Tratamentul chirurgical al sepsisului

Având în vedere gravitatea și poliorgannost daune la pacienții cu sepsis, în special în șocul septic, inclusiv decompensare sistemelor cardiovascular și respirator, tratamentul acestor pacienți trebuie efectuată în unități specializate, are toate metodele de diagnosticare, monitorizare si tratament, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală . Dacă pacienții nu pot fi transferați la astfel de unități, tratamentul trebuie efectuat într-o unitate de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă. O condiție prealabilă este disponibilitatea unității de operare.

Tratamentul pentru septicemie trebuie să fie conservator-chirurgical, incluzând în mod necesar ambele componente. Chiar și astăzi, medicii continuă să se înșele în ceea ce privește adecvarea și amploarea intervenției chirurgicale pentru septicemie și în special șocul septic. Acest lucru se datorează în principal refuzului operației sau restricționării sferei de intervenție chirurgicală datorată stării severe a pacienților și temerii că pacienții "nu vor suferi intervenții chirurgicale". În cel mai bun caz, această abordare implică intervenții paliative, în altele - tratamentul este redus la o terapie viguroasă conservatoare și, în primul rând, antibacterian.

Cu toate acestea, problema îndepărtării sau reorganizarea radicală a focarului purulent primar la pacienții cu sepsis (precum focarele piemicheskih, dacă există) nu sunt discutate în toată lumea. Astfel, minuțiozitate și radicalul efectua component chirurgical tratarea sepsis ginecologice (histerectomie la formă gisterogennoy de sepsis, îndepărtarea tubo ovarian abces golire abcese extragenitale, indepartarea tesutului pelvine țesutului necrozat în parametrii excizie adecvat muchiile purulent deschiderea tuturor buzunarelor și dungile plăgii atunci când infecția plăgilor), precum si de drenaj adecvat depinde adesea rezultatul, adică de viață a pacientului.

Tactici chirurgicale

Acum este general acceptat faptul că tactica chirurgicală pentru septicemie și chiar șocul septic ar trebui să fie activă și o componentă chirurgicală adecvată de tratament sanitară servește ca o garanție pentru supraviețuirea unor astfel de pacienți. Trebuie reamintit faptul că intervențiile paliative la pacienții cu infecție generalizată nu numai că nu salvează situația, dar, deseori, o agravează.

Încercările de a răzuire cavitatea uterină la pacienții cu sepsis gisterogennym absolut contraindicata, deoarece aproape luate la pacienții deja au șanse minime la viață. Îndepărtarea țesutului placentar, ovulul si-pyo necrotice endometrului la pacientii cu infectie generalizata (sepsis) nu are sens și se poate agrava în mod drastic starea pacientului datorită dezvoltării șocului septic, în special dacă intrarea în uter se efectuează la o tensiune arterială scăzută sau la chiuretaj efectuat „prevenire“ șoc septic de agenți antibacterieni intravenoase, contribuind la liza masivă a microorganismelor.

Livrarea la timp a histerectomie - eliminarea unei focus activ primar, toxinele si emboliile infectate care intră sânge în cantități mari - vitale demonstrat, chiar și cu o stare gravă a pacientului (cu excepția atonal) nu este un obstacol, deoarece este singura, cu toate că nu garantează o șansă de a evita fatale rezultatul.

Cu fulgere și forme acute de sepsis hysterogenic (legătura directă cu nașterea, avortul), toți pacienții prezintă histerectomie după prepararea preoperatorie și îndepărtarea de șoc.

Cu chirurgie, nu ar trebui să trageți, rezultate mai bune (supraviețuire) sunt obținute la pacienții operați în primele 12 ore după admitere. Un volum adecvat de intervenție chirurgicală este extirparea uterului cu tuburile, canalizarea și drenajul cavității abdominale. Prognosticului benefic este eliminarea accentul principal „bloc“ de infecție, atunci când uterul este îndepărtat împreună cu un fetus infectat, placenta sau resturile de țesut placentar (în cazul în care livrarea sau avort spontan a avut loc anterior).

Din performanța tehnică a operației, în special natura pierderii de sânge, fiabilitatea hemostazei și adecvarea drenajului, cursul perioadei postoperatorii și adesea și rata de supraviețuire, depinde. Câștigul în timp poate fi asigurat numai de prezența unei echipe de operațiuni bine coordonate și nu de grabă, care este însoțită de hemostază fără griji și alte defecte chirurgicale.

