Simptomele astmului bronșic la copii

În majoritatea cazurilor, copiii au o formă atopică de astm bronșic. Simptomele tipice ale astmului bronșic includ atacuri de astm și sindrom bronho-obstructiv. Principalele cauze ale obstrucției bronșice sunt edemul și hipersecreția, precum și spasmul mușchilor bronșici.

Bronhospasmul este caracterizat clinic printr-o tuse paroxistică seacă, respirație zgomotoasă cu dificultăți la expirare și respirație șuierătoare uscată.

Cu prevalență și hipersecreție în bronhii, se aud raluri umede de diferite dimensiuni.

Caracteristic este faptul că în timpul unui atac de astm bronșic există dificultăți de respirație, senzație de lipsă de aer, respirație șuierătoare, tuse paroxistică cu spută vâscoasă dificil de separat. Expirația este dificilă. Există umflarea toracelui și sufocare în cazurile severe de astm bronșic. La copii, în special la o vârstă fragedă, astmul bronșic este adesea combinat cu dermatită atopică sau la o vârstă mai înaintată (la adolescenți) cu rinită alergică (sezonieră sau pe tot parcursul anului).

Simptomele astmului bronșic apar sau se intensifică adesea noaptea și mai ales dimineața. Un atac sever de astm bronșic se manifestă prin dispnee pronunțată, cu participarea mușchilor accesorii. Reticența la culcare este caracteristică. Copilul stă așezat, sprijinindu-și mâinile pe genunchi. Se observă umflarea venelor jugulare. Pielea este palidă, poate exista cianoză a triunghiului nazolabial și acrocianoză. Percuția evidențiază timpanită, șuierat, respirație șuierătoare bâzâitoare și respirație șuierătoare de diferite calibre în toate câmpurile pulmonare.

O afecțiune amenințătoare este o scădere silențioasă, ușoară și bruscă a debitului expirator maxim, cu mai puțin de 35%.

Se observă plămâni emfizematoși. Excreția sputei este dificilă. Sputa este vâscoasă, ușoară, sticloasă. Zgomotele cardiace sunt înăbușite. Tahicardie. Ficatul poate fi mărit.

Pentru a evalua funcția respirației externe în astmul bronșic, se determină capacitatea vitală forțată a plămânilor, volumul expirației forțate în prima secundă și viteza volumetrică maximă a expirației, determinate cu ajutorul debitmetrelor portabile. Pentru a evalua gradul de afectare a reactivității aparatului receptor bronșic, se efectuează teste de inhalare cu histamină și acetilcolină.

În perioada de remisie, în absența semnelor clinice de obstrucție, este necesar să se efectueze un studiu al funcției pulmonare utilizând spirometria sau un studiu al curbei flux-volum a capacității vitale forțate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Criterii clinice și funcționale pentru diagnosticul astmului bronșic

Fiecare grad este caracterizat de anumite modificări ale parametrilor clinici și funcționali. Este important ca prezența a cel puțin unui semn corespunzător unei severități mai mari decât celelalte semne să ne permită încadrarea copilului în această categorie. Este de menționat că criteriile de verificare a severității astmului trebuie utilizate doar în cazurile în care pacientul nu a primit niciodată tratament antiinflamator sau a utilizat medicamente antiastmatice în urmă cu mai mult de 1 lună. Această abordare de evaluare a severității bolii este utilizată pentru a decide asupra terapiei inițiale și a evalua severitatea tulburărilor/limitărilor activităților de viață în timpul examenului medical și social.

Clasificarea astmului bronșic în funcție de severitate (GINA, 2006)

Caracteristici	Severitate
	Intermitent	Persistent
	Aprinde	Aprinde	Grad mediu	Greu
Simptome diurne	<1 dată pe săptămână	>1 dată pe săptămână, dar <1 dată pe zi	Zilnic	Zilnic
Simptome nocturne	<2 ori pe lună	>2 ori pe lună	>1 dată pe săptămână	Simptome comune
Exacerbări	Pe termen scurt	Perturbă activitatea și somnul	Perturbă activitatea și somnul	Exacerbări frecvente
FEV1 sau PSV (din valoarea prezisă)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Variabilitatea PSV sau FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Clasificarea astmului bronșic

Clasificări ale astmului bronșic:

• prin etiologie;
• după severitate și nivelul de control;
• în funcție de perioada bolii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Clasificarea astmului bronșic după etiologie

