Simptomele corpurilor străine esofagiene

Simptomele clinice variază foarte mult, de la purtare asimptomatică la o stare severă, în funcție de tipul, nivelul de fixare și timpul prezenței corpului străin în esofag, precum și de natura complicațiilor dezvoltate. Cele mai pronunțate afecțiuni sunt cauzate de corpuri străine în esofagul cervical. Acestea includ o poziție forțată a capului înclinat înainte și în jos; refuzul de a mânca; durere ascuțită la înghițire în zona incizurii jugulare; hipersalivație; retenția salivei în sinusurile piriforme (simptomul Jackson); acumularea de mucus spumos în faringe și dificultatea de a înghiți alimente solide; vărsături repetate care nu aduc ușurare; vorbire lentă și calmă; durere la palpare în regiunea suprasternală și la deplasarea țesuturilor moi ale gâtului; amestec de sânge în salivă și vărsături cu corpuri străine ascuțite. Corpii străini mari cu prima stenoză fiziologică a esofagului sunt însoțiți de simptome de detresă respiratorie, iar prezența prelungită a unui corp străin în esofagul cervical la copiii mici duce la dezvoltarea patologiei bronhopulmonare.

Semnele blocării unui corp străin în esofag depind de forma și dimensiunea acestuia, precum și de nivelul de blocare. Corpii străini cu o suprafață netedă, dar de dimensiuni semnificative, nu provoacă dureri acute severe, ci sunt însoțiți de o senzație de distensie în piept și durere surdă. Corpurile străine ascuțite care s-au blocat în peretele esofagului, lezându-l, provoacă dureri acute insuportabile, care se intensifică odată cu mișcările din acea parte a gâtului sau a corpului la nivelul căreia s-a produs blocarea.

Toate simptomele prezenței corpurilor străine în esofag sunt împărțite în imediate, precoce și tardive. Primele sunt cauzate de reacția primară la introducerea sau fixarea corpurilor străine și efectul lor mecanic asupra peretelui esofagian, cele de-a doua apar după reacția primară și progresează în perioada clinică acută ulterioară; cele de-a treia sunt detectate atunci când apar complicații (perforație, infecție). Senzațiile dureroase și alte semne provocate de acestea sunt definite ca sindromul durerii la corpurile străine din esofag, care evoluează odată cu dezvoltarea întregului tablou clinic al prezenței corpurilor străine în esofag.

Simptomele imediate, așa cum s-a menționat mai sus, se manifestă prin apariția unei senzații de durere care apare în timpul înghițirii corpurilor străine, care crește rapid și este însoțită de salivație. Aceste dureri, în funcție de natura și intensitatea lor, pot indica blocarea corpurilor străine, deteriorarea membranei mucoase, perforarea peretelui esofagian sau ruptura acestuia. Uneori apare și afonie, cauzată de repercusiune (reflex).

Simptome precoce

Simptomele precoce sunt caracterizate prin apariția semnelor calitative ale sindromului durerii. Astfel, intensitatea durerii poate indica nivelul de penetrare a corpurilor străine în această perioadă: secțiunile superioare ale esofagului sunt mai sensibile, secțiunile inferioare sunt mai puțin sensibile la stimuli dureroși, prin urmare, cel mai pronunțat sindrom al durerii apare atunci când corpurile străine sunt încastrate în secțiunile superioare ale esofagului. Durerea poate fi constantă sau variabilă. Durerea constantă indică penetrarea corpurilor străine în peretele esofagului cu deteriorarea sau chiar perforarea acestuia. Durerea variabilă indică în majoritatea cazurilor doar încadrarea corpurilor străine în lumenul esofagului și se intensifică doar odată cu mișcările coloanei cervicale și toracice. Senzațiile de durere pot fi localizate (în gât, în spatele sternului sau în spațiul interscapular), difuze, radiale. La copii, precum și la adulți, durerea poate lipsi, în special în cazul corpurilor străine rotunde cu pereți netezi. Dacă corpurile străine sunt introduse în zona de bifurcație a traheei, durerea este localizată retrosternal în profunzimea cavității toracice sau prevertebral la nivelul vertebrelor toracice II - IV. Introducerea corpurilor străine în secțiunile inferioare ale esofagului provoacă o senzație de presiune profundă în piept și durere în inimă și regiunea epigastrică. Uneori, durerea iradiază în spate, partea inferioară a spatelui și regiunea sacrală. Destul de des, plângerile pacientului de durere în diferite locații sunt cauzate doar de urmele lăsate de corpurile străine pe peretele esofagului (cel mai adesea acestea sunt abraziuni sau chiar leziuni mai profunde), în timp ce corpul străin în sine a alunecat în stomac.

