Tratamentul cu glucocorticoizi sistemici în tratamentul astmului bronșic

Pentru tratamentul pacienților cu astm bronșic, medicamentele din grupul prednisolon și triamcinolon sunt cele mai potrivite.

Pentru astm bronșic foarte sever și în absența efectului din alte metode de tratament, se recomandă utilizarea medicamentelor cu acțiune scurtă (prednison, prednison, metilprednisolon).

Indicaţii

Tratamentul cu glucocorticoizi sistemici se efectuează numai pe indicații stricte:

• cursa foarte severă a astmului bronșic în absența efectului de la toate celelalte metode de tratament;
• astmul bronșic dependent de cortico (adică atunci când pacientul este deja tratat pentru o perioadă lungă de timp cu glucocorticoizi și în momentul de față este imposibil să se anuleze);
• starea astmatică (glucocorticoizii sunt utilizați parenteral);
• comă cu astm bronșic (glucocorticoizii sunt utilizați parenteral);

[1], [2], [3], [4], [5]

Protocolul de tratament

Tratamentul cu glucocorticoizi sistemici are următoarele mecanisme de acțiune:

• stabilizează celulele mastocite, previne degranularea și eliberarea mediatorilor de alergie și inflamație;
• blochează formarea de IgE (reactină);
• inhibă reacția astmatică tardiv, care este cauzată de suprimarea reacției celulei inflamatorii datorate redistribuția limfocite și monocite, neutrofile, inhibarea capacității de a captura migrația din patul vascular, eozinofilele redistribuire. Reacția astmatică târzie începe 3-4 ore după expunerea la alergen, maximul său fiind observat după 12 ore, durează mai mult de 12 ore; reflectă mecanismele de progresie a astmului bronșic. Hiperreactivitatea bronhiilor, care persistă mult timp (timp de săptămâni și luni), este asociată cu o reacție astmatică târzie;
• stabilizează membranele lizozomale și reduce randamentul enzimelor lizozomale care afectează sistemul bronhopulmonar;
• suprima acțiunea vasodilatatoare a histaminei;
• creșterea numărului și sensibilității beta-adrenoreceptorilor bronșici la efectele bronhodilatatoare ale adrenomimeticelor;
• reduce edemul mucoasei bronhiale;
• mărirea activității catecolaminelor endogene;

După pătrunderea în celulă, glucocorticoizii se leagă la receptorii citoplazici specifici, formând un complex hormonal-receptor care interacționează în nucleul celulei cu cromatină. Ca rezultat, sinteza proteinelor care mediază efectele glucocorticoizilor este activată. Întregul proces durează aproximativ 6 ore, deci glucocorticoizii nu opresc atacurile de sufocare în caz de exacerbare a astmului bronșic, acestea funcționează nu mai devreme de 6 ore după administrarea lor.

Există 3 grupe de glucocorticoizi:

• grupul cu prednisolon: prednisolon (tablete de 0,005 g; fiole de 1 ml conținând 30 mg de medicament); metilprednisolon (metipred, urbazon - tablete de 0,004 g);
• grupa triamcinolonă: triamcinolonă, kenacort, polcortolonă, berlicort (tablete de 0,004 g);
• grupul dexametazonă: dexametazona, Dexon, deksazon (comprimate de 0,0005 g, o fiolă pentru administrare intravenoasă și intramusculară de 1 și 2 ml de soluție 0,4% din medicament cu conținutul de 4 și 8 mg, respectiv).

Metoda de tratament conform lui M. E. Gershwin (1984):

• când exacerbarea începe cu doze mari (de exemplu, 40-80 mg prednisolon zilnic);
• după reducerea simptomelor - reduceți lent doza (timp de 5-7 zile) la întreținere, de exemplu, cu 50% în fiecare zi;
• pentru tratamentul cronic (pe termen lung), utilizați o doză zilnică de prednisolon sub 10 mg;
• luați drogul dimineața;
• la începutul tratamentului, doza zilnică trebuie împărțită în două sau trei doze;
• dacă este necesar mai mult de 7,5 mg de prednisolon pe zi, încercați o terapie intermitentă (de exemplu, 15 mg prednisolon în fiecare zi, în loc de 7,5 mg pe zi);
• pentru a reduce doza zilnică orală de prednisolon, puteți înlocui o parte din ingestia de becotidă administrată intern, pe baza faptului că 6 mg de prednisolon sunt egale în activitate cu 400 mg de becotidă.

