Terapia insulinocomatoasă

Terapia cu insulină este denumirea generală pentru terapiile cu insulină; în psihiatrie - o metodă de tratare a pacienților bolnavi mintal cu doze mari de insulină, determinând o stare de comă sau subcomodă, numită șoc de insulină sau co-terapie cu insulină (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indicatii pentru co-terapie cu insulina

În condiții moderne, indicațiile tipice și cele mai comune pentru IT - un episod acut de schizofrenie, cu o predominanță a simptomelor halucinatorii-paranoic și durata scurtă a procesului. Cu cât debutul bolii este mai apropiat, cu atât este mai mare șansa de succes. Dacă boala are un caracter cronic lung, atunci IT este rar folosit, în principal într-un curs paroxistic al procesului. Cum intensiv terapia de șoc insulină utilizat în tratamentul schizofreniei cu sindroame recurente psihopatologice (in special sindromul Kandinski Clérambault) și psihozele schizo cu rezistență semnificativă. Dozele subcutate și hipoglicemice de insulină pot fi prescrise pentru psihoze involuntare, stări reactive prelungite, MDP. Un caz special în care nu există practic nicio alternativă la IT este psihoza schizofrenică acută cu intoleranță totală la psihofarmacoterapie. Indicațiile pentru IT forțat nu diferă de indicațiile pentru IT standard. Terapia cu insulină și comatoză crește durata remisiunii și îmbunătățește calitatea acesteia.

Pregătirea

Conducerea terapiei mediate de insulină necesită înregistrarea obligatorie a consimțământului informat al pacientului (cu excepția cazurilor de urgență). Pentru pacienții incapabili sau minori, consimțământul este dat de reprezentantul lor legal. Înainte de cursul IT în istoricul medical, se face concluzia comisiei clinice și a experților.

Pentru a efectua IT, aveți nevoie de o cameră separată, dotată cu uneltele necesare și un set de medicamente, o asistentă medicală instruită în această tehnică și un paramedic. Terapia cu insulină și comatoză este o tehnică tipică de psihoanimatare. Cel mai bun loc pentru aceasta este unitatea de psihoanimare.

Înainte de efectuarea IT, pacientul trebuie să efectueze un studiu: un test de sânge și urină general, un test de sânge biochimic cu determinarea obligatorie a nivelului zahărului și studierea curbei de zahăr, radiografia pulmonară, electrocardiografia. Pentru a rezolva problema admiterii la IT numiți un consultant terapeut. Conform indicațiilor individuale, puteți atribui și alte studii. După cină în ajunul zilei de tratament, pacientul nu ar trebui să mănânce nimic. Sesiunea se desfășoară dimineața pe stomacul gol. Pentru perioada sesiunii, pacientul este fixat în poziția culcat. Înainte de sesiune, pacientul este oferit să golească vezica. Apoi dezbrăcați (pentru accesul la venă, posibilitatea unei examinări fizice complete) și adăpost. Membrele trebuie să fie bine fixate (în cazul hipoglicemiei).

Metode de terapie cu insulinoterapie

Există mai multe metode de co-terapie cu insulină. Metoda lui Zakel este clasică. Este folosit până în prezent. În primele zile se selectează o doză de comă, care se administrează în următoarele zile. Într-o comă, pacienții sunt ținute de la câteva minute până la 1-2 ore. Comă de insulină este întreruptă prin injectarea intravenoasă a 20-40 ml de soluție de glucoză 40%. Pacientul își recapătă rapid conștiința, începe să răspundă la întrebări. Cursul de tratament poate consta dintr-un număr diferit de sesiuni: de la 8 la 35 și mai mult. Numărul de participanți la cursul de tratament este individual, în funcție de tolerabilitatea terapiei și de dinamica afecțiunii.

Au existat, de asemenea, un sub-șoc și o metodă fără întreruperi, metode de lungă durată și metode prelungite, o metodă de șocuri repetate și administrare intravenoasă a insulinei. IT a fost folosit pentru prima dată ca monoterapie, iar odată cu apariția unor noi metode au început să fie utilizate în combinație cu medicamente psihotrope, terapie electroconvulsivă și alte tipuri de tratament.

Dezvoltarea naturală a teoriei și practicii IT a devenit etapa propusă de Institutul de Cercetare Științifică de la Moscova din cadrul Ministerului Sănătății RSFSR din anii 1980. Modificarea modernă a terapiei IT - terapie cu insulină și comatoză forțată. Această metodă este dezvoltată pe baza unor studii speciale de IT tradiționale și dinamica dezvoltării comă. Centrul regional regional de psihoanimare din Moscova, cu atenție "ascuțit" metodologia, a inclus tema IT forțată în programul de instruire al psihoanimatologilor.

