Toxiderma

Toxicodermia (toxicodermia) este o boală toxico-alergică generală cu manifestări predominante pe piele și mucoase, care apare ca urmare a răspândirii hematogene a substanțelor chimice (alergeni medicinali, mai rar proteici) care au pătruns în organism prin ingestie sau administrare parenterală, prin inhalare sau prin resorbție masivă prin piele și mucoase.

Termenul „toxicodermie” a fost introdus pentru prima dată de G. Yadasson (18%), care a remarcat originea predominant medicinală a acestei boli. Mulți autori, atât interni, cât și străini, consideră toxicodermia medicamentoasă drept cea mai frecventă manifestare a bolilor medicamentoase.

Cauze toxidermă

Principalii factori în etiologia toxicodermiei sunt:

• medicamente (antibiotice, sulfonamide, analgezice, barbiturice, vitamine B, novocaină, furacilină, rivanol etc.);
• substanțe chimice (crom, nichel, cobalt, molibden, arsenic, mercur etc.);
• produse alimentare (conservanți, fructe exotice, ouă, ciocolată, cafea, ciuperci, pește, nuci etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Factori de risc

Factorii de risc includ: predispoziția genetică, tulburările neuroendocrine, bolile sistemului digestiv, disbacterioza, descompunerea rapidă a microbilor care provoacă o reacție endotoxică specifică.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Efectele secundare și complicațiile terapiei medicamentoase pot fi împărțite după etiologie în toxico-metabolice, alergice, infecțioase, neurogene și cele cauzate de întreruperea medicației.

Complicațiile toxico-metabolice sunt de obicei asociate cu proprietățile chimice și farmacologice ale medicamentului, supradozajul acestuia, durata de utilizare, cumulare, sinergism. Complicațiile toxice au adesea un caracter specific, tipic pentru un anumit medicament sau un grup de medicamente cu structură chimică similară (mercur, arsen, halogeni).

Reacțiile alergice la substanțe chimice (medicamentoase) sau proteice sunt de obicei asociate cu hipersensibilitatea individuală a pacientului. Pătrunderea alergenilor chimici sau proteici în organism stimulează apărarea acestuia cu ajutorul sistemului imunitar. Reacțiile imunologice care apar odată cu deteriorarea țesuturilor cutanate în toxicodermie, prin natura cursului și mecanismul de dezvoltare, se împart în reacții de hipersensibilitate de tip imediat (HIT) și hipersensibilitate de tip întârziat (HDT) de tip citotoxic al reacției imune.

Concentrația anticorpilor specifici produși de celulele imunocompetente (limfocite B, plasmocite), cantitatea de anticorpi fixați pe membranele mastocitelor și un anumit raport între antigene și anticorpii fixați sunt importante pentru declanșarea reacțiilor alergice de tip imediat. Acest lucru este confirmat de rezultatele testelor cutanate cu penicilină și streptomicină.

Un exemplu de reacție medicamentoasă care se dezvoltă exclusiv sau predominant de tip imediat în primele ore după administrarea de medicamente sulfonamidice, derivați de pirazolonă (amidopirină, analgin) și acid barbituric (luminal, barbamil) este toxicodermia de tip urticarie, eritemul multiform exudativ și eritemul fix.

Reacțiile alergice de tip întârziat sunt cauzate de celule, în principal limfocite T și macrofage, precum și de limfokine (factor de transfer) și hormoni ai glandei timus.

În timpul dezvoltării DTH, pătrunderea repetată a unui antigen (substanță chimică, proteină) în organism provoacă migrarea limfocitelor sensibilizate către zona în care există un antigen fixat de proteinele pielii. Ca urmare, reacționând cu antigenul fixat, limfocitele sensibilizate secretă mediatori celulari limfokine, care au proprietăți inflamatorii și reglatoare. Limfokina reglatoare (factorul de transfer) activează funcțiile celulelor T și B. Limfokinele inflamatorii includ citotoxine, cu ajutorul cărora limfocitele sensibilizate (efectori T specifici) participă direct la liza imună a celulelor, precum și un factor inflamator umoral care crește permeabilitatea pereților capilari, ceea ce facilitează migrarea celulelor din fluxul sanguin către zona inflamației alergice. Cel mai adesea, o reacție toxico-alergică de tip DTH se manifestă prin elemente punctiforme-papulare și punctiforme-veziculare cu predominanță a componentei hemoragice.