VI Trofimov (1996) recomandă inițierea tratamentului cu glyukokortikovdami oral cu o doză zilnică de 20-40 mg de prednison sau 16-32 mg metipred, triamcinolon 2/3 - 3/4 din doza zilnică a pacientului trebuie luate dimineața, după micul dejun, restul - după-amiaza (la ora 15.00), în conformitate cu ritmul circadian al producției de glucocorticoizi și sensibilitatea la ele de țesuturi și celule. După o îmbunătățire semnificativă a pacientului (fara crize de astm în termen de 7-10 zile), poate fi redusă la tablete cu glucocorticoizi 1/2 doză în 3 zile, iar când o doză de 10 mgDug prednisolon sau o doză echivalentă de alt medicament - 1/4 comprimate pentru 3 zile până când doza de întreținere este complet eliminată sau întreținută (de obicei 1,1 / 2 comprimate). Dacă un pacient care primește glucocorticoizi pe termen lung (mai mult de 6 luni), reducerea dozei trebuie făcută mai lent: 1/2 - 1/4 tablete de 7-14 zile sau mai mult.

Se recomandă combinarea aportului de glucocorticoizi în interior cu utilizarea formelor lor de inhalare, care pot reduce în mod semnificativ dozele terapeutice și de menținere a medicamentelor pe cale orală.

Dacă este necesar, utilizarea prelungită de glucocorticoizi pentru a controla astmul sever recomandă utilizarea regim alternativ (de două ori pe zi, doza zilnică o dată pe zi dimineața), ceea ce reduce riscul de supresie corticosuprarenală și dezvoltarea reacțiilor adverse sistemice. Timpul de înjumătățire scurt al glucocorticoizilor orali ai grupului prednisolon și triamcinolon permite utilizarea unui regim alternativ. Trebuie subliniat faptul că regimul alternativ de glucocorticoizi în general acceptabile atunci când se utilizează recepția lor de zi cu zi a reușit să îmbunătățească cursul astmului și de a reduce doza zilnică de prednisolon la 5-7,5 mg / zi; Cu toate acestea, dacă există o înrăutățire a afecțiunii, este necesar să reveniți la aportul zilnic al medicamentului. Cu un curs sever de astm, schema alternativă este ineficientă, trebuie să aplicați glucocorticoizi zilnic și chiar de 2 ori pe zi.

Potrivit unui raport comun de către Institutul Național al Inimii, Lung, and Blood (SUA) și OMS „Strategia globala pentru astm.«- un scurt curs de tratament cu corticosteroizi pe cale orala (5-7 zile), poate fi utilizat ca»terapie maximă„pentru a realiza un control al astmului la un pacient. Acest curs poate fi utilizat, sau în tratamentul precoce a pacienților cu astm necontrolat, sau în timpul unei perioade în care pacientul observă o deteriorare progresivă a stării sale. Efectele secundare asociate cu cursuri de scurtă durată (mai puțin de 10 zile), nu se observă, în general, este posibil să revoce glucocorticoizi imediat după cursurile scurte.

Dacă există contraindicații pentru medicamente cu glucocorticoizi interior (gastrite erozive, ulcer gastric și ulcer duodenal) pot fi aplicate kenolog-40 (triamcinolon medicament acțiune prelungită) intramuscular la o doză de 1-2 ml (40-80 mg) 1 la fiecare 4 săptămâni.

Numărul de injecții pe ciclu de tratament și intervalul dintre injecții sunt determinate în mod individual, dar, din păcate, cu durata efectului prelungit al tratamentului este redusă și există o necesitate pentru administrări mai frecvente. Unii pacienți care suferă de astm bronșic întruchipare corticodependent, în loc de glucocorticoizi sistematic orale utilizate intramusculară Kenalog® 1 la fiecare 3-4 săptămâni.

Exprimată exacerbările, atac de astm sever, amenințând dezvoltarea condiției astmatică este adesea necesar să se utilizeze doze mari de corticosteroizi pe cale intravenoasă la intervale scurte de timp. Se crede că concentrația optimă de glucocorticoizi în plasmă este atinsă de hidrocortizon hemisuccinat atunci când este administrat la o doză de 4-8 mg / kg sau prednisolon, la o doză de 1-2 mg / kg la intervale de 4-6 ore. Glucocorticoizii mai eficiente picurare intravenoase, care pot fi realizate din 1- De 4 ori pe zi, în funcție de starea pacientului. De obicei, tratament glucocorticoizi perfuzie intravenoasă până la efectul optim este de 3-7 zile, iar apoi a anula glucocorticoizi, reducerea treptată a dozei până la 1/4 din doza zilnică inițială adăugarea de glucocorticoizi inhalatori.

Cu astmul bronchial de glucocorticoid, este imposibil să se elimine complet glucocorticoizii, o doză zilnică de prednisolonă de 5-10 mg este destul de activă.

Tratamentul glucocorticoizilor la femeile gravide care suferă de astm bronșic

Majoritatea pulmonologilor consideră că tratamentul cu glucocorticoizi orali pe cale orală este contraindicat în primul trimestru de sarcină din cauza riscului crescut de malformații fetale. Glucocorticoizii inhalatori pot fi utilizați pentru tratarea astmului bronșic (la o doză de cel mult 1000 micrograme pe zi) pe întreaga perioadă de gestație, deoarece efectele secundare sistemice ale acestora sunt nesemnificative și riscul decesului fetal datorat hipoxiei la atacurile de astm este mare.

