Tratamentul adenomului de prostată

Recent, tratamentul pentru adenomul de prostată se dezvoltă rapid. Dacă în urmă cu 5 ani nu exista practic o alternativă reală la tratamentul chirurgical al adenomului prostatic (prostata), astăzi oferim o gamă largă de metode variate de tratare a acestei boli.

Tratamentul adenomului de prostată este o listă impresionantă și poate fi reprezentată de următoarea clasificare.

• Tratamentul medicamentos al adenomului prostatic (glanda prostatică).
• Tratamentul operativ al adenomului prostatic (prostata).
  • Adenomectomia deschisă.
  • TOURUL PROSTATULUI.
    • Electrochirurgia transuretrală a prostatei.
    • Electrovaporizarea transuretrală a prostatei
    • Metode de chirurgie endoscopică transuretrală cu laser a prostatei ( vaporizare, ablație, coagulare, incizie).
  • Metode minim invazive (alternative) de tratament a adenomului prostatic (glanda prostatică).
    • Metode termo-endoscopice de adenom de prostată (prostata).
      • Coagulare laser interstițială.
      • Ablația transuretrală a acului.
    • Metode termice nonendoscopice de adenom de prostată (prostată).
      • Hipertermie cu microunde transrectale.
      • Transuretral termoterapie cu microunde (frecvență radio).
      • Distrugerea termică radiofrecventă transuretrală.
      • Termoterapia cu ultrasunete concentrat transrectal.
      • Piroterapie exacorporeală.
    • Dilatarea balonului.
    • Prostate stent.

Prezența unui număr semnificativ de metode utilizate pentru tratarea unei singure boli indică faptul că nici unul dintre ele nu este ideal și necesită determinarea locului său în structura tratamentului adenomului de prostată. În acest caz, metoda de tratament a adenomului de prostată într-un caz clinic specific este determinată de echilibrul factorilor de eficacitate și de siguranță, agregat care asigură menținerea calității necesare de viață a pacientului.

Experiența clinică ne permite să identificăm atât criteriile individuale cât și cele de grup pentru selectarea pacienților cu adenom de prostată pentru tratamentul printr-o metodă specifică:

• caracterul (iritativ / obstructiv) și severitatea simptomelor (IPSS / QOL);
• prezența complicațiilor adenomului de prostată;
• natura și amploarea tulburărilor urodynamice în conformitate cu datele UFM, determinarea cantității de urină reziduală și UDI complex (cystomanometry, "flow-flow");
• dimensiuni, ehostruktura și geometria spațială a prostatei;
• prezența infecției concomitente (inclusiv recurente) a tractului urogenital, în primul rând a prostatitei cronice;
• starea și gradul de tulburări ale tractului urinar superior și vezicii urinare;
• starea generală a pacientului, prezența și severitatea bolilor concomitente

Atunci când alegeți o metodă de tratament pentru un anumit pacient, este necesar să evaluați o serie de parametri. Mai întâi, aflați care manifestări ale bolii domină imaginea clinică a adenomului de prostată: simptomele iritante sau obstructive, componentele dinamice sau mecanice ale obstrucției prevalează și gradul de perturbări urodynamice. Răspunsul la aceste întrebări va permite să se prevadă evoluția bolii cu un grad ridicat de fiabilitate și să se aleagă metoda de tratament necesară pentru acest pacient.

Următorul pas în alegerea unei metode de tratament este determinarea gradului de eficacitate a tratamentului cu un nivel suficient de siguranță necesar pentru acest pacient. Nu este întotdeauna necesar să se depună eforturi pentru atingerea ratelor maxime de curgere a urinei la pacienții cu vârsta senilă, dacă este posibil să se asigure metode satisfăcătoare parametrii satisfăcători de urinare, menținând în același timp o calitate acceptabilă a vieții. Într-un stadiu incipient al bolii, tratamentul medicamentos și metodele minim invazive pot furniza nivelul necesar de eficacitate cu risc minim de complicații. Metodele alternative pot găsi aplicații atât la pacienții cu manifestări moderate de adenom de prostată, cât și la pacienții cu sarcină somatică, în care nu este sigur să se utilizeze tratamente chirurgicale.