Răspunsul imun al organismului la ingerarea unei substanțe chimice poate implica deteriorarea țesuturilor cutanate prin reacție de tip T-citotoxic, care este efectuată de limfocitele sensibilizate (efectori T) împreună cu macrofagele care lizează celulele. Distrugerea celulară are loc prin contactul direct cu celulele agresoare și eliberarea de citotoxine de către acestea din urmă - hidrolaze acide. Efectul citotoxic este observat în special în patogeneza toxicodermiei buloase și a sindromului Lyell, în care semnul patomorfologic principal este epidermoliza.

Deteriorarea celulelor și structurilor intercelulare ca urmare a efectelor toxice ale medicamentelor sau a reacțiilor alergice le conferă o proprietate autoantigenică, ceea ce provoacă formarea de autoanticorpi. În condiții adecvate, complexele „complexe autoantigen-autoanticorp-imun” amplifică procesul de deteriorare a celulelor, organelor, țesuturilor și vaselor.

Reacțiile autoalergice joacă un rol semnificativ în patogeneza reacțiilor medicamentoase, cum ar fi vasculita, lupusul eritematos sistemic și leziunile asemănătoare eczemelor.

În dezvoltarea unor forme de toxicodermie, trebuie luată în considerare acțiunea dăunătoare și sensibilizantă a factorului microbian cutanat. Efectul preparatelor de brom și iod asupra pielii, care modifică chimia sebumului, contribuie la activarea infecției stafilococice, care este inclusă în patogeneza unor toxicodermii precum bromoderma și iododerma.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome toxidermă

Simptomele toxicodermiei sunt caracterizate mai des prin erupții inflamatorii polimorfe, mai rar monomorfe, care apar pe fondul unei deteriorări generale a stării de sănătate.

Erupțiile cutanate cutanate-papulare sunt observate mai des la introducerea antibioticelor (penicilină, streptomicină, olegestrin, griseofulvină, lamidil), analgezice, vitamine B, novocaină, rivanol, furacilină. Petele de natură inflamatorie, adesea hiperemice, variind ca dimensiune de la eritem punctual la eritem confluent, sunt de obicei localizate pe întreaga piele, răspândindu-se adesea de sus în jos sau afectând în principal pielea pliurilor sau a zonelor care suferă stres fizic suplimentar.

Erupția nodulară asociată cu pete este de obicei diseminată, uneori tinde să se focalizeze și să se contopească și este reprezentată de obicei de papule limfoide de formă rotundă, de culoare roz aprins. Pe măsură ce boala progresează, de obicei în a 4-a-5-a zi, pe suprafața petelor și papulelor apare descuamare, cel mai adesea sub forma unor solzi translucidi delicați, care acoperă întreaga suprafață a elementelor erupției.

Sub influența unei terapii eficiente, erupția cutanată dispare, lăsând în cazuri rare o pigmentare hemosiderică instabilă.

Erupțiile cutanate sunt adesea însoțite de mâncărime, febră de până la 38 °C, stare generală de rău, frisoane, dureri de cap. În sânge se observă leucocitoză moderată și eozinofilie.

Eritem fix (sulfanilamidă)

În 1894, dermatologul francez L. Brocq a propus pentru prima dată termenul „erupție cutanată fixă”. În prezent, sinonimul „eritem fix” este utilizat pentru a desemna erupțiile cutanate cu plăci pătate, urticariene pătate sau veziculare induse de medicamente care reapar în aceleași zone și lasă în urmă o pigmentare persistentă.

