentului sub piele este inacceptabilă, deoarece formează un abces reci. Prin tehnica corectă de administrare se formează o papule cu o culoare albicioasă de cel puțin 7-8 mm. Disparând de obicei în 15-20 de minute. Este interzisă aplicarea unui pansament și tratament cu iod și alte soluții dezinfectante ale locului vaccinului.

În camera de vaccinare, vaccinul este diluat și depozitat în frigider (sub cheie și blocare). Persoane. Care nu au legătură cu imunizarea BCG și BCG-M, nu sunt permise în sala de vaccinare. După fiecare injecție, o seringă cu ac și tampoane de bumbac sunt înmuiate într-o soluție dezinfectantă (soluție de cloramină 5%), apoi distruse central.

În mod excepțional vaccin divorțată poate fi utilizat sub sterilitate strictă și protecție față de acțiunea razelor solare și lumină fluorescentă timp de 2 ore. Vaccin nefolosit distrus prin fierbere sau prin imersie într-o soluție dezinfectantă (soluție 5% de clor).

Vaccinarea cu BCG: răspuns la administrarea vaccinului

La locul de administrare intradermică a răspunsului BCG M-specific în curs de dezvoltare sub formă de infiltrare cu diametrul de 5-10 mm și BCG cu un pachet mic la centru și să formeze o crustă pe tip variola. În unele cazuri, apariția pustulelor. Uneori în centrul infiltratului există o necroză mică, cu o ușoară descărcare seroasă.

La nou-născuți apare o reacție normală de vaccinare după 4-6 săptămâni. În reacția de vaccinare locală revaccinată se dezvoltă după 1-2 săptămâni. Locul de reacție trebuie protejat de iritarea mecanică, în special în timpul procedurilor de apă. Nu aplicați bandaje sau nu manipulați locul de reacție, pentru care părinții ar trebui avertizați. Reacția este inversată în decurs de 2-3 luni, uneori, și pentru perioade mai lungi. 90-95% din grefele inoculate pe locul grefării sunt formate dintr-o foarfecă superficială cu un diametru de până la 10 mm. Observarea copiilor vaccinați efectuat de medici si asistente medicale starea generala de sanatate, care, după 1, 3 și 12 luni de la imunizare ar trebui să verifice reacția grefei și să se înregistreze mărimea și natura modificărilor locale (papule, pustule, pentru a forma o crustă, cu detașabilă sau fără tiv , pigmentare etc.).

[20], [21],

Vaccinarea cu BCG: perspectivele pentru dezvoltarea de noi vaccinuri împotriva tuberculozei

Vaccinul clasic anti-tuberculoză BCG, utilizat în multe țări până în prezent, este o tulpină atenuată vii M. bovis. Odată cu introducerea BCG, sistemul imunitar întâlnește un set extrem de complex de antigeni, care determină atât avantajele, cât și dezavantajele acestuia. Pe de o parte, vaccinurile cu celule întregi sunt foarte adesea imunogene și conțin propriile molecule imunostimulatoare încorporate în membrană. În plus, un număr mare de epitopi prezentați asigură eficacitatea medicamentului atunci când se vaccinează o populație eterogenă genetic. Pe de altă parte, numeroase antigene de astfel de vaccinuri concurează pentru prezentarea celulelor, iar antigeni imunodominanți nu dau întotdeauna protecție maximă sau expresia lor tranzitorie. În plus, există întotdeauna posibilitatea unui amestec complex de elemente sau molecule imunosupresoare.

Spectrul opus de probleme apare atunci când se utilizează vaccinuri subunitare. Pe de o parte, cantitatea de antigeni din vaccin poate fi redus la un set limitat de molecule care sunt importante pentru inducerea imunității protectoare și patogen constant exprimat. Pe de altă parte, simplitatea structurii subunităților proteice adesea conduce la scăderea imunogenității lor, necesitând utilizarea în vaccinuri imunostimulatori sau adjuvanți, mărind astfel în mod semnificativ riscul efectelor adverse ale vaccinării. Un număr limitat de potențiali epitopi ai celulei T necesită componente atentă verificare vaccin pentru capacitatea de a induce un răspuns într-o populație heterogenă.

Într-un sens, așa-numitele vaccinuri ADN, în care secvența polinucleotidică care o codifică în loc de un antigen microbian, este o alternativă la vaccinurile subunitare. Avantajele acestui tip de vaccin ar trebui să includă siguranța lor relativă, simplitatea și ieftinătate de fabricație și de administrare (așa-numita „tunul de gene“ evită seringa pentru vaccinare), precum și stabilitatea în organism. Dezavantajele sunt - în parte, comune cu vaccinurile subunitare - imunogenitatea slabă și un număr limitat de factori determinanți antigenici.

Dintre direcțiile principale ale căutării de noi vaccinuri cu celule întregi, următoarele sunt cele mai dezvoltate.

