Tratamentul chirurgical al sepsisului

Având în vedere severitatea și afectarea multiorganică la pacienții cu sepsis și în special șoc septic, inclusiv decompensarea sistemelor cardiovascular și respirator, tratamentul acestor pacienți trebuie efectuat în departamente specializate care dispun de toate metodele de diagnostic, monitorizare și tratament, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală. Dacă este imposibilă transferul pacienților în astfel de departamente, tratamentul trebuie efectuat într-o secție sau într-o unitate de terapie intensivă. O condiție obligatorie este disponibilitatea unei unități operatorii.

Tratamentul sepsisului trebuie să fie conservator și chirurgical, incluzând în mod necesar ambele componente. Chiar și în ziua de azi, medicii continuă să se înșele cu privire la oportunitatea și amploarea intervenției chirurgicale în sepsis și în special în șocul septic. Aceasta constă în principal în refuzul intervenției chirurgicale sau limitarea amplorii intervenției chirurgicale din cauza stării grave a pacienților și a temerii că pacienții „nu vor supraviețui operației”. În cel mai bun caz, cu această abordare, se efectuează intervenții paliative, în restul cazurilor, tratamentul se reduce la o terapie conservatoare viguroasă, în principal antibacteriană.

Cu toate acestea, problema îndepărtării radicale sau a sanitizării focarului purulent primar la pacienții cu sepsis (precum și a focarelor piemice, dacă există) nu mai este discutată la nivel mondial. Astfel, rezultatul bolii, adică viața pacientului, depinde adesea de temeinicia și radicalitatea componentei chirurgicale a tratamentului sepsisului ginecologic (extirparea uterului în forma histerogenă de sepsis, îndepărtarea abceselor tubo-ovariene, golirea abceselor extragenitale, îndepărtarea țesutului purulent-necrotic al țesutului pelvin în parametrită, excizia adecvată a marginilor plăgii purulente cu deschiderea tuturor pungilor și scurgerilor în infecția plăgii), precum și de drenajul adecvat.

Tactici chirurgicale

În prezent, este în general acceptat faptul că tactica chirurgicală în sepsis și chiar în șoc septic ar trebui să fie activă, iar o componentă chirurgicală de igienizare adecvată a tratamentului este cheia supraviețuirii acestor pacienți. Este necesar să ne amintim că intervențiile paliative la pacienții cu infecție generalizată nu numai că nu salvează situația, dar o agravează adesea.

Încercările de chiuretaj al cavității uterine la pacientele cu sepsis histerogen sunt strict contraindicate, deoarece practic elimină șansele deja nesemnificative de viață ale pacientelor. Îndepărtarea țesutului placentar, a ovulului și a endometrului purulent-necrotic la pacientele cu infecție generalizată (sepsis) nu are sens și poate agrava catastrofal starea pacientei din cauza dezvoltării șocului septic, mai ales dacă pătrunderea în uter se efectuează la presiune arterială scăzută sau în momentul chiuretajului, „prevenirea” șocului septic se realizează prin administrarea intravenoasă de agenți antibacterieni care promovează liza masivă a microorganismelor.

Histerectomia la timp - îndepărtarea leziunii primare active, a toxinelor și a emboliilor infectați din care pătrund în sânge în cantități mari - este extrem de indicată, și chiar starea severă a pacientului (cu excepția celei atonale) nu reprezintă un obstacol, deoarece aceasta este singura șansă, deși nu garantată, de a evita un rezultat fatal.

În formele fulminante și acute de sepsis histerogen (direct legate de naștere, avorturi), toate pacientele sunt indicate pentru histerectomie după pregătirea preoperatorie și recuperarea după șoc.

Operația nu trebuie amânată, cele mai bune rezultate (supraviețuire) se obțin la pacientele operate în primele 12 ore de la internare. Un volum adecvat de intervenție chirurgicală este extirparea uterului cu tuburi, igienizarea și drenajul cavității abdominale. Îndepărtarea sursei primare de infecție „en bloc” este prognostic favorabilă, atunci când uterul este îndepărtat împreună cu fătul infectat, placenta sau resturi de țesut placentar (în cazul în care a avut loc deja un avort spontan sau o naștere).

Cursul perioadei postoperatorii și, adesea, supraviețuirea depind de execuția tehnică a operației, în special de natura pierderii de sânge, fiabilitatea hemostazei și adecvarea drenajului. Câștigarea timpului poate fi asigurată doar prin prezența unei echipe operatorii bine coordonate și înalt calificate, și nu prin grabă, care este însoțită de hemostază neglijentă și alte defecte chirurgicale.