Diferențele principale și avantajele generate de IT standard:

• introducerea intravenoasă a insulinei la o rată strict prescrisă, care are propriile particularități de impact asupra corpului, altele decât administrarea subcutanată sau intravenoasă a fluidului;
• realizarea rapidă a com din cauza epuizării forțate a depozitului de glicogen, în legătură cu care există o reducere semnificativă a duratei cursului;
• o scădere obișnuită a dozei de insulină pe parcursul cursului, în loc să o mărească cu ajutorul IT standard;
• Efectul terapeutic se poate manifesta chiar înainte de dezvoltarea comăi;
• control mai perfect al stării și al managementului pacientului în timpul sesiunii, reducând astfel numărul de complicații.

Când este forțat IT, este important să se îndeplinească cerințele privind calitatea și puritatea insulinei din cauza probabilității crescute de dezvoltare a flebitei și a alergiilor. Pentru orice tip de terapie cu insulină, este adecvată numai insulina cu acțiune scurtă, iar utilizarea oricărei insuline prelungite este categoric inacceptabilă.

Pentru prima sesiune forțată IT metoda a fost propusă de autori empiric set insulină viteză de 1,5 UI / min, la doza inițială standard, de 300 UI determină durata sesiunii și 3,5 ore. Potrivit AI Nelson (2004), sesiuni apar oarecum mai moale când rata de administrare a insulinei este de 1,25 UI / min și o doză unitară inițială de 300 UI se administrează în decurs de 4 ore. Adoptat Empiric menține rata de introducere a insulinei, astfel încât, timp de un minut în sângele pacientului a venit 1 / 240 parte din doza planificată pentru această sesiune. Aceasta asigură o rată adecvată de reducere a zahărului din sânge.

Întregul curs de tratament poate fi împărțit în trei etape.

1. Stadiul de depleție a glicogenului (de obicei sesiunea 1-3), în timpul căruia doza de insulină administrată este constantă și este de 300 UI, iar adâncimea hipoglicemiei înainte de sesiunea standard este crescută.
2. Etapa de scădere a dozei de insulină (de obicei 4-6 sesiune), când apare comă înainte de introducerea dozei totale calculate de medicament.
3. Stadiul "platoului de comatoză" (de obicei, începând cu cea de-a șaptea sesiune până la sfârșitul cursului), când doza de comatoză este stabilă sau dacă sunt posibile ușoare fluctuații, doza medie de comă este de 50 UI.

Depășirea hipoglicemiei

De la prima sesiune hipoglicemia andocat în întregime (chiar dacă în timpul unei sesiuni nu au existat semne de hipoglicemie), prin introducerea 200 ml de soluție de glucoză 40%, perfuzie intravenoasă cât mai repede posibil. Imediat după restaurarea conștienței, se administrează oral 200 ml de sirop de zahăr cald (pe bază de 100 g de zahăr în 200 ml de apă). Dacă prima sesiune nu efectuează cupping complet, atunci poate să apară comă hipoglicemică repetată. Copilul de hipoglicemie ar trebui să înceapă după 3 minute de la șederea pacientului într-o comă. Condițiile mai lungi de comă, recomandate anterior, contribuie la dezvoltarea comăi persistentă și nu îmbunătățesc eficacitatea tratamentului.

Sesiunile de tratament insulinokomatoznoy ar trebui să fie efectuate zilnic, fără pauze pentru week-end. Organizarea muncii asigură disponibilitatea constantă a personalului calificat și toate celelalte condiții pentru desfășurarea sesiunilor zilnice.

[5], [6], [7]

Durata cursului terapiei cu insulină

Numărul aproximativ de sesiuni de comatoză este de 20, dar sunt posibile fluctuații individuale în durata cursului de tratament (5-30). Baza pentru finalizarea cursului este eliminarea persistentă a simptomelor psihopatologice. În cursul tratamentului este necesară o evaluare calificată a stării mentale a pacientului.

Pe parcursul IT si riscul crescut de boli infecțioase, prin urmare, necesitatea de a trata într-o cameră caldă uscată, în timp util pentru a schimba hainele ude zilnic pacientului pentru a inspecta pentru prezența bolilor inflamatorii, cel puțin de două ori pe zi, pentru a ține termometrul.

Înainte de cursul TI este necesar să se obțină avizul comisiei clinice și de experți și consimțământul în cunoștință de cauză al pacientului. O măsură importantă este documentarea atentă a fiecărei sesiuni, ceea ce sporește siguranța pacientului și protejează personalul de acuzații de acțiuni greșite.