Caracteristicile intervenției chirurgicale la astfel de pacienți:

• Se recomandă utilizarea doar a laparotomiei mediane inferioare.
• Operația necesită o revizuire aprofundată a nu numai pelviană și cavitatea abdominală, dar spațiul retroperitoneal, mai ales în cazul în care constatările intraoperatorii în domeniul de aplicare și severitatea nu sunt comparabile cu tabloul clinic și nu sunt în concordanță cu concluzia tentativă preoperatorie. În astfel de cazuri, este logic să acordăm atenție căutării unei adevărate surse, care poate fi, de exemplu, pancreatită distructivă.
• Greșelile se deterioreze cu siguranță starea pacientului, sunt: inciziei uterine si indepartarea fatului si placenta în timpul intervenției chirurgicale, precum și fixarea uterului unelte ascuțite care pătrund în cavitatea (tip tirbușon bride Museo). Manipulare a datelor mai ușor de întreținere operațiunea prin reducerea dimensiunii uterului, dar în acest caz, mai ales în primul caz, sângele intră într-un număr mare de thromboplastins suplimentare și embolii septice, care ar putea provoca o degradare accentuată a până la șoc septic și moartea pacientului.
• Se recomandă utilizarea tehnicii de îndepărtare a "blocului" uterului, pentru care la mărimile mari ale uterului este necesară prelungirea inciziei peretelui abdominal anterior.
• Fixarea uterului înainte de începerea tuturor manipulărilor este efectuată de două cleme lungi de Kocher, suprapuse pe coastele uterului. Clamele împiedică intrarea toxinelor în sânge, îndeplinesc funcția hemostatică, pot fi legate în plus și pot fi folosite ca "suport".
• Clamele la nivelul ligamentelor trebuie aplicate astfel încât capetele lor să fie în zonele avasculare, acest lucru fiind important în special în prezența plexurilor venoase mari, uneori varicoase, extinse; pierderea de sânge în acest caz este minimă.
• O atenție deosebită trebuie acordată atenției hemostazei. Operațiile efectuate în faza sindromului HIC de hipocoagulare, însoțite de creșterea sângerării și formarea hematoamelor, consumă adesea mult timp din cauza necesității unei hemostaze suplimentare. Dacă există sângerare în parametru, dacă vasul de sângerare nu este vizibil, hemostaza temporară trebuie efectuată prin apăsarea sau aplicarea clemelor moi. După palpare și în unele cazuri de revizuire vizuală a ureterului, un vas este ligat. Ligarea vaselor uterine și a vaselor individuale în parametru este de obicei suficientă.
• În unele cazuri, cu hemoragie continuă, este mai util și mai sigur să se realizeze o ligare a arterei iliace interne din partea corespunzătoare. Pentru a face acest lucru, este necesar să se extindă larg parametrii pentru a se orienta în trăsăturile speciale ale topografiei spațiului retroperitoneal. Trebuie amintit faptul că ligaturarea arterei interne iliace - acțiunea responsabilă și recurgerea la aceasta este doar în caz de necesitate extremă, deoarece în acest domeniu sunt structuri vitale, cum ar fi marile vase ale pelvisului - arterele generale, interne și externe iliac și venele corespunzătoare, dintre care cel mai mare pericol pentru manipulare este iliac intern Viena, peretele lateral adiacent pereților laterali și din spate ale arterei iliace interne și înapoi - în întreaga intim Tricotate cu periost pelviană (astfel încât rana pansament venele ei încercări sunt întotdeauna fără succes). Pentru a păstra trophism țesut (în principal, de vezică și crupa) ligatura arterei iliace interne avantajos să producă cât mai scăzut posibil un spațiu de descărcare-l din puțul de foraj principal, adică Sub locul arterei vestibulare superioare din acesta. Dacă acest lucru este imposibil din orice motiv, pansamentul se efectuează imediat după ce artera iliacă internă este separată de cea comună. Este necesară o examinare palpatorie și vizuală din nou pentru a vă asigura că artera iliacă internă este bandajată și nu externă și nu generală (astfel de cazuri sunt descrise în practică). În situațiile îndoielnice, precum și în absența experienței în efectuarea unei astfel de manipulări, un specialist în chirurgia vasculară ar trebui să fie invitat să-și ia un loc de muncă. In mod avantajos foarfece fasciale preparovochnymi să taie foaia (capac) care acoperă vasul, vasul a fost adus tangential sub corespunzătoare dublu ac Deschamps și cravată-l ligatură neabsorbabilă durabil fără trecere. Este important să ne amintim că, în zona de operare este, de asemenea, ureter, fixe, de regulă, la foaia de ușă posterioară a ligamentului larg, dar uneori (hematom, manipularea parametrilor) situată în mod liber în parametrii. Pentru a preveni rănirea, ureter regulă strictă ar trebui să fie nu numai palpatory lui cu ligatura arterei iliace interne, dar, de asemenea, o inspecție vizuală, deoarece o vena mare la stoarcere poate da simptom „clic“, similar cu cel care dă palparea ureter.
• Foarte rar, numai ligatura bilaterală a arterelor iliace interne este eficientă, ceea ce agravă fără îndoială condițiile de reparare, dar este singurul mijloc de salvare a pacientului.
• Absența sângerării capilare în timpul intervenției chirurgicale este un semn nefavorabil (spasm și tromboză a vaselor periferice). După o operație aproape fără sânge, în acest caz, poate apărea sângerare, adesea necesitând relaparotomie, hemostază suplimentară și drenaj. Chirurgul trebuie să ne amintim că, chiar și cu controlul tehnic de operare se efectuează la pacienții septice, în viitor, pot apărea sângerări vnugribryushnogo și sângerare dintr-o rană asociată cu progresia DIC și dezvoltarea de anticoagulare. Pentru a controla pentru o posibilă hemoragie intra-abdominale la acești pacienți ar trebui să fie întotdeauna, chiar și cu o pierdere de sânge minimă, lăsând cupola vaginală deschisă și pentru a evita impunerea unor cusaturi oarbe frecvente pe piele și fascia, care va permite timp pentru a identifica echimoze extinse subgaleal. Operația este finalizată prin refacerea și drenajul cavității abdominale. În perioada postoperatorie în decurs de 1-3 zile se efectuează un ADP, care permite reducerea intoxicării și îndepărtarea exudatului din cavitatea abdominală. Când are loc mai târziu pacienți (subacute gisterogennogo sepsis hroniosepsis), atunci când rolul accentul principal este redusă, tratamentul operațional este indicat în următoarele cazuri:
  • prezența procesului purulent în apendicele sau celuloza pelvisului mic;
  • detectarea puroiului sau a sângelui din cavitatea abdominală;
  • suspectată perforație uterină veche;
  • prezența artritei progresive, care nu se oprește în timpul tratamentului;
  • proces purulent activ în focarul principal;
  • apariția semnelor de iritare a peritoneului.

