Sepsis la copii

Până în prezent, sepsisul la copii rămâne principala cauză de mortalitate spitalicească în rândul pacienților pediatrici.

În ultimii 10 ani, definiția sepsisului la copii a fost utilizată ca și la adulți, cu valori prag critice diferite ale SIRS. Între timp, se știe că proporția copiilor cu boli concomitente (inclusiv tulburări imune) în rândul copiilor bolnavi cu sepsis sever o depășește pe cea a adulților.

În prezent, sepsisul este înțeles ca o reacție inflamatorie sistemică cu o infecție suspectată sau dovedită (de origine bacteriană, virală, fungică sau rickettsială).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sepsisul sever este a patra cauză de deces la copiii sub 1 an și a doua cauză de deces la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 14 ani. În 1995, în Statele Unite au fost raportate peste 42.000 de cazuri de sepsis bacterian sau fungic la copii, cu o rată a mortalității de 10,3% (adică aproximativ 4.300 de pacienți, ceea ce reprezintă 7% din totalul mortalității infantile). Costul tratării sepsisului la copii în Statele Unite este de 1,97 miliarde de dolari pe an.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Clasificarea sepsisului

Sindromul de răspuns inflamator sistemic - prezența a cel puțin două dintre următoarele patru criterii, dintre care unul trebuie să fie o temperatură anormală sau o numărătoare anormală a leucocitelor.

1. temperatură centrală >38,5 °C sau <36,0 °C,
2. tahicardie, definită ca o frecvență cardiacă medie care depășește două abateri pătratice față de norma de vârstă (în absența stimulilor externi și dureroși, utilizarea pe termen lung a medicamentelor) timp de mai mult de 30 de minute, pentru copiii sub 1 an - bradicardie, definită ca o frecvență cardiacă medie mai mică decât percentila 10 de vârstă (în absența unui stimul vagal extern, utilizarea beta-blocantelor sau defecte cardiace congenitale) care durează mai mult de 30 de minute,
3. frecvența respiratorie medie care depășește două abateri pătratice față de norma de vârstă sau necesitatea ventilației mecanice în boli acute neasociate cu anestezie generală sau boli neuromusculare,
4. numărul de leucocite este mai mare sau mai mic decât norma de vârstă (nu leucopenie secundară cauzată de chimioterapie) sau mai mult de 10% neutrofile imature.

Infecție - prezumată sau dovedită (cultură bacteriană, confirmare histologică a infecției sau PCR pozitiv) cauzată de orice microorganism patogen sau sindroame clinice asociate cu o probabilitate ridicată de infecție. Dovezile infecției includ constatări pozitive sau explicații clinice în imagistică sau teste de laborator (leucocite în fluide și cavități sterile ale corpului, erupție peteșială sau purpurică sau purpură acută, infiltrate pulmonare pe radiografii, perforație intestinală).

Sepsis - SIRS în prezența sau ca urmare a unei infecții suspectate sau dovedite.

Sepsisul sever este sepsisul plus unul dintre următoarele: disfuncție cardiovasculară a organelor sau SDRA sau două sau mai multe disfuncții ale altor organe și sisteme (respirator, renal, neurologic, hematologic, hepatobiliar).

Șoc septic - sepsis și disfuncție a organelor cardiovasculare.

Definiția și clasificarea sepsisului pediatric s-au bazat pe criteriile SIRS utilizate în studiul clinic ENHANCE privind proteina C activată umană recombinantă în sepsisul sever la copii. Experții au ținut cont de faptul că, la copii, tahicardia și tahipneea sunt simptome nespecifice ale multor procese patologice. În acest sens, principalele diferențe în definiția SIRS între adulți și copii sunt că fie modificările temperaturii corporale, fie modificările numărului de leucocite sunt necesare pentru a diagnostica SIRS la copii (SIRS la un copil nu poate fi diagnosticat doar pe baza dispneei și tahicardiei). În plus, unele criterii ar trebui modificate ținând cont de vârsta copilului. În special, bradicardia poate fi un semn de SIRS la nou-născuți și sugari, în timp ce la copiii mai mari, o frecvență cardiacă rară este un semn al unei stări premature. Hipotermia (temperatura corpului sub 36 °C) poate indica, de asemenea, o infecție gravă, în special la sugari.

Temperatura corporală peste 38,5 °C crește specificitatea și influențează natura terapiei intensive. Temperatura măsurată la nivelul degetului de la picior prin abord temporal sau axilar nu poate fi considerată suficient de precisă. Temperatura centrală trebuie măsurată prin cateter rectal, vezical sau central (în artera pulmonară).

La adulți și copii mici, criteriile de diagnostic pentru șocul septic diferă semnificativ. În practica pediatrică, șocul este definit ca tahicardie (poate lipsi în hipotermie) cu simptome de scădere a perfuziei (slăbirea pulsului periferic față de cel central, modificări ale umplerii acestuia, creșterea timpului de umplere capilară la 2 secunde sau mai mult, extremități marmorate și reci, diureză scăzută). Trebuie reținut că la copii, hipotensiunea arterială este un semn tardiv de șoc, o manifestare a decompensării sistemului circulator, adică șocul la un copil poate apărea cu mult înainte de debutul hipotensiunii arteriale.

