Tratamentul disfuncției congenitale a cortexului suprarenale

Tratamentul sindromului adrenogenital congenital constă în eliminarea deficienței de glucocorticoizi și hiperproducția corticosteroizilor, care au efecte anabolice și virilizante.

Terapia cu glucocorticoizi cu sindrom adrenogenital congenital este inlocuibila. Elastic feedback - ul corticalei-hipofizo suprarenal, și secreția , astfel , a inhibat crescută de ACTH de către glanda pituitară, care , la rândul său , duce la inhibarea eliberării de hormoni androgeni de cortexul suprarenal. Ca urmare, reducerea formării de produse intermediare de biosinteză, 17-hidroxiprogesteron și progesteron și, în consecință, biosinteză și secreție de androgen. În cazul utilizării prelungite a glucocorticoizilor (prednisolon, etc.), virilizarea organismului scade. Ca urmare a scoate „frâna de androgeni“ , cu organisme de implementare „Ținte“ pentru fete și femei, feminizarea are loc sub influența propriilor hormoni ovarieni dezvolta san restabilite ciclu menstrual. Introducerea suplimentară a hormonilor sexuali nu este de obicei necesară. Băieții au o dezvoltare sexuală adevărată, apare spermatogeneză, uneori formațiunile tumorale ale testiculelor dispar.

Recomandat să se înceapă cu o doză mare de dexametazonă pentru suprimarea rapidă a activității adrenocorticotrop și hiperfuncție androgen a adrenal pacientii tratati cortexul utilizate pentru teste diferențiale de diagnostic: da 4 comprimate (2 mg) de dexametazona la fiecare 6 ore timp de 2 zile și apoi scăzând la 0, 5-1 mg (1-2 tablete). Apoi pacienții sunt de obicei transferați la prednisolon. În cazul în care diagnosticul sindromului adrenogenital congenital este nici o îndoială că prednisolonul administrat la 10 mg / zi, timp de 7-10 zile și apoi se determină din nou urinar 17-KS excretie sau 17 oksiprogesterona nivel în sânge. În funcție de rezultatele obținute, doza de prednisolon este crescută sau scăzută. În unele cazuri, este necesară o combinație de diferite medicamente cu steroizi. De exemplu, în cazul simptomelor pacientului insuficiență suprarenală necesară utilizarea glucocorticoizi pentru acțiunea se apropie de cortizol, hormonul natural. Când acest lucru este introdus și dezoksikortikosteronatsetat (Dox) și produse alimentare gust de sare, de obicei 6-10 g pe zi adăugată. Același tratament este prescris și cu o formă de sare a bolii.

Tabelul prezintă timpul de înjumătățire plasmatică, adică timpul de înjumătățire al unor analogi steroizi sintetici în funcție de activitatea lor glucocorticoidă și mineralocorticoidă. Datele acestei activități sunt indicate în legătură cu corticosolul, al cărui indicator este considerat unul.

Activitatea diferitelor medicamente glucocorticoide

Medicamentul	Timpul de înjumătățire biologic, min	Legarea la proteine,%	Activitate
			Glyukoko-rtikoidnaya	Minerale-corticoizi
Cortizol Cortizon Prednisolone Prednison Dexamethasone Aldosterone	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Analiza comparativă a diferitelor medicamente folosite pentru a trata sindromul adrenogenital congenital de contact a arătat că cei mai potriviți agenți sunt dexametazona și prednisolon. În plus, prednisolonul are proprietăți de retardare a sodiului, ceea ce este pozitiv în tratamentul pacienților cu insuficiență mineralocorticoidă relativă. În unele cazuri, este necesară o combinație de medicamente. Astfel, dacă prednisolon la o doză de 15 mg nu a redus urinar 17-KS la valorile normale, este necesar să se atribuie medicamentul suprimă mai puternic secreția de ACTH, de exemplu, dexametazonă 0,25-0,5-1 mg / zi, de multe ori în combinație cu 5 -10 mg de prednisolon. Dozarea depinde de starea pacientului, presiunea sângelui, excreția de 17 CC și excreția 17-ACS și nivelul 17 din sânge oksiprogesterona.