Tratamentul medical al adenomului de prostată

Drogurile iau un loc important în structura tratamentului pentru adenomul de prostată. Principiile aplicării lor se bazează pe conceptele moderne ale patogenezei bolii. Principalele direcții ale terapiei medicamentoase utilizate pentru tratarea adenomului de prostată pot fi reprezentate de următoarea clasificare.

• Alfa-blocante.
  • Neselektivnыe.
  • Selectivă.
• Inhibitori ai 5-a-reductazei.
  • Sintetic.
  • Originea plantelor.
• Agenți fitoterapeutici.
• Medicină combinată.

Blocante ale receptorilor alfa-adrenergici

În ultimii ani, o atenție deosebită a fost acordată blocanților alfa-adrenoreceptori, a căror utilizare este considerată o direcție promițătoare a tratamentului medicamentos pentru adenomul de prostată. Baza de utilizare a alfa-adrenoblocatorilor în adenomul de prostată a fost datele acumulate despre rolul tulburărilor de reglare simpatică în patogeneza bolii. Cercetările au arătat că alfa-adrenoreceptorilor predominant localizate la nivelul gâtului vezicii urinare, uretra prostatică, si capsula stroma prostatei. Stimularea receptorilor alfa-adrenergici, care rezultă din creșterea și progresia adenomul de prostata care duce la creșterea tonusului musculaturii netede a structurilor de bază de vezică urinară, partea posterioară a uretrei și prostatei. Acest mecanism, conform celor mai mulți cercetători, este responsabil de dezvoltarea componentei dinamice a obstrucției în adenomul prostatic.

Efectul alfa-adrenoblocatorilor depinde de selectivitatea acțiunii asupra diferitelor subtipuri de receptori. Studiile privind receptorii adrenergici ai prostatei au stabilit rolul predominant al receptorilor alfa-adrenergici în patogeneza adenomului de prostată.

Identificarea suplimentară a receptorilor alfa-adrenergici localizați în diferite țesuturi, folosind metode farmacologice și biologice moleculare, a evidențiat trei subtipuri de receptori. În conformitate cu noua nomenclatură adoptată de Uniunea Farmacologică Internațională în studiile farmacologice, acestea sunt desemnate ca alfa-A, alfa-B și alfa-D. O serie de studii a constatat ca alfa subtipul A clonat anterior ca alfa-C, cel mai abundent este prezentă în prostata umană și până la 70% din receptorii săi alfa-adrenergici. Acest subtip este responsabil în primul rând pentru reducerea elementelor musculare netede ale prostatei și are cel mai mare efect asupra dezvoltării obstrucției dinamice în adenomul prostatic.

Numirea alfa-blocante reduce tonusul structurilor musculare netede ale vezicii urinare și prostatei, ceea ce reduce rezistența uretrală și, ca urmare a obstrucției orificiului vezicii. Deși în prezent nu se cunoaște exact care dintre subtipurile receptorilor este responsabil pentru reglarea tensiunii arteriale și apariția reacțiilor adverse cu utilizarea alfa-blocantelor. Sugerează că acesta este subtipul alfa-B care este implicat în contractarea elementelor musculare netede ale zidurilor principalelor artere umane.

De la prima publicare a materialelor privind eficacitatea alfa-adrenoblocerilor în tratamentul adenomului de prostată în 1976, în lume au fost efectuate peste 20 de studii de diferite medicamente cu acțiune similară. Studiul rezultatelor utilizării alfa-adrenoblocerilor la pacienții cu adenom de prostată a început cu medicamente neselective, cum ar fi fentolamină. S-a stabilit că utilizarea pe termen lung a acestor medicamente cu adenom de prostată din stadiul I permite obținerea efectului în 70% din cazuri. Totuși, astăzi utilizarea alfa-blocantelor cu acțiune neselectivă este limitată datorită frecvenței apariției reacțiilor cardiovasculare adverse observate la 30% dintre pacienți.

