Trombocitopenie la copii

Trombocitopenia la copii este un grup de boli complicate de sindromul hemoragic, care apare ca urmare a scăderii numărului de trombocite (mai puțin de 150×109 ^/ l) din cauza distrugerii crescute sau a producției insuficiente a acestora.

Trombocitopenia apare la 25% dintre nou-născuții din unitățile de terapie intensivă, jumătate dintre aceștia având un număr de trombocite sub 100×109 ^/ L și 20% sub 50×109 ^/ L.

Ce cauzează trombocitopenia la copii?

Trombocitopenia la copii poate fi cauzată de creșterea distrugerii trombocitelor, scăderea producției sau poate fi de geneză mixtă.

Distrugerea crescută a trombocitelor poate fi o consecință a:

• proces imunopatologic (trombocitopenie transimună, izoimună sau heteroimună la copii);
• vasopatii (sindrom Kasabach-Merritt, sindrom de răspuns inflamator sistemic, sindrom de detresă respiratorie de orice origine, sindrom de aspirație, pneumonie, hipertensiune pulmonară, infecții fără sindrom de răspuns inflamator sistemic); sindrom CID;
• trombocitopatie (ereditară primară - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond etc.; secundară - medicamentoasă, cu hiperbilirubinemie, acidoză, infecții virale generalizate, nutriție parenterală pe termen lung etc.);
• tromboze izolate și generalizate datorate traumatismelor, deficiențelor ereditare de anticoagulante (antitrombina III, proteina C etc.), sindromului antifosfolipidic la mamă;
• transfuzii de sânge de substituție, plasmafereză, hemosorbție etc.

Producția de trombocite afectată apare cu hipoplazie megacariocitară (sindromul TAR, anemie aplastică, leucemie congenitală, neuroblastom, trisomie 9, 13, 18, 21 perechi de cromozomi) și o scădere a intensității trombocitopoiezei în timpul tratamentului medicamentos al mamei (tolbutamidă, tiazide etc.), preeclampsie și eclampsie la mamă, greutate extrem de mică la naștere, boală hemolitică prenatală severă a nou-născutului, deficit de sinteză a trombocitopoietinei etc.

Patologie de geneză mixtă: trombocitopenie la copii, care apare cu policitemie, asfixie severă, infecții severe, sepsis, tireotoxicoză etc.

În marea majoritate a cazurilor, trombocitopenia la nou-născuți este cauzată de distrugerea crescută a trombocitelor. Doar mai puțin de 5% din totalul trombocitopeniilor sunt cauzate de scăderea producției.

Simptomele trombocitopeniei la copii

Trombocitopenia la copii se caracterizează printr-un tip de sângerare microcirculatorie-vasculară: hemoragii peteșiale, simple sau care se contopesc cu extravazații, sângerări din membranele mucoase și din locurile de injectare, hemoragii în sclerotică, în organele interne, inclusiv hemoragii intracraniene.

Trombocitopenie izoimună (aloimună) la copii

Trombocitopenia fătului și a nou-născutului din cauza incompatibilității antigenice a trombocitelor materne și fetale.

Boala este diagnosticată la un nou-născut din 5.000-10.000. Această patologie poate apărea atât în timpul primei sarcini, cât și în timpul sarcinilor repetate. Incompatibilitatea antigenică apare atunci când mama are lipsă de antigene plachetare P1a1 (în 50% din cazurile de trombocitopenie izoimună) sau Pb2, Pb3, Onrо, Ko etc., ceea ce duce la izosensibilizare și la dezvoltarea de anticorpi antiplachetari împotriva trombocitelor fetale în organismul mamei.

