Strategii pentru tratamentul nefropatiei diabetice

Strategia în tratamentul nefropatiei diabetice poate fi împărțită condiționat în trei etape:

• prevenirea primară a nefropatiei diabetice, care vizează prevenirea dezvoltării patologiei renale la pacienții cu normoalbuminurie;
• prevenirea secundară a nefropatiei diabetice (tratamentul pacienților cu microalbuminurie pentru a preveni stadiul proteinuriic sever al nefropatiei diabetice);
• prevenirea terțiară a nefropatiei diabetice (măsuri de tratament la pacienții cu diabet zaharat cu proteinurie pentru a încetini funcția de filtrare a rinichilor și progresia insuficienței renale cronice).

Prevenirea primară

Scopul prevenirii primare a nefropatiei diabetice este de a preveni apariția microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat cu normoalbuminurie aparținând grupului cu risc crescut de a dezvolta leziuni renale diabetice. Grupa de risc pentru microalbuminurie este compusă din pacienți cu diabet zaharat cu:

• compensarea necorespunzătoare a metabolismului carbohidraților (HbA1c> 7%);
• durata diabetului zaharat mai mare de 5 ani;
• hiperfiltrarea și rezerva renală funcțională scăzută;
• prezența retinopatiei;
• prezența hiperlipidemiei.

Compensarea metabolismului carbohidraților se realizează printr-o alegere rațională a medicamentelor hipoglicemice. Aceste studii mari indică faptul că compensarea optimă a metabolismului carbohidraților (NbA1s scădere la mai puțin de 7,5%), a făcut posibilă reducerea riscului de dezvoltare a microalbuminuriei la 34%, și proteinurie cu 43% în studiul DCCT și pentru a reduce riscul de a dezvolta complicații microvasculare cu 25% în studiul UKPDS.

Se discută utilizarea inhibitorilor ECA pentru normalizarea hemodinamicii intrarenale într-o doză sub-doză (5 mg / zi). În studiile lui M.V. Shestakova pacienții diabetici cu hyperfiltration și lipsa rezervei funcționale renale a tratamentului cu inhibitori ai ECA, în doze de supresie timp de 1 lună a condus la restabilirea parametrilor hemodinamici intraglomerular. Cu toate acestea, pentru dezvoltarea finală a tacticii de tratament, sunt necesare studii mari, controlate, randomizate.

Astfel, principiile de bază ale prevenția primară a nefropatiei diabetice este considerat ideale (optim) de compensare a metabolismului carbohidraților - menținerea NA1s <7,5% și atribuirea de inhibitori ai ECA cu semne hipertensiune intraglomerular (în absența rezervei renale funcționale) chiar și la niveluri normale ale tensiunii arteriale

Protecție secundară

Prevenirea secundară a nefropatiei diabetice implică implementarea măsurilor terapeutice menite să prevină progresia modificărilor patologice la rinichi la pacienții diabetici cu nefropatie diabetică în stadiul microalbuminuriei. După cum am menționat mai devreme, aceasta este ultima etapă reversibilă a nefropatiei diabetice, deci este extrem de important să se diagnosticheze în timp și să se ia toate măsurile de prevenire necesare.

Există câțiva factori de risc cei mai importanți pentru progresia rapidă a nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie:

• HbA1c> 7,5%; albuminurie mai mare de 100 mg / zi;
• presiunea arterială> 130/85 mm Hg;
• colesterolul seric total mai mare de 5,2 mmol / l.

Ca și în etapa precedentă ca principalele principii terapeutice pentru a preveni mikrolbuminurii de tranziție în proteinurie, având în vedere compensarea metabolismului carbohidraților și corectarea hemodinamica renală, dacă este necesar, efectuarea tratamentului antihipertensiv și hipolipidemică.

Pentru a compensa metabolismul carbohidraților la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, practica terapiei intensive cu insulină trebuie să fie fundamentală pentru obținerea unui control metabolic calitativ. Până în prezent, au fost deja loc pentru mai mult de 5 studii clinice mari, multicentric, randomizat au confirmat beneficiile terapiei intensive cu insulină, în comparație cu tradiționale în atingerea compensare bună a diabetului zaharat și prevenirea progresiei nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie.