Trebuie menționat că nu există dovezi care să susțină punctele de mai sus, așadar informațiile furnizate se bazează pe opiniile experților și pe datele literaturii medicale.

Este necesar să se țină cont de caracteristicile de vârstă ale pacienților, deoarece diferențele clinice dintre SIRS și insuficiența de organe depind în mare măsură de modificările fiziologice care apar în organismul copilului pe măsură ce acesta crește. Din acest motiv, definiția sepsisului la un copil depinde atât de vârsta biologică, cât și de cea reală, precum și de datele de laborator. Luând în considerare caracteristicile evoluției sepsisului, sunt propuse 6 grupe de vârstă semnificative clinic și fiziologic, precum și valorile diagnostice prag ale semnelor SIRS.

Grupe de vârstă ale copiilor în raport cu definiția sepsisului sever

Nou-născuți	0-7 zile de viață
Nou-născuți	1 săptămână - 1 lună
Bebeluși	1 lună - 1 an
Preșcolari	2-5 ani
Școlari	6-12 ani
Adolescenți	13-18 ani

Aceste grupe de vârstă au fost determinate luând în considerare caracteristicile riscului posibil de infecții invazive, specificitatea vârstei, terapia cu antibiotice și modificările fiziologice cardiorespiratorii legate de vârstă. O caracteristică importantă a gradării pe vârste este împărțirea nou-născuților în două grupe până la 7 zile și de la 7 zile la 1 lună.

[ 12 ]

Criterii de diagnostic pentru disfuncția organică la copiii cu sepsis sever

Disfuncție cardiovasculară - hipotensiune arterială în ciuda administrării intravenoase de lichide a 40 ml/kg timp de 2 ore (TA sistolică scăzută cu două abateri pătratice față de valoarea normală specifică vârstei) sau necesitatea utilizării vasopresoarelor pentru menținerea TA în intervalul normal (dopamină sau dobutamină mai mult de 5 mcg/kg pe minut sau orice doză de epinefrină sau norepinefrină) sau două dintre următoarele cinci simptome:

1. acidoză metabolică (deficit de baze peste 5 mmol/l),
2. lactacidemie peste 4 mmol/l,
3. oligurie (diureză <0,5 ml/kg pe oră, la nou-născuți <1 ml/kg pe oră),
4. prelungirea timpului de umplere capilară cu mai mult de 5 secunde,
5. gradient de temperatură piele-rectal care depășește 3°C.

Disfuncție respiratorie paO2/FiO2 <300 în absența cardiopatiei congenitale cianotice sau a patologiei pulmonare asociate, sau paCO2 >60 mmHg sau 20 mmHg peste paCO2 normal, sau necesitatea unui FiO2 >0,5 pentru a menține SaO2 >92%, sau necesitatea ventilației mecanice.

Disfuncție neurologică - scor pe Scala de Comă Glasgow <11 puncte sau modificare acută a stării mentale cu o scădere a scorului pe Scala de Comă Glasgow cu 3 puncte.

Disfuncție hematologică - număr de trombocite <80x109 ^/ l sau o scădere cu 50% a numărului maxim în ultimele 3 zile (pentru pacienții oncohematologici cronici).

Disfuncție renală - creatinina plasmatică este de 2 ori mai mare decât norma de vârstă sau a crescut de 2 ori față de valoarea inițială.

Disfuncție hepatică:

• concentrația totală de bilirubină >68,4 μmol/l (cu excepția nou-născuților),
• Activitatea ALT este de 2 ori mai mare decât norma de vârstă

Diagnosticul microbiologic al sepsisului implică examinarea sursei probabile de infecție și a sângelui periferic. Atunci când același microorganism patogen este izolat din ambele loci, rolul său etiologic este considerat dovedit. Atunci când diferiți agenți patogeni sunt izolați din sursa de infecție și din sângele periferic, trebuie evaluată semnificația etiologică a fiecăruia dintre ei. Trebuie reținut faptul că bacteriemia (prezența unui microorganism în fluxul sanguin sistemic) nu este un semn patognomonic al sepsisului. Depistarea microorganismelor fără confirmarea clinică și de laborator a SIRS trebuie considerată nu sepsis, ci bacteriemie tranzitorie.

La izolarea microorganismelor patogene tipice (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, ciuperci), un rezultat pozitiv este suficient pentru stabilirea diagnosticului. La izolarea saprofitelor cutanate, sunt necesare două hemoculturi pentru a confirma bacteriemia reală.

Unii experți recomandă un tratament agresiv timpuriu al pacienților pediatrici cu sepsis sever și șoc septic pentru a reduce mortalitatea cu 25% în următorii 5 ani. Terapia intensivă completă pentru sepsisul pediatric ar trebui să includă controlul sursei (în colaborare cu chirurgii), terapie antibacteriană adecvată, terapie intensivă concomitentă multicomponentă și prevenirea disfuncției organice asociate.