Simptome

Tabloul clinic al trombocitopeniei izoimune la copii este caracterizat (imediat după naștere) prin erupție peteșială și hemoragii mici ale pielii și mucoaselor. În cazurile severe (10-12% dintre pacienți), în primele ore și zile de viață, sindromul hemoragic se intensifică, apar melenă, hemoragii pulmonare, ombilicale și hemoragii intracraniene. Splenomegalia moderată este tipică. Trombocitopenia severă și creșterea timpului de sângerare sunt caracteristice. PT și APTT sunt neschimbate, iar PDF nu se detectează. Trombocitopenia persistă timp de 4-12 săptămâni, diminuându-se treptat.

Diagnosticul se confirmă prin efectuarea unei reacții de tromboaglutinare a trombocitelor copilului în serul mamei.

În 10-12% din cazuri, este posibil un rezultat fatal din cauza hemoragiei în organele vitale, dar, în general, prognosticul este favorabil, boala durează 3-4 luni și se estompează treptat până la recuperarea completă.

Tratament

Terapia pentru trombocitopenia izoimună la copii începe cu hrănirea adecvată a nou-născutului. Timp de 2-3 săptămâni (în funcție de severitatea bolii), copilul trebuie hrănit cu lapte de la donator sau cu formule de lapte praf.

Întrucât boala se termină cu vindecare spontană după 3-4 luni, tratamentul medicamentos este indicat atunci când numărul de trombocite este mai mic de 20×109 ^/ l și există sângerări. Imunoglobulina umană normală este prescrisă pentru administrare intravenoasă în doză de 800 mg/kg (perfuzie zilnică, lent, timp de 5 zile) sau în doză de 1000-1500 mg/kg (o dată la 2 zile, de 2-3 ori perfuzie intravenoasă, lent).

Se utilizează și glucocorticoizi: prednisolon 1-2 mg/(kg×zi) oral (2/3 din doză dimineața, 1/3 la ora 16) timp de 3-5 zile.

În trombocitopenia severă la copii, transfuzia de trombocite materne spălate în doză de 10-30 ml/kg sau trombocite spălate de la un donator antigen-negativ (cu selecție individuală bazată pe compatibilitatea antigenului) tot în doză de 10-30 ml/kg intravenos prin perfuzie este eficientă. Pentru a preveni reacția „grefă contra gazdă”, componentele sanguine obținute de la rudele pacientului trebuie iradiate.

În absența sângerărilor și a trombocitopeniei moderate (număr de trombocite nu mai mic de 20-30×109 ^/ l), etamsilat de sodiu (Dicynone) se administrează intramuscular sau intravenos în doză de 0,5-1,0 ml o dată pe zi, timp de 7-10 zile. De asemenea, se administrează pantotenatul de calciu în doză de 0,01 g de 3 ori pe zi, pe cale orală, timp de 7-10 zile.

Trombocitopenia transimună la copii

Trombocitopenia transimună este o trombocitopenie tranzitorie la copiii născuți din mame care suferă de forme imune de trombocitopenie (boala Werlhof și boala Fisher-Evans).

Trombocitopenia transimună apare la 30-50% dintre copiii născuți din mame care suferă de aceste boli (indiferent dacă au suferit sau nu splenectomie). Boala se dezvoltă ca urmare a transferului transplacentar de anticorpi antiplachetari materni sau a unei clone de limfocite sensibilizate, rezultând tromboliză și trombocitopenie. Mai des (în 50% din cazuri), în cazul trombocitopeniei transimune la copii, se constată o scădere izolată a numărului de trombocite, determinată în laborator și fără manifestări clinice. Când nivelul trombocitelor este mai mic de 50x109 ^/ l, apare sindromul hemoragic de tip microcirculator: erupții peteșiale, extravazare izolată. Sângerările din membranele mucoase și hemoragiile în organele interne sunt rare. Durata tipică a sindromului hemoragic este de 6-12 săptămâni.

Diagnosticare

Diagnosticul se bazează pe antecedentele familiale (trombocitopenie la mamă). Numărul de trombocite din sânge este redus, timpul de sângerare este crescut, timpul de coagulare, PT și APTT sunt normale. Anticorpii antiplachetari sunt determinați în sângele și laptele matern al mamei (inclusiv în cazurile în care mama a suferit anterior o splenectomie).