La marea majoritate a pacienților, cauza acestui tip de toxicodermie este utilizarea sulfonamidelor, mai rar a altor medicamente (barbiturice, analgezice, antipiretice).

Leziunile cutanate cu eritem fix se caracterizează prin apariția unor leziuni unice la început, apoi a unor leziuni multiple. Leziunea primară este cel mai adesea localizată pe membrana mucoasă a gurii, trunchiului, în pliuri, pe dosul mâinilor, pe picioare, pe organele genitale.

La început, apar una sau mai multe pete, cu dimensiunea de 2-5 cm, de culoare albastru-maronie sau cu o nuanță liliachie, zona periferică fiind mai deschisă la culoare decât cea centrală. Pata are o formă rotundă, delimitată clar de pielea sănătoasă. Ulterior, centrul petei se scufundă ușor, căpătând o nuanță cenușie, sau din centru spre periferie, erupția începe să regreseze și culoarea sa devine maronie, elementele căpătând forma de semicercuri, șanțuri și ghirlande. Uneori se poate forma o bășică în centrul elementelor pătate.

Erupția cutanată este însoțită de mâncărime și arsuri. Elementele de pe piele există până la 3 săptămâni. În forma răspândită de eritem fix, se observă o creștere a temperaturii corpului, dureri musculare și articulare. În perioada acută a bolii, se observă leucocitoză, eozinofilie și creșterea VSH-ului în sânge.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Toxicodermie de tip urticarie

Urticaria este o reacție frecventă la diverse medicamente: penicilină, tetraciclină, eritromicină, analgezice, trichopolum, novocaină, lidază etc. Erupția apare în primele zile de administrare a medicamentului și se caracterizează prin apariția de vezicule pe piele și mâncărime severă. Dimensiunea erupțiilor urticariene variază de la o linte la o palmă, marginile elementelor sunt clare, consistența este densă și elastică (pastoasă), forma este rotundă sau bizară. Se observă adesea dermografism urticarian. Culoarea elementelor variază de la roșu aprins la alb perlat.

De regulă, erupția urticariană este abundentă, acoperind întreaga piele a feței, trunchiului și membrelor. În cazurile severe, procesul este însoțit de umflarea membranelor mucoase ale gurii și laringelui, transformându-se în edem Quincke.

Odată cu generalizarea procesului cutanat, sunt posibile slăbiciune generală, stare generală de rău, cefalee, creșterea temperaturii corpului la 38-38,5 °C, artralgie și mialgie. Se observă o creștere persistentă a numărului de eozinofile în sânge.

Bromoderma și Iododerma

Relativ rare și dificil de diagnosticat sunt toxicodermiile care apar ca urmare a administrării de medicamente cu bromură și iod - bromodermă și iododermă.

Bromoderma se caracterizează prin diverse tipuri de erupții cutanate: eritematoase, urticariene, papulopustulare, veziculare, buloase, verucoase și asemănătoare acneei.

Bromura de acnee, care este cea mai frecventă și tipică formă de bromodermă, apare sub formă de pustule foliculare de mărimea unui cap de ac până la a unei linte și leziuni nodulare abundente de culoare roz-violet pe față, spate și extremități. După vindecare, pot rămâne mici cicatrici superficiale de culoare maroniu-violet.

Bromoderma tuberoasă (vegetativă) apare mai des la femeile tinere. Erupția cutanată seamănă cu câteva plăci nodulare și tumorale limitate, de culoare roșu-violet, care se ridică deasupra pielii cu 0,5-1,5 cm. Dimensiunea nodulilor este de la un bob de mazăre la un ou de porumbel, aceștia fiind acoperiți cu cruste sângeroase-purulente, destul de dense. După îndepărtarea crustelor, se expune o suprafață tuberoasă ulceroasă, pe care se pot dezvolta excrescențe verucoase-papilare. Când leziunea este comprimată, pe suprafața vegetativă se eliberează puroi abundent. Întreaga „tumoară” seamănă cu un burete moale îmbibat în puroi. Membranele mucoase vizibile sunt rareori afectate. Boala evoluează favorabil, lăsând în urmă cicatrici atrofice și pigmentare.