[ 13 ]

Tratamentul sepsisului la copii

Terapia antibacteriană

Cea mai importantă componentă a terapiei intensive pentru sepsis sunt antibioticele, deoarece terapia antibacteriană empirică adecvată și precoce pentru sepsis ajută la reducerea mortalității și a frecvenței complicațiilor acesteia. În consecință, antibioticele pentru sepsis trebuie prescrise imediat după stabilirea unui diagnostic nozologic și înainte de primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic. După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, regimul de terapie cu antibiotice poate fi modificat ținând cont de sensibilitatea microflorei izolate.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Doze unice de antibiotice pentru tratamentul sepsisului la copii

Peniciline

Amoxicilină/clavulanat	30 mg/kg amoxicilină de 2 ori/zi	30-40 mg/kg amoxicilină de 3 ori/zi
Ampicilină	50 mg/kg de 3 ori/zi	50 mg/kg de 4 ori/zi
Oxacilină	50 mg/kg de 3 ori/zi	50 mg/kg de 4 ori/zi
Ticarcilină/clavulanat	80 mg/kg de 2 ori/zi	80 mg/kg de 3 ori/zi

Cefazoline din generația I-III fără activitate antipseudomonală

Cefazalină	20 mg/kg de 2-3 ori/zi	30 mg/kg de 3 ori/zi
Cefotaximă	50 mg/kg de 3 ori/zi	30-50 mg/kg de 3 ori/zi
Ceftriaxonă	50 mg/kg o dată pe zi	50-75 mg/kg 1 dată/zi
Cefuroximă	50 mg/kg de 3 ori/zi	50 mg/kg de 3 ori/zi
Cefazoline din generația I-III cu activitate antipseudomonală
Cefepimă	30 mg/kg de 3 ori/zi	30 mg/kg de 3 ori/zi
Cefoperazonă	30 mg/kg de 2 ori/zi	30 mg/kg de 3 ori/zi
Ceftazidimă	50 mg/kg de 2-3 ori/zi	50 mg/kg de 3 ori/zi
Cefoperazonă/sulbactam	20 mg/kg cefoperazonă de 2 ori/zi	20 mg/kg cefoperazonă de 2 ori/zi

Carbapenemele

Meropenem	20 mg/kg de 3 ori/zi	20 mg/kg de 3 ori/zi
Imipenem/cilastatină	| 15 mg/kg de 4 ori/zi |	15 mg/kg de 4 ori/zi

Aminoglicozide

Amikacină	7,5-10 mg/kg o dată pe zi	10-15 mg/kg o dată pe zi
Gentamicină	2-4 mg/kg de 2 ori/zi	4 mg/kg de 2 ori/zi
Netilmicină	4-6 mg/kg 1 dată/zi	5-7 mg/kg 1 dată/zi

Fluorochinolone

Ciprofloxacină

Nu se aplică

5-10 mg/kg de 2 ori/zi

Medicamente cu activitate antianaerobă

Metronidazol

3,5 mg/kg de 2 ori/zi

7,5 mg/kg de 2 ori/zi

Medicamente cu activitate antistafilococică

Vancomicină	20 mg/kg de 2 ori/zi	20-30 mg/kg de 2 ori/zi
Linezolid	10 mg/kg de 2 ori/zi	10 mg/kg de 2 ori/zi
Rifampicină	5 mg/kg de 2 ori/zi	5 mg/kg de 2 ori/zi
Fusidină	20 mg/kg de 3 ori/zi	20 mg/kg de 3 ori/zi

Medicamente cu activitate antifungică

Amfotericină B	0,25-1 mg/kg o dată pe zi	0,25-1 mg/kg o dată pe zi
Voriconazol	Fără date	8 mg/kg de 2 ori/prima zi, apoi 4 mcg de 2 ori/zi
Caspofungină	50 mg/m2 1 dată/zi	50 mg/m2 1 dată/zi
Fluconazol	10-15 mg/kg o dată pe zi	10-15 mg/kg o dată pe zi

Pentru a efectua un test microbiologic de sânge adecvat, trebuie respectate următoarele reguli:

• Sângele pentru analiză trebuie recoltat înainte de prescrierea antibioticelor. Dacă se administrează deja terapie antibacteriană, trebuie recoltat sânge înainte de administrarea medicamentului. Recoltarea de sânge în momentul în care febra este maximă nu crește sensibilitatea metodei.
• Sângele pentru analiză trebuie recoltat dintr-o venă periferică.
• Sângele trebuie recoltat dintr-un cateter venos pentru testare microbiologică numai dacă se suspectează sepsisul asociat cateterului. În acest caz, trebuie efectuat un studiu bacteriologic cantitativ simultan al sângelui obținut dintr-o venă periferică intactă și dintr-un cateter suspect. Dacă același microorganism este izolat din ambele probe și raportul cantitativ al numărului de bacterii din probele de cateter și venă este egal sau mai mare de 5, cateterul este cel mai probabil sursa sepsisului și trebuie îndepărtat.