Tratament

Tratamentul trombocitopeniei transimune la copii începe cu hrănirea adecvată a copilului (lapte donator sau formulă de lapte praf).

Terapia medicamentoasă este indicată numai în cazurile de sindrom hemoragic sever. Se utilizează imunoglobulină umană normală pentru administrare intravenoasă (800 mg/kg de 1-3 ori), se prescriu și etamsilat de sodiu și prednisolon. În cazurile severe, schema de tratament este complet identică cu cea pentru trombocitopenia izoimună a nou-născutului.

[ 1 ]

Trombocitopenia heteroimună la copii

Trombocitopenia heteroimună la copii este o formă imună de trombocitopenie cauzată de distrugerea trombocitelor sanguine sub influența anticorpilor produși de sistemul imunitar al copilului împotriva trombocitelor încărcate cu haptene de origine medicamentoasă, microbiană și virală.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Motive

Cauzele bolii sunt virusurile respiratorii și alte virusuri, antibioticele (cefalotina, penicilina, ampicilina, rifampicina, cloramfenicolul, eritromicina), diureticele tiazidice (acetazolamidă, furosemid), barbituricele. Adsorbite pe suprafața eritrocitelor, aceste substanțe (haptene) stimulează producerea de anticorpi anti-eritrocite, ceea ce duce la liza celulară.

Simptome

De obicei, la 2-3 zile după debutul unei infecții virale sau administrarea unui medicament, apare un sindrom hemoragic superficial de tip microcirculator (peteșii, echimoze). Sângerarea din membranele mucoase este rar observată, nu există hemoragii în organele interne. Durata sindromului hemoragic nu depășește de obicei 5-7 zile.

Diagnosticare

Diagnosticul trombocitopeniei heteroimune la copii se bazează pe date anamnestice: asocierea cu infecția, prescrierea de medicamente, dezvoltarea în perioada neonatală târzie. Numărul de trombocite este moderat redus, timpul de sângerare este normal sau ușor crescut, timpul de coagulare, PT și PTT sunt normale.

Tratament

De obicei, nu este necesar niciun tratament. Este necesară întreruperea administrării medicamentelor, după care sindromul hemoragic dispare în 2-5 zile.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hipo(a)megacariocitoză congenitală

Sindromul TAR (trombocitopenie-absența radiilor) este o embriopatie sub formă de atrezie a oaselor radiale și trombocitopenie la copii, din cauza hipo- sau amegacariocitozei.

Etiologia și patogeneza bolii nu au fost stabilite cu precizie; pentru dezvoltarea formei autozomal recesive a sindromului TAR este necesară o microdeleție a cromozomului lq21.1 care afectează 11 gene, ceea ce duce la tulburări de embriogeneză la 7-9 săptămâni de gestație, rezultând hipo- sau amegacariocitoză, atrezie a oaselor radiale și malformații ale inimii, rinichilor și creierului.

Simptome

Complexul clinic de simptome include atrezia ambelor oase radiale, diverse malformații și sindromul hemoragic sever de tip microcirculator: peteșii multiple, echimoze, melenă, sângerări din rinichi și plămâni, în organele interne. Boala duce adesea la deces în perioada neonatală (din cauza hemoragiei în organele vitale) sau în primul an de viață (din cauza diferitelor malformații congenitale).

Diagnosticare

Constatările de laborator includ trombocitopenie marcată la copii (până la numărul de trombocite individuale în probă), timp de sângerare crescut cu timp de coagulare normal, PT normal și PTT ușor prelungit, nivel normal de fibrinogen, absența FDP, ceea ce exclude CID. Mielograma arată hipomegacariocitoză (până la numărul de megacariocite individuale în probe). Nu există semne de infiltrare leucemică sau sindrom mielodisplazic.

