Tratamentul adenomului de prostată

Recent, tratamentul adenomului de prostată a cunoscut o dezvoltare rapidă. Dacă acum 5 ani nu exista practic nicio alternativă reală la tratamentul chirurgical al adenomului de prostată (glanda prostată), astăzi se oferă o gamă largă de metode diferite de tratare a acestei boli.

Tratamentul adenomului de prostată este o listă impresionantă și poate fi reprezentată prin următoarea clasificare.

• Tratamentul medicamentos al adenomului de prostată (glanda prostată).
• Tratamentul chirurgical al adenomului de prostată (glanda prostată).
  • Adenomectomie deschisă.
  • TUR a prostatei.
    • Electroincizia transuretrală a prostatei.
    • Electrovaporizarea transuretrală a prostatei
    • Metode de chirurgie laser endoscopică transuretrală a prostatei ( vaporizare, ablație, coagulare, incizie).
  • Metode minim invazive (alternative) de tratare a adenomului de prostată (glanda prostată).
    • Metode termice endoscopice ale adenomului de prostată (glanda prostată).
      • Coagularea interstițială cu laser.
      • Ablație transuretrală cu ac.
    • Metode termice non-endoscopice pentru adenom de prostată (glanda prostată).
      • Hipertermie transrectală la microunde.
      • Termoterapie transuretrală cu microunde (radiofrecvență).
      • Distrucție termică prin radiofrecvență transuretrală.
      • Ablație termică transrectală cu ultrasunete focalizate.
      • Piroterapie extracorporală.
    • Dilatație cu balon.
    • Stenturile prostatice.

Prezența unui număr semnificativ de metode utilizate pentru tratarea unei boli indică faptul că niciuna dintre ele nu este ideală și necesită determinarea locului său în structura tratamentului adenomului de prostată. În același timp, metoda de tratare a adenomului de prostată într-un caz clinic specific este determinată de echilibrul dintre factorii de eficiență și siguranță, care împreună asigură menținerea calității vieții necesare pacientului.

Experiența clinică ne permite să identificăm atât criterii individuale, cât și de grup pentru selectarea pacienților cu adenom de prostată pentru tratament cu o metodă specifică:

• natura (iritativă/obstructivă) și severitatea simptomelor (IPSS/QOL);
• prezența complicațiilor adenomului de prostată;
• natura și amploarea tulburărilor urodinamice conform datelor UFM, determinarea cantității de urină reziduală și a UDI complexă (cistomanometrie, „presiune-flux”);
• dimensiunea, ecostructura și geometria spațială a prostatei;
• prezența unei infecții concomitente (inclusiv recurente) a tractului genitourinar, în principal prostatită cronică;
• starea și gradul afecțiunilor tractului urinar superior și ale vezicii urinare;
• starea somatică generală a pacientului, prezența și severitatea bolilor concomitente

Atunci când se alege o metodă de tratament pentru un anumit pacient, este necesar să se evalueze o serie de parametri. În primul rând, este necesar să se afle ce manifestări ale bolii domină în tabloul clinic al adenomului de prostată: simptome iritative sau obstructive, dacă predomină componentele dinamice sau mecanice ale obstrucției și care este gradul tulburărilor urodinamice. Răspunsul la aceste întrebări ne va permite să prezicem evoluția bolii cu un grad ridicat de fiabilitate și să alegem metoda de tratament necesară pentru un anumit pacient.

Următorul pas în alegerea unei metode de tratament este determinarea gradului de eficacitate a tratamentului cu un nivel suficient de siguranță necesar pentru un anumit pacient. Nu este întotdeauna necesar să se urmărească atingerea debitului urinar maxim la pacienții vârstnici dacă este posibil să se asigure parametri de urinare satisfăcători cu mijloace mai mici, menținând în același timp o calitate a vieții acceptabilă. Într-un stadiu incipient al bolii, terapia medicamentoasă și metodele minim invazive pot oferi nivelul necesar de eficacitate cu un risc minim de complicații. Metodele alternative pot fi utilizate atât la pacienții cu manifestări moderate de adenom de prostată, cât și la pacienții suprasolicitați somatic, unde nu este sigur să se utilizeze tratamente chirurgicale.

