Sifilis terțiar - Simptome.

Sifilisul terțiar se dezvoltă la pacienții care au primit tratament inadecvat sau nu au primit niciun tratament în stadiile anterioare ale sifilisului. Acest stadiu apare în al 3-lea-4-lea an al bolii și continuă pe termen nelimitat. Spre deosebire de perioada secundară, în stadiul terțiar, organele interne, sistemul nervos central și sistemul musculo-scheletic sunt implicate mult mai des în proces. Sifilidele terțiare se caracterizează printr-o existență lungă (luni și ani), un număr extrem de mic de treponeme palide întâlnite la acestea (din cauza cărora nu se efectuează deloc studii pentru prezența agentului patogen), infecțiozitate scăzută, tendință de a dezvolta leziuni specifice în locuri cu iritații nespecifice (în principal în locuri cu leziuni mecanice). Reacțiile serologice clasice sunt negative la 1/3 dintre pacienții cu sifilis terțiar. În această perioadă, intensitatea imunității specifice scade treptat (acest lucru se datorează scăderii numărului de treponeme palide din corpul pacientului), ca urmare a faptului că o adevărată re-superinfecție devine posibilă odată cu dezvoltarea unui șancru dur la locul introducerii de noi treponeme palide.

Sifilidele din perioada terțiară sunt reprezentate de elemente tuberculoase și gumatoase.

Elementul principal al sifilidei tuberculoase este un tubercul mic, dens, emisferic, de mărimea unui sâmbure de cireșă, cu o suprafață netedă sau lucioasă, de culoare roșu închis sau roșu-albăstrui. Tuberculul se înmoaie destul de repede, în decurs de o săptămână sau o lună, și se ulcerează, formând un ulcer rotund, destul de profund, cu margini abrupte, asemănătoare crestelor. Treptat, fundul ulcerului se curăță de carii, se acoperă cu granulații și se transformă într-o cicatrice atrofică pigmentată la periferie, pe care nu apar niciodată noi erupții cutanate. Grupul de cicatrici are un aspect mozaicat.

Guma apare în țesutul subcutanat și este o bilă mobilă limitată, de mărimea unei nuci, de culoare roșu-albăstrui, cu o consistență elastică densă, cu margini ascuțite. Senzațiile subiective sunt absente sau nesemnificative. În timp, se observă înmuierea și degradarea gumei cu formarea unui miez necrotic („miez gumatos”). Ca urmare, apare un ulcer profund, a cărui bază este acoperită cu rămășițele infiltratului în descompunere. Ulcerul are contururi rotunjite, o bază adâncă și margini elastice roșu-albăstrui foarte caracteristice, groase, dense și în formă de creastă. Apoi, ulcerul se cicatrizează, lăsând o cicatrice decolorată în formă de stea, cu o zonă de hiperpigmentare de-a lungul periferiei. Gumele sunt adesea localizate pe membranele mucoase ale cavității nazale și faringelui. Când guma este localizată pe limbă, palat dur și moale, nas, faringe, laringe, se observă consecințe grave și adesea ireparabile (tulburări de vorbire, înghițire, respirație, nas „în șa”, distrugerea completă a nasului, perforarea palatului dur). Se observă adesea o singură gumă, gume multiple sunt rare.

Sifilis terțiar

Sifilisul terțiar se caracterizează prin apariția de gumele sau afectarea cardiovasculară, dar nu prin semne de neurosifilis. Pacienții care nu sunt alergici la penicilină și care nu prezintă simptome de neurosifilis trebuie tratați conform următorului regim.

Schemă recomandată

Penicilină G benzatinică, total 7,2 milioane de unități, 3 doze a câte 2,4 milioane de unități intramuscular la intervale de 1 săptămână.

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

Pacienților cu simptome de sifilis tardiv trebuie să li se examineze LCR-ul înainte de tratament. Unii experți recomandă tratarea tuturor pacienților cu sifilis cardiovascular cu același regim de tratament ca și în cazul neurosifilisului. O discuție completă despre gestionarea pacienților cu sifilis cardiovascular sau gumatos depășește sfera de aplicare a acestor ghiduri. Gestionarea acestor pacienți trebuie ghidată de consultarea unui specialist.