La analiza rezultatelor cercetării sa constatat că nu toate nivelurile de microalbuminurie este reversibilă, chiar și cu compensare optimă a metabolismului glucidic. Astfel, în Steno sa arătat cercetare că nivelul de microalbuminurie este mai mic de 100 mg / compensare zi a diabetului zaharat a dus la o scădere a excreției urinare de albumină la valori normale pentru microalbuminurie> 100 mg / zi, chiar și de compensare după prelungită a diabetului zaharat albuminuriei urinară nu a fost redusă .

Un număr mare de studii controlate dublu orb, randomizat, cu inhibitori ACE durata activității nefroprotector de la 2 la 8 ani la pacientii normotensivi cu diabet zaharat de tip diabetom1 cu nefropatie diabetica in microalbuminurie pas. Toate studiile, fără excepție, a permis să ajungă la un consens că inhibitorii ACE sunt eficienți în inhibarea progresiei nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie. In studiul mai mare a constatat ca de 235 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu microalbuminurie la 2 ani de tratament proteinuria dezvoltat in doar 7% dintre pacienții tratați cu captopril, și la 21% dintre pacienții care au primit placebo (Grupul de studiu microalbuminuria Captopril, 1996) . Tratamentul pe termen lung (peste 8 ani) de inhibitori ai ECA la pacienții cu microalbuminurie poate păstra, de asemenea, funcția renală și filtrare, prevenind declinul anual în GFR.

Datele autorilor străini și interni cu privire la utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu diabet zaharat de diabet zaharat de tip 2 este ceva mai mică în comparație cu pacienții cu diabet zaharat de diabet zaharat de tip 1, dar acestea sunt mai puțin convingătoare. Efectul nefroprotectiv exprimat din utilizarea medicamentelor din acest grup a fost obținut la acești pacienți. Primul termen lung, studiu randomizat, dublu-orb, cu privire la utilizarea unui inhibitor al ECA la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie a arătat că, după 5 ani de tratament cu proteinurie dezvoltat in doar 12% dintre pacienți, în timp ce tratamentul cu placebo - la 42% dintre pacienți. Rata anuală de reducere a GFR la pacienții tratați cu inhibitori ECA a încetinit de 5 ori comparativ cu pacienții cărora li sa administrat placebo.

În identificarea dislipidemie (hipercolesterolemie și / sau hipertrigliceridemie) la pacienții cu microalbuminurie este necesară pentru realizarea unui complex de măsuri care vizează normalizarea metabolismului lipidic, acționează hiperlipidemie ca un factor major în progresia nefropatiei diabetice. Aceste măsuri includ atât terapia non-medicament cât și prescrierea medicamentelor active. Tratamentul cu succes a scăderii lipidelor poate încetini semnificativ rata de dezvoltare a nefropatiei diabetice.

Restaurarea hemodinamicii intrarenale depreciate poate fi realizată și prin metode non-medicamentoase, în special prin limitarea consumului de proteine animale. În studiile experimentale, sa demonstrat că o dietă bogată în proteine conduce la o creștere a hipertensiunii intralobulare și, în consecință, la progresia rapidă a glomerulosclerozei. Din acest motiv, în stadiul de microalbuminurie, se recomandă ca consumul de proteine cu alimente să fie redus moderat pentru a reduce hipertensiunea intra cerebrală. Conținutul optim de proteine din regimul alimentar în această etapă de afectare a rinichilor nu trebuie să depășească 12-15% din conținutul total de calorii zilnic al alimentelor, care nu depășește 1 g de proteine pe kilogram de greutate corporală.

Principiile de bază ale prevenirii secundare a nefropatiei diabetice:

• compensarea optimă (optimă) a metabolismului carbohidraților - menținerea HALAc <7,5%;
• utilizarea inhibitorilor ECA în doze subpresoare la un nivel normal al presiunii arteriale și în doze medioterapeutice cu creșterea tensiunii arteriale;
• efectuarea terapiei de scădere a lipidelor (cu hiperlipidemie severă);
• o dietă cu o restricție moderată a proteinei animale (nu mai mult de 1 g de proteină pe 1 kg de greutate corporală).