Pregătirea atentă a pielii la locul puncției venei periferice, a capacului flaconului cu mediu și utilizarea sistemelor comerciale de colectare a sângelui cu adaptor pot reduce gradul de contaminare a probelor la 3% sau mai puțin.

Alegerea empirică a medicamentelor antibacteriene încă din prima etapă a tratamentului determină utilizarea antibioticelor cu un spectru de activitate suficient de larg, uneori în combinație, având în vedere lista extinsă de agenți patogeni potențiali cu sensibilități diferite. Atunci când leziunea primară este localizată în cavitatea abdominală și orofaringe, trebuie suspectată și participarea microorganismelor anaerobe în procesul infecțios. Un alt parametru care determină programul inițial de terapie empirică pentru sepsis este severitatea bolii. Sepsisul sever cu MOF are o rată a mortalității mai mare, iar șocul septic terminal, prin urmare, utilizarea schemei terapeutice antibacteriene maxime la un copil cu sepsis sever trebuie efectuată în cea mai timpurie etapă a tratamentului. Deoarece utilizarea precoce a terapiei antibacteriene adecvate reduce riscul de deces, factorul de eficacitate al antibioticului ar trebui să domine asupra costului acestuia.

În plus, alegerea rațională a schemei inițiale de terapie antibacteriană pentru sepsis depinde nu numai de localizarea sursei (focarului) infecției, ci și de condițiile de apariție a infecției (dobândită în comunitate sau nosocomială). De asemenea, este necesar să se planifice nu numai acoperirea tuturor agenților patogeni potențiali, ci și posibilitatea participării la procesul infecțios a tulpinilor spitalicești multirezistente de microorganisme (așa-numitele microorganisme problemă). Acestea includ numeroase bacterii gram-pozitive (stafilococi rezistenți la meticilină, pneumococi rezistenți la penicilină, enterococi multirezistenți) și gram-negative (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). În acest sens, regimul optim de terapie empirică pentru sepsisul nosocomial sever este utilizarea carbapenemelor (meropenem, imipenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate și cel mai scăzut nivel de rezistență dintre tulpinile „problemă” de bacterii gram-negative. Când se prescrie imipenem unui copil, trebuie reținut că soluția preparată trebuie utilizată în decurs de 1 oră, altfel devine inutilizabilă (adică este inacceptabil să se administreze medicamentul dintr-un singur flacon pacientului în decurs de 24 de ore). În plus, meropenemul pătrunde mai bine în țesutul cerebral și, prin urmare, servește ca medicament de elecție pentru sepsis pe fondul meningitei, în timp ce imipenemul, cu permeabilitate alterată a BHE, poate provoca convulsii ca urmare a acțiunii componentei cilastatine.

Terapie antibacteriană pentru sepsis cu un scop primar necunoscut

Condiții de apariție	Remedii de primă linie	Medicamente alternative
Sepsis dezvoltat în cadrul comunitar	Amoxicilină/clavulanat (sulbactam) ± aminoglicozidă	Ciprofloxacină + metronidazol
	Ampicilină/sulbactam + aminoglicozidă
	Ceftriaxonă ± metronidazol
	Cefotaximă ± metronidazol
Sepsis dobândit în spital fără MODS	Cefepimă ± metronidazol	Meropenem
	Cefoperazonă/sulbactam	Imipenem
		Ceftazidimă ± metronidazol
		Ciprofloxacină + metronidazol
Sepsis dezvoltat într-un cadru spitalicesc, prezența MODS	Meropenem	Cefepimă + metronidazol
	Imipenem	Cefoperazonă/sulbactam
		Ciprofloxacină ± metronidazol

Dacă schemele de tratament indicate sunt ineficiente, trebuie evaluată oportunitatea administrării suplimentare de vancomicină sau linezolid, precum și de antifungice sistemice (fluconazol, caspofungină, voriconazol).

Când se detectează un microorganism etiologic semnificativ din sânge sau din sursa principală de infecție, devine posibilă efectuarea terapiei etiotropice ținând cont de sensibilitate, ceea ce crește semnificativ eficacitatea tratamentului.