Manifestările de septicemie sau șoc septic la pacienții cu formule inflamatorii purulente ale organelor pelvine de orice severitate sau orice localizare servesc ca indicații vitale pentru tratamentul chirurgical.

Ca regulă generală, la dezvoltarea de sepsis la pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine care rezultă în timp extrem de lung (de mai multe luni, și, uneori, de mai mulți ani) tratamentul conservator, de multe ori cu intervenții paliative repetate.

Cu un tratament chirurgical după stadializarea diagnostic sepsis nu ar trebui să fie amânată, ca și în cazul în care stocate în focarele corpul purulente a bolii, în orice moment se poate complica șoc septic, eventual, o progresie bruscă disponibil în insuficiență multiorganică sepsis și apariția complicațiilor tromboembolice. Oricare dintre aceste complicații este plină de sepsis fatale.

Pacienții cu o examinare rapidă sepsis arată orientate în primul rând pentru a clarifica gradul și forma de detectare multiplă insuficiență de organ și piemicheskih extragenital leziuni purulente și tratament complex este atât de pregătire preoperatorie. De regulă, odată cu începerea tratamentului intensiv, starea pacientului se îmbunătățește. Acest timp este oportun pentru utilizarea pentru tratamentul operativ.

Odată cu dezvoltarea bolii septice, tratamentul operativ este inițiat după un preparat preoperator scurt, dar intens, incluzând toate momentele patogenetice de impact asupra șocului și îndepărtarea pacientului de șoc.

Tratamentul conservator al pacienților cu sepsis constă în terapie intensivă, care afectează patogene principalii factori dăunători.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]