Având în vedere dificultatea de a selecta doza optimă de medicament, este recomandabil ca tratamentul să înceapă într-un spital sub controlul excreției de 17-CS în urină și a nivelului de 17-hidroxiprogesteron în sânge. În viitor, este continuată pe bază de ambulatoriu sub supraveghere constantă a dispensarelor.

Tratamentul pacienților cu sindrom adrenogenital congenital trebuie efectuat în mod continuu și pe viață. Doza medie de prednisolon este de obicei de 5-15 mg pe zi. Dacă un pacient dezvoltă o boală intercurențială, doza de medicament este crescută în funcție de evoluția bolii, de obicei 5-10 mg. Efectele secundare ale glucocorticoizilor sunt rare, observate numai în cazul depășirii dozelor fiziologice și pot manifesta simptome ale unui complex de boala Cushing (o creștere a greutății corporale, aspectul vergeturilor luminoase pe corp, matronizm, hipertensiune). Dozele excesive de glucocorticoizi duc uneori la osteoporoză, scăderea imunității, formarea ulcerului gastric și duodenal. Pentru a scapa de aceste fenomene ar trebui să fie controlată treptat , excreția de 17-COP în urină sau nivelul de 17-oksiprogesterona în sânge pentru a reduce doza. Pentru a anula sau întrerupe tratamentul în orice caz este imposibil.

Uneori, pacienții cu sindrom adrenogenital congenital incorect tratate le atribuie doze mai mari de glucocorticoizi, aplicand tratamentul intermitent cu glucocorticoizi anularea boli intercurente (în loc de doze crescătoare). Refuzul preparării chiar și pentru o perioadă scurtă de timp determină o recidivă a bolii, care se manifestă printr-o creștere a excreției de 17-CS cu urină. În plus, pauza pe termen lung în tratamentul și la pacienții netratați pot dezvolta adenomatoasă sau cancer al glandei corticosuprarenale, degenerare fin-chistică a ovarelor la fete si femei, formarea de tumori testiculare la masculi. În unele cazuri, absența tratamentului la pacienți, ca rezultat al ACTH prelungit hiperstimulare apare treptat epuizarea adrenocortical o manifestare de insuficiență suprarenală cronică.

În tratamentul formei hipertensive a bolii, împreună cu glucocorticoizii, se utilizează antihipertensive. Utilizarea numai a medicamentelor antihipertensive este ineficientă. Cu această formă, tratamentul intermitent cu glucocorticoizi este deosebit de periculos, deoarece contribuie la complicații ale sistemului cardiovascular și ale rinichilor, care la rândul lor conduc la hipertensiune persistentă.

Spre deosebire de virilnoe formă (necomplicate) bolii, tratamentul pacienților cu sindrom adrenogenital congenital, forma hipertensiv trebuie să se concentreze nu numai pe datele de excreție a 17-KS în urină, care poate fi uneori foarte mare, chiar și la o hipertensiune ridicată. În plus față de datele clinice, corectitudinea terapiei adecvate este determinată de rezultatele studiului excreției fracționată a 17-OCS în urină, în special deoxicortizolului. Spre deosebire de alte forme de rezultatul tratamentului la pacienții cu formă hipertensivi de sindrom adrenogenital congenital depinde de inițierea la timp a tratamentului si severitatea hipertensiunii arteriale la începutul său.

Pacienții cu formă solitară a sindromului adrenogenital congenital fără tratament mor în copilărie. Dozele de medicamente glucocorticoide sunt selectate în același mod ca și în forma virilă (necomplicată) a bolii. Tratamentul trebuie să înceapă cu administrare parenterală (datorită vărsăturii frecvente și diareei) {introducerea medicamentelor cu glucocorticoizi. Împreună cu glucocorticoizi, sunt prescrise substanțe minerocorticoide: sarea de masă se adaugă la alimente (3-5 g pentru copii, 6-10 g pentru adulți).