Recomandări pentru terapia etiotropică a sepsisului

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burcholdena cepacica

Organisme Gram-pozitive
Stafilococul auriu, Stafilococul epidermidis	Oxacilină	Amoxicilină/clavulanat
	Cefazolină	Cefuroximă
OH
Stafilococul auriu, Stafilococul epidermidis	Vancomicină	Rifampicină + co-trimoxazol (ciprofloxacină)
	Linezolid
OP		Fusidină + co-trimoxazol (ciprofloxacină)
Ampicilină	Vancomicină
Benzilpenicilină	Cefotaximă
	Ceftriaxonă
Cefotaximă	Ampicilină
Ceftriaxonă	Benzilpenicilină
Cefepimă	Vancomicină
	Meropenem
	Imipenem
Ampicilină + gentamicină	Vancomicină ± gentamicină
	Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicină + gentamicină
Organisme Gram-negative
E coli,	Amoxicilină/clavulanat	Meropenem
P. mirabilis	Cefotaximă	Imipenem
	Ceftriaxonă	Cefepimă
		Ciprofloxacină
K. pneumoniae	Meropenem	Amikacină
P. vulgaris	Imipenem	Cefepimă
		Cefoperazonă/sulbactam
		Cefotaximă
		Ceftriaxonă
		Ciprofloxacină
Enterobacter spp.	Meropenem	Amikacină
Citrobacter spp.	Imipenem	Cefotaximă
Serratia spp.	Cefepimă	Ceftriaxonă
		Ciprofloxacină
Acinetobacter spp.	Meropenem	Ampicilină/sulbactam
	Imipenem	Ceftazidimă + amikacină
	Cefoperazonă/sulbactam	Ciprofloxacină + amikacină
P. aeruginosa	Meropenem	Cefoperazonă/sulbactam + amikacină
	Ceftazidimă + amikacină	Ciprofloxacină ± amikacină
	Cefepimă + amikacină	Imipenem
Meropenem	Ceftazidimă
Ciprofloxacină	Cefoperazonă
	Co-trimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazol	Ticarcilină/clavulanat
Speciile Candida	Fluconazol	Voriconazol
	Caspofungină	Amfotericină B

Microorganismele anaerobe nu sunt semnificative clinic în toate formele de sepsis, dar în principal atunci când focarul principal este localizat în cavitatea abdominală (de obicei Bacteroides spp.) sau în țesuturile moi (Clostridium spp. etc.). În aceste cazuri, este recomandabil să se prescrie scheme terapeutice antibacteriene cu activitate antianaerobă. β-lactamele protejate și carbapenemele prezintă o activitate ridicată împotriva microorganismelor anaerobe și pot fi utilizate în monoterapie. Cefalosporinele, aminoglicozidele și fluorochinolonele (cu excepția moxifloxacinei) nu au activitate semnificativă clinic împotriva anaerobilor, așa că trebuie combinate cu metronidazol.

Sepsisul fungic este considerat a fi cea mai severă formă a bolii, cu o rată a mortalității care depășește 50%. În practica terapiei intensive, sepsisul fungic se referă cel mai adesea la candidemie și candidoză acută diseminată. Candidemia este o singură izolare a Candida spp. în timpul hemoculturii, prelevată într-o perioadă de creștere a temperaturii corpului peste 38 °C sau în prezența altor semne de SIRS. Candidoza acută diseminată este înțeleasă ca o combinație de candidemie cu semne micologice sau histologice de afectare a țesuturilor profunde sau izolarea Candida spp. din două sau mai multe loci în mod normal sterile ale corpului.

Din păcate, opțiunile de tratament pentru sepsisul fungic sunt în prezent limitate la patru medicamente: amfotericină B, caspofungină, fluconazol și voriconazol. Atunci când se alege un medicament antifungic, este important să se cunoască genul Candida, deoarece unele dintre ele (C. glabrata, C. krusei, C. paraPSilosis) sunt cel mai adesea rezistente la azoli, dar rămân sensibile la amfotericină B și caspofungină, care este mult mai puțin toxică pentru macroorganism. În plus, trebuie reținut că utilizarea nejustificat de frecventă a fluconazolului pentru prevenirea suprainfecției fungice duce la selectarea unor tulpini de C. albicans care sunt, de asemenea, rezistente la azoli, dar sunt de obicei sensibile la caspofungină.

Trebuie reținut faptul că utilizarea terapiei antibacteriene nu înseamnă necesitatea administrării simultane de medicamente antifungice pentru prevenirea suprainfecției fungice. Utilizarea medicamentelor antifungice pentru prevenirea primară a candidozei invazive este recomandată numai pacienților cu risc crescut de a dezvolta această complicație (prematuritate, imunosupresie, perforație intestinală repetată).

La alegerea unui regim terapeutic antibacterian, trebuie luată în considerare și funcția hepatică și renală. În insuficiența renală acută, aminoglicozidele și vancomicina sunt contraindicate, ajustarea dozei de fluconazol este necesară, iar în insuficiența renală acută și hiperbilirubinemia nou-născuților, nu se utilizează ceftriaxona, metronidazolul și amfotericina B.

Criterii pentru adecvarea terapiei antibacteriene pentru sepsis:

• Dinamica pozitivă a principalelor simptome de infecție la nivelul organelor.
• Niciun semn de SIRS.
• Normalizarea funcției gastrointestinale.
• Normalizarea numărului de leucocite din sânge și a formulei leucocitare.
• Hemocultură negativă.

Persistența unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este considerată o indicație absolută pentru continuarea terapiei antibacteriene. Febra subfebrilă izolată (temperatura maximă diurnă în limita a 37,9 °C) fără frisoane și modificări ale analizelor de sânge nu este de obicei o indicație pentru continuarea terapiei antibiotice, la fel ca și persistența leucocitozei moderate (9-12x10 ⁹ /l) în absența unei deplasări la stânga și a altor semne de infecție bacteriană.