În prezent, alfa-blocantele selective sunt utilizate cu succes în practica clinică. Cum ar fi prazosin, alfuzosin, doxazosin și terazosin, precum și tamsulosin alpha-1 superseelectiv. Trebuie remarcat faptul că toate acestea (cu excepția tamsulosinei) au un efect clinic comparabil cu un număr aproape identic de reacții adverse.

Datele studiilor controlate arată că, în contextul utilizării alfa-adrenoblocerilor, reducerea simptomelor este de aproximativ 50-60%. Atingând în unele cazuri 60-75%. Alfa-blocantele selectivi afectează atât simptomele obstructive cât și cele iritante ale bolii. Studiile efectuate cu doxazosin și alfuzosin au evidențiat o reducere cu 43% și 40% a simptomelor obstructive, cu o regresie de 35% și respectiv 29% a simptomelor iritante. Alfa-adrenoblocanții sunt deosebit de eficienți la pacienții cu polakiurie severe de zi și noapte. Impuls imperativ de a urina cu simptome ușoare sau moderate de obstrucție dinamică.

În contextul tratamentului cu alfa-adrenobloceri, se observă îmbunătățirea parametrilor urodynamici: o creștere a Qmax în medie cu 1,5-3,5 ml / s sau 30-47%. O scădere a presiunii maxime a detrusorului și a presiunii de deschidere și o scădere a cantității de urină reziduală cu aproximativ 50%. Dinamica acestor indicatori urodynamici indică o reducere obiectivă a obstrucției infravesicale în tratamentul blocantelor alfa-adrenergice. O modificare semnificativă a volumului prostatei în timpul tratamentului cu aceste medicamente nu a fost înregistrată.

O serie de studii cu prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin și siguranța tamsulosin și eficacitatea alfa-blocante a fost dovedit de (mai mult de 6 luni) aplicarea prelungită. În prezent, există observații privind utilizarea alfa-adrenoblocatorilor timp de până la 5 ani. Astfel, îmbunătățirea simptomatică exprimată și dinamica indicatorilor obiectivi sunt de obicei observate în primele 2-4 săptămâni de aplicare și rămân în timpul perioadei ulterioare de tratament. Dacă efectul pozitiv nu poate fi atins în 3-4 luni. Atunci utilizarea ulterioară a acestor medicamente este nepromotivă, este necesar să se decidă asupra alegerii unui alt tip de tratament pentru adenom.

Este important ca alfa-adrenoblocantele să nu afecteze metabolismul și concentrația hormonilor și să nu modifice nivelul PSA. Aceste medicamente (doxazosin) pot avea un efect pozitiv asupra profilului lipidic al sângelui, reducând nivelul lipoproteinelor, colesterolului și triglicerolilor. În plus, alfa-adrenoblocanții au un efect pozitiv asupra toleranței organismului la glucoză, crescând sensibilitatea acestuia la insulină.