Iododermia se manifestă cel mai adesea în forme buloase și tuberoase. Forma tuberoasă poate fi complicată de vegetații. În iododermia buloasă, erupția începe de obicei cu vezicule tensionate cu diametrul de la 1 la 5 cm, umplute cu conținut hemoragic. După deschiderea veziculelor, fundul este expus, acoperit cu vegetații semnificative.

Iododermia tuberoasă începe cu un nodul, care apoi se transformă într-o pustulă și o formațiune tumorală de până la 5 cm în dimensiune. Marginea periferică a leziunii este ușor ridicată și constă din bule mici cu conținut lichid seros-purulent. Consistența leziunii este păstoasă, iar la apăsarea pe suprafață se eliberează ușor puroi cu un amestec de sânge. Cel mai adesea, iododermia este localizată pe față, mai rar - pe trunchi și membre.

Clinic, există o mare asemănare între iododerma tuberoasă și bromodermă, asociată cu același mecanism de apariție ca urmare a administrării de medicamente aparținând aceluiași grup chimic.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sindromul Lyell

Prima descriere a necrolizei epidermice toxice a fost făcută de medicul englez A. Lyell în 1956, pe baza observațiilor clinice a 4 pacienți. În 1967, el a publicat observațiile sale asupra a 128 de cazuri ale acestei boli, analizând propriile rezultate și datele altor medici englezi. Până în prezent, acest sindrom a fost denumit în literatura de specialitate în mod diferit: epidermoliză necrotică polimorfă; sindromul „pielei opărite”; epidermoliză necrotică asemănătoare opăririi; necroliză epidermică toxico-alergică.

A. Lyell caracterizează sindromul ca o boală polietiologică, în dezvoltarea căreia, în funcție de cauza principală, se pot distinge 4 grupuri etiologice:

• Grupa 1 - reacție alergică la un proces infecțios, în principal stafilococic, observată cel mai adesea în copilărie;
• Grupa 2 - cea mai frecventă reacție alergică în timpul tratamentului medicamentos;
• Al treilea grup - idiopatic cu o cauză neclară de dezvoltare;
• Grupa 4 - se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a combinării unui proces infecțios cu terapia medicamentoasă pe fondul reactivității imunologice alterate, cu participarea directă a mecanismelor alergice.

Conform majorității autorilor, sindromul Lyell se dezvoltă ca o reacție nespecifică la efectele medicamentelor administrate pentru diverse boli. Cel mai adesea, această boală este provocată de administrarea de sulfonamide, antibiotice și antipiretice, derivați ai acidului barbituric, de către pacienți.

Trebuie menționat că frecvența ridicată a apariției sindromului Lyell este cauzată de utilizarea simultană a medicamentelor sulfonamide cu eliberare prelungită, antibioticelor și antipireticelor, printre care aspirina, analginul și amidopirina sunt utilizate în mod special.

Medicamentele administrate pentru diverse boli (ARI, pneumonie, exacerbarea amigdalitei cronice, boli ale sistemului cardiovascular, rinichilor etc.) pot avea un efect alergic.

În studierea patogenezei sindromului Lyell, o serie de autori preferă teoria alergică. O dovadă a acestei presupuneri este prezența în anamneză a diferitelor boli alergice (dermatită alergică, polinoză, febră de fân, astm bronșic, urticarie etc.) la marea majoritate a pacienților examinați de aceștia. Pacienții au prezentat o activitate fibrinolitică crescută și o creștere a timpului de coagulare a sângelui, ceea ce confirmă rolul principal al leziunilor vasculare în dezvoltarea sindromului Lyell. Imunofluorescența nu a evidențiat anticorpi antinucleari și antimitocondriali în epidermă și nu au fost constatate modificări ale conținutului de imunoglobuline din sânge. Aceste date au permis confirmarea faptului că sindromul Lyell nu poate fi interpretat ca un fenomen de imunodeficiență - se bazează pe deteriorarea celulară acută cauzată de eliberarea structurilor lizozomale.