Se disting formele alergice și non-alergice ale bolii. La copii, astmul bronșic alergic/atopic apare în 90-95% din cazuri. Astmul non-alergic include forme non-imune de astm. Căutarea factorilor cauzali specifici din mediu este importantă pentru numirea măsurilor de eliminare și, în anumite situații (cu dovezi clare ale unei legături între expunerea la alergeni, simptomele bolii și mecanismul dependent de IgE), imunoterapia specifică alergenilor.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomele astmului bronșic în funcție de severitate

Clasificarea severității astmului bronșic prezentată în GINA (2006) se concentrează în principal pe parametrii clinici și funcționali ai bolii (trebuie luate în considerare numărul de simptome diurne și nocturne pe zi/săptămână, frecvența utilizării agoniștilor beta2-adrenergici cu acțiune scurtă, valorile debitului expirator maxim (PEF) sau volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1) și fluctuațiile zilnice ale PEF (variabilitate). Cu toate acestea, severitatea astmului bronșic se poate modifica. Pe lângă tulburările clinice și funcționale caracteristice acestei patologii, clasificarea astmului ia în considerare volumul tratamentului curent, gradul de control al bolii și perioada acestuia.

Astm bronșic ușor

Frecvența atacurilor nu este mai mare de o dată pe lună. Atacurile sunt episodice, ușoare și dispar rapid. Atacurile nocturne sunt absente sau rare. Toleranța la somn și la efort fizic sunt neschimbate. Copilul este activ. Volumul expirator forțat și debitul expirator maxim sunt de 80% din valoarea așteptată sau mai mult. Fluctuațiile zilnice ale bronhopatenței nu depășesc 20%.

În perioada de remisie, nu există simptome, FVD este normal. Durata perioadelor de remisie este de 3 luni sau mai mult. Dezvoltarea fizică a copiilor nu este afectată. Atacul este eliminat spontan sau printr-o singură doză de bronhodilatatoare, prin inhalare sau administrare orală.

Astm bronșic moderat

Atacuri de 3-4 ori pe lună. Apar cu afectări distincte ale funcției respiratorii. Atacuri nocturne de 2-3 ori pe săptămână. Toleranță redusă la activitatea fizică. Volumul expirator forțat și debitul expirator maxim sunt de 60-80% din valoarea așteptată. Fluctuațiile zilnice ale bronhopatenței sunt de 20-30%. Remisie clinică și funcțională incompletă. Durata perioadelor de remisie este mai mică de 3 luni. Dezvoltarea fizică a copiilor nu este afectată. Atacurile sunt ameliorate cu bronhodilatatoare (prin inhalare și parenteral), glucocorticosteroizii parenterali sunt prescriși conform indicațiilor.

Astm bronșic sever

Atacuri de mai multe ori pe săptămână sau zilnic. Atacurile sunt severe, sunt posibile afecțiuni astmatice. Atacuri nocturne aproape zilnic. Toleranța la activitatea fizică este redusă semnificativ. Volumul expirator forțat și debitul expirator maxim sunt mai mici de 60%. Fluctuațiile zilnice ale bronhopatenței sunt mai mari de 30%. Remisie clinică și funcțională incompletă (insuficiență respiratorie de severitate variabilă). Durata remisiunii este de 1-2 luni. Sunt posibile întârzieri și dizarmonii ale dezvoltării fizice.

Atacurile sunt oprite prin administrarea parenterală de bronhodilatatoare în combinație cu glucocorticosteroizi într-un cadru spitalicesc, adesea în unitatea de terapie intensivă.

Evaluarea spectrului de sensibilizare și a nivelului de defect al aparatului receptor al mușchilor netezi bronșici se efectuează numai în perioada de remisie.

În perioada de remisie, se recomandă efectuarea testelor de scarificare pentru a determina spectrul de sensibilizare la praf, polen și antigene epidermice sau a testelor prick cu alergeni suspectați. Pacientul este observat și tratat în perioada de exacerbare și remisie de către medicul pediatru și pneumolog local. Pentru clarificarea antigenului cauzal, testele cutanate sunt efectuate de către alergologul districtual. Alergologul decide asupra necesității imunoterapiei specifice și o efectuează. Pneumologul și medicul de diagnostic funcțional îi învață pe copiii bolnavi și pe părinții acestora cum să efectueze fluxometria de vârf și să înregistreze rezultatele studiului într-un jurnal de autoobservație.

Clasificarea după perioada bolii prevede două perioade - exacerbare și remisie.