Conform statisticilor, reacțiile adverse la tratamentul cu alfa-blocante inregistrate in 10-16% dintre pacienții cu stare de rău, slăbiciune, amețeli, cefalee, hipotensiune arterială ortostatică (5,2%), tahicardie sau tahiaritmii. Cazurile de ejaculare retrograda marcate într - un număr de observații (4%) În acest caz, 5-8% dintre pacienți au refuzat tratamentul ulterior al alfa-blocante , din cauza reacțiilor adverse. Deci, amețeli a fost observată la 9,1-11,7% dintre pacienții care au primit terazozim, la 19-24% la pacienții tratați cu doxazosin și 6,5% - tratat cu alfuzosin. Cefaleea a fost observată de 12-14% dintre pacienți în momentul administrării de terazosin și de 1,6% din alfuzosin. Reducerea tensiunii arteriale a fost înregistrată la 1,3-3,9% dintre pacienții cu terapie cu terazosin. Precum și la 8 și 0,8% dintre pacienții cărora li sa administrat doxazosin și, respectiv, alfuzosin. Palpitațiile și tahicardie au apărut la 0,9 și 2,4% dintre pacienți în timpul tratamentului terazosin și respectiv alfuzosin. Trebuie avut în vedere faptul că frecvența efectelor nedorite depinde de doza utilizată și de durata administrării. Odată cu creșterea numărului perioadei de tratament a pacienților a remarcat prezența reacțiilor secundare este redusă și , prin urmare , pentru a reduce cantitatea de prazosin tratament. Alfuzosin. Doxazosinul și terazosinul trebuie inițiate cu doza inițială minimă, urmată de o tranziție la o doză terapeutică. 5-10 - pentru terazosinului prazosin Pentru aceasta este de 4-5 mg / zi (2 ore) pentru alfuzosin 5-7,5 mg / zi (2 ore) pentru doxazosin 2-8 mg / zi ( o dată) mg / zi (o dată).

Datele clinice ale aplicării tamsulosinului indică o valoare ridicată, comparabilă cu alte alfa-adrenobloceri, eficacitatea medicamentului cu cantități minime de reacții adverse. În tratamentul cu tamsulosin, reacțiile adverse sunt observate la 2,9% dintre pacienți. În același timp, nu sa observat niciun efect al medicamentului asupra dinamicii tensiunii arteriale, iar incidența altor reacții nedorite nu a fost semnificativ diferită de cea a pacienților din grupul placebo. Având în vedere eficiența ridicată și debutul rapid al efectului clinic, blocarea alfa-adrenergică este în prezent considerată ca o terapie de primă linie de medicamente.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul adenomului prostatic (prostată): inhibitori ai 5-a-reductazei

Cele mai comune metode de tratare a adenomului de prostată includ inhibitori ai 5-a-reductazei (finasteridă, dutasteridă). În prezent, cea mai mare experiență experimentală și clinică este asociată cu utilizarea finasteridei. Finasteride. Legate de 4-azasteroid, este un inhibitor competitiv puternic al enzimei 5-a-reductază. Predominant de tip II, blochează conversia testosteronului la dihidrotestosteron la nivelul prostatei. Medicamentul nu se leagă de receptorii androgeni și nu are efectele secundare caracteristice medicamentelor hormonale.

Studiile toxicologice la om au demonstrat o bună tolerabilitate a finasteridei. La voluntari sănătoși de sex masculin, medicamentul a fost folosit pentru prima dată în 1986. În prezent, există o experiență de utilizare a acesteia timp de 5 ani sau mai mult, fără reacții adverse semnificative.

Ca urmare a cercetării, s-a determinat doza optimă de finasteridă: 5 mg / zi. La pacienții care au primit finasteridă la o doză de 5 mg pe zi. După 6 luni, se observă o scădere a nivelului de dihidrotestosteron cu 70-80%. Scăderea dimensiunii prostatei după 3 luni a fost de 18%. Ajungând la 27% în 6 luni. Qmax după 6 luni a crescut cu 3,7 ml / s. În plus, după 3 luni de la admitere, finasterida a observat o scădere a PSA cu aproximativ 50%. În viitor, concentrația de PSA rămâne scăzută, corelând cu activitatea celulelor de prostată. Reducerea conținutului de PSA pe fundalul terapiei cu finasteridă poate complica diagnosticarea în timp util a cancerului de prostată. La evaluarea rezultatelor studiului PSA la pacienții care iau Finasteridă pentru o perioadă lungă de timp, ar trebui să se țină seama de faptul că valorile PSA din acest grup sunt de 2 ori mai mici comparativ cu norma corespunzătoare vârstei.