Împreună cu durerea, apare și disfagia, care este deosebit de pronunțată în cazul alimentelor solide și poate fi moderată sau absentă la administrarea de alimente lichide sau apă. Absența disfagiei nu exclude prezența corpurilor străine. Disfagia în prezența corpurilor străine este aproape întotdeauna însoțită de vărsături sau regurgitare. În perioada de început a simptomelor, mai ales când consumul de apă este imposibil, victimele experimentează o sete severă, încep să slăbească nu numai din cauza incapacității de a reface resursele de apă ale organismului, ci și din cauza insuficienței alimentare.

Dacă un corp străin este situat în partea superioară a esofagului, volumul său poate împinge laringele înainte, ceea ce face ca partea inferioară a faringelui să pară mai lată (simptomul Denmayer). Presiunea asupra laringelui din față cu această localizare a corpurilor străine provoacă apariția sau creșterea durerii (simptomul Schlittler). Acumularea de salivă și mucus în fosele piriforme (simptomul Jackson) indică obstrucția completă sau parțială a esofagului, care se observă nu numai în prezența corpurilor străine în acesta, ci și în cazul tumorilor sau arsurilor.

Insuficiența respiratorie apare atunci când un corp străin se blochează la intrarea în esofag sau la nivelul laringelui. Aceste insuficiențe pot fi cauzate de acțiunea mecanică sau reflexă a corpurilor străine, ducând la compresia laringelui și la spasmul acestuia. Uneori, aceste insuficiențe respiratorii sunt atât de severe încât trebuie efectuată o traheotomie de urgență. Insuficiența respiratorie poate fi cauzată și de compresia traheei atunci când corpurile străine sunt blocate înainte de bifurcație. Dacă este prezentă dispnee atunci când corpurile străine sunt blocate sub bifurcație, aceasta este cauzată de edemul inflamator rezultat al țesutului care înconjoară traheea sau una dintre bronhiile principale. Forme deosebit de severe de insuficiență respiratorie apar cu edem inflamator în zona intrării în laringe, cu implicarea cartilajelor aritenoide și a pliurilor ariepiglotice în acest proces. Compresia laringelui și a traheei poate fi însoțită de respirație zgomotoasă (șuierături, fluierat, stridor), tuse incontrolabilă. Întrucât dispneea depinde și de poziția capului atunci când corpurile străine sunt blocate la nivelul laringelui, pacientul îl pune într-o poziție forțată, cel mai adesea aceasta fiind o aplecare înainte și ușor laterală. Când corpurile străine sunt blocate în coloana toracică, pacientul adoptă o poziție forțată de aplecare a corpului înainte, în care durerea este oarecum redusă datorită scăderii tensiunii esofagiene.

La sfârșitul perioadei de simptome timpurii, poate apărea triada de semne descrisă de Killian (triada lui Killian):

1. o creștere bruscă a durerii și răspândirea acesteia sub nivelul la care a fost observată în momentul blocării corpurilor străine;
2. se infiltrează în țesuturile moi ale gâtului și în zona cartilajului cricoid;
3. o creștere bruscă a temperaturii cu frisoane.

Această triadă indică răspândirea procesului inflamator la țesutul care înconjoară esofagul. Simptomele secundare pot apărea imediat după cele primare, dar uneori apar după o anumită perioadă „ușoară”, care poate dura mai mult de o zi. În această perioadă, disfagia poate fi minimă și se poate manifesta doar la consumul de alimente solide sau poate lipsi cu totul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptome tardive

Simptomele tardive urmează perioadei simptomelor precoce și se manifestă mai întâi prin semne de inflamație locală, apoi difuză a esofagului și a țesutului periezofagian. În cazul perforației esofagiene, semnele acestei inflamații apar de obicei simultan cu simptomele precoce.