Caracteristici ale intervenției chirurgicale la acești pacienți:

• Este recomandabil să se utilizeze doar laparotomia pe linia mediană inferioară.
• În timpul operației, este necesară o revizuire amănunțită nu numai a organelor pelvine și a cavității abdominale, ci și a spațiului retroperitoneal, mai ales dacă constatările intraoperatorii sunt incomparabile ca volum și severitate cu tabloul clinic și nu concordă cu concluzia preoperatorie preliminară. În astfel de cazuri, este logic să se acorde atenție căutării adevăratei surse, care poate fi, de exemplu, pancreatita distructivă.
• Greșelile care agravează, fără îndoială, starea pacientei sunt: incizia uterului și îndepărtarea fătului și a placentei în timpul intervenției chirurgicale, precum și fixarea uterului cu instrumente ascuțite care pătrund în cavitate (tirbușon, cleme de tip Muso). Aceste manipulări facilitează efectuarea tehnică a intervenției chirurgicale prin reducerea dimensiunilor uterului, dar în acest caz, mai ales în primul caz, un număr mare de tromboplastine și emboli purulenți intră suplimentar în sânge, ceea ce poate provoca o deteriorare bruscă a stării până la șoc septic și decesul pacientei.
• Este recomandabil să se utilizeze tehnica de îndepărtare a „blocului” uterin, pentru care, dacă uterul este mare, este necesară extinderea inciziei peretelui abdominal anterior.
• Uterul este fixat înainte de toate manipulările cu două cleme lungi Kocher plasate pe coastele uterine. Clemele împiedică pătrunderea toxinelor în sânge, îndeplinesc o funcție hemostatică și pot fi, în plus, legate între ele și folosite ca „suport”.
• Este recomandabil să se aplice cleme pe ligamente astfel încât capetele lor să se afle în zone avasculare, acest lucru fiind deosebit de important în prezența plexurilor venoase mari, uneori varicoase; pierderea de sânge în acest caz este minimă.
• O atenție sporită trebuie acordată temeiniciei hemostazei. Operațiile efectuate în faza de hipocoagulare a sindromului CID sunt însoțite de sângerări crescute și formarea de hematoame, acestea fiind adesea prelungite din cauza necesității unei hemostază suplimentare. Dacă apare sângerare în parametriu, dacă vasul care sângerează nu este vizibil, se va realiza o hemostază temporară prin apăsarea sau aplicarea de cleme moi. După palpare și, în unele cazuri, revizuirea vizuală a ureterului, vasul este ligaturat. Ligatura vaselor uterine și a vaselor individuale din parametriu este de obicei suficientă.
• În unele cazuri, cu sângerări continue, este mai potrivit și mai sigur să se ligatureze artera iliacă internă pe partea corespunzătoare. Pentru a face acest lucru, este necesară deschiderea largă a parametriului pentru a se orienta în caracteristicile topografiei spațiului retroperitoneal. Trebuie reținut faptul că ligatura arterei iliace interne este o măsură responsabilă și trebuie recursă la aceasta doar în caz de extremă necesitate, deoarece această zonă conține structuri vitale, cum ar fi principalele vase ale pelvisului - arterele iliace comune, externe și interne și venele corespunzătoare, dintre care vena iliacă internă prezintă cel mai mare pericol de manipulare, cu peretele său lateral adiacent pereților posterior și lateral ai arterei iliace interne, iar cel posterior este strâns legat de periostul pelvin pe întreaga sa lungime (prin urmare, atunci când vena este lezată, încercările de ligatură sunt întotdeauna nereușite). Pentru a păstra trofismul tisular (în principal vezica urinară și regiunea fesieră), este mai avantajos să se ligatureze artera iliacă internă cât mai jos posibil din punctul în care se ramifică din trunchiul principal, adică sub punctul în care se ramifică artera vezicală superioară din acesta. Dacă acest lucru este imposibil din orice motiv, ligatura se efectuează imediat după ce artera iliacă internă se ramifică din artera comună. Este necesar să se palpeze și să se verifice vizual încă o dată dacă se ligaturează artera iliacă internă și nu artera externă sau comună (astfel de cazuri au fost descrise în practică). În situații discutabile, precum și în absența experienței în efectuarea unei astfel de manipulări, la operație trebuie invitat un specialist în chirurgie vasculară. Este recomandabil să se utilizeze foarfece de disecție pentru a diseca foița fascială (custodia) care acoperă vasul, să se aducă tangențial acul Deschamps corespunzător sub vas și să se ligatureze de două ori cu o ligatură puternică neresorbabilă, fără a o traversa. Este important să ne amintim că și ureterul se află în zona operației, de obicei fixat pe foița posterioară a ligamentului lat, dar uneori (hematoame, manipulări în parametriu) se află liber în parametriu. Pentru a preveni lezarea ureterului, o regulă indispensabilă la ligatura arterei iliace interne ar trebui să fie nu doar palparea, ci și controlul vizual, deoarece venele mari, atunci când sunt comprimate, pot da un simptom de „clic”, similar cu cel al ureterului la palpare.
• Extrem de rar se întâmplă ca doar ligatura bilaterală a arterelor iliace interne să fie eficientă, ceea ce agravează, fără îndoială, condițiile de reparare, dar este singurul mijloc de salvare a pacientului.
• Absența sângerărilor capilare în timpul intervenției chirurgicale este un semn nefavorabil (spasm și tromboză a vaselor periferice). După o operație practic fără sânge, în acest caz poate apărea sângerare, necesitând adesea relaparotomie, hemostază suplimentară și drenaj. Chirurgul trebuie să rețină că, chiar și în cazul celei mai solide operații din punct de vedere tehnic la pacienții septici, pot apărea ulterior sângerări intraabdominale și sângerări din plagă asociate cu progresia sindromului CID și dezvoltarea hipocoagulării. Pentru a controla posibilele sângerări intraabdominale la astfel de pacienți, este întotdeauna necesar, chiar și cu pierderi minime de sânge, să se lase cupola vaginală deschisă și să se evite aplicarea frecventă a suturilor oarbe pe piele și aponevroză, ceea ce va permite recunoașterea la timp a hematoamelor subaponevrotice extinse. Operația se finalizează cu igienizarea și drenajul cavității abdominale. În perioada postoperatorie, se efectuează DPA timp de 1-3 zile, ceea ce permite reducerea intoxicației și eliminarea exudatului din cavitatea abdominală. În cazul internărilor tardive ale pacienților (curs subacut de sepsis histerogen, sepsis cronic), când rolul focarului primar scade, tratamentul chirurgical este indicat în următoarele cazuri:
  • prezența unui proces purulent în apendicele sau țesutul pelvisului mic;
  • detectarea puroiului sau a sângelui într-o puncție din cavitatea abdominală;
  • suspiciune de perforație uterină veche;
  • prezența insuficienței renale acute progresive care nu este ameliorată prin tratament;
  • proces purulent activ în focarul primar;
  • apariția semnelor de iritație peritoneală.