În absența unui răspuns clinic și de laborator stabil la terapia antibacteriană adecvată în decurs de 5-7 zile, sunt necesare examinări suplimentare (ecografie, CT, RMN etc.) pentru a căuta complicații sau un focar infecțios de altă localizare. În plus, trebuie reținut că în sepsis pe fondul osteomielitei, endocarditei, meningitei purulente, este necesară o durată mai lungă de terapie antibacteriană din cauza dificultății de a obține concentrații eficiente de medicamente în organele menționate anterior. Pentru infecțiile cauzate de S. aureus, se recomandă de obicei cure mai lungi de terapie cu antibiotice (2-3 săptămâni).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapia perfuzo-transfuzională a sepsisului

Terapia perfuzabilă intensivă este considerată a fi tratamentul inițial pentru sepsis. Obiectivele sale sunt de a compensa deficitul volumului sanguin circulant și de a restabili perfuzia tisulară adecvată, de a reduce concentrația plasmatică a metaboliților toxici și a citokinelor proinflamatorii și de a normaliza tulburările homeostatice.

În caz de hipotensiune sistemică, este necesară administrarea intravenoasă de lichide într-un volum de 40 ml/kg timp de 2 ore. Ulterior, copilul trebuie să primească cantitatea maximă zilnică de lichide admisă pentru vârsta sa, dacă este necesar - pe fondul terapiei diuretice.

În prezent, nu există recomandări clare privind alegerea tipului de mediu de perfuzie pentru sepsis la copii. Se pot utiliza atât cristaloizi (soluții saline echilibrate, soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză 5%), cât și coloizi (albumină, soluții de hidroxietilamidon). Soluțiile cristaloide nu afectează negativ hemostaza, nu provoacă reacții anafilactoide, în timp ce coloizii circulă mai mult în patul vascular pe fondul sindromului de scurgere circulară și cresc CCP într-o măsură mai mare. În general, experiența utilizării coloizilor sintetici la copii (în special la nou-născuți) este semnificativ mai mică decât la pacienții adulți. În acest sens, la nou-născuții și copiii din primul an de viață cu hipovolemie, cristaloizii în combinație cu soluții de albumină (10-20 ml/kg) sunt considerați medicamentele de elecție. La copiii mai mari, compoziția programului de terapie perfuzabilă nu diferă de cea a adulților și depinde de gradul de hipovolemie, prezența și faza CID, prezența edemului periferic și concentrația de albumină din sânge. Soluțiile de sodiu sau trometamol (trisamină) nu trebuie administrate la valori ale pH-ului > 7,25.

Trebuie reținut faptul că în cazurile severe de SDRA, albumina administrată intravenos pătrunde în interstițiul pulmonar și poate agrava schimbul de gaze. Din acest motiv, în cazurile severe de FRA, este necesară administrarea unei doze test de 5 ml/kg de albumină și întreruperea perfuziei pentru a evalua schimbul de gaze; dacă nu există o deteriorare a oxigenării în decurs de 30 de minute, se poate administra cantitatea rămasă de albumină. Transfuzia de PFC și crioprecipitat este indicată numai în prezența semnelor clinice de CID. În ceea ce privește transfuzia de eritrocite, nu există recomandări lipsite de ambiguitate pentru utilizarea lor în sepsisul pediatric. Majoritatea experților recomandă menținerea hemoglobinei la 100 g/l în sepsis. O condiție obligatorie pentru transfuzia de PFC și eritrocite donatoare este utilizarea filtrelor leucocitare, deoarece leucocitele donatoare joacă un rol principal în agravarea manifestărilor SIRS și SDRA.

Terapia inotropă și vasoactivă a sepsisului

Dacă după administrarea intravenoasă a 40 ml/kg de lichid timp de 2 ore sau atingerea unei presiuni venoase centrale de 10-12 mm Hg, tensiunea arterială rămâne sub norma de vârstă, este necesară începerea unei perfuzii cu catecolamine (dopamină, dobutamină, epinefrină, norepinefrină). Din cauza imposibilității utilizării unui cateter Swan-Ganz și a metodei de termodiluție pentru măsurarea GC la copii, atunci când se alege o catecolamină, este necesar să se ghideze după datele ecocardiografiei. Dacă există o scădere a FEVS la 40% sau mai puțin, este necesară începerea unei perfuzii cu dopamină sau dobutamină la o doză de 5-10 mcg/(kg × min). O combinație de perfuzie cu dopamină și dobutamină este posibilă dacă monoterapia cu una dintre ele la o doză de 10 mcg/(kg × min) nu duce la stabilizare hemodinamică. Dacă se observă hipotensiune sistemică pe fondul unei FEVS normale (mai mult de 40%), medicamentele de elecție sunt norepinefrina sau epinefrina (în doză de 0,02 mcg/kg pe minut și mai mare - până la atingerea unei valori acceptabile a tensiunii arteriale). Perfuzia cu epinefrină este indicată și atunci când FEVS scade, dacă administrarea unei combinații de dopamină și dobutamină [în doză de cel puțin 10 mcg/(kg × min) fiecare] este insuficientă pentru a menține o circulație sanguină stabilă.