Tratamentul medicamentos al adenomului de prostată

Medicamentele ocupă un loc important în structura tratamentului adenomului de prostată. Principiile utilizării lor se bazează pe concepte moderne despre patogeneza bolii. Principalele direcții ale terapiei medicamentoase utilizate pentru tratarea adenomului de prostată pot fi reprezentate de următoarea clasificare.

• Blocante alfa-adrenergice.
  • Neselectiv.
  • Selectiv.
• Inhibitori ai 5-α-reductazei.
  • Sintetic.
  • De origine vegetală.
• Agenți fitoterapeutici.
• Terapie medicamentoasă combinată.

Blocante ale receptorilor alfa-adrenergici

În ultimii ani, s-a acordat multă atenție blocantelor receptorilor alfa-adrenergici, a căror utilizare este considerată o direcție promițătoare în tratamentul medicamentos al adenomului de prostată. Baza utilizării blocantelor alfa-adrenergice în adenomul de prostată o constituie datele acumulate privind rolul tulburărilor de reglare simpatică în patogeneza bolii. Studiile au stabilit că receptorii alfa-adrenergici sunt localizați în principal în gâtul vezicii urinare, partea prostatică a uretrei, capsula și stroma prostatei. Stimularea receptorilor alfa-adrenergici, care apare ca urmare a creșterii și progresiei adenomului de prostată, duce la o creștere a tonusului structurilor musculare netede ale bazei vezicii urinare, părții posterioare a uretrei și prostatei. Acest mecanism, conform majorității cercetătorilor, este responsabil pentru dezvoltarea componentei dinamice a obstrucției în adenomul de prostată.

Efectul blocantelor alfa-adrenergice depinde de selectivitatea acțiunii asupra diferitelor subtipuri de receptori. Studiile receptorilor adrenergici ai prostatei au stabilit rolul predominant al receptorilor alfa-adrenergici în patogeneza adenomului de prostată.

Identificarea ulterioară a receptorilor alfa-adrenergici localizați în diverse țesuturi folosind metode farmacologice și biologice moleculare a relevat trei subtipuri de receptori. Conform noii nomenclaturi adoptate de Uniunea Farmacologică Internațională, aceștia sunt desemnați în studiile farmacologice ca alfa-A, alfa-B și alfa-D. O serie de studii au stabilit că subtipul alfa-A, clonat anterior ca alfa-C, este prezent în cea mai mare cantitate în prostata umană și reprezintă până la 70% din totalul receptorilor alfa-adrenergici. Acest subtip este în principal responsabil pentru contracția elementelor musculare netede ale prostatei și are cel mai mare impact asupra dezvoltării obstrucției dinamice în adenomul de prostată.

Utilizarea alfa-blocantelor reduce tonusul structurilor musculare netede ale colului vezicii urinare și prostatei, ceea ce duce la o scădere a rezistenței uretrale și, ca o consecință, la obstrucția infravezicală. Deși în prezent nu se știe exact care dintre subtipurile de receptori este responsabil pentru reglarea tensiunii arteriale și apariția reacțiilor adverse la utilizarea alfa-blocantelor, se presupune că subtipul alfa-B este implicat în contracția elementelor musculare netede ale pereților arterelor principale umane.

De la prima publicare a materialelor privind eficacitatea alfa-blocantelor în tratamentul adenomului de prostată în 1976, au fost efectuate la nivel mondial peste 20 de studii privind diverse medicamente cu efecte similare. Studiul rezultatelor utilizării alfa-blocantelor la pacienții cu adenom de prostată a început cu medicamente neselective, cum ar fi fentolamina. S-a stabilit că utilizarea pe termen lung a acestor medicamente în adenomul de prostată în stadiul I permite obținerea unui efect în 70% din cazuri. Cu toate acestea, astăzi utilizarea alfa-blocantelor neselective este limitată din cauza apariției frecvente a reacțiilor adverse din sistemul cardiovascular, observate la 30% dintre pacienți.