Manifestările de sepsis sau șoc septic la pacienții cu formațiuni inflamatorii purulente ale organelor pelvine de orice severitate sau localizare servesc drept indicații vitale pentru tratamentul chirurgical.

De regulă, dezvoltarea sepsisului la pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine este cauzată de un tratament conservator extrem de prelungit (pe parcursul a mai multor luni și uneori chiar mai mulți ani), adesea cu intervenții paliative repetate.

Tratamentul chirurgical după diagnosticarea sepsisului nu trebuie amânat, deoarece, în cazul în care focarul purulent rămâne în organism, evoluția bolii poate fi oricând complicată de șoc septic, este posibilă o progresie bruscă a insuficienței multiple de organe în sepsis, precum și apariția complicațiilor tromboembolice. Oricare dintre aceste complicații ale sepsisului este plină de un rezultat fatal.

Pacienților cu sepsis li se prezintă un examen rapid, care vizează în principal clarificarea gradului și formei insuficienței multiple de organe, identificarea focarelor purulente extragenitale și piemice, precum și un tratament complex, care este și pregătire preoperatorie. De regulă, odată cu începerea tratamentului intensiv, starea pacientului se îmbunătățește. Acest timp este potrivit pentru tratamentul chirurgical.

Când apare șocul septic, tratamentul chirurgical începe după o pregătire preoperatorie scurtă, dar intensivă, care include toate aspectele patogenetice ale influențării șocului și scoaterii pacientului din starea de șoc.

Tratamentul conservator al pacienților cu sepsis constă în terapie intensivă, care afectează patogenetic principalii factori nocivi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]