In primele luni de tratament pentru a fi administrat o soluție uleioasă 0,5% dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 în funcție ml intramuscular zilnic pe pacient în timpul 10-15 zile cu o scădere treptată a dozei zilnice (dar nu mai puțin de 1 ml) sau creșterea intervalelor dintre injecții (după 1-2 zile până la 1 ml).

În prezent, în loc de soluția de ulei Doxa, se utilizează un preparat de florină de cortină (florinef), care are în principal un efect mineralocorticoid. Un comprimat conține 0,0001 sau 0,001 g de medicament. Începeți tratamentul cu o pilulă dimineața cu o creștere treptată a dozei, în conformitate cu datele clinice și biochimice. Doza zilnică maximă aproximativă a medicamentului este de 0,2 mg. Efectul secundar al cortinef este retenția de lichide (edem). Cu o necesitate zilnică pentru medicament mai mare de 0,05 mg, este necesară reducerea dozei de medicamente glucocorticoide (prednisolon) pentru a evita supradozajul. Doza este aleasă individual pentru fiecare pacient. Dispariția fenomenelor dispeptice, creșterea greutății corporale, eliminarea deshidratării, normalizarea echilibrului electrolitic sunt indicatori ai efectelor pozitive ale medicamentelor.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu sindrom adrenogenital congenital este utilizat pentru a elimina manifestările virale pronunțate ale organelor genitale externe la persoanele cu sex feminin genetic și gonadal. Acest lucru este dictat nu numai de necesitatea cosmetică. Structura heterosexuală a organelor genitale externe duce uneori la formarea patologică a personalității și poate duce la sinucidere. În plus, structura greșită a organelor genitale externe împiedică viața sexuală normală.

Tratamentul de medicamente glucocorticoid în epoca post-pubertare provoacă feminizarea rapidă a corpului la pacientii cu sexul gonadal genetice și de sex feminin, dezvoltarea glandelor mamare, uter, vagin, apariția menstruației. Prin urmare, funcționarea reconstrucției plastice a organelor genitale externe ar trebui efectuată, de preferință, cât mai curând posibil de la începutul tratamentului (nu mai devreme de 1 an). Sub influența terapiei cu glucocorticoizi se extinde in mod semnificativ vagin, clitoris redus de tensiune care facilitează tehnic operațiunea. În efectuarea chirurgie reconstructiva a organelor genitale externe ale fetelor și femeilor cu sindrom suprarenală congenitală trebuie să adere la principiul proximității cât mai aproape posibil de o configurație normală, vulvar, oferind un efect adecvat cosmetic și posibilitatea de activitate sexuală și punerea în aplicare în continuare a fertilității. Chiar și cu virilizarea ascuțită a organelor genitale externe (clitorisul cu uretră penial penisoobrazny) pentru compensarea terapia cu glucocorticoizi nu va trebui să ridice problema formării unui vagin artificial, se dezvoltă în cursul tratamentului până la dimensiunea normală.

Tratamentul pacienților cu sindrom adrenogenital congenital în timpul sarcinii

Cu un tratament adecvat, început chiar și la vârsta adultă, este posibilă realizarea unei dezvoltări sexuale normale, debutul sarcinii și nașterea. În timpul sarcinii este necesar să se ia în considerare faptul că aceștia sunt pacienți cu insuficiență glucocorticoidă a cortexului suprarenale. Prin urmare, pentru orice stare de stres, au nevoie de administrare suplimentară de glucocorticoizi. În majoritatea cazurilor, expunerea prelungită la androgeni conduce la subdezvoltarea endometrului și a miometrului. O ușoară creștere a nivelului androgenilor cu doze insuficiente de prednisolon interferează cu evoluția normală a sarcinii și duce deseori la întreruperea sa spontană.