Perforațiile esofagiene pot fi primare sau secundare. Primele apar mult mai rar decât perforațiile cauzate de manipulări nereușite în timpul îndepărtării corpurilor străine sau a împingerii lor oarbe în stomac. Cele din urmă apar ca urmare a formării unui ulcer de presiune și a ulcerării peretelui esofagian, urmate de un abces submucos, topirea stratului muscular și penetrarea părții ascuțite a corpului străin în spațiul periezofagian.

Dezvoltarea mediastinitei cervicale sau toracice duce la o deteriorare bruscă a stării generale a pacientului, apariția frisoanelor și a temperaturii corporale ridicate; disfagia devine completă, durerea - spontană și insuportabilă; se instalează semne de sepsis.

Semnele de perforație sunt caracterizate prin anumite caracteristici specifice, în funcție de nivelul de afectare a esofagului.

Perforațiile la nivelul esofagului cervical în cazurile proaspete sunt inițial caracterizate printr-o evoluție benignă. Cu toate acestea, ele sunt complicate devreme de un abces în zona țesutului paraesofagian cu răspândirea acestuia spre exterior sau în spațiul esofagian. În primul caz, acest proces se manifestă prin apariția unei umflături în zona triunghiului carotidian, netezind relieful gâtului în această zonă. Mișcările gâtului devin foarte sensibile și dureroase. Laringele se deplasează spre partea sănătoasă. Un simptom patognomonic al perforației esofagiene în regiunea cervicală este emfizemul subcutanat pe gâtul din partea perforației, care apare atunci când aerul este înghițit (înghițitură goală) și se răspândește pe față și pe suprafața anterioară a toracelui. Gazele produse de microorganismele anaerobe pot fi adăugate la aerul atmosferic.

În al doilea caz, perforarea peretelui esofagian duce la dezvoltarea rapidă a flegmonului cervical, care se răspândește liber în jos spre mediastinul posterior. Puroiul din spațiul retroesofagian poate coborî și de-a lungul fasciculului vasculo-nervos în spațiul suprasternal și mediastinul anterior. Dintre simptomele clinice, cu o răspândire semnificativă a procesului, detresa respiratorie apare foarte devreme. Procesele purulente din spațiile dintre esofag, trahee și fascia prevertebrală provin cel mai adesea din ganglionii limfatici retrofaringieni, unde infecția se manifestă cu corpi străini infectați din esofagul superior. Aceste procese provoacă un tablou clinic sever, în principal din cauza detresei respiratorii și a dificultăților de înghițire.

Fără intervenție chirurgicală la timp, care în marea majoritate a cazurilor pe fondul unei terapii antibiotice masive predetermină un rezultat favorabil, procesul purulent-inflamator evoluează rapid cu răspândire în mediastin, pătrunderea puroiului în acesta provocând o ameliorare temporară a stării pacientului (scăderea temperaturii corporale, scăderea intensității durerii, dispariția umflăturilor la nivelul gâtului). Această falsă „recuperare” este un semn formidabil al iminentei mediastinite, al cărei prognostic este extrem de grav.

Perforațiile la nivelul esofagului toracic sunt inițial caracterizate printr-o evoluție clinică malignă, caracterizată prin dezvoltarea precoce a simptomelor de mediastinită purulentă acută. Dacă infecția se dezvoltă imediat după perforarea esofagului, atunci mediastinita capătă caracterul unui flegmon difuz cu dezvoltarea sepsisului. Prognosticul în această etapă a dezvoltării procesului inflamator este, dacă nu fără speranță, atunci foarte grav. Între perioada semnelor primare de perforație și mediastinita difuză, poate exista o scurtă perioadă de mediastinită limitată, intervenția chirurgicală în care poate salva viața pacientului.

Perforațiile la nivelul esofagului abdominal se manifestă prin semne de abdomen „acut” cu dezvoltarea peritonitei. Acest tip de complicație necesită, de asemenea, intervenție chirurgicală urgentă.

Când un corp străin este fixat în partea toracică a esofagului, simptomele sunt mai puțin pronunțate. Durerea în stern este caracteristică, crescând odată cu încercările de înghițire și iradiind în regiunea interscapulară și braț; vărsăturile devin mai puțin frecvente: salivația este mai puțin pronunțată, deoarece există posibilitatea acumulării acesteia în treimea superioară a esofagului.