Tratament

În caz de hipo(a)fibrinogenemie se utilizează un tromboconcentrat din sângele pacientului, din același grup (20-30 ml/kg intravenos, perfuzie). Dacă este necesar, transfuzia se repetă după 3-4 zile. Dacă numărul de trombocite din sânge este mai mic de 20.000 în 1 μl de sânge, se efectuează un transplant de celule stem sau de măduvă osoasă.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sindromul Kasabach-Merritt

Malformație congenitală - hemangiom gigantic combinat cu trombocitopenie și anemie hemolitică.

Cauza formării hemangioamelor gigantice este necunoscută, aceasta implică depunerea, sechestrarea și liza trombocitelor și a globulelor roșii. Examenele de laborator relevă o scădere rapidă a numărului de trombocite, o liză crescută a globulelor roșii. Clinic, se observă tendință la sângerare, anemie și icter.

Diagnosticul se stabilește clinic. Pentru a evalua severitatea bolii, se determină numărul de trombocite, nivelul bilirubinei și gradul sindromului anemic.

Tratament

Tratamentul este chirurgical. În pregătirea pentru intervenția chirurgicală, este necesară corectarea trombocitopeniei la copii (transfuzie de tromboconcentrat) și a anemiei (transfuzie de masă eritrocitară). Terapia hormonală este eficientă, prednisolonul fiind prescris în comprimate la o doză de 4-8 mg/(kg x zi) în funcție de greutatea și vârsta copilului. Cel mai adesea, medicamentul se administrează o dată la două zile, fără a reduce doza. Durata tratamentului este de 28 de zile. Dacă este necesar, se repetă tratamentul după 6-8 săptămâni.

Anomalia May-Hegglin

Boală ereditară autosomal dominantă: trombocitopenie moderată la copii din cauza creșterii lizei plachetare și, mai rar, a sindromului hemoragic microcirculator.

Clinic, în timpul testelor pinch-and-prick se observă o tendință crescută la sângerare. Examenele de laborator relevă dimensiuni mari ale trombocitelor - până la 8-12 µm (trombocite gigante), trombocitopenie moderată, modificări ale morfologiei trombocitelor și neutrofilelor. Dimensiunile anormale ale trombocitelor sunt cauza lizei lor crescute. Simultan, se determină incluziuni bazofile în neutrofile (corpi Döhle). Nu este necesar tratament.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocitopenia la copiii cu infecții congenitale și dobândite în perioada neonatală

Trombocitopenia la copiii cu infecții congenitale și dobândite din perioada neonatală se manifestă ca un sindrom hemoragic neasociat cu CID, care apare adesea în cazul bolilor infecțioase severe (atât de natură virală, cât și bacteriană) la nou-născuți.

Trombocitopenia în perioada neonatală apare în 10-15% din cazurile de infecții severe. Cea mai frecventă cauză este infecția congenitală cu citomegalovirus. Mai rar, trombocitopenia apare în toxoplasmoza congenitală, sifilis, precum și în infecțiile cu herpesvirus și enterovirus. Dintre bolile dobândite, sepsisul, enterocolita ulcerativă necrotică, flegmonul și peritonita pot provoca trombocitopenie. Cauzele trombocitopeniei în infecțiile severe fără dezvoltarea sindromului CID: hipersplenism, care duce la sechestrarea și liza trombocitelor, suprimarea detașării trombocitelor de megacariocite, distrugerea crescută a trombocitelor din cauza fixării toxinelor pe acestea și consumul crescut de trombocite din cauza deteriorării endoteliului vascular. Fiecare dintre acești factori sau combinațiile lor determină o scădere a numărului de trombocite din sânge, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului hemoragic.

Tabloul clinic al bolii depinde de patologia de bază și este complicat de sindromul hemoragic de tip microcirculator-vascular (peteșii, hematoame la locurile de injectare, sângerări din membranele mucoase, cel mai adesea din tractul gastrointestinal). Sindromul hemoragic este tranzitoriu, ușor reversibil.