Dezvoltarea sindromului Lyell, indiferent de cauzele care au provocat această boală, începe brusc, însoțită de o creștere a temperaturii corpului la 38-40 °C, o deteriorare bruscă a stării de sănătate, slăbiciune, adesea dureri de cap și artralgie. Manifestările cutanate apar în a 2-a-3-a zi, cel mai adesea sub formă de pete eritematoase cu edeme pronunțate, asemănătoare erupțiilor cutanate cu eritem polimorf. Apoi, rapid, în decurs de 24 de ore, se alătură o componentă hemoragică, care apare de obicei în partea centrală a elementului, dând eritemului, împreună cu periferia în creștere, un contur de tip „iris”. Treptat, zona centrală a elementelor capătă o culoare cenușie-cenușie - are loc exfolierea epidermei.

Conform unor autori, singurul criteriu obiectiv fiabil pentru diagnosticarea sindromului Lyell este necroliza epidermică. Aceasta din urmă este confirmată prin simptome tipice: în leziuni și în afara acestora, în zonele de piele „sănătoasă”, epiderma se descuamează spontan și la cea mai mică atingere (simptomul „lenei ude”) este respinsă cu formarea unor suprafețe erozive extinse, extrem de dureroase, care secretă exudat seros sau sero-hemoragic abundent.

Pe măsură ce procesul progresează, continuă să apară vezicule umplute cu conținut seros, care cresc rapid în volum și dimensiune la cea mai mică presiune asupra suprafeței lor și chiar și atunci când pacientul își schimbă poziția. Simptomul lui Nikolsky este puternic pozitiv (marginal și pe zonele nemodificate în exterior). Se observă durere la nivelul întregii pielii la atingere. Simultan cu manifestările cutanate, în proces pot fi implicate marginea roșie a buzelor, mucoasele cavităților orale și nazale și organele genitale. Mucoasele ochilor sunt adesea afectate, ceea ce poate duce la opacitate corneană și scăderea acuității vizuale, atonia canalelor lacrimale și hipersecreția glandelor lacrimale.

Dintre anexele pielii, unghiile sunt afectate în mod special, iar părul este mai rar. În cazurile severe de sindrom Lyell, se poate observa respingerea plăcilor unghiale.

Suprafețele erozive extinse de pe piele și mucoase secretă exudat seros sau seros-hemoragic abundent, uscându-se în unele zone cu formarea de cruste. În cazul unei infecții secundare, natura secreției devine purulentă, apare un miros specific de „proteină în putrefacție”. Poziția forțată a pacientului din cauza durerii ascuțite a pielii și a suprafețelor erozive duce adesea la apariția ulcerelor în principal în locurile de presiune - în zona omoplaților, articulațiilor coatelor, sacrului și călcâielor. O caracteristică a acestor ulcere este vindecarea lentă.

Lezarea mucoasei bucale este însoțită de salivație, din cauza durerilor severe, înghițirea și mâncatul sunt dificile. Eroziunea mucoasei uretrale duce la probleme de urinare.

La pacienții cu sindrom Lyell, este posibilă afectarea organelor interne (pneumonie hipostatică, miocardită toxico-alergică, deshidratare, glomerulonefrită hemoragică, anurie, activarea focarelor de infecție focală) pe fondul unei scăderi accentuate a apărării organismului.

Etape

În funcție de severitatea evoluției, se disting toxicodermii ușoare, moderate și severe. Leziunile ușoare (gradul I) includ mâncărime cutanată, urticarie moderată, eritem fix cu focare unice, formă maculopapulară de eritem exudativ, forme limitate reprezentate de erupții papulare de tip lichen plan. Starea generală a pacientului nu se modifică sau se modifică nesemnificativ. Eozinofilie poate fi observată în sânge.