Clasificarea astmului bronșic în funcție de perioada de evoluție a bolii

Exacerbarea astmului bronșic - episoade de dificultăți de respirație crescânde, tuse, respirație șuierătoare, congestie toracică sau orice combinație a manifestărilor clinice enumerate. Este demn de remarcat faptul că prezența simptomelor la pacienții cu astm, în conformitate cu criteriile, este o manifestare a bolii, nu o exacerbare. De exemplu, dacă un pacient are simptome zilnice, două simptome nocturne pe săptămână și FEV1 = 80%, medicul afirmă că pacientul are astm moderat, deoarece toate cele de mai sus servesc drept criterii pentru această formă a bolii (și nu o exacerbare). În cazul în care pacientul are o nevoie suplimentară (pe lângă cea existentă) de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă, pe lângă simptomele existente, crește numărul de simptome diurne și nocturne, apare dificultăți de respirație severe, se declară o exacerbare a astmului, care trebuie, de asemenea, clasificată după severitate.

Controlul astmului bronșic - eliminarea manifestărilor bolii pe fondul tratamentului antiinflamator de bază actual al astmului. Controlul complet (astmul controlat) este astăzi definit de experții GINA ca principalul obiectiv al tratamentului astmului.

Remisiunea astmului bronșic este absența completă a simptomelor bolii pe fondul anulării tratamentului antiinflamator de bază. De exemplu, prescrierea unui regim farmacoterapeutic corespunzător severității astmului pentru o anumită perioadă de timp duce la o scădere (posibil până la o dispariție completă) a manifestărilor clinice ale bolii și la restabilirea parametrilor funcționali ai plămânilor. Această afecțiune trebuie percepută ca un control asupra bolii. Dacă funcția pulmonară rămâne neschimbată și nu există simptome de astm bronșic chiar și după anularea tratamentului, se constată remisia. Trebuie menționat că remisia spontană a bolii apare uneori la copii în timpul pubertății.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Determinarea nivelului de control în funcție de răspunsul la tratamentul astmului bronșic

În ciuda importanței primordiale (pentru determinarea severității astmului bronșic) a parametrilor clinici și funcționali, precum și a volumului tratamentului, clasificarea dată a bolii nu reflectă răspunsul la tratament. Astfel, un pacient poate consulta un medic cu simptome de astm corespunzătoare unei severități moderate, în urma cărora va fi diagnosticat cu astm bronșic persistent moderat. Cu toate acestea, în cazul unei terapii medicamentoase insuficiente o perioadă de timp, manifestările clinice ale bolii vor corespunde unui astm persistent sever. Având în vedere acest lucru, atunci când se decide modificarea volumului tratamentului actual, experții GINA au propus să se distingă nu numai severitatea, ci și nivelul de control al bolii.

Niveluri de control al astmului (GINA, 2006)

Caracteristici	Astm controlat (toate cele de mai sus)	Astm parțial controlat (orice manifestare în decurs de 1 săptămână)	Astm necontrolat
Simptome diurne	Nu (<2 episoade pe săptămână)	>2 pe săptămână
Limitarea activității	Nu	Da - orice severitate	Prezența a trei sau mai multe semne de astm parțial controlat în orice săptămână
Simptome/treziri nocturne	Nu	Da - orice severitate
Nevoia de medicamente de urgență	Nu (52 de episoade pe săptămână)	>2 pe săptămână
Teste funcționale pulmonare (VEMS sau PEF)	Normă	>80% din valoarea prezisă (sau cea mai bună pentru pacient)
Exacerbări	Nu	1 pe an sau mai mult	Orice săptămână cu exacerbare

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosticul astmului alergic și non-alergic la copii

Este obișnuit să se facă distincția între formele alergice și cele non-alergice de astm bronșic, care se caracterizează prin semne clinice și imunologice specifice. Termenul „astm alergic” este utilizat ca termen de bază pentru astmul mediat de mecanisme imunologice. Atunci când există indicii ale unor mecanisme mediate de IgE (sensibilizare la alergeni din mediu, niveluri serice crescute de IgE), se vorbește despre astm mediat de IgE. La majoritatea pacienților (atopici tipici - copii cu predispoziție ereditară la o producție crescută de IgE, cu prima manifestare a simptomelor la o vârstă fragedă), simptomele alergice pot fi atribuite astmului atopic. Cu toate acestea, astmul mediat de IgE nu poate fi întotdeauna numit „atopic”. Unele persoane care nu pot fi descrise ca atopic nu prezintă sensibilizare (la o vârstă fragedă) la alergeni comuni, iar alergia mediată de IgE se dezvoltă ulterior odată cu expunerea la doze mari de alergeni, adesea în combinație cu adjuvanți precum fumul de tutun. Din acest motiv, termenul „astm alergic” este mai larg decât termenul „astm atopic”. În varianta non-alergică, anticorpii specifici alergenilor nu sunt detectați în timpul examinării, nivelurile serice de IgE sunt scăzute și nu există alte dovezi ale implicării mecanismelor imunologice în patogeneza bolii.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]