Este important să ne amintim că legea Frank-Starling nu funcționează la copiii mici, iar singura modalitate de a compensa scăderea debitului cardiac este o frecvență cardiacă ridicată. În acest sens, este imposibil să combatem tahicardia la un copil, iar orice medicamente antiaritmice sunt contraindicate în condiții de debit cardiac scăzut.

Suport nutrițional

Dezvoltarea sclerozei multiple în sepsis este de obicei însoțită de hipermetabolism. Autocanibalismul (acoperirea nevoilor energetice în detrimentul materialului celulelor proprii) duce la agravarea manifestărilor sclerozei multiple. În acest sens, suportul nutrițional adecvat joacă același rol important în sepsis ca și terapia cu antibiotice. Alegerea metodei de suport nutrițional depinde de gradul de deficit nutrițional și de disfuncția gastrointestinală - nutriție enterală orală, nutriție prin sondă, nutriție parenterală, nutriție mixtă.

Nutriția enterală trebuie inițiată cât mai devreme posibil, dacă este posibil - în primele 24-36 de ore de la internarea copilului în unitatea de terapie intensivă. Ca amestec de pornire pentru nutriția enterală, este necesar să se utilizeze formule enterale semi-elementale pentru copii, urmate (pe fondul normalizării funcției tractului gastrointestinal) de o trecere la formule de lapte standard adaptate. Volumul inițial al unei singure mese este de 3-4 ml/kg, urmat de o creștere treptată până la norma de vârstă în decurs de 2-3 zile.

Nutriția parenterală în sepsis este indicată atunci când este imposibilă efectuarea completă a hrănirii enterale, nefiind diferită de cea din alte afecțiuni. Singurul lucru de reținut este că în faza acută este necesar să se introducă cantitatea minimă de energie pentru o anumită vârstă, iar în faza de hipermetabolism stabil se introduce cantitatea maximă de energie. Există dovezi că îmbogățirea nutriției enterale și parenterale cu glutamină (dipeptiven) în sepsis ajută la reducerea mortalității și morbidității spitalicești.

Contraindicații pentru orice suport nutrițional:

• Șoc refractar (hipotensiune arterială datorată perfuziei de epinefrină sau norepinefrină la o doză mai mare de 0,1 mcg/kg pe minut).
• Hipoxemie arterială necontrolată.
• Acidoză metabolică decompensată.
• Hipovolemie necorectată.

Proteina C activată

Apariția proteinei C activate (Zigris), bazată pe datele obținute în studii multicentrice (PROWESS, ENHANCE), a reprezentat un progres semnificativ în tratamentul sepsisului sever la adulți. Între timp, studiul privind eficacitatea proteinei C activate la copii (RESOLVE) nu a fost finalizat la momentul redactării acestui ghid. Cu toate acestea, datele preliminare obținute ne permit să recomandăm administrarea acesteia în sepsisul sever cu MOF și la copii.

Indicațiile pentru utilizarea proteinei C activate la copii includ prezența insuficienței respiratorii acute sau a insuficienței respiratorii acute pe fondul sepsisului. Disfuncția cardiovasculară, așa cum se aplică administrării proteinei C activate, este înțeleasă ca necesitatea unei perfuzii cu >5 mcg/kg pe minut de dopamină sau dobutamină, sau epinefrină/norepinefrină/fenilefrină în orice doză, în ciuda administrării a 40 ml/kg de lichid pe parcursul a 2 ore. Disfuncția respiratorie este înțeleasă ca necesitatea ventilației mecanice invazive pe fondul sepsisului. O caracteristică specială a utilizării proteinei C activate este administrarea acesteia în primele 24 de ore de la debutul indicațiilor menționate mai sus. Conform studiului ENHANCE, mortalitatea în grupul de pacienți care au început perfuzia cu proteină C activată în primele 24 de ore de la debutul disfuncției organice a fost mai mică decât în grupul cu o începere mai târzie a perfuziei. Medicamentul se administrează intravenos prin perfuzie pe parcursul a 24 de ore, la o doză de 24 mcg/kg pe oră.

În timpul intervențiilor invazive diagnostice și terapeutice, este necesară o întrerupere a perfuziei medicamentului. Monitorizarea parametrilor de coagulare poate ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de sângerare, dar rezultatele acesteia nu servesc drept bază pentru ajustarea dozei de medicament. Proteina C activată (OPN) și HD nu sunt considerate contraindicații pentru tratamentul cu proteină C activată, în timp ce ajustarea dozei pe fondul metodelor de detoxifiere extracorporală sub heparinizare sistemică nu este indicată.