Secțiunile din lista Terapia cu insulină-coat:

• numele, prenumele pacientului, greutatea corporală, vârsta, unitatea spitalului, medicul curant;
• monitorizarea sesiunilor - la fiecare jumătate de oră sa remarcat hemodinamica, starea de conștiență, semnele somatice ale hipoglicemiei, precum și complicațiile și măsurile medicale actuale;
• doza prescrisă și administrată de insulină, rata de administrare;
• o metodă de stopare a hipoglicemiei cu indicarea dozelor de carbohidrați;
• premedicație;
• zahăr din sânge și alți indicatori;
• semnătura medicului și asistentei medicale.

Medicul la sfârșitul fiecărei sesiuni numește în "fișa IT" doza de insulină pentru următoarea sesiune și introduce instrucțiuni suplimentare pentru păstrarea sesiunii. La sfârșitul cursului, "Fișa IT" este inserată în istoricul medical.

[8], [9], [10], [11], [12]

Factori care afectează eficiența

În anumite cazuri, IT oferă cel mai bun efect de calitate și mult mai persistent decât tratamentul cu medicamente psihotrope. Se știe că efectul IT este mult mai mare decât frecvența remisiilor spontane. În cazurile cu o durată a bolii de până la șase luni, eficacitatea IT este de 4 ori mai mare decât frecvența remisiilor spontane, cu o prescripție de 0,5-1 ani - de 2 ori. În fazele ulterioare ale tratamentului, diferențele sunt mai puțin semnificative. Efectul TI asupra schizofreniei depinde în mare măsură de sindromul care a fost format la începutul tratamentului. Cele mai bune rezultate ale terapiei cu insulină sunt obținute prin sindroame halucinatorii-paranoide și paranoide (dar nu paranoide). Eficacitatea IT scade odată cu prezența în imaginea clinică a fenomenelor de depersonalizare, automatisme mentale și pseudo-halucinații, sindroame apatoabulice și hebefrenice. La începutul sindromului Kandinsky-Clerambo, probabilitatea unei remisiuni prelungite după TI este ridicată, dar cu cât acest complex de simptome persistă, cu atât prognosticul terapeutic este mai rău. La determinarea indicațiilor pentru IT, se atrage atenția și asupra tipului de debit al schizofreniei. Valoarea tipului de flux este deosebit de mare, cu o rețetă mai mare de un an. Cel mai mare efect este obținut prin fluxul paroxistic și schizofrenia recurentă. Cu cât mai repede în cursul tehnologiei informației se găsește trecerea spre mai bine, cu atât este mai favorabilă prognoza.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Terapii alternative

Odată cu apariția de medicamente psihotrope psychopharmacotherapy înlocuiește, practic, terapia de șoc insulină. Alternativei comatos tratament la terapia electrosocuri sunt IT și atropinokomatoznaya terapie. In ultimii ani, folosit pe scară largă metode non-farmacologice utilizate împreună cu comatose pentru tratamentul pacienților cu la medicamente psihotrope rezistente la tratament. Aceste metode includ hemosorption, plasmafereza, UV și iradierea cu laser a sângelui, terapia magnetică, acupunctura, oxigenarea hiperbara si adaptarea la hipoxie periodice, restrictie de calorii, și altele. Terapii alternative includ, de asemenea, stimularea electromagnetică transcraniana, biofeedback, privarea de somn, fototerapia, psihoterapie. Utilizarea diferențiată a acestor metode permite un tratament de succes și pentru a obține rezultate bune la pacienții cu psihoze endogene, rezistente la farmacoterapie.

[19], [20], [21], [22], [23]

Contraindicații

Există contraindicații temporare și constante. Acestea din urmă sunt împărțite în relativă și absolută. Acesta ar trebui să includă o boală temporară contra-inflamatorii acute și infecțioase, agravarea infecțiilor cronice și a proceselor inflamatorii cronice precum și intoxicația medicinală. Prin constantă contraindicații absolute includ boli grave ale sistemului cardiovascular și respirator, ulcer, hepatită, colecistită cu exacerbări frecvente, nefrozonefritah cu disfuncție renală, cancer, toate endocrinopatii, sarcina. K contraindicații relative constante se referă menghine mitrale hipertensiune compensare recepție I-II măsură compensată tuberculoză pulmonară, boli renale in remisie. Contraindicație pentru dezvoltarea IT este venele superficiale saraci, care afecteaza hipoglicemie insulina si ambutisare.

[24], [25], [26], [27]

Posibile complicații

În perioada IT, sunt posibile următoarele complicații:

• agitație psihomotorie;
• hipoglicemie repetată;
• comă prelungită;
• convulsii convulsive și convulsii epileptiforme;
• tulburări vegetative;
• flebita.