În prezent, alfa-blocantele selective precum prazosin, alfuzosin, doxazosin și terazosin, precum și alfa1-blocantul superselectiv tamsulosin, sunt utilizate cu succes în practica clinică. Trebuie menționat că toate acestea (cu excepția tamsulosinului) au efecte clinice comparabile, cu practic același număr de efecte secundare.

Studiile controlate arată că, prin utilizarea alfa-blocantelor, reducerea simptomelor este de aproximativ 50-60%. În unele cazuri, aceasta ajunge la 60-75%. Alfa-blocantele selective acționează atât asupra simptomelor obstructive, cât și asupra celor iritative ale bolii. Studiile cu doxazosin și alfuzosin au relevat o reducere a simptomelor obstructive cu 43% și 40%, cu o regresie a simptomelor iritative cu 35% și, respectiv, 29%. Alfa-blocantele sunt deosebit de eficiente la pacienții cu polakiurie severă diurnă și nocturnă, urgență imperioasă de a urina cu simptome minore sau moderate de obstrucție dinamică.

Pe fondul tratamentului cu alfa-blocante, se observă o îmbunătățire a parametrilor urodinamici: o creștere a Qmax cu o medie de 1,5-3,5 ml/s sau 30-47%. o scădere a presiunii maxime detrusorului și a presiunii de deschidere, precum și o scădere a cantității de urină reziduală cu aproximativ 50%. Dinamica acestor parametri urodinamici indică o scădere obiectivă a obstrucției infravezicale în timpul tratamentului cu alfa-blocante. Nu s-a înregistrat nicio modificare fiabilă a volumului prostatei în timpul tratamentului cu aceste medicamente.

O serie de studii cu prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin și tamsulosin au demonstrat siguranța și eficacitatea alfa-blocantelor în cazul utilizării pe termen lung (mai mult de 6 luni). În prezent, există observații privind administrarea de alfa-blocante timp de până la 5 ani. În acest caz, o ameliorare simptomatică pronunțată și dinamica indicatorilor obiectivi se observă de obicei în primele 2-4 săptămâni de utilizare și persistă în perioada ulterioară de tratament. Dacă nu se poate obține un efect pozitiv după 3-4 luni, atunci utilizarea ulterioară a acestor medicamente este inutilă, fiind necesar să se decidă asupra alegerii unui alt tip de tratament pentru adenom.

Este important ca alfa-blocantele să nu afecteze metabolismul și concentrațiile hormonale și să nu modifice nivelul PSA. Medicamentele menționate mai sus (doxazosina) pot avea un efect pozitiv asupra profilului lipidic din sânge, reducând nivelul lipoproteinelor, colesterolului și trigliceridelor. În plus, alfa-blocantele au un efect pozitiv asupra toleranței organismului la glucoză, crescând sensibilitatea acestuia la insulină.

