Stenoza arterei renale - Tratament

Tratamentul pentru stenoza arterei renale (boală renală ischemică) constă în următoarele:

• reducerea la minimum a numărului de medicamente utilizate (dacă este posibil, eliminarea AINS, a medicamentelor antibacteriene și antifungice);
• prescrierea de statine (eventual în combinație cu ezetimib);
• întreruperea tratamentului cu inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină II;
• optimizarea regimului diuretic (prevenirea diurezei forțate);
• dacă este posibil, utilizarea timpurie a metodelor de tratament invazive.

Perspectivele terapiei antihipertensive în stenoza arterei renale aterosclerotice sunt limitate de imposibilitatea utilizării inhibitorilor ECA și blocantelor receptorilor angiotensinei II (chiar și în indicații absolute, cum ar fi insuficiența cardiacă cronică sau diabetul zaharat de tip 2) și diureticelor tiazidice, care își pierd eficacitatea odată cu scăderea persistentă a SCF. Toți pacienții cu boală renală ischemică necesită însă terapie antihipertensivă combinată. Blocantele canalelor de calciu cu acțiune lungă, în combinație cu beta-blocante cardioselective, agoniști ai receptorilor P-imidazolinei, alfa-blocante și diuretice de ansă, pot fi utilizate ca medicamente de bază. O scădere bruscă a tensiunii arteriale este nedorită; titrarea dozelor de medicamente antihipertensive trebuie efectuată sub controlul nivelurilor serice de creatinină și potasiu. Atingerea tensiunii arteriale țintă pentru populația generală (<140/90 mmHg) în stenoza arterei renale aterosclerotice poate fi periculoasă din cauza agravării hipoperfuziei țesutului renal.

Statinele sunt absolut indicate pentru toți pacienții cu boală renală ischemică. În cazul tulburărilor severe ale metabolismului lipoproteinelor (de exemplu, în caz de hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie), este posibilă asocierea lor cu ezetimib. Corectarea medicamentoasă a altor tulburări metabolice este obligatorie: rezistență la insulină și diabet zaharat de tip 2, hiperuricemie; tactica acesteia este limitată de necesitatea modificării dozelor majorității medicamentelor (de exemplu, alopurinol), în funcție de gradul de scădere a SCF.

Prevenirea activă a complicațiilor cardiovasculare în stenoza aterosclerotică a arterei renale implică administrarea de acid acetilsalicilic și/sau clopidogrel. Schemele lor de utilizare aparent nu diferă de cele general acceptate pentru boala coronariană, dar necesită un studiu special la pacienții cu hipertensiune arterială renovasculară aterosclerotică din punct de vedere al siguranței.

Tratamentul conservator al stenozei arterei renale este întotdeauna ineficient, deoarece nu permite nici controlul tensiunii arteriale, nici stabilizarea funcției renale. Acesta este motivul pentru care revascularizarea renală precoce este justificată, deși majoritatea pacienților prezintă o scădere, dar nu o normalizare, a tensiunii arteriale și a creatininemiei. Dilatarea cu balon a arterelor renale este rapid însoțită de restenoză și, prin urmare, implantarea de stent este întotdeauna justificată. Riscul de restenoză intrastent este crescut de tensiunea arterială sistolică inițial crescută, hipercreatininemia severă, vârsta înaintată și hiperfibrinogenemia. Avantajul stentului eluant cu rapamicină în stenoza aterosclerotică a arterei renale, spre deosebire de cardiopatia ischemică, nu a fost încă dovedit. Bypass-ul arterei renale se efectuează atunci când stentarea este imposibilă sau stentarea efectuată anterior este ineficientă; această intervenție poate fi complicată de prezența unor boli concomitente, inclusiv boli cardiovasculare.

Angioplastia este singura metodă de tratament care îmbunătățește în mod fiabil prognosticul stenozei aterosclerotice a arterei renale; după implementarea acesteia, pacienții continuă să necesite prevenție secundară agresivă a complicațiilor cardiovasculare, ceea ce aparent reduce și probabilitatea restenozei intrastent. Tacticile optime pentru prescrierea agenților antiplachetari (inclusiv blocantele receptorilor plachetari IIb/IIIa și clopidogrelul) și anticoagulantelor (inclusiv heparinele cu greutate moleculară mică) în perioada imediată după intervenția asupra arterelor renale necesită clarificări suplimentare și nu pot fi preluate complet din tacticile general acceptate pentru boala coronariană.

Nu au fost dezvoltate abordări pentru tratamentul emboliei colesterolice a arterelor și arteriolelor intrarenale. Severitatea insuficienței renale acute poate necesita hemodializă de urgență. Se pare că sunt indicate statine, iar în cazul manifestărilor imunoinflamatorii pronunțate (inclusiv nefrită tubulointerstițială eozinofilă acută) - corticosteroizi în doze mari. Eficacitatea metodelor de mai sus de tratare a stenozei arterei renale nu a fost studiată în studii clinice controlate.

În cazul insuficienței renale terminale, se inițiază hemodializă programată sau PD ambulatorie continuă. Transplantul renal nu se efectuează în caz de stenoză aterosclerotică a arterelor renale. Nefrectomia terapeutică trebuie luată în considerare numai în cazul atrofiei renale instalate și al imposibilității reducerii tensiunii arteriale cu medicamente și/sau în cazul dobândirii hipertensiunii arteriale cu caracteristici de malignitate.

[ 1 ], [ 2 ]