Agitația psihomotorie în domeniul IT forțat apare mult mai rar și este mult mai puțin pronunțată decât în cazul tehnologiilor IT tradiționale. Mai frecvent apare excitare pe fondul soporului. De obicei este de scurtă durată și nu necesită proceduri speciale.

Hipoglicemia repetată în IT forțată este mai puțin frecventă decât în cazul tehnologiilor IT tradiționale. De obicei, ele apar în a doua jumătate a zilei. Pentru cupping, se administrează glucoză.

Una dintre cele mai periculoase complicații este o comă prelungită, care este extrem de rară cu IT forțată. Cine este oprit prin administrarea de glucoză * sub controlul zahărului din sânge. În unele cazuri este necesară o resuscitare specială. Tratamentul ulterior cu insulina trebuie întrerupt.

În starea hipoglicemică, se pot produce convulsii convulsive ale anumitor grupuri musculare, care nu necesită un tratament special. La generalizarea convulsiilor, se recomandă o terapie simptomatică suplimentară și se reduce doza de insulină în comatoză. Se pot produce convulsii epileptiforme. O singură aplicare nu va adăuga până la o contraindicație pentru terapia cu insulină, dar necesită un tratament simptomatic. O serie de capturi sau dezvoltarea CE reprezintă o contraindicație serioasă pentru IT.

Tulburări vegetative rezultate din hipoglicemie manifesta hipersudorație, salivație, ritm cardiac crescut, creșteri sau scăderi ale tensiunii arteriale, și altele. Aceste tulburări nu justifică întreruperea tratamentului În cazul în care starea pacientului se deteriorează, în plus față de administrarea citirilor de glucoză desemnează terapie suplimentară de droguri.

Flebitele sunt relativ rare și nu servesc drept contraindicație pentru IT. Pentru a trata această complicație, se recomandă tratamentul antiinflamator.

Istoricul istoric

Folosirea metodelor de șoc a început odată cu deschiderea psihiatrului vienez Manfred Sakel. Încă din 1930, el a observat că dependenții de morfină au un sindrom de abstinență, dacă hipoglicemia este cauzată de administrarea de insulină și de foame. În 1933, omul de știință a investigat efectul condițiilor severe de inconștiență care apar după administrarea de insulină pe stomacul gol. Ulterior, Sakel a aplicat co-terapie cu insulină pentru tratamentul schizofreniei.

În 1935, a fost publicată monografia sa, care rezumă primele experimente.

Din acel moment, o procesiune triumfală de co-terapie cu insulină a început în spitalele de psihiatrie din întreaga lume. În țara noastră această metodă a fost folosită pentru prima dată în 1936. AE Kronfeld și E.Ya. Sternberg, care în 1939 a publicat Instrucțiunea privind terapia cu șoc de insulină, o colecție de "Metode și tehnici de terapie activă a bolilor mintale", editată de V.A. Gilyarovsky și P.B. Posvyanskogo și multe alte lucrări pe această temă. Recunoașterea rapidă și succesul șocurilor de insulină au fost asociate cu eficacitatea acesteia.

Complexitatea acestei metode este evidentă chiar și acum. În primii ani de IT, când tehnica nu a fost încă elaborată, rata mortalității a atins 7% (conform lui Sakel, 3%). Cu toate acestea, metoda a fost îndeplinită simpatic și sa răspândit rapid. Atmosfera anilor treizeci a contribuit la acest lucru. Incapacitatea fatală a schizofreniei a devenit principala problemă a psihiatriei. O metodă activă de tratament a fost așteptată cu nerăbdare. Șocul hipoglicemic nu a inspirat temerile legate de brutalitatea sa, deoarece metodele de combatere au fost cunoscute.

AE Licko (1962, 1970). Autor al primului și cea mai bună monografie pe această temă în Uniunea Sovietică, pe baza propriilor sale observații descrise manifestările clinice ale hipoglicemie indusă de insulină pe principiul sindromic, investigat mecanismul de acțiune al insulinei asupra SNC și a dat recomandări practice cu privire la modul de a insulinoshokovogo tratamentul psihozelor.

Mecanismul acțiunii terapeutice a șocurilor de insulină în schizofrenie și alte psihoze a devenit foarte clar. Șocurile cu insulină reprezintă în continuare un mijloc empiric de tratament, în ciuda numărului mare de teorii propuse în ultimele decenii. Toate ipotezele pot fi împărțite în două grupuri: una bazată pe observațiile clinice ale dinamicii modelului de psihopatologie în timpul tratamentului, altele pe schimbările fiziologice, biochimice și imunologice detectate de șocurile de insulină.