1. Modificate vaccinuri BCG. Dintre varietatea de ipoteze care explică incapacitatea vaccinului BCG de a proteja populația adultă de tuberculoză, trei pot fi distinse pe baza datelor imunologice:
   • în BCG, nu există antigeni importanți "de protecție"; Într - adevăr, în genomul unei virulente M. bovis și izolatelor clinice de M. tuberculosis au identificat cel puțin două cluster de gene (RD1, RD2), absentă în BCG;
   • în BCG, există antigeni "supresivi" care interferează cu dezvoltarea patronatului; asa. Pe modelul murin tuberculozei personalului CTRI în strânsă cooperare cu grupul de profesorul D. Young de la Royal Medical University (Londra), sa demonstrat că introducerea comun pentru M. Tuberculosis și gena BCG a proteinei cu o masă moleculară de 19 kDa, care este absent în creștere rapidă tulpini micobacteriene în M. Vaccae sau M. Smegmatis conduce la o slăbire a eficacității vaccinului acestor micobacterii;
   • BCG nu sunt capabile să stimuleze combinația "corectă" a subpopulațiilor de limfocite T necesare pentru a crea protecție (atât celule T CD4 ^{+ cât} și CD8 ⁺ ). Stimulează în principal celulele CD4 ⁺ T.
2. Vii tulpini atenuate de M. Tuberculosis. Ideologia acestei abordări se bazează pe presupunerea că aceasta. Că compoziția antigenică a tulpinii de vaccin ar trebui să fie cât mai aproape de compoziția agentului patogen. Astfel, tulpina M. Tuberculosis mutantă H37Rv (mc23026), lipsită de gena lysA și. în consecință, incapabil să crească în absența unei surse exogene de lizină, într-un model pe șoareci non-microbieni C57BL / 6 creează un nivel de protecție comparabil cu BCG.
3. Vaccinurile vii sunt de origine non-microbacteriană. Potențialul vectorilor, cum ar fi Vaccinia, aroA, mutanții Salmonella și alții, sunt explorați activ .
4. Modul natural este atenuarea micobacteriilor. Ei studiază posibilitatea folosirii unui număr de medii micobacteriene atenuate în mod natural, cum ar fi M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, ca vaccinuri terapeutice sau profilactice.

În consecință, în paragraful 1, se dezvoltă o strategie pentru dezvoltarea de noi vaccinuri bazate pe BCG. În primul rând, încercările de a suplini genomul BCG cu gene de M. Tuberculosis din locurile RD1 sau RD2. Cu toate acestea, este necesar să se țină seama de posibilitatea restabilirii virulenței tulpinii de vaccin. În al doilea rând, este posibilă îndepărtarea secvențelor "supresive" din genomul BCG. Creând așa-numitele tulpini de knock-out pentru această genă. În al treilea rând, ei dezvoltă modalități de depășire a distribuției "dure" a antigenelor eliberate de vaccinul BCG la anumite structuri celulare, prin crearea unui vaccin recombinat care exprimă genele de proteine - citolizine. O idee interesantă în acest sens a fost realizată de K. Demangel et al. (1998) utilizând celule dendritice încărcate cu BCG pentru imunizarea șoarecilor împotriva tuberculozei.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Vaccinuri subunitare împotriva tuberculozei

In prezent, cea mai promițătoare în ceea ce privește proiectarea de noi vaccinuri subunitare anti-TB este utilizarea micobacterii proteine secretate (cu adjuvanți), care este bine legat cu o mai mare eficienta a vaccinurilor vii comparativ ucis. În astfel de lucrări s-au obținut rezultate încurajatoare. Astfel, screening-ul prin epitopi imunodominanți proteinele micobacteriene de celulele T de la donatori sănătoși PPD-pozitivi nu a identificat un număr de antigeni de protecție. Combinația acestor epitopi în poliproteină a făcut posibilă crearea unui vaccin foarte promițător, care a atins stadiul de testare la primate.

Vaccinuri ADN împotriva tuberculozei

Pentru vaccinarea genetică sau polinucleotidă, se utilizează un ADN dublu catenar circular al unei plasmide bacteriene în care expresia genei dorite (încorporată) este sub controlul unui promotor viral puternic. Rezultate promițătoare au fost obținute în studiul vaccinurilor ADN bazate pe complexul Arg85 (trei proteine micobacteriene cu o greutate moleculară de 30-32 kDa). Se fac încercări de a spori imunogenitatea vaccinurilor ADN prin combinarea într-o singură moleculă a secvențelor antigenice și a genelor care modulează răspunsul imun.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Vaccinuri sintetice conjugate împotriva tuberculozei

Vaccinurile de acest tip se bazează pe utilizarea imunogenilor sintetici (îmbunătățirea răspunsului imun) și a antigenilor proteogeni ai agenților patogeni (inclusiv micobacterii). Astfel de încercări (relativ de succes) au fost deja făcute.

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că cercetarea unui nou vaccin anti-tuberculoză a dus la disperarea a mai mult de o generație de cercetători entuziaști. Cu toate acestea, importanța problemei pentru sănătate, precum și apariția unor noi instrumente genetice nu permit amânarea deciziei în cutia lungă.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]