Testele de laborator relevă o scădere a numărului de trombocite, o creștere a timpului de sângerare cu timp de coagulare, TT și PTT normale, iar conținutul de PDF în sânge nu este crescut, ceea ce distinge trombocitopenia la copiii cu infecții de CID.

Tratament

De obicei, nu este necesar un tratament special. Este necesară o terapie adecvată a bolii de bază. În caz de sângerare severă și nivel de trombocite mai mic de 20×109 ^/ l, este indicată transfuzia de substituție cu concentrat plachetar din grupa sanguină a pacientului (10-30 ml/kg, intravenos prin perfuzie).

Diagnosticul trombocitopeniei la copii

În cazul trombocitopeniei la copii, este necesar să se determine conținutul de trombocite din sângele periferic, timpul de coagulare, timpul de sângerare, PT, anticorpii anti-trombocite fetale din sângele și laptele mamei sau să se efectueze un test Coombs (trombocite paterne cu plasma sanguină maternă). Conform indicațiilor, se efectuează o examinare a măduvei osoase (mielogramă) cu material prelevat din trei puncte. Pentru a evalua gradul de pierdere de sânge, se determină conținutul de eritrocite, hemoglobină și hematocrit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei la copii este necesar pentru a determina tactica de tratament. Diagnosticul se efectuează în principal în cazul formelor imune ale bolilor ereditare și congenitale, precum și în cazul trombocitopatiei (ereditare și secundare) și trombocitopeniei secundare în infecțiile fără CID.

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor trombocitopenice la nou-născuți

Boală	Etiologie și patogeneză	Semne de laborator
Trombocitopenie izoimună	Conflict izoimun din cauza incompatibilității trombocitelor materne și fetale	Trombocitopenie, creșterea timpului de sângerare, prezența anticorpilor izoimuni împotriva trombocitelor fetale
Trombocitopenie transimună	Transfer transplacentar de fluid matern în forma imună a bolii Werlhof și a bolii Evans la mamă	Antecedente relevante, trombocitopenie, creșterea timpului de sângerare, anticorpi antiplachetari materni
Sindromul TAR	Hipo- sau amegacariocitoză congenitală în combinație cu atrezie a oaselor radiale	Trombocitopenie, creșterea timpului de sângerare, absența sau numărul scăzut de megacariocite în mielogramă. Atrezie radială, alte malformații
Sindromul Kasabach -Merritt	Hemangiom masiv congenital care provoacă trombocitopenie din cauza sechestrării și lizei plachetare	Trombocitopenie, creșterea timpului de sângerare, hemangiom gigant
Sindromul Wiskott -Aldrich	O afecțiune ereditară care include eczemă, trombocitopenie din cauza creșterii lizei plachetare și producție insuficientă de anticorpi antiendotoxină.	Trombocitopenie, durată de viață scurtă a trombocitelor, dimensiuni mici ale trombocitelor
Anomalia May-Hegglin	Trombocitopenie ereditară cauzată de liza crescută a trombocitelor anormal de mari	Trombocitopenie, durata de viață scurtată a trombocitelor. Trombocite mari
Trombocitopenie în infecții	În infecțiile virale și bacteriene severe, aflate în punctul culminant al toxicozei	Trombocitopenie, creșterea timpului de sângerare, alte simptome de infecție
Trombocitopatii	Ereditar; medicinal (biscumacetat de etil, fenobarbital, carbenicilină, cefalosporine etc.)	Număr normal sau crescut de trombocite, aderență plachetară afectată, timp de sângerare crescut
Trombocitopenie imună	Formarea de anticorpi împotriva trombocitelor încărcate cu haptene de origine virală sau medicamentoasă	Asocierea cu medicație și/sau infecție virală respiratorie acută

[ 26 ], [ 27 ]