Dozele mici de glucocorticoizi, dacă este necesar, pot fi administrate intern în trimestrele II-III în asociere cu glucocorticoizi inhalatori. În cazul unui atac sever de astm și al stării astmatice, sunt indicate glucocorticoizi intravenos.

Complicații după procedură

Efectele secundare ale tratamentului sistemic al glucocorticoizilor:

• obezitate, în principal în piept, abdomen, coloanei vertebrale cervicale, apariția chipului hiperemic de tip lună;
• psihozele, labilitatea emoțională;
• subțiere, piele uscată, striae violet-violete;
• acnee, hirsutism;
• atrofie musculară;
• osteoporoza, inclusiv coloana vertebrală (fracturile coloanei vertebrale sunt posibile);
• hipersecreție și aciditate crescută a sucului gastric, dezvoltarea ulcerelor gastrice și duodenale;
• hiperglicemia (diabet zaharat steroid);
• hipertensiune arterială;
• retenție de sodiu, edem;
• posterior cataractă subcapsulară;
• activarea procesului de tuberculoză;
• opresia funcției suprarenale.

Abcesul brusc al glucocorticoizilor după o utilizare prelungită, în special în doze mari, conduce la apariția rapidă a sindromului de întrerupere, care se manifestă:

• deteriorarea cursului astmului bronșic, reluarea atacurilor de astm, posibila dezvoltare a stării astmatice;
• o scădere semnificativă a tensiunii arteriale;
• slăbiciune severă;
• greață, vărsături;
• artralgie, malliglia;
• dureri abdominale;
• o durere de cap.

Pentru a reduce dezvoltarea efectelor secundare ale terapiei cu glucocorticoizi și pentru a reduce corticositatea, se recomandă:

• încercați să administrați doze mai mici de medicament;
• Combinați tratamentul cu intala inhalatorie;
• prescrie medicamente cu acțiune scurtă (prednisolon, urbazonă, polcortolonă) și nu utilizează glucocorticoizi cu acțiune lungă (kenalog, dexazonă, etc.);
• numiți un glucocorticoid dimineața, dați cea mai mare parte a dozei zilnice dimineața, astfel încât concentrația medicamentului din sânge să coincidă cu cea mai mare eliberare a cortizolului endogen;
• menținând doza medicamentului (1,5-2 comprimate), se recomandă administrarea intermitentă (adică, de două ori doza de sprijin luată o dată dimineața, dar în fiecare zi). Cu o astfel de recepție, posibilitatea de a suprima glanda suprarenale și dezvoltarea de efecte secundare scade;
• corticodependent pentru a reduce timpul și de a reduce doza de tranziție prednisolon să ia doze de întreținere etimiol de 0,1 g de trei ori pe zi (sub controlul tensiunii arteriale), 0,05 g de glitsirram de 2-3 ori pe zi, pe cale orală. Aceste medicamente stimulează glandele suprarenale. Pentru a reduce dependența de corticos, puteți utiliza și tinctură de dioscoră caucaziană pentru 30 de picături de 3 ori pe zi;
• aplicați RDT cu o combinație cu acupunctura;
• pentru a preveni sau a reduce efectele secundare ale terapiei cu glucocorticoizi orali, se recomandă înlocuirea unei porțiuni din doză cu glucocorticoizi inhalatori;
• aplicați plasmefereza, hemosorbție.

Una dintre cele mai grave complicații ale terapiei sistemice cu glucocorticoizi este osteoporoza. Pentru prevenirea și tratamentul acesteia, se utilizează medicamente care conțin celulele C ale hormonului glandei tiroide calcitonină-calcitrină, miakaltsik. Calcitrina se administrează la 1 ED fie subcutanat, fie intramuscular zilnic timp de o lună, cu întreruperi la fiecare 7 zile (curs de 25 de injecții) sau 3 zile pe zi (curs de 15 injecții). Miakaltsik (somon calcitonin) se administrează subcutanat sau intramuscular la 50 unități (timp de 4 săptămâni). De asemenea, puteți utiliza miacaltic sub formă de spray intranazal de 50 de unități pe zi timp de 2 luni, urmat de o pauză de două luni. Tratamentul cu calcitonină trebuie efectuat în asociere cu administrarea de gluconat de calciu în interiorul a 3-4 g / zi. Preparatele de calcitonină contribuie la aportul de calciu în țesutul osos, reduc fenomenul de osteoporoză, au un efect antiinflamator, reduc degranularea celulelor mastocite și corticosuprapendența.

[6], [7], [8], [9]