Corpurile străine din partea diafragmatică a esofagului provoacă dureri la nivelul zonei epigastrice. Salivația este mai puțin frecventă. Vărsăturile apar la încercarea de a înghiți alimente solide. Cu obstrucția parțială a lumenului esofagului, alimentele lichide pot trece în stomac.

Simptomele clinice sunt cele mai pronunțate în prima zi după înghițirea unui corp străin. În a doua zi, durerea dispare ca urmare a scăderii spasmului reflex al esofagului. Pacienții încearcă să evite alimentele grosiere, creând o impresie falsă de bunăstare. După 2 zile, starea se agravează brusc din cauza dezvoltării esofagitei și a complicațiilor periezofagiene.

La sugari și copii mici, simptomele clinice sunt atipice. Simptomele inițiale dispar rapid, iar fenomenele stenotice rezultate sunt considerate manifestări ale unei boli respiratorii acute. Corpurile străine la nou-născuți provoacă anxietate la copil și vărsături în timpul hrănirii, salivație, insuficiență respiratorie, dezvoltarea precoce a pneumoniei de aspirație și modificări inflamatorii ale peretelui esofagului și țesutului periezofagian cu hipertermie, toxicoză, exsicoză, dispepsie parenterală.

Complicații

Complicațiile apar în 10-17% din cazurile de corpuri străine în esofag, în special în copilărie. Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare probabilitatea apariției complicațiilor, cu atât acestea apar mai devreme și sunt mai severe.

Esofagita este diagnosticată în câteva ore după înghițirea unui corp străin, poate fi catarală, purulentă, eroziv-fibrinoasă (această formă este însoțită de durere la întoarcerea capului și palparea gâtului, greață, vărsături cu sânge, poziție forțată a capului, reacție termică). Există senzații neplăcute în spatele sternului, durere moderată la înghițire, salivație ușoară. În timpul endoscopiei, la locul localizării corpului străin se constată o suprafață erodată cu zone de necroză gri-murdar și creștere excesivă a granulațiilor. În timpul fluoroscopiei, în lumenul esofagului, la nivelul leziunii mucoasei, se determină un „simptom de bule de aer” și un „simptom de săgeată de aer”.

Dezvoltarea periesofagitei este însoțită de deteriorarea stării generale, creșterea durerii în spatele sternului, creșterea temperaturii corpului, apariția edemului țesuturilor moi și a emfizemului subcutanat al gâtului, o creștere semnificativă a tonusului muscular cervical, o poziție forțată a capului, limfadenită submandibulară, retrofaringiană și cervicală. Dezvoltarea tulburărilor stenotice respiratorii este posibilă din cauza edemului reactiv al inelului exterior și al cavității subglotice a laringelui, pneumoniei. Examinarea radiografică relevă o expansiune crescândă a spațiului retrotraheal cu bule de aer în țesutul paraesofagian, îndreptarea lordozei fiziologice și deplasarea anterioară a coloanei de aer a laringelui și traheei - simptomul țesuturilor moi Stuss; îndreptarea esofagului cervical din cauza durerii severe - simptomul lui G.M. Zemtsov.

În cazul unui abces al țesutului perisofagian, sunt vizibile un nivel orizontal de lichid și multiple bule de aer în țesuturile perisofagiene.

Mediastinita se dezvoltă adesea cu corpi străini penetranți și mari, impactați, din cauza perforării și dezvoltării ulcerelor de presiune ale peretelui esofagian. Simptomele intoxicației purulente cresc, starea se agravează brusc, se observă hipertermie. Durerea se intensifică și coboară mai jos ca urmare a mediastinitei descendente. O poziție corporală forțată (semi-șezând sau culcat pe o parte) cu picioarele trase spre stomac este tipică. Respirația este dificilă, gemetele. Pielea devine foarte palidă, durerea se intensifică la vorbire și respirație profundă. Mediastinita este cea mai severă odată cu perforarea treimii inferioare a esofagului toracic.

Alte complicații ale corpurilor străine în esofag includ periesofagita flegmonoasă cu necroză, gangrena peretelui esofagian, pleurezia, pneumotoraxul, abcesul pulmonar, sepsisul, pericardita fibrinos-purulentă, abcesul peritraheal cu ruptură de puroi în țesuturile adiacente, afectarea nervului laringian inferior, a nervilor cranieni IX-XII și riscul de sângerare erozivă din vasele mari și mediastin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]