Studiile au demonstrat că utilizarea finasteridei duce la o reducere semnificativă a riscului de retenție urinară acută cu 57% și la reducerea probabilității de tratament chirurgical al adenomului prostatic cu 34%. Utilizarea finasteridei reduce riscul de cancer de prostată cu 25%.

Tratamentul combinat al adenomului prostatic (prostată)

In 1992, primele rapoarte privind fezabilitatea utilizării la pacienții cu adenom de prostata alfa-blocante în combinație cu inhibitori ai inhibitorilor de 5-a-reductază pentru a oferi ameliorare rapidă a urinării, urmată de o scădere a volumului prostatei. Studii Cu toate acestea, în ciuda faptului că această abordare este justificată patogenetica, efectuate până în prezent nu oferă suficiente dovezi pentru a confirma beneficiile clinice ale terapiei combinate de blocante alfa (terazosin) și finasteride, comparativ cu blocante alfa în monoterapie.

Mecanismele diferite și complementare de acțiune ale inhibitorilor de 5-a-reductază și alfa-blocante sunt o rațiune puternică, rațională pentru terapia combinată.

Aceste studii pe scară largă MTOPS, care a investigat combinația de finasterid și doxazosin, precum și cu COMBAT, care măsoară o combinație de dutasteridă și tamsulosin, vorbim despre avantajele semnificative ale terapiei combinate comparativ cu monoterapia cu fiecare dintre medicamente pentru ameliorarea simptomelor, rata fluxului urinar, calitatea vieții, precum și încetinirea evoluției boală.

Inhibitor modern al 5-a-reductaza - dutasteride (Avodart) inhibă activitatea izoenzimelor a 5-a de tip I reductaza și II, care sunt responsabile pentru conversia testosteronului în digidrotestoaeron, care este androgenul principalul responsabil pentru dezvoltarea hiperplaziei benigne de prostată.

După 1 și 2 săptămâni de administrare a dutasteridei la o doză de 0,5 mg pe zi, valorile medii ale concentrațiilor de dihidrotestosteron în ser sunt reduse cu 85 și 90%.

Datele dintr-un studiu clinic de 4 ani, pe scară largă, multicentric, randomizat, demonstrează eficacitatea și siguranța unui avtard.

Dutasterida asigură o scădere constantă a simptomelor și încetinește progresia bolii la pacienții cu volum de prostată mai mare de 30 ml. Qmax și schimbarea volumului prostatei, în prima lună de tratament, care este probabil datorită inhibării ambelor tipuri de 5-a-reductaza, spre deosebire de prima preparare a acestui grup - finasterid, care blochează numai tipul 5-a reductazei II.

Tratamentul prelungit cu adenomul de prostată a dus la o îmbunătățire continuă a scorului total al AUA-SI (-6,5 puncte) și Qmax (2,7 ml / s).

Avodart duce la o reducere semnificativă atât a volumului total al prostatei, cât și a zonei de tranziție a prostatei (cu 27%) la bărbații cu hiperplazie prostatică benignă comparativ cu placebo.

Studiile au arătat, de asemenea, o reducere a riscului de retenție urinară acută cu 57% și necesitatea intervenției chirurgicale cu 48% în cazul tratamentului cu avatart comparativ cu placebo.

În prezent, a fost finalizată perioada de 2 ani a studiului COMBAT internațional, care a arătat pentru prima dată un avantaj semnificativ în îmbunătățirea simptomelor în cazul utilizării terapiei combinate în comparație cu monoterapia cu fiecare medicament în primele 12 luni de tratament.

Apariția fenomenelor nedorite asociate cu medicamentul la pacienții care primesc dutasteridă este mai frecventă la începutul tratamentului pentru adenomul de prostată și scade în timp.

Poate să existe impotență, scăderea libidoului, ejacularea defectuoasă, ginecomastia (include durerea și mărirea glandelor mamare). Foarte rar: reacții alergice.

[6], [7], [8], [9], [10]