Activitatea unor cercetători a constatat că la pacienții cu sindrom adrenogenital congenital în timpul sarcinii, se observă o deficiență de estriol. Acest lucru creează, de asemenea, un risc de avort spontan. Cu un nivel ridicat de androgeni în corpul unei femei gravide, datorită unei doze insuficiente de prednisolon, este posibilă virilizarea intrauterină a organelor genitale externe pentru fătul feminin. În legătură cu caracteristicile tratamentul pacienților cu sindrom congenital adrenal in timpul sarcinii trebuie sa fie sub control strict al urinar 17-KS în urină sau nivelul de 17-oksiprogesterona în sânge, care ar trebui să rămână în intervalul normal. În ultima lună de sarcină sau cu avort avortat, pacientul ar trebui să fie plasat în spitalul de maternitate și, dacă este necesar, să crească doza de prednisolon sau să introducă estrogeni și gestageni suplimentari. În cazul unei avorturi amenințătoare, din cauza unei insuficiențe ischemico-cervicale, uneori trebuie să puneți cusături pe cervix. Ostificarea precoce a scheletului formează un pelvis îngust, care necesită de obicei livrarea prin cezariană.

Alegerea sexului la pacienții cu sindrom adrenogenital congenital

Uneori, la naștere, un copil care are un sex genetic și gonadal, datorită masculinizării exprimate a organelor genitale externe, instalează greșit sexul masculin. Cu virilizarea pubertală pronunțată, adolescenții cu adevărat sex feminin se oferă să-și schimbe sexul la sex masculin. Tratamentul cu glucocorticoizi conduce rapid la feminizare, dezvoltarea glandelor mamare, apariția menstruației, până la restabilirea funcției fertile. În cazul sindromului adrenogenital congenital la persoanele cu sex feminin genetic și gonadal, este de preferat să alegeți un sex feminin.

Schimbarea de sex în cazul definiției sale eronate este o întrebare foarte dificilă. Ar trebui rezolvată în cea mai veche epocă posibilă a pacientului după o examinare completă într-un spital specializat, un sexopatolog, un psihiatru, un urolog și un ginecolog. În plus față de factorii endocrin-somatici, medicul trebuie să țină cont de vârsta pacientului, de puterea setărilor psihosociale și psiho-psihologice, de tipul sistemului nervos. Pregătirea psihologică persistentă și intenționată este necesară atunci când se schimbă sexul. Pregătirea preliminară și adaptarea ulterioară durează uneori 2-3 ani. Pacientii ținut în mod eronat atribuite ei de sex masculin, condamnat la sterilitate, de multe ori imposibilitatea totală de viață din cauza malformațiilor „penis“, utilizarea constantă a androgenilor în fundal terapiei cu glucocorticoizi. În unele cazuri, este necesar să se recurgă la înlăturarea organelor genitale interne (uterul cu adaosuri), ceea ce duce adesea la dezvoltarea sindromului post-accident vascular cerebral sever. Conservarea sexului masculin la pacienții cu sex feminin genetic și gonadal poate fi considerată o eroare medicală sau o consecință a pregătirii psihologice insuficiente a pacientului.

Prognoza pentru viață și pentru lucrul cu tratamentul la timp este favorabilă. Cu tratament neregulat, în special hipertensiunea arterială și sindromul adrenogenital forme congenitale solteryayuschey, pacienții pot prezenta complicații (de exemplu, hipertensiune persistenta), care duc la invaliditate.

Examinarea clinică a pacienților cu sindrom adrenogenital congenital

Pentru a menține obținute în toate formele de efect terapeutic sindrom adrenogenital congenital trebuie sa fie utilizat pe tot parcursul vieții a glucocorticoizilor, care necesită o observație dispensare permanentă a pacienților cu un endocrinolog. Cel puțin 2 ori pe an le examinează și organizează examinări de către un ginecolog și urolog. Studiul de excreție a 17-CS cu urină sau nivelul de 17-hidroxiprogesteron în sânge trebuie de asemenea să fie efectuat de cel puțin 2 ori pe an.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]