Toxicodermia moderată (gradul II) include urticarie cu un număr mare de vezicule, sindromul Quincke, erupții cutanate răspândite de natură eritematoasă-pătată, eritematoasă, papuloveziculară și buloasă, vasculită hemoragică de tip purpură simplă, reumatoidă sau abdominală. În acest stadiu al bolii, se observă o creștere a temperaturii corpului, modificări ale sângelui și uneori leziuni ale organelor interne.

Leziunile severe (gradul III) includ sindromul Lyell, sindromul Stevens-Johnson, eritrodermia, vasculita necrozantă nodulară, iododermia, bromodermia și alte erupții cutanate alergice la medicamente combinate cu șoc anafilactic, complex de simptome ale bolii serului, lupus eritematos sistemic și periarterita nodulară.

Formele severe de toxicodermie sunt de obicei însoțite de leziuni ale organelor interne și pot duce la decesul pacientului, în special în cazul diagnosticului tardiv și al terapiei inadecvate. Cele mai frecvente sunt erupțiile maculopapulare, maculo-urticariene, mai rar formele buloase, veziculare și pustulare de toxicodermie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostice toxidermă

În sângele pacienților, inițial există o leucocitoză moderată, apoi o creștere semnificativă (8,0-10,0-10 ⁹ /l), neutrofilele se deplasează spre stânga, o creștere a numărului de neutrofile în bandă la 40-50%. În formele deosebit de severe ale acestei boli, se poate dezvolta agranulocitoză sau pancitopenie. Modificările biochimice din sânge se exprimă printr-o scădere a conținutului de potasiu și calciu, hipoproteinemie. În urină se determină hematurie moderată, piurie, apar cilindri hialini, ceroși și granulari - rezultatul afectării sistemului tubular renal.

[ 28 ], [ 29 ]

Tratament toxidermă

Progresia extrem de rapidă a bolii, care duce la leziuni totale ale pielii și o deteriorare bruscă a stării generale, necesită măsuri terapeutice de urgență imediate. Baza terapiei specializate și combinate sunt hormonii corticosteroizi (prednisolon, dexametazonă, triamcinolon), care sunt prescriși în primele zile ale bolii în doze de 250 până la 300 mg, în funcție de severitatea procesului și de extinderea leziunii. Încercările de a trata pacienții fără utilizarea corticosteroizilor sau cu utilizarea de anemie s-au încheiat, de obicei, cu deces.

Recent, în cazul sindromului Lyell, alături de terapia hiposensibilizantă obișnuită (antihistaminice, preparate de calciu, acid ascorbic), s-a utilizat hemodeza.

Terapia masivă cu hormoni corticosteroizi, suprafețele extinse ale plăgilor care reprezintă „poarta de intrare” pentru infecția purulentă, dezvoltarea pneumoniei hipostatice și activarea focarelor de infecție focală forțează includerea antibioticelor cefalosporinice în terapie, într-o doză zilnică de 4-6 g.

Terapia externă și îngrijirea atentă a pielii și mucoaselor joacă un rol imens în tratamentul pacienților cu sindrom Lyell. Utilizarea emulsiilor keratoplastice, a unguentelor cu adaos de agenți antimicrobieni în combinație cu ulei de cătină, măceșe, acetat de retinol, a pansamentelor zilnice, tratamentul suprafețelor erozive și ulcerative cu soluții de coloranți anilinici servesc ca mijloc eficient de restaurare a pielii și mucoaselor deteriorate.

În ceea ce privește prognosticul, spitalizarea la timp a pacientului și diagnosticarea precoce a bolii sunt de mare importanță în sindromul Lyell.

Astfel, în tratamentul oricărei forme de toxicodermie, principalele sunt:

• întreruperea administrării medicamentului care a cauzat sindromul Lyell;
• utilizarea clismelor de curățare, a diureticelor;
• terapie de hiposensibilizare - preparate cu calciu, antihistaminice (suprastin, tavegil, diazolin etc.):
• terapie de detoxifiere (hemodeză, sorbitol etc.):
• administrarea de hormoni corticosteroizi în cazuri severe.