Observație ulterioară

Există foarte puține date privind urmărirea pe termen lung a pacienților cu sifilis tardiv. Răspunsul la tratament depinde, în parte, de natura leziunilor.

Note speciale

• Alergie la penicilină

Pacienții cu alergie la penicilină trebuie tratați cu schemele terapeutice recomandate pentru tratamentul sifilisului latent tardiv.

• Sarcină

Pacientele gravide cu alergie la penicilină trebuie tratate cu penicilină, după desensibilizare, dacă este necesar (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină și sifilis în timpul sarcinii).

Neurosifilis

Tratament

Implicarea sistemului nervos central poate fi observată în orice stadiu al sifilisului. Dacă pacienții cu sifilis prezintă semne clinice de afectare a sistemului nervos (de exemplu, simptome vizuale și auditive, pareză a nervilor cranieni, semne de meningită), trebuie examinat LCR.

Uveita sifilitică sau alte leziuni oculare sunt adesea asociate cu neurosifilisul, iar acești pacienți trebuie tratați conform ghidurilor pentru tratamentul neurosifilisului. Examinarea LCR trebuie efectuată la toți acești pacienți. Dacă se detectează anomalii la nivelul LCR, acesta trebuie reexaminat în timpul urmăririi pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.

Pacienții cu neurosifilis sau boală oculară sifilitică (de exemplu, uveită, neuroretinită sau neurită optică) fără alergie la penicilină trebuie tratați după cum urmează.

Schemă recomandată

Penicilină G cristalină solubilă în apă 18-24 milioane UI zilnic, 2-4 milioane UI intravenos la fiecare 4 ore, timp de 10-14 zile.

Pacienții pot fi tratați cu următorul regim alternativ, dacă sunt tolerați.

Schemă alternativă

Penicilină cu procaină 2,4 milioane de unități intramuscular zilnic plus probenecid 500 mg oral de 4 ori pe zi, ambele timp de 10-14 zile.

Durata acestui regim este mai scurtă decât cele utilizate pentru tratarea sifilisului tardiv în absența neurosifilisului. Prin urmare, unii experți sugerează utilizarea a 2,4 milioane de peniciline benzatinice intramusculare după finalizarea acestui tratament pentru neurosifilis, pentru a asigura o durată totală de tratament comparabilă.

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

Alte aspecte de luat în considerare pentru gestionarea pacienților cu neurosifilis includ:

• Toți pacienții cu sifilis ar trebui testați pentru HIV.
• Mulți experți recomandă tratarea pacienților cu deficiențe auditive cauzate de sifilis ca neurosifilis, indiferent de rezultatele examinării LCR. Deși steroizii sistemici sunt adesea utilizați ca terapie adjuvantă pentru leziunile sifilitice ale urechii, beneficiul acestei abordări nu a fost dovedit.

Observație ulterioară

Dacă la examinarea inițială se detectează pleocitoză în LCR, acesta trebuie reexaminat la acești pacienți la fiecare 6 luni, până când numărul de celule revine la normal. De asemenea, se poate efectua monitorizarea pentru a determina modificările VDRL și ale proteinelor din LCR, pentru a evalua eficacitatea tratamentului, deși acești doi parametri se modifică mai lent, iar detectarea anomaliilor este mai puțin importantă. Dacă numărul de celule din LCR nu scade în decurs de 6 luni sau dacă valorile LCR nu sunt complet normalizate în decurs de 2 ani, trebuie luată în considerare reluarea tratamentului.

Note speciale

• Alergie la penicilină

Nu există date sistematice care să evalueze eficacitatea schemelor alternative pentru tratamentul neurosifilisului. Prin urmare, pacienții cu alergie la penicilină trebuie tratați cu penicilină, dacă este necesar, după desensibilizare sau la recomandarea unui specialist. În unele situații, testarea cutanată pentru confirmarea alergiei la penicilină poate fi utilă (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină).

• Sarcină

Pacientele gravide cu alergie la penicilină trebuie desensibilizate, dacă este necesar, și apoi tratate cu penicilină (vezi Tratamentul pacienților cu alergie la penicilină și sifilis în timpul sarcinii).