Conform statisticilor, reacțiile adverse pe fondul utilizării alfa-blocantelor sunt înregistrate la 10-16% dintre pacienți sub formă de stare generală de rău, slăbiciune, amețeli, cefalee, hipotensiune ortostatică (2-5%), tahicardie sau tahiaritmie. În unele observații (4%), s-au observat cazuri de ejaculare retrogradă. În același timp, 5-8% dintre pacienți refuză tratamentul ulterior cu alfa-blocante din cauza dezvoltării reacțiilor adverse. Astfel, amețelile au fost observate la 9,1-11,7% dintre pacienții care au primit terazozimă, la 19-24% în timp ce au luat doxazosin și la 6,5% tratați cu alfuzosin. Cefaleea a fost observată la 12-14% dintre pacienți în timpul utilizării terazosinului și la 1,6% în timpul utilizării alfuzosinului. O scădere a tensiunii arteriale a fost înregistrată la 1,3-3,9% dintre pacienți în timpul terapiei cu terazosin. și, de asemenea, la 8 și 0,8% dintre pacienții care au luat doxazosin, respectiv alfuzosin. Palpitațiile și tahicardia au apărut la 0,9 și 2,4% dintre pacienți în timpul tratamentului cu terazosin, respectiv alfuzosin. Trebuie avut în vedere faptul că frecvența reacțiilor adverse depinde de doza medicamentului utilizat și de durata administrării acestuia. Odată cu creșterea duratei tratamentului, numărul de pacienți care raportează reacții adverse scade și, prin urmare, pentru a reduce numărul acestora, tratamentul cu prazosin, alfuzosin, doxazosin și terazosin trebuie inițiat cu doze inițiale minime, urmate de o trecere la o doză terapeutică. Pentru prazosin, este de 4-5 mg / zi (în 2 doze), pentru alfuzosin 5-7,5 mg / zi (în 2 doze), pentru doxazosin 2-8 mg / zi (doză unică), pentru terazosin - 5-10 mg / zi (doză unică).

Datele clinice privind utilizarea tamsulosinului indică o eficacitate ridicată a medicamentului, comparabilă cu alte alfa-blocante, cu un număr minim de efecte secundare. În cazul tratamentului cu tamsulosin, efectele secundare sunt observate la 2,9% dintre pacienți. În același timp, nu s-a observat niciun efect al medicamentului asupra dinamicii tensiunii arteriale, iar incidența altor reacții adverse nu a diferit semnificativ de cea a pacienților din grupul placebo. Având în vedere eficacitatea ridicată și debutul rapid al efectului clinic, alfa-blocantele sunt considerate în prezent terapie medicamentoasă de primă linie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul adenomului de prostată (glanda prostată): inhibitori ai 5-α-reductazei

Cele mai frecvente metode de tratare a adenomului de prostată includ inhibitorii de 5-α-reductază (finasteridă, dutasteridă). În prezent, cea mai mare experiență experimentală și clinică este asociată cu utilizarea finasteridei. Finasterida, care aparține 4-azasteroizilor, este un inhibitor competitiv puternic al enzimei 5-α-reductază, în principal de tip II, blochează conversia testosteronului în dihidrotestosteron la nivelul prostatei. Medicamentul nu se leagă de receptorii androgeni și nu are efectele secundare caracteristice agenților hormonali.

Studiile toxicologice efectuate la om au demonstrat o bună tolerabilitate a finasteridei. Medicamentul a fost utilizat pentru prima dată la voluntari sănătoși de sex masculin în 1986. În prezent, există experiență de utilizare a sa timp de 5 ani sau mai mult, fără reacții adverse semnificative.

În urma studiilor, a fost determinată doza optimă de finasteridă: 5 mg/zi. La pacienții care au primit finasteridă în doză de 5 mg/zi, s-a observat o scădere a nivelului de dihidrotestosteron cu 70-80% după 6 luni. În același timp, scăderea dimensiunii prostatei după 3 luni a fost de 18%, ajungând la 27% după 6 luni. Qmax după 6 luni a crescut cu 3,7 ml/s. În plus, după 3 luni de administrare a finasteridei, s-a observat o scădere a PSA cu aproximativ 50%. Ulterior, concentrația de PSA rămâne scăzută, corelându-se cu activitatea celulelor prostatei. O scădere a conținutului de PSA în timpul terapiei cu finasteridă poate complica diagnosticarea la timp a cancerului de prostată. La evaluarea rezultatelor unui studiu privind conținutul de PSA la pacienții care iau finasteridă pentru o perioadă lungă de timp, trebuie luat în considerare faptul că nivelurile de PSA la acest grup sunt de 2 ori mai mici comparativ cu norma de vârstă corespunzătoare.