Profilaxie terțiară

Prevenirea unei scăderi rapide a funcției de filtrare a rinichilor și dezvoltarea insuficienței renale cronice la pacienții diabetici în stadiul proteinuric al nefropatiei diabetice se numește prevenirea terțiară a nefropatiei diabetice.

Factori de risc azotvydelitelnoy scădere rapidă a funcției renale la pacienții diabetici în stadiul proteinurie: NA1s> 8%, tensiunea arterială> 130/85 mmHg, hiperlipidemia (colesterol seric total peste 5,2 mmol / L, trigliceride serice mai mare de 2, 3 mmol / l), proteinurie mai mare de 2 g / d, dieta bogata in proteine (mai mult de 1 gram de proteină per 1 kg greutate corporală), nici un tratament sistemic al hipertensiunii arteriale (în special, inhibitori ai ECA).

Datorită factorilor de risc enumerați pentru dezvoltarea rapidă a insuficienței renale cronice, principalele principii terapeutice în acest stadiu sunt compensarea metabolismului carbohidraților, corecția tensiunii arteriale, terapia de scădere a lipidelor, dieta cu proteine scăzute.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, metoda cea mai rațională de menținere a compensării / subcompensării metabolismului carbohidraților în stadiul proteinuriei este metoda terapiei intensive de insulină; la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 - utilizarea de medicamente hipoglicemiante orale. Cu ineficiența lor, pacienții sunt transferați la terapia cu insulină.

În stadiul de proteinurie din selecția reușită a medicamentelor antihipertensive, viitoarea soartă a pacientului cu diabet depinde. În cazul în care un pacient cu nefropatie diabetică severă reușesc să stabilizeze tensiunii arteriale la un nivel care să nu depășească 130/85 mmHg, reducerea vitezei de filtrare renală incetineste de 3-5 ori, ceea ce întârzie în mod semnificativ timpul de instalare a insuficienței renale terminale. Maximă eficace la pacienții cu nefropatie diabetică în etapa proteinurie sunt inhibitori ai ECA, care au un efect antihipertensiv și nefroprotector puternic. Pentru a spori efectul antihipertensiv, medicamentele din acest grup pot fi combinate cu blocante ale canalelor de calciu, diuretice, beta-blocante.

Terapie de scădere a lipidelor activă Root pentru pacienții cu diabet zaharat trebuie să fie numai după metabolismul glucidic compensare (sau subcompensation). Menținând în același timp, ulterior, în termen de colesterol 5,2-6,2 mmol / l prescris tratament hipoliemiant non-medicament, care include respectarea dieta low-colesterol, extinderea volumului de activitate fizică, limitarea recepției de alcool și altele. În cazul în care pe parcursul a 3 luni de astfel de evenimente duce la o scădere a nivelului de colesterol, apoi prescrie terapie cu reducere a lipidelor.

Tratament farmacologic activ hipolipidemic administrat direct în cazul unor niveluri foarte ridicate ale nivelului de colesterol (peste 6,5 mmol / l), cum ar fi valorile colesterolului sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate din cauza bolilor cardiovasculare.

În stadiul proteinuriei pronunțate, se introduce o scădere mai accentuată a consumului de proteine animale - până la 0,7-0,8 g la 1 kg de greutate corporală. Aceste restricții sunt necesare pentru a reduce povara hemodinamice asupra rinichilor, provocate de dieta bogată în proteine, și de a reduce sarcina de filtrare pe proteina de rinichi. Eficacitatea dieta saraca in proteine la pacientii cu diabet zaharat a fost mult timp dovedit în numeroase studii clinice care arata o reducere a proteinuriei, filtrare renală reducere progresivă decelerare, stabilizarea tensiunii arteriale la pacienții cu stadiul sever al nefropatiei diabetice. O astfel de limitare a aportului de proteine de origine animală care trebuie respectate nu numai la pacienții cu proteinurie moderată, dar , de asemenea , pacienții care au dezvoltat sindrom nefrotic, în cazul în care pierderea de proteine în urină depășește 3,5 g / zi.