Cele mai frecvente sunt două teorii care descriu mecanismul hipoglicemiei. Conform teoriei "hepatice", insulina, acționând asupra hepatocitelor, sporește formarea glicogenului din glucoză, ceea ce reduce eliberarea glucozei de către ficat în sânge. Conform teoriei "musculare", cauza hipoglicemiei este că, sub influența insulinei, celulele musculare consumă intens intens glucoză din sânge. Există opinia că ambele mecanisme joacă un rol în dezvoltarea hipoglicemiei.

Spre deosebire de teoriile „periferice“ au fost prezentate teoria acțiunii insulinei asupra sistemului nervos central, pe baza cărora au apărut studii condiționate natura reflexul de hipoglicemie indusă de insulină. În prima ipoteză care descrie acțiunea insulinei asupra comei mecanismului de dezvoltare a SNC, convulsii și alte fenomene neurologice ca urmare a diabetului zaharat a fost evaluat celulele nervoase post. Dar această poziție a fost contrazisă de multe fapte. Sa sugerat că insulina în doze mari exercită un efect toxic asupra celulelor nervoase, care se bazează pe dezvoltarea hipoxiei tisulare a creierului. Teoriile hipoxice și toxice nu au oferit o înțelegere suficientă a mecanismului de insulină comă. Studiul efectului de hidratare și deshidratare la apariția crizelor de insulină și comă, prezența unui edem intracelular al celulelor creierului si a altor organe a condus la hidratare hipoglicemiant cineva insulina ipoteza care a răspuns la o serie de întrebări.

Teoriile care explică mecanismul efectului terapeutic al terapiei cu insulină-comatoză în psihoze încă nu există. Efectul terapeutic al IT asociat cu efectul asupra sferei emoționale, indicatori de corelație ai activității nervoase superioare și a sistemului autonom al pacientului, o combinație favorabilă a inhibiției de protecție și mobilizare autonomă, crește reactivitatea imună a organismului, și altele. A existat interpretarea efectului terapeutic din punct de vedere al învățăturilor lui H. Selye asupra stresului și sindromul adaptativ . Au fost ipoteze pentru a explica efectul terapeutic este acțiunea șocului și schimbări chimice în perioada de creier posleshokovom. Mulți autori susțin ipoteza "spalării hipoglicemice a neuronilor". In mod normal, folosind celula pompa kalnevogo de sodiu menține constant gradientul concentrațiilor de sodiu și potasiu pe ambele părți ale membranei. Cand hipoglicemia dispare sursa de energie (glucoza), pentru funcționarea pompei de sodiu-potasiu și încetează să mai funcționeze. Această ipoteză ridică o serie de întrebări și nu dezvăluie pe deplin mecanismul acțiunii terapeutice. Astăzi cred că terapia de șoc de insulină, precum și un alt tratament de șoc, are un efect antipsihotic la nivel mondial nediferențiat.

Terapia cu insulină și comatoză a schizofreniei și a altor psihoze a fost recunoscută aproape universal. Indicatii pentru metoda de insulino-șoc au fost toate cazurile de schizofrenie, care nu au fost încă tratate cu insulină. IT recomandat pentru tratamentul psihozelor cauzate organice (postentsefalicheskim) CNS, psihoze infecțioase prelungite cu sindrom halucinogen-paranoid. Terapia cu insulină de șoc a fost demonstrat de involuție și paranoia alcoolică, hallucinosis alcoolică cronică, cazuri severe de retragere morfina, forma halucinantă-paranoide de paralizie progresiva, si altele. Am experiență de aplicare IT în schizofrenie la copii.

În ciuda succesului evident, IT avea adversari activi, care consideră că această metodă este ineficientă și chiar dăunătoare. În Europa de Vest în anii '50. Terapia cu insulină și comatoză a fost trimisă la uitare, după ce lucrările științifice efectuate greșit au demonstrat "ineficiența" acesteia. În țara noastră IT continuă să fie utilizat și este considerat una dintre cele mai eficiente metode de terapie biologică activă a psihozelor.

Odată cu apariția și răspândirea medicamentelor psihotrope, statutul psihozelor IT sa schimbat. În ultimele decenii, această metodă a fost folosită mult mai rar. Prin cantitatea de cunoștințe și experiență acumulate în domeniul aplicațiilor IT, Rusia are un mare avantaj față de alte țări. În ziua de azi, utilizarea IT este rar datorită costului ridicat al insulinei, complexității cursului de tratament și duratei lungi de tratament.