Studiile au arătat că utilizarea finasteridei duce la o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta retenție urinară acută cu 57% și la o scădere a probabilității tratamentului chirurgical al adenomului de prostată cu 34%. Utilizarea finasteridei reduce riscul de cancer de prostată cu 25%.

Tratament combinat al adenomului de prostată (glanda prostată)

În 1992, au apărut primele rapoarte privind oportunitatea utilizării alfa-blocantelor în combinație cu inhibitori de 5-α-reductază la pacienții cu adenom de prostată pentru a asigura o îmbunătățire rapidă a urinării cu reducerea ulterioară a volumului prostatei. Cu toate acestea, în ciuda faptului că această abordare este justificată patogenetic, studiile efectuate până în prezent nu oferă suficiente motive pentru a confirma avantajele clinice ale terapiei combinate cu alfa-blocante (terazosin) și finasteridă comparativ cu monoterapia cu alfa-blocante.

Mecanismele distincte și complementare de acțiune ale inhibitorilor de 5-α-reductază și alfa-blocantelor oferă o justificare puternică și rațională pentru terapia combinată.

Datele din studiul MTOPS la scară largă, care a investigat combinația de finasteridă și doxazosină, și din studiul COMBAT, care a evaluat combinația de dutasteridă și tamsulosin, indică un avantaj semnificativ al terapiei combinate comparativ cu monoterapia cu fiecare medicament în ceea ce privește ameliorarea simptomelor, a debitului urinar, a calității vieții pacientului și a încetinirii progresiei bolii.

Inhibitorul modern al 5-α-reductazei, dutasterida (Avodart), inhibă activitatea izoenzimelor 5-α-reductază de tip I și II, responsabile de conversia testosteronului în dihidrotestosteron, principalul androgen responsabil pentru dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

După 1 și 2 săptămâni de administrare a dutasteridei în doză de 0,5 mg pe zi, valorile mediane ale concentrațiilor serice de dihidrotestosteron scad cu 85% și, respectiv, 90%.

Datele din studii clinice randomizate, multicentrice, la scară largă, cu durata de 4 ani demonstrează eficacitatea și siguranța avodartului.

Dutasterida oferă o reducere susținută a simptomelor și încetinește progresia bolii la pacienții cu volume prostatice mai mari de 30 ml. Qmax și volumul prostatic se modifică deja în prima lună de tratament, ceea ce se datorează probabil inhibării ambelor tipuri de 5-α-reductază, spre deosebire de primul medicament din acest grup, finasterida, care blochează doar 5-α-reductaza de tip II.

Tratamentul pe termen lung al adenomului de prostată cu avodart a dus la o îmbunătățire continuă a scorului total AUA-SI (-6,5 puncte) și a Qmax (2,7 ml/s).

Avodart produce o reducere semnificativă atât a volumului total al prostatei, cât și a volumului zonei de tranziție a prostatei (cu 27%) la bărbații cu hiperplazie benignă de prostată, comparativ cu placebo.

Studiile au demonstrat, de asemenea, o reducere cu 57% a riscului de retenție urinară acută și o reducere cu 48% a necesității intervenției chirurgicale cu Avodart, comparativ cu placebo.

Studiul internațional COMBAT și-a încheiat acum perioada de 2 ani, demonstrând pentru prima dată un beneficiu semnificativ în ameliorarea simptomelor prin terapia combinată, comparativ cu monoterapia cu fiecare medicament în primele 12 luni de tratament.

Apariția evenimentelor adverse legate de medicament la pacienții care primesc dutasteridă este mai frecventă la începutul tratamentului adenomului de prostată și scade în timp.

Pot apărea impotență, scăderea libidoului, tulburări de ejaculare, ginecomastie (include sensibilitate și mărire a glandelor mamare). Foarte rare: reacții alergice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]