Întreruperi ale perfuziei cu proteină C activată în timpul procedurilor invazive, acțiuni recomandate

Proceduri „mici”
Cateterizarea arterei radiale sau femurale	Opriți perfuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați-o imediat după procedură dacă nu există sângerare.
Cateterizarea venei femurale
Intubație sau schimbarea sondei de traheostomie (dacă nu este o urgență)
Proceduri mai invazive
Introducerea unui cateter venos central sau a unui cateter Swan-Ganz (în vena subclaviculară sau jugulară)	Opriți perfuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați-o la 2 ore după procedură dacă nu există sângerare.
Puncție lombară
Drenaj toracic sau toracocenteză Paracenteză Drenaj percutanat Nefrostomie Gastroscopie (este posibilă biopsia) Tratament chirurgical al plăgii (ulcer decubital, plagă infectată, schimbarea pansamentului pe cavitatea abdominală deschisă etc.)
Proceduri „mari”
Operație (laparotomie, toracotomie, tratament chirurgical extins al plăgii etc.)	Opriți perfuzia cu 2 ore înainte de procedură și reluați-o la 12 ore după finalizarea acesteia.
Cateter epidural	Nu utilizați drotrecogin alfa (activat) în timpul cateterismului epidural și nu începeți perfuzia medicamentului la 12 ore după îndepărtarea cateterului.

Contraindicații și precauții la utilizarea aRS

Contraindicații

Precauții

Sângerare internă activă Accident vascular cerebral hemoragic recent (în ultimele 3 luni) Intervenție chirurgicală recentă (în ultimele 2 luni) la creier sau la măduva spinării sau traumatisme craniene severe care au necesitat spitalizare Traumatisme cu risc crescut de sângerare care pune viața în pericol (de exemplu, leziuni hepatice, leziuni ale splinei sau fracturi pelvine complicate) Pacienți cu cateter epidural Pacienți cu tumoră intracraniană sau distrucție cerebrală confirmată prin hernie cerebrală

Heparină la o doză >15 U/kg pe oră Raportul Internațional Normalizat (INR) >3 Număr de trombocite <30.000/ mm3 chiar dacă numărul crește după transfuziile de trombocite (SUA). Aceasta este o contraindicație conform criteriilor Agenției Europene pentru Evaluarea Medicamentelor. Sângerări gastrointestinale recente (în ultimele 6 săptămâni) Administrare recentă (în ultimele 3 zile) de terapie trombolitică Administrare recentă (<7 zile) de anticoagulante orale sau inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa Utilizarea recentă (<7 zile) de aspirină >650 mg/zi sau alți inhibitori plachetari Accident vascular cerebral ischemic recent (<3 luni) Malformație arteriovenoasă intracraniană Istoric de diateză hemoragică Insuficiență hepatică severă cronică Orice altă afecțiune în care sângerarea prezintă un risc semnificativ sau sângerarea care ar fi deosebit de dificil de tratat din cauza localizării sale

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glucocorticoizi

Datele actuale indică faptul că utilizarea unor doze mari de glucocorticoizi (în special metilprednisolon, betametazonă) în șocul septic nu reduce mortalitatea, dar este însoțită de o creștere a incidenței complicațiilor purulente-septice. Singurul glucocorticoid recomandat astăzi pentru includerea în terapia complexă a sepsisului este hidrocortizonul în doză de 3 mg/kg pe zi (în 3-4 injecții). Indicațiile pentru acesta sunt destul de restrânse:

• șoc septic refractar la catecolamine,
• sepsis sever cauzat de insuficiență suprarenală (concentrație plasmatică de cortizol mai mică de 55 nmol/l la nou-născuți și mai mică de 83 nmol/l la copiii mai mari).

Imunoglobuline

Utilizarea imunoglobulinelor intravenoase în contextul terapiei imunosubstitutive pentru sepsisul sever este singura metodă dovedită de imunocorecție în prezent. Cele mai bune rezultate au fost obținute prin introducerea unei combinații de și (pentaglobină). Medicamentul se administrează în doză de 5 ml/kg timp de 3 zile. În șocul septic, este permisă administrarea a 10 ml/kg în prima zi și a 5 ml/kg în ziua următoare.

Anticoagulante

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice la pacienții cu sepsis este necesară administrarea de heparină sodică (200 U/kg pe zi). În prezența trombocitopeniei, se recomandă administrarea de heparine cu greutate moleculară mică. Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal.

Ca și la pacienții adulți, la copiii mai mari (peste 1 an) este necesară prevenirea formării ulcerelor de stres în zona gastroduodenală. Medicamentul de elecție este inhibitorul pompei de protoni omeprazol. În sepsisul sever sau șocul septic, acesta se administrează intravenos în doză de 1 mg/kg (nu mai mult de 40 mg) o dată pe zi.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Controlul glicemic

Datele obținute într-o cohortă de pacienți adulți, care arată că mortalitatea prin sepsis este redusă prin controlul glicemic cu insulină (menținerea concentrației plasmatice de glucoză la un nivel de 4,4-6,1 mmol/l), nu pot fi extrapolate la copiii mici (și, în consecință, la cei cu greutate corporală mică). Motivul este reprezentat de dificultățile tehnice în dozarea și administrarea corectă a insulinei la copiii cu greutatea mai mică de 10 kg. La acești pacienți, riscul ca hiperglicemia să se transforme în hipoglicemie este extrem de mare.

Pe baza celor de mai sus, controlul glicemic (menținerea concentrațiilor plasmatice de glucoză cu insulină în intervalul 4,5–6,1 mmol/l) ar trebui probabil efectuat la copiii cu greutatea